引用本文： 李劉誠, 韓瑋, 林海, 何鐵英, 陳啟龍. 胰十二指腸切除術后腹腔感染的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1138-1144. doi: 10.7507/1007-9424.20140273 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、膽總管中下段惡性腫瘤、壺腹部周圍惡性腫瘤及少數壺腹部周圍良性疾病的標準手術方式。目前手術仍是惟一有望使胰腺癌獲得臨床治愈的治療手段[1]。隨著醫療技術的逐步提高，PD的病死率已經顯著降低，但術后并發癥發生率仍高達40％～50％[2-4]。近年國內劉戰培等[5]的大宗病例報道顯示，其術后并發癥發生率為27.0%。在PD后諸多的并發癥之中，腹腔感染是較為常見也是較為嚴重的并發癥。Yeo等[6]認為，腹腔感染是導致PD后患者死亡的重要因素之一。為了解PD后腹腔內微生物感染的特點及術后腹腔感染發生的危險因素，筆者回顧性分析了2008年9月至2013年9月期間于新疆醫科大學第一附屬醫院接受PD的200例患者的術后腹腔引流物的微生物培養結果，并探索PD后腹腔感染發生的相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例患者中男112例，女88例；年齡25～81歲，平均年齡為61.76歲；包括胰腺癌124例（62.0%），壺腹部癌32例（16.0%），膽管癌8例（4.0%），十二指腸癌12例（6.0%），慢性胰腺炎12例（6.0%），胰腺外傷8例（4.0%），其他疾病4例（2.0%）。所有患者術前均經腹部B超、CT等檢查證實膽總管下段、壺腹部或胰頭部有占位征像，膽總管和主胰管擴張，或有胰腺外傷；均行標準PD，消化道重建采用Child法或Whipple法。
1.2 術后相關并發癥的評價標準
1.2.1 腹腔感染
病例符合以下診斷標準之一則為腹腔感染：①術后3 d起，白細胞（WBC）計數＞10×109個/L，有發熱（體溫＞38.0℃）、腹痛以及腹脹，并伴有明顯的腹膜炎體征；②術區腹腔引流液為膿性，并且細菌學培養結果呈陽性；③經影像學檢查或者再次手術證實腹腔內存在感染灶，如膿性滲出、膿腫等[7]。
1.2.2 胰瘺
胰瘺診斷采用2005年國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[2]提出的術后胰瘺診斷標準，即術后＞3 d發生、任何引流量及引流液淀粉酶濃度超過血漿淀粉酶水平上限的3倍（即超過300 U/L）。為統一標準，對PD后胰瘺，ISGPF [2]將之分成A、B及C三級。①A級：術后一般狀況較好，無明顯的臨床癥狀，也無需特殊處理，腹腔引流液淀粉酶濃度升高是其僅有的表現，并且影像學表現為陰性，持續引流時間不超過3周，不會延長患者的住院時間及增加住院費用；②B級：術后一般狀況欠佳，通常表現為發熱、腹痛、嘔吐或其他感染癥狀，不能進食，常需加強腸內或腸外營養，并需使用抗生素及生長抑素，腹腔引流時間超過3周，可延長住院時間，影像學圖像可表現為胰周積液；③C級：術后一般狀況差，生命體征常不平穩，需在重癥監護室（ICU）監護治療，腹腔引流時間超過3周，腹部癥狀較B級嚴重，影像學表現為胰周大量積液，出現腹腔出血或腹腔膿腫時需外科干預。
1.2.3 肺部感染
肺部感染的診斷參照Dilworth等[8]制定的關于腹部手術后肺部感染的積分式標準：①內部溫度如口腔內溫度＞38℃，并持續24 h以上；②術后出現咳嗽，或原有咳嗽頻次增加；③膿
痰變多、變濃；④聽診肺部可聞及濕啰音；⑤復查胸部X線平片示出現新的浸潤性改變；⑥WBC計數＞11×109個/L。以上標準第3項為3分，其余各項均為1分，累計＞4分則診斷為肺部感染。
1.2.4 胃排空延遲（DGE）
在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，出現以下兩種情況之一，則可診斷為DGE [9]：①術后留置鼻胃管超過3 d或在術后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；②術后7 d仍不能進食固體食物。根據嚴重程度，DGE被分為A、B及C三級。①A級：術后留置鼻胃管4～7 d，或術后3 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后7 d不能進食固體食物，可能有嘔吐，可能需要促胃腸道動力藥；②B級：術后留置鼻胃管8～14 d，或術后7 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后14 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸道動力藥；③C級：術后留置鼻胃管超過14 d，或術后14 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后21 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸道動力藥。
