引用本文： 秦堅, 徐曉波, 周致圓, 何柳, 劉文勇. 甲狀腺手術方式和喉返神經損傷的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1149-1151. doi: 10.7507/1007-9424.20140275 復制
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）單側損傷可出現聲音嘶啞，雙側損傷可出現失音和呼吸困難，甚至窒息死亡，是甲狀腺手術的嚴重并發癥；一旦發生，又缺乏有效的治療手段[1]。現筆者回顧性分析了2009年1月至2012年6月期間于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科行開放性甲狀腺手術的985例患者的臨床資料，探討影響術后RLN損傷發生的因素。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者的納入標準：行甲狀腺初次手術，且為開放性手術，術前無聲嘶，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶活動良好。共納入了985例患者，男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年齡12～85歲、（50.8±9.6）歲。所有患者均采用頸部開放入路，其中行氣管插管、靜吸復合麻醉724例（73.5%），頸叢神經阻滯麻醉261例（26.5%）；術中使用超聲刀196例（19.9%），未使用超聲刀789例（80.1%）；顯露RLN 557例（56.5%），未顯露428例（43.5%）；接受擴大性手術354例（35.9%），保守性手術631例（64.1%）。術后經病理學檢查確診為良性病變878例（89.1%），惡性病變107例（10.9%）。
1.2 相關標準及定義
RLN損傷的診斷標準：術后發生聲嘶，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶居旁正中位，并伴有不同程度的聲帶張力下降，除外插管導致環勺關節脫位者。對于RLN損傷患者，術后6個月仍存在發音障礙及聲帶麻痹者則診斷為永久性RLN損傷。根據參考文獻[2]將甲狀腺腺葉切除、甲狀腺近全切除、甲狀腺全切除及甲狀腺手術行頸淋巴結清掃者定義為甲狀腺擴大性手術，將甲狀腺部分切除及次全切除定義為甲狀腺保守性手術。
1.3 統計學方法
采用SAS 8.0軟件對數據進行統計學分析，探討麻醉方式、手術范圍、超聲刀應用、RLN顯露等與RLN損傷的關系。RLN損傷的單因素因素分析中，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用Z檢驗；RLN損傷的多因素分析采用logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1～2 d發生RLN損傷26例（2.6%），均為單側。其中包括永久性RNL損傷5例，均行擴大性手術；暫時性神經麻痹21例，未予處理，自行恢復。無患者出現雙側RLN麻痹或需要行氣管切開者。未發生RLN損傷959例（97.4%）。
2.1 RLN損傷的單因素分析結果
單因素分析結果示，手術范圍和顯露RLN均是甲狀腺手術RLN損傷的影響因素（P＜0.05），而患者性別、年齡、腫塊良惡性、麻醉方式和超聲刀使用與RLN損傷的關系均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
RLN損傷的單因素分析結果
2.2 RLN損傷的多因素分析結果
logistic回歸模型結果顯示，手術范圍及顯露RLN均與RLN損傷有關（P＜0.05），行擴大性手術及未顯露RLN者的RLN損傷率較高，而年齡、性別、超聲刀應用、麻醉方式及腫塊良惡性與RLN損傷均無關（P＞0.05），見表 2。
表2
表 2 RLN損傷的多因素分析結果
3 討論
據研究[3]報道，暫時性RLN損傷發生率可達5%～8%，永久性損傷發生率為0.3%～3.0%。本組患者RLN損傷率為2.6%，其中永久性損傷發生率為0.5%（5/985）。本組多因素分析結果顯示，手術范圍和顯露RLN均是RLN損傷的影響因素（P＜0.05），而年齡、性別、超聲刀應用、麻醉方式及腫塊良惡性與RLN損傷均無關（P＞0.05）。
3.1 全麻對RLN損傷的影響
