引用本文： 張偉耀, 饒智, 潘磊. 膽囊淋巴結在腹腔鏡膽囊切除術中的定位標志作用初探. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1134-1137. doi: 10.7507/1007-9424.20140272 復制
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中最難、最重要且最容易造成膽管副損傷的步驟就是解剖和分離膽囊三角（calot triangle）。因此，術中正確辨認該區域的“三管一壺腹”等管道樣結構是其關鍵所在。筆者在臨床實踐中發現，許多急慢性膽囊炎患者的膽囊三角內都有一腫大淋巴結。因此，筆者對2010年10月至2013年10月期間在南方醫科大學附屬小欖醫院及新疆生產建設兵團第三師醫院行LC的患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腫大淋巴結對肝門板、膽囊管及膽囊動脈的定位作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者100例，包括男40例，女60例；年齡26～81歲，中位年齡為43歲；慢性結石性膽囊炎55例，非結石性膽囊炎5例，慢性結石性膽囊炎急性發作26例，膽囊息肉10例，膽囊息肉合并結石1例，Mirizzi綜合征1例，膽囊腺肌癥2例，均無膽囊萎縮或瓷膽囊。術前排除膽總管結石患者，所有患者均無肝硬變、肝臟血管瘤、嚴重心肺功能障礙等基礎疾病，糖尿病經控制后并非LC的禁忌證。所有患者的診斷均經術后常規膽囊病理學檢查證實（以排除膽囊癌所致的淋巴結腫大），切除的淋巴結（并非所有淋巴結均需切除）也一并送檢。
1.2 手術方法
手術設備無特殊要求，包括腹腔鏡全套設備、常規腹腔鏡手術器械、電鉤、吸引器、電凝器及可備超聲刀（止血效果更好、更安全，但做精細解剖淋巴結周圍組織時顯然不如電鉤靈活）。
1.2.1 LC
所有病例均采用氣管插管全麻，行經臍單孔或三孔手術，依手術難度必要時選擇四孔。常規建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹腔內的情況，調整為最佳體位。先分離膽囊周圍粘連，充分顯露膽囊全貌，初判手術難度；牽拉膽囊底，顯露膽囊三角，用電凝鉤或超聲刀解剖膽囊前三角、后三角及周圍疏松組織，仔細觀察管道樣結構和淋巴結情況（圖 1～圖 6），互相以“對方”為參照，確認無誤后充分游離、夾閉、離斷膽囊管及膽囊動脈。留置腹腔引流管不作為常規。記錄術中觀察到的淋巴結的位置和數量。
圖1
示淋巴結位于膽囊動脈前支上方。1：淋巴結；2：膽囊動脈前支；3：膽囊壺腹；4：膽囊動脈后支?圖 2??示淋巴結緊鄰膽囊動脈后支起始部。1：膽囊動脈后支；2：膽囊床；3：淋巴結?圖 3??示于淋巴結上方夾閉膽囊動脈后支。1：膽囊壺腹；2：膽囊動脈后支；3：淋巴結?圖 4??示淋巴結位于膽囊動脈前支下方。1：膽囊動脈前支；2：淋巴結；3：膽總管?圖 5??示脈絡化的膽囊三角區。1：膽囊動脈；2：空虛的膽囊三角；3：膽囊管；4：肝總管?圖 6??示淋巴結位于膽囊動脈前支上方，其下內方為膽囊壺腹與膽囊管移行處。1：膽囊動脈；2：膽囊壺腹（有結石嵌頓）；3：淋巴結；4：膽囊管
Figure1.