1.3 腹腔感染及胰瘺的監測
①腹腔感染的監測：所有患者術后常規行腹腔引流液的細菌培養和藥敏試驗至少1次。每天觀察腹腔引流液的性狀，對懷疑有腹腔感染者，及時收集腹腔引流液進行細菌培養和藥敏試驗〔紙片擴散法（K.B法）〕，藥敏結果的判斷參照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2000年的標準[10]。根據藥敏試驗結果調整抗生素的應用。間隔3～5 d后重復進行細菌培養，監測治療效果，同時行B超或CT檢查觀察腹部有無膿腔存在。②胰瘺的監測：術后＞3 d常規行腹腔引流液的引流液淀粉酶濃度定量測定至少1次。對懷疑有胰瘺且符合以上標準者，應保證手術區域引流的通暢，必要時可行持續負壓沖洗引流。間隔1～3 d后復查腹腔引流液的淀粉酶濃度，以監測治療效果，同時行B超或CT檢查觀察胰周積液情況，直至腹腔引流液淀粉酶濃度正常為止。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析。單因素分析中計數資料采用χ2檢驗；采用logistic回歸模型進行多因素分析，以確定腹腔感染獨立的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病原菌的分布情況
200例患者中，腹腔引流液細菌培養結果呈陽性的患者有78例，陽性率為39.0％。結合患者的臨床表現、血象及B超或CT檢查（圖 1和圖 2）結果判斷，其中42例符合腹腔感染的診斷標準，腹腔感染發生率為21.0％，另外36例為無癥狀帶菌者。42例腹腔感染者中，29例為多種菌（≥2種）混合感染，占69.0％，其中最多的1例患者總共感染了7種細菌或真菌，分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、魯氏不動桿菌及白色念珠菌。78例患者共培養出185株菌株（同一患者多次培養出同一細菌或真菌計為1株），其中革蘭陽性球菌64株，占34.6％；革蘭陰性桿菌103株，占55.7％；真菌18株（主要是白念菌株），占9.7％。培養菌株數量在前5位的細菌依次為：金黃色葡萄球菌（31株）、銅綠假單胞菌（28株）、大腸埃希菌（22株）、肺炎克雷伯菌（18株）和屎腸球菌（14株），見表 1。
圖1
CT檢查示脾胃間隙有一膿性感染灶（白箭）?圖 2??CT檢查示左側腹腔引流管周圍有一膿性感染灶（白箭）
Figure1.
CT image revealed that there was a purulent infection in the spleen and stomach gap (white arrow) ?圖 2??CT image revealed that there was a purulent infection around the left drainage tube (white arrow)
表1
病原菌的分布情況
Table1.
Distribution of pathogenic microorganisms
2.2 病原菌的耐藥性
病原菌大多呈多重耐藥。培養菌株數量在前5位的細菌中，革蘭陽性球菌對萬古霉素高度敏感（95.6%，43/45）；革蘭陰性桿菌對亞胺培南高度敏感（67.6%，46/68），對頭孢菌素不敏感（藥敏試驗中頭孢菌素有6種，同一菌株可能對某一種頭孢菌素敏感而對另一種不敏感，故此處無法計算對頭孢菌素的總體敏感率），但銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率達60.7％（17/28），見表 2。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）檢出率分別為22.7％（5/22）和33.3％（6/18），產ESBLs菌株對大多數β-內酰胺類抗生素（如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢唑啉等）高度耐藥。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為45.2％（14/31），其具有極強的耐藥性。培養菌株數量在前5位的細菌中，對氨芐西林的耐藥率達81.7%（67/82），其中銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥（表 2）。
表2
5種主要細菌的藥敏試驗結果（%）
Table2.