全麻越來越廣泛地應用于甲狀腺手術，但頸叢麻醉仍然是一種安全的選擇[4-7]。Spanknebel等[4]為期16年的前瞻性研究結果顯示，在頸叢麻醉下，1 025例甲狀腺病變患者行甲狀腺部分切除、次全切除、腺葉切除、全切除及甲狀腺手術＋淋巴結清掃后，發生RLN損傷30例（2.9%），提示頸叢麻醉下行甲狀腺手術是安全有效的。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，甲狀腺手術中使用頸叢麻醉和全身麻醉的RLN損傷率的差異無統計學意義，麻醉方式不是RLN損傷的影響因素，與上述研究結果相符。
3.2 超聲刀使用對RLN損傷的影響
目前，超聲刀已廣泛應用于甲狀腺手術中，具有創傷小、出血少、手術時間短等優點[8]，但是高頻電刀和超聲刀對RLN造成的熱損傷應引起大家的重視。Maeda等[9]報道，若超聲刀對周圍組織的熱傳導距離不超過3 mm，則在游離組織時是安全的。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，開放性甲狀腺手術中是否使用超聲刀對RLN損傷無影響。
3.3 甲狀腺術式和術中顯露RLN對RLN損傷的影響
目前普遍認為，甲狀腺腺葉切除＋淋巴結清掃直接涉及RLN的走行區域，故導致神經損傷的可能性明顯增加，甲狀腺手術切除范圍越大者其RLN損傷率越高。Thomusch等[10]對5 195例行甲狀腺手術患者的研究發現，隨著手術范圍的擴大，RLN損傷率遞增；雙側甲狀腺次全切除、單側葉全切除＋對側葉次全切除及甲狀腺全切除者的永久性RLN損傷率分別為0.8%、1.4%和2.3%。本組發生永久性RLN損傷的5例患者中，均為行擴大性手術者，提示手術范圍較大者其永久性RLN損傷率較高。本組多因素分析結果顯示，行擴大性手術者其RLN損傷率較高，與前述研究結果相符。
早期對甲狀腺手術中是否常規顯露RLN存在爭議，但近來越來越多的證據[11-15]支持術中常規顯露RLN。張海添等[16]通過對國內19個顯露RLN的研究進行Meta分析后認為，解剖、顯露RLN可顯著減少RLN的損傷。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，顯露RLN有助于減少RLN損傷的發生。
綜上所述，在甲狀腺手術中，手術范圍以及顯露RLN是RLN損傷的獨立影響因素。因此，在施行甲狀腺手術時，應根據腫塊良惡性確定合適的手術范圍，術中顯露并注意保護RLN，這對避免RLN損傷具有重要意義。
喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）單側損傷可出現聲音嘶啞，雙側損傷可出現失音和呼吸困難，甚至窒息死亡，是甲狀腺手術的嚴重并發癥；一旦發生，又缺乏有效的治療手段[1]。現筆者回顧性分析了2009年1月至2012年6月期間于上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科行開放性甲狀腺手術的985例患者的臨床資料，探討影響術后RLN損傷發生的因素。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者的納入標準：行甲狀腺初次手術，且為開放性手術，術前無聲嘶，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶活動良好。共納入了985例患者，男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年齡12～85歲、（50.8±9.6）歲。所有患者均采用頸部開放入路，其中行氣管插管、靜吸復合麻醉724例（73.5%），頸叢神經阻滯麻醉261例（26.5%）；術中使用超聲刀196例（19.9%），未使用超聲刀789例（80.1%）；顯露RLN 557例（56.5%），未顯露428例（43.5%）；接受擴大性手術354例（35.9%），保守性手術631例（64.1%）。術后經病理學檢查確診為良性病變878例（89.1%），惡性病變107例（10.9%）。
1.2 相關標準及定義
RLN損傷的診斷標準：術后發生聲嘶，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲帶居旁正中位，并伴有不同程度的聲帶張力下降，除外插管導致環勺關節脫位者。對于RLN損傷患者，術后6個月仍存在發音障礙及聲帶麻痹者則診斷為永久性RLN損傷。根據參考文獻[2]將甲狀腺腺葉切除、甲狀腺近全切除、甲狀腺全切除及甲狀腺手術行頸淋巴結清掃者定義為甲狀腺擴大性手術，將甲狀腺部分切除及次全切除定義為甲狀腺保守性手術。