Lymph node located above the anterior branch of the cystic artery. 1:Lymph node; 2:Anterior branch of cystic artery; 3:Gallbladder ampulla; 4:Posterior branch of cystic artery ?Figure 2??Lymph node located adjacent to the initial department of posterior branch of cystic artery. 1:Posterior branch of cystic artery; 2:Gallbladder bed; 3:Lymph node ?Figure 3??Clipped posterior branch of cystic artery above the lymph node. 1:Gallbladder ampulla; 2:Posterior branch of cystic artery; 3:Lymph node ?Figure 4??Lymph node located below the anterior branch of the cystic artery. 1:Anterior branch of cystic artery; 2:Lymph node; 3:The common bile duct ?Figure 5??Contextual gallbladder triangle. 1:Cystic artery; 2:Calot triangle; 3:Cystic duct; 4:Common hepatic duct ?Figure 6??Lymph node located above the anterior branch of the cystic artery, and the junction of cystic duct and allbladder ampulla located below it. 1:Cystic artery; 2:There was a stone in allbladder ampulla; 3:Lymph node; 4:Cystic duct
1.2.2 淋巴結的辨認定位及注意事項
①于漿膜下層內潛行解剖分離，避免大塊切除包含淋巴結的脂肪組織。②關注淋巴結位置，仔細辨認：炎癥反復發作者其淋巴結腫大、質地堅硬，較易辨認；急性炎癥時間長者其淋巴結質地脆而軟，邊界不清，受力后易碎裂或被誤認為是脂肪組織而被整塊切除，應注意區分辨認。③確認淋巴結后再離斷膽囊動脈，以免其回縮移位，影響辨認。④反復發作炎癥后，纖維化的脂肪團塊易被誤認為淋巴結，應予區分。⑤對急性炎癥腫大和張力高的膽囊，先予底部穿刺減壓，以利于顯露膽囊三角區域。分離和辨認定位并非特意，尋找淋巴結的過程就是解剖分離膽囊三角及其附近區域的過程。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中中轉開腹3例；手術時間25～116 min、（43.0±6.5）min；放置腹腔引流管22例，引流管均于術后24～48 h拔出；術后均無膽汁漏、膽管損傷等嚴重并發癥發生，無死亡病例。術后住院時間2～6 d、（3.0±0.6）d，術后均治愈出院。本組患者發現1個淋巴結76例（76.0％），發現多個淋巴結5例（5.0％），位置不明確19例（19.0％）。76例發現單個淋巴結的患者中，淋巴結位于膽囊動脈前支上方（圖 1和圖 6）48例，占63.2％；位于膽囊動脈前支下方21例（圖 4），占27.6％；位置緊鄰膽囊動脈后支7例（圖 2），占9.2％。本組患者術中切除了36個淋巴結。術后獲訪81例，隨訪時間為3～32個月，中位數為12個月。隨訪期間均無膽汁漏等遠期并發癥發生。
3 討論
自LC開展數10年來，膽管損傷一直是其最常見和最嚴重的并發癥[1]，甚至被認為屬于醫療事故。據統計[2]，我國LC膽管損傷的發生率一般為0.37％～0.51％，以右肝管多見。部分膽管損傷呈頑固性狹窄，導致其不可逆修復，成為制約LC的主要障礙。因此，正確辨認和處理“管道”以減少副損傷成為業內討論得最多的技術難關，尤其是對于膽囊三角粘連嚴重者、膽囊三角區質硬如冰凍者及大量脂肪遮擋的肥胖患者（在新疆維吾爾族中老年患者中十分常見），術中往往糾結于“這條管道是不是膽囊管”，難以確定而不敢離斷。
3.1 淋巴結定位標志的意義