The drug sensitivity results of 5 kinds of main bacteria(%)
2.3 術后腹腔感染發生的危險因素分析
2.3.1 術后腹腔感染發生影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，PD術后腹腔感染的發生與患者的年齡、性別、術前總膽紅素水平、術前膽道引流、術前白蛋白水平、手術時間、術后病理學檢查結果及DGE之間的關系均無統計學意義（P＞0.05）；而與術中輸血量、肺部感染和胰瘺相關（P＜
0.05），術中輸血量≥1 000 mL、肺部感染及胰瘺者發生腹腔感染的比例高（表 3）。
表3
腹腔感染發生影響因素的單因素分析結果
Table3.
Univariate analysis results of influencing factors for intra-abdominal infection
2.3.2 術后腹腔感染發生影響因素的多因素分析結果
將上述單因素分析得到的危險因素納入非條件logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，胰瘺（以線性變量納入）和肺部感染是腹腔感染發生的獨立危險因素，胰瘺分級重（OR=16.252）、有肺部感染者（OR=2.855）的腹腔感染率較高（表 4）。
表4
表 4 腹腔感染發生影響因素的logistic回歸分析結果
Table4.
The outcomes of logistic analysis of influencing factors for intra-abdominal infection
3 討論
3.1 PD后腹腔內感染菌群的特點及其耐藥性
本組患者PD后腹腔引流液的細菌培養結果顯示，革蘭陽性球菌占34.6％，革蘭陰性桿菌占55.7％，真菌占9.7％，其中真菌主要為白念菌株。故在培養出的菌株中，占主導地位的為革蘭陰性桿菌。42例腹腔感染者中，多種菌（≥2種）混合感染29例，占69.0％，其中最多的1例患者共感染了7種細菌或真菌。而有研究[11-12]已經表明，大部分腹腔內感染為革蘭陰性菌與厭氧菌的混合性感染，故臨床上在PD后選用抗生素時，需注意此類混合感染。本組患者最常見的腹腔感染細菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌，基本與目前院內常見感染的細菌譜相符，表明對PD后患者，其院內感染的預防和控制應該引起我們的重視。雖然目前各大醫院因病房客觀條件等不能完全滿足對感染者的隔離和保護要求，但是至少應該加強對危重患者的隔離和保護，盡可能地避免病原菌經由醫務人員、醫療器械、醫院環境等院內途徑傳播。對患者手術傷口、腹腔引流管、呼吸系統、泌尿系統等的科學而細致的護理也是簡單有效的預防院內感染的措施。
本組資料結果顯示，總體上革蘭陰性桿菌對頭孢菌素不敏感，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率分別為22.7％和33.3％，產ESBLs菌株對大多數β-內酰胺類抗生素高度耐藥。本組患者腹腔引流液培養菌株數量在前5位的細菌中，大多對目前臨床一線常用的β-內酰胺類或喹諾酮類抗生素具有較強的耐藥性。文獻[13]統計資料結果顯示，有62%～90%的危重病患者以及近80%的患者住院期間使用的抗生素中，以β-內酰胺類抗生素的應用最為廣泛。而當前臨床上β-內酰胺類抗生素如頭孢菌素的大量使用，尤其是大量預防性使用三代頭孢，其合理性和必要性尚有待進一步的研究。因抗生素可改變腸道菌群而導致腸道內微環境紊亂和菌群失調，有利于選擇產生誘導型產ESBLs的革蘭陰性桿菌[14-15]。因此，外科危重患者在應用廣譜抗生素抗感染的同時，其自身也成為多重耐藥菌株滋生的溫床；并且耐藥性產生的風險與抗生素的使用時間直接相關[16]，抗生素使用的時間越長，產生耐藥性的可能性也就越大。
3.2 PD后腹腔感染發生的相關危險因素
對PD后腹腔感染，相關文獻[17-18]報道，其發生率為2％～22％，本組患者為21.0％。PD后腹腔感染、腹腔出血及胰瘺被稱為PD后的致死性三聯征。腹腔感染易導致患者營養障礙，明顯增加患者的住院時間及非計劃再手術率。因此，對腹腔感染發生的危險因素進行分析具有重要的臨床意義。