1.3 統計學方法
采用SAS 8.0軟件對數據進行統計學分析，探討麻醉方式、手術范圍、超聲刀應用、RLN顯露等與RLN損傷的關系。RLN損傷的單因素因素分析中，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用Z檢驗；RLN損傷的多因素分析采用logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1～2 d發生RLN損傷26例（2.6%），均為單側。其中包括永久性RNL損傷5例，均行擴大性手術；暫時性神經麻痹21例，未予處理，自行恢復。無患者出現雙側RLN麻痹或需要行氣管切開者。未發生RLN損傷959例（97.4%）。
2.1 RLN損傷的單因素分析結果
單因素分析結果示，手術范圍和顯露RLN均是甲狀腺手術RLN損傷的影響因素（P＜0.05），而患者性別、年齡、腫塊良惡性、麻醉方式和超聲刀使用與RLN損傷的關系均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
RLN損傷的單因素分析結果
2.2 RLN損傷的多因素分析結果
logistic回歸模型結果顯示，手術范圍及顯露RLN均與RLN損傷有關（P＜0.05），行擴大性手術及未顯露RLN者的RLN損傷率較高，而年齡、性別、超聲刀應用、麻醉方式及腫塊良惡性與RLN損傷均無關（P＞0.05），見表 2。
表2
表 2 RLN損傷的多因素分析結果
3 討論
據研究[3]報道，暫時性RLN損傷發生率可達5%～8%，永久性損傷發生率為0.3%～3.0%。本組患者RLN損傷率為2.6%，其中永久性損傷發生率為0.5%（5/985）。本組多因素分析結果顯示，手術范圍和顯露RLN均是RLN損傷的影響因素（P＜0.05），而年齡、性別、超聲刀應用、麻醉方式及腫塊良惡性與RLN損傷均無關（P＞0.05）。
3.1 全麻對RLN損傷的影響
全麻越來越廣泛地應用于甲狀腺手術，但頸叢麻醉仍然是一種安全的選擇[4-7]。Spanknebel等[4]為期16年的前瞻性研究結果顯示，在頸叢麻醉下，1 025例甲狀腺病變患者行甲狀腺部分切除、次全切除、腺葉切除、全切除及甲狀腺手術＋淋巴結清掃后，發生RLN損傷30例（2.9%），提示頸叢麻醉下行甲狀腺手術是安全有效的。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，甲狀腺手術中使用頸叢麻醉和全身麻醉的RLN損傷率的差異無統計學意義，麻醉方式不是RLN損傷的影響因素，與上述研究結果相符。
3.2 超聲刀使用對RLN損傷的影響
目前，超聲刀已廣泛應用于甲狀腺手術中，具有創傷小、出血少、手術時間短等優點[8]，但是高頻電刀和超聲刀對RLN造成的熱損傷應引起大家的重視。Maeda等[9]報道，若超聲刀對周圍組織的熱傳導距離不超過3 mm，則在游離組織時是安全的。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，開放性甲狀腺手術中是否使用超聲刀對RLN損傷無影響。
3.3 甲狀腺術式和術中顯露RLN對RLN損傷的影響
目前普遍認為，甲狀腺腺葉切除＋淋巴結清掃直接涉及RLN的走行區域，故導致神經損傷的可能性明顯增加，甲狀腺手術切除范圍越大者其RLN損傷率越高。Thomusch等[10]對5 195例行甲狀腺手術患者的研究發現，隨著手術范圍的擴大，RLN損傷率遞增；雙側甲狀腺次全切除、單側葉全切除＋對側葉次全切除及甲狀腺全切除者的永久性RLN損傷率分別為0.8%、1.4%和2.3%。本組發生永久性RLN損傷的5例患者中，均為行擴大性手術者，提示手術范圍較大者其永久性RLN損傷率較高。本組多因素分析結果顯示，行擴大性手術者其RLN損傷率較高，與前述研究結果相符。
早期對甲狀腺手術中是否常規顯露RLN存在爭議，但近來越來越多的證據[11-15]支持術中常規顯露RLN。張海添等[16]通過對國內19個顯露RLN的研究進行Meta分析后認為，解剖、顯露RLN可顯著減少RLN的損傷。本組資料的單因素分析及logistic回歸分析結果顯示，顯露RLN有助于減少RLN損傷的發生。
綜上所述，在甲狀腺手術中，手術范圍以及顯露RLN是RLN損傷的獨立影響因素。因此，在施行甲狀腺手術時，應根據腫塊良惡性確定合適的手術范圍，術中顯露并注意保護RLN，這對避免RLN損傷具有重要意義。