本研究多因素分析結果顯示，胰瘺和肺部感染是腹腔感染發生的獨立危險因素，這與張波等[19]的研究結果相似。另外，本研究按ISGPF的標準對胰瘺及DGE進行分級，其中胰瘺的總發生率為32.0%（64/200）。近期國內向穎等[20]的大宗病例報道顯示，胰瘺的發生率為6.46%；國外Reid-Lombardo等[21]的研究顯示，胰瘺發生率為15%～20%，本組患者的胰瘺發生率較之偏高。本研究結果顯示，不同級別胰瘺及DGE患者發生腹腔感染的比例也不同：C級DGE患者腹腔感染的發生率為47.4%，高于A級和B級DGE患者；C級胰瘺患者腹腔感染的發生比例也高于A級和B級胰瘺患者。由于本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小，且腹腔感染的發生受諸多因素的影響，因此所得統計學結果缺乏足夠的說服力，但大致能看出：DGE或胰瘺的級別越高，腹腔感染的發生率越高。當然，更具說服力的結論尚需進一步開展多中心、前瞻性及大樣本量的研究。胰瘺是PD后的常見并發癥之一，即使隨著手術經驗的積累，各種手術方式的發展成熟，大的醫療中心的胰瘺發生率正在逐漸降低，但現有手段仍不能杜絕胰瘺的發生[22]。胰瘺若引流不通暢，滲漏的胰液及其腐蝕胰腺周圍組織形成的膿液在腹腔內積聚，被腸管、腸系膜、內臟、網膜等粘連包裹，可形成腹腔膿腫，造成腹腔感染，甚至可能導致感染性休克，或腐蝕內臟大血管引起致命性大出血等而造成患者死亡。輕微的胰瘺即A級胰瘺無臨床癥狀，無需特殊處理，僅表現為腹腔引流液淀粉酶濃度升高，影像學表現為陰性。本組中A級胰瘺患者腹腔感染的發生率為20.1%，與全組腹腔感染的發生率（21.0%）較為接近，但這并不意味著臨床上我們可以忽視A級胰瘺，而應該加強監測胰瘺的發展直至腹腔引流液淀粉酶濃度正常。因為A級胰瘺有可能發展為B級和C級胰瘺，從而可能增加腹腔感染的發生率。一旦診斷為B級或C級胰瘺，則更應該加強對胰瘺的監測，加強術區尤其是胰周的引流，如引流不暢可調整引流管位置，必要時可行再次手術清創引流。
術后肺部感染是PD后常見的并發癥之一，特別是術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病者更易出現[23]。行PD的患者多為惡性腫瘤患者，且手術創傷大導致免疫功能下降，留置的胃管造成細菌經咽部途徑而導致呼吸道感染，術后長期臥床及切口疼痛影響呼吸和排痰運動而導致肺不張及痰液潴留，這些因素共同作用導致PD后肺部感染的發生。本研究多因素分析結果顯示，肺部感染是PD后腹腔感染的獨立危險因素（OR=2.855），與相關文獻[18-19]的結果一致。其可能的原因是，肺部感染的患者全身多個系統均受影響，進一步打擊術后本就下降的免疫系統功能，導致腹腔內術區對病原微生物的易感性增高，抵抗力下降。肺部感染易經血液和淋巴循環系統播散而導致全身炎癥反應綜合征，進而影響腹腔，導致腹腔內滲出增多，刺激各吻合口及殘留胰腺斷面，引起各吻合口及殘留胰腺斷面的滲漏，從而造成腹腔感染。鑒于肺部感染的危險性，對常規治療無效或療效欠佳的肺部感染患者，可考慮經纖維支氣管鏡行氣道分泌物清除及藥物灌注治療。此方法可幫助確定致病菌，其培養致病菌的陽性率明顯高于痰培養方式，且結果較可靠[24]，有助于指導臨床合理使用抗生素，提高療效，減少耐藥菌的產生和節省醫療費用；此外，此方法安全可靠，未見嚴重不良反應發生，且直接因支氣管肺泡灌洗操作而致死的現象極少見[25]。
綜上所述，PD后腹腔引流液的細菌培養結果以革蘭陰性桿菌為主，大多數細菌呈多重耐藥；胰瘺和肺部感染是PD后腹腔感染發生的獨立危險因素，積極防治胰瘺和肺部感染可降低腹腔感染的發生率。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、膽總管中下段惡性腫瘤、壺腹部周圍惡性腫瘤及少數壺腹部周圍良性疾病的標準手術方式。目前手術仍是惟一有望使胰腺癌獲得臨床治愈的治療手段[1]。隨著醫療技術的逐步提高，PD的病死率已經顯著降低，但術后并發癥發生率仍高達40％～50％[2-4]。近年國內劉戰培等[5]的大宗病例報道顯示，其術后并發癥發生率為27.0%。在PD后諸多的并發癥之中，腹腔感染是較為常見也是較為嚴重的并發癥。Yeo等[6]認為，腹腔感染是導致PD后患者死亡的重要因素之一。為了解PD后腹腔內微生物感染的特點及術后腹腔感染發生的危險因素，筆者回顧性分析了2008年9月至2013年9月期間于新疆醫科大學第一附屬醫院接受PD的200例患者的術后腹腔引流物的微生物培養結果，并探索PD后腹腔感染發生的相關危險因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
200例患者中男112例，女88例；年齡25～81歲，平均年齡為61.76歲；包括胰腺癌124例（62.0%），壺腹部癌32例（16.0%），膽管癌8例（4.0%），十二指腸癌12例（6.0%），慢性胰腺炎12例（6.0%），胰腺外傷8例（4.0%），其他疾病4例（2.0%）。所有患者術前均經腹部B超、CT等檢查證實膽總管下段、壺腹部或胰頭部有占位征像，膽總管和主胰管擴張，或有胰腺外傷；均行標準PD，消化道重建采用Child法或Whipple法。
1.2 術后相關并發癥的評價標準
1.2.1 腹腔感染
病例符合以下診斷標準之一則為腹腔感染：①術后3 d起，白細胞（WBC）計數＞10×109個/L，有發熱（體溫＞38.0℃）、腹痛以及腹脹，并伴有明顯的腹膜炎體征；②術區腹腔引流液為膿性，并且細菌學培養結果呈陽性；③經影像學檢查或者再次手術證實腹腔內存在感染灶，如膿性滲出、膿腫等[7]。
1.2.2 胰瘺
胰瘺診斷采用2005年國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[2]提出的術后胰瘺診斷標準，即術后＞3 d發生、任何引流量及引流液淀粉酶濃度超過血漿淀粉酶水平上限的3倍（即超過300 U/L）。為統一標準，對PD后胰瘺，ISGPF [2]將之分成A、B及C三級。①A級：術后一般狀況較好，無明顯的臨床癥狀，也無需特殊處理，腹腔引流液淀粉酶濃度升高是其僅有的表現，并且影像學表現為陰性，持續引流時間不超過3周，不會延長患者的住院時間及增加住院費用；②B級：術后一般狀況欠佳，通常表現為發熱、腹痛、嘔吐或其他感染癥狀，不能進食，常需加強腸內或腸外營養，并需使用抗生素及生長抑素，腹腔引流時間超過3周，可延長住院時間，影像學圖像可表現為胰周積液；③C級：術后一般狀況差，生命體征常不平穩，需在重癥監護室（ICU）監護治療，腹腔引流時間超過3周，腹部癥狀較B級嚴重，影像學表現為胰周大量積液，出現腹腔出血或腹腔膿腫時需外科干預。
1.2.3 肺部感染
肺部感染的診斷參照Dilworth等[8]制定的關于腹部手術后肺部感染的積分式標準：①內部溫度如口腔內溫度＞38℃，并持續24 h以上；②術后出現咳嗽，或原有咳嗽頻次增加；③膿
痰變多、變濃；④聽診肺部可聞及濕啰音；⑤復查胸部X線平片示出現新的浸潤性改變；⑥WBC計數＞11×109個/L。以上標準第3項為3分，其余各項均為1分，累計＞4分則診斷為肺部感染。
1.2.4 胃排空延遲（DGE）
在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，出現以下兩種情況之一，則可診斷為DGE [9]：①術后留置鼻胃管超過3 d或在術后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；②術后7 d仍不能進食固體食物。根據嚴重程度，DGE被分為A、B及C三級。①A級：術后留置鼻胃管4～7 d，或術后3 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后7 d不能進食固體食物，可能有嘔吐，可能需要促胃腸道動力藥；②B級：術后留置鼻胃管8～14 d，或術后7 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后14 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸道動力藥；③C級：術后留置鼻胃管超過14 d，或術后14 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或術后21 d不能進食固體食物，有嘔吐，需要促胃腸道動力藥。
1.3 腹腔感染及胰瘺的監測
①腹腔感染的監測：所有患者術后常規行腹腔引流液的細菌培養和藥敏試驗至少1次。每天觀察腹腔引流液的性狀，對懷疑有腹腔感染者，及時收集腹腔引流液進行細菌培養和藥敏試驗〔紙片擴散法（K.B法）〕，藥敏結果的判斷參照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）2000年的標準[10]。根據藥敏試驗結果調整抗生素的應用。間隔3～5 d后重復進行細菌培養，監測治療效果，同時行B超或CT檢查觀察腹部有無膿腔存在。②胰瘺的監測：術后＞3 d常規行腹腔引流液的引流液淀粉酶濃度定量測定至少1次。對懷疑有胰瘺且符合以上標準者，應保證手術區域引流的通暢，必要時可行持續負壓沖洗引流。間隔1～3 d后復查腹腔引流液的淀粉酶濃度，以監測治療效果，同時行B超或CT檢查觀察胰周積液情況，直至腹腔引流液淀粉酶濃度正常為止。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計學分析。單因素分析中計數資料采用χ2檢驗；采用logistic回歸模型進行多因素分析，以確定腹腔感染獨立的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 病原菌的分布情況
200例患者中，腹腔引流液細菌培養結果呈陽性的患者有78例，陽性率為39.0％。結合患者的臨床表現、血象及B超或CT檢查（圖 1和圖 2）結果判斷，其中42例符合腹腔感染的診斷標準，腹腔感染發生率為21.0％，另外36例為無癥狀帶菌者。42例腹腔感染者中，29例為多種菌（≥2種）混合感染，占69.0％，其中最多的1例患者總共感染了7種細菌或真菌，分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、魯氏不動桿菌及白色念珠菌。78例患者共培養出185株菌株（同一患者多次培養出同一細菌或真菌計為1株），其中革蘭陽性球菌64株，占34.6％；革蘭陰性桿菌103株，占55.7％；真菌18株（主要是白念菌株），占9.7％。培養菌株數量在前5位的細菌依次為：金黃色葡萄球菌（31株）、銅綠假單胞菌（28株）、大腸埃希菌（22株）、肺炎克雷伯菌（18株）和屎腸球菌（14株），見表 1。
圖1
CT檢查示脾胃間隙有一膿性感染灶（白箭）?圖 2??CT檢查示左側腹腔引流管周圍有一膿性感染灶（白箭）
Figure1.
CT image revealed that there was a purulent infection in the spleen and stomach gap (white arrow) ?圖 2??CT image revealed that there was a purulent infection around the left drainage tube (white arrow)
表1
病原菌的分布情況
Table1.
Distribution of pathogenic microorganisms
2.2 病原菌的耐藥性
病原菌大多呈多重耐藥。培養菌株數量在前5位的細菌中，革蘭陽性球菌對萬古霉素高度敏感（95.6%，43/45）；革蘭陰性桿菌對亞胺培南高度敏感（67.6%，46/68），對頭孢菌素不敏感（藥敏試驗中頭孢菌素有6種，同一菌株可能對某一種頭孢菌素敏感而對另一種不敏感，故此處無法計算對頭孢菌素的總體敏感率），但銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率達60.7％（17/28），見表 2。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）檢出率分別為22.7％（5/22）和33.3％（6/18），產ESBLs菌株對大多數β-內酰胺類抗生素（如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢唑啉等）高度耐藥。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為45.2％（14/31），其具有極強的耐藥性。培養菌株數量在前5位的細菌中，對氨芐西林的耐藥率達81.7%（67/82），其中銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥（表 2）。
表2
5種主要細菌的藥敏試驗結果（%）
Table2.
The drug sensitivity results of 5 kinds of main bacteria(%)
2.3 術后腹腔感染發生的危險因素分析
2.3.1 術后腹腔感染發生影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，PD術后腹腔感染的發生與患者的年齡、性別、術前總膽紅素水平、術前膽道引流、術前白蛋白水平、手術時間、術后病理學檢查結果及DGE之間的關系均無統計學意義（P＞0.05）；而與術中輸血量、肺部感染和胰瘺相關（P＜
0.05），術中輸血量≥1 000 mL、肺部感染及胰瘺者發生腹腔感染的比例高（表 3）。
表3
腹腔感染發生影響因素的單因素分析結果
Table3.
Univariate analysis results of influencing factors for intra-abdominal infection
2.3.2 術后腹腔感染發生影響因素的多因素分析結果
將上述單因素分析得到的危險因素納入非條件logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，胰瘺（以線性變量納入）和肺部感染是腹腔感染發生的獨立危險因素，胰瘺分級重（OR=16.252）、有肺部感染者（OR=2.855）的腹腔感染率較高（表 4）。
表4
表 4 腹腔感染發生影響因素的logistic回歸分析結果
Table4.
The outcomes of logistic analysis of influencing factors for intra-abdominal infection
3 討論
3.1 PD后腹腔內感染菌群的特點及其耐藥性
本組患者PD后腹腔引流液的細菌培養結果顯示，革蘭陽性球菌占34.6％，革蘭陰性桿菌占55.7％，真菌占9.7％，其中真菌主要為白念菌株。故在培養出的菌株中，占主導地位的為革蘭陰性桿菌。42例腹腔感染者中，多種菌（≥2種）混合感染29例，占69.0％，其中最多的1例患者共感染了7種細菌或真菌。而有研究[11-12]已經表明，大部分腹腔內感染為革蘭陰性菌與厭氧菌的混合性感染，故臨床上在PD后選用抗生素時，需注意此類混合感染。本組患者最常見的腹腔感染細菌依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌，基本與目前院內常見感染的細菌譜相符，表明對PD后患者，其院內感染的預防和控制應該引起我們的重視。雖然目前各大醫院因病房客觀條件等不能完全滿足對感染者的隔離和保護要求，但是至少應該加強對危重患者的隔離和保護，盡可能地避免病原菌經由醫務人員、醫療器械、醫院環境等院內途徑傳播。對患者手術傷口、腹腔引流管、呼吸系統、泌尿系統等的科學而細致的護理也是簡單有效的預防院內感染的措施。
本組資料結果顯示，總體上革蘭陰性桿菌對頭孢菌素不敏感，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率分別為22.7％和33.3％，產ESBLs菌株對大多數β-內酰胺類抗生素高度耐藥。本組患者腹腔引流液培養菌株數量在前5位的細菌中，大多對目前臨床一線常用的β-內酰胺類或喹諾酮類抗生素具有較強的耐藥性。文獻[13]統計資料結果顯示，有62%～90%的危重病患者以及近80%的患者住院期間使用的抗生素中，以β-內酰胺類抗生素的應用最為廣泛。而當前臨床上β-內酰胺類抗生素如頭孢菌素的大量使用，尤其是大量預防性使用三代頭孢，其合理性和必要性尚有待進一步的研究。因抗生素可改變腸道菌群而導致腸道內微環境紊亂和菌群失調，有利于選擇產生誘導型產ESBLs的革蘭陰性桿菌[14-15]。因此，外科危重患者在應用廣譜抗生素抗感染的同時，其自身也成為多重耐藥菌株滋生的溫床；并且耐藥性產生的風險與抗生素的使用時間直接相關[16]，抗生素使用的時間越長，產生耐藥性的可能性也就越大。
3.2 PD后腹腔感染發生的相關危險因素
對PD后腹腔感染，相關文獻[17-18]報道，其發生率為2％～22％，本組患者為21.0％。PD后腹腔感染、腹腔出血及胰瘺被稱為PD后的致死性三聯征。腹腔感染易導致患者營養障礙，明顯增加患者的住院時間及非計劃再手術率。因此，對腹腔感染發生的危險因素進行分析具有重要的臨床意義。
本研究多因素分析結果顯示，胰瘺和肺部感染是腹腔感染發生的獨立危險因素，這與張波等[19]的研究結果相似。另外，本研究按ISGPF的標準對胰瘺及DGE進行分級，其中胰瘺的總發生率為32.0%（64/200）。近期國內向穎等[20]的大宗病例報道顯示，胰瘺的發生率為6.46%；國外Reid-Lombardo等[21]的研究顯示，胰瘺發生率為15%～20%，本組患者的胰瘺發生率較之偏高。本研究結果顯示，不同級別胰瘺及DGE患者發生腹腔感染的比例也不同：C級DGE患者腹腔感染的發生率為47.4%，高于A級和B級DGE患者；C級胰瘺患者腹腔感染的發生比例也高于A級和B級胰瘺患者。由于本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小，且腹腔感染的發生受諸多因素的影響，因此所得統計學結果缺乏足夠的說服力，但大致能看出：DGE或胰瘺的級別越高，腹腔感染的發生率越高。當然，更具說服力的結論尚需進一步開展多中心、前瞻性及大樣本量的研究。胰瘺是PD后的常見并發癥之一，即使隨著手術經驗的積累，各種手術方式的發展成熟，大的醫療中心的胰瘺發生率正在逐漸降低，但現有手段仍不能杜絕胰瘺的發生[22]。胰瘺若引流不通暢，滲漏的胰液及其腐蝕胰腺周圍組織形成的膿液在腹腔內積聚，被腸管、腸系膜、內臟、網膜等粘連包裹，可形成腹腔膿腫，造成腹腔感染，甚至可能導致感染性休克，或腐蝕內臟大血管引起致命性大出血等而造成患者死亡。輕微的胰瘺即A級胰瘺無臨床癥狀，無需特殊處理，僅表現為腹腔引流液淀粉酶濃度升高，影像學表現為陰性。本組中A級胰瘺患者腹腔感染的發生率為20.1%，與全組腹腔感染的發生率（21.0%）較為接近，但這并不意味著臨床上我們可以忽視A級胰瘺，而應該加強監測胰瘺的發展直至腹腔引流液淀粉酶濃度正常。因為A級胰瘺有可能發展為B級和C級胰瘺，從而可能增加腹腔感染的發生率。一旦診斷為B級或C級胰瘺，則更應該加強對胰瘺的監測，加強術區尤其是胰周的引流，如引流不暢可調整引流管位置，必要時可行再次手術清創引流。
術后肺部感染是PD后常見的并發癥之一，特別是術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病者更易出現[23]。行PD的患者多為惡性腫瘤患者，且手術創傷大導致免疫功能下降，留置的胃管造成細菌經咽部途徑而導致呼吸道感染，術后長期臥床及切口疼痛影響呼吸和排痰運動而導致肺不張及痰液潴留，這些因素共同作用導致PD后肺部感染的發生。本研究多因素分析結果顯示，肺部感染是PD后腹腔感染的獨立危險因素（OR=2.855），與相關文獻[18-19]的結果一致。其可能的原因是，肺部感染的患者全身多個系統均受影響，進一步打擊術后本就下降的免疫系統功能，導致腹腔內術區對病原微生物的易感性增高，抵抗力下降。肺部感染易經血液和淋巴循環系統播散而導致全身炎癥反應綜合征，進而影響腹腔，導致腹腔內滲出增多，刺激各吻合口及殘留胰腺斷面，引起各吻合口及殘留胰腺斷面的滲漏，從而造成腹腔感染。鑒于肺部感染的危險性，對常規治療無效或療效欠佳的肺部感染患者，可考慮經纖維支氣管鏡行氣道分泌物清除及藥物灌注治療。此方法可幫助確定致病菌，其培養致病菌的陽性率明顯高于痰培養方式，且結果較可靠[24]，有助于指導臨床合理使用抗生素，提高療效，減少耐藥菌的產生和節省醫療費用；此外，此方法安全可靠，未見嚴重不良反應發生，且直接因支氣管肺泡灌洗操作而致死的現象極少見[25]。
綜上所述，PD后腹腔引流液的細菌培養結果以革蘭陰性桿菌為主，大多數細菌呈多重耐藥；胰瘺和肺部感染是PD后腹腔感染發生的獨立危險因素，積極防治胰瘺和肺部感染可降低腹腔感染的發生率。