國內關于腹腔鏡下膽囊切除的報道甚多，而提及膽囊淋巴結的較少，提及膽囊淋巴結的多屬膽囊或膽管惡性腫瘤相關報道，在良性膽囊疾病手術中提及膽囊淋巴結并將之作為“定位標志”的論述非常罕見。而筆者認為，在多數情況下，淋巴結在腹腔鏡下顯而易見，特別是當其因急慢性炎癥反應性增大時更易識別。因此，認識和重視其定位標志作用對清晰辨認膽囊三角周圍解剖環境及減少肝外膽管損傷具有一定的幫助。
膽囊動脈和膽囊管均有較多變異。大約只有2/3的人膽囊動脈呈典型的深淺二支，超過30％的人具有1支以上的膽囊動脈；右側副肝管（Luschka管）的出現率為10％～20％，而其中有90％位于膽囊三角內[3]。膽囊動脈大多位于膽囊管后上方、淋巴結后下方[4]。淋巴結是淋巴通道的其中一站。一般認為，膽囊淋巴結和網膜孔淋巴結的位置是恒定的，膽囊淋巴結常位于右肝管、肝總管和膽囊管的夾角處[5]。且膽囊淋巴結與膽囊管的關系幾乎是恒定的，多位于膽囊三角的右上角，往往“坐落”于頸管交界處、由漏斗狀的膽囊頸變細移行為膽囊管弧形拐角的“凹槽”內[6]。即使是Mirizzi綜合征，淋巴結也只是受擠而“上浮”，在冠狀面和橫斷面上的位置幾乎不變；此時，膽囊管可能已與膽囊動脈粘連為一體。膽囊壺腹、膽囊管、膽囊淋巴結、膽囊前三角、后三角及隱約可見的“藍色”縱向走行的膽總管都可作為解剖標志，單獨“盯”著某一結構是難以判斷的，但將3個以上要素組合起來分析，如審閱“地圖”般，則更易于判斷和辨認。王殿臣等[7]也報道了類似的觀點和方法。經典觀點追求清晰的“三管一壺腹”，有時雖然分離膽囊管并不困難，但如過分向肝總管方向分離，不但耗時多，而且增加了膽管損傷的機會。如已完全顯露淋巴結，則說明分離的距離就基本足夠，不必刻意再向膽總管方向分離。因此，熟悉膽囊淋巴結與膽囊動脈和膽囊管的各種位置關系，熟悉腫大的淋巴結對膽囊動脈的定位作用，對術中正確辨認三管結構和減少副損傷具有最直接的幫助。本組資料結果顯示，有81.0%的患者發現膽囊淋巴結；發現單個淋巴結患者中，淋巴結最主要位于膽囊動脈前支上方，其次為膽囊動脈前支下方，少數緊鄰膽囊動脈后支。
3.2 如何處理膽囊淋巴結
不必強行切除膽囊淋巴結，除非淋巴結發生炎癥、腫大、與周圍粘連影響術野而增加手術難度，或擔心局部組織過厚而夾閉不全，需切除淋巴結以獲取清晰的膽囊三角。此時，可巧妙采用分離鉗銳性分離引導，用吸引器鈍性分離并廓清視野，用電鉤裸化非管道組織，三者配合游離出淋巴結，同時由助手鉗夾膽囊底并向上推送后，再切除膽囊淋巴結。但此時肝臟受擠壓，膽囊三角會變得狹窄和變形，增加了副損傷的概率，故務必觀察術野全景。隆起的脂肪條往往是膽囊動脈（注意搏動）和膽囊淋巴結的交界處，展開膽囊三角，有時可看到膽囊動脈有一小分支在前方進入膽囊淋巴結。反復發作的炎癥患者其膽囊淋巴結與膽囊動脈緊密粘連，辨認后不必強求分離，在近端一并夾閉離斷即可（圖 3）。腫大淋巴結一般緊貼膽囊壺腹與膽囊管交界部的上方，此時應在其外緣緊貼膽囊壺腹與膽囊管之間分離，如質地堅硬，則提示淋巴結炎癥后發生鈣化；若此處無間隙，則易造成肝外膽管損傷[4]。
3.3 預防副損傷的常用方法及技巧
再難分離的膽囊也總可分離，但需要全面的解剖知識、腹腔鏡技巧和足夠的耐心及細心。已有許多被證實行之有效的經驗和方法，如膽囊次全切除、沿膽囊壺腹尋找膽囊管、縱向剖開膽囊壁置管指引、術中膽道泛影葡胺造影及于膽囊內注射美藍而使膽管樹顯影。筆者的體會是，分離順序并非一成不變，可遵循“先易后難，先確定后不確定，順行與逆行相結合”的原則，做到心中有數，耐心進行，以安全和確切為最高目標。確定膽管系統最可靠的辦法是膽道造影，其特別有助于顯示副肝管。Hartmann袋的后三角（常有結石滯留）也是一個重要的標志，所以在膽囊后方顯露膽囊管更清晰可靠：牽拉時可看到其呈漏斗樣向下并形成單獨的管狀結構即膽囊管，“藍黃”匯合處是Hartmann袋和膽囊管匯合的標志。膽囊管也有后三角，當前三角解剖不清時，可嘗試從膽囊壺腹的后緣開始游離，借助吸引器邊吸除血液邊做鈍性解剖（相當于刮吸刀），以打通前后三角（圖 5）。最安全的辦法是保留較長的膽囊管，從Hartmann袋往膽總管方向游離，不輕易打開包繞膽總管的Glisson鞘，管道樣結構不可貿然離斷。逆行切除對清晰暴露和仔細辨認管道的幫助甚大，如同移去了管道的頂蓋，通過牽拉游離后的膽囊底，可進行多角度觀察；但即使是被普遍認為安全可靠的沿膽囊壺腹移行來確認膽囊管的方法，王殿臣等[7]也認為其“不安全甚至是非常危險的”。所以筆者認為，不能僅憑術者經驗或某一種方法完成操作，而應盡可能掌握多種判斷方法，術中予以靈活、綜合應用。
總之，由于膽囊動脈和肝外膽管變異的情況實在太多，無法“一言以蔽之”，所以膽囊淋巴結與它們的關系也并非一成不變，如本組資料結果所示，大部分（90.8%）位于膽囊動脈前支上方或下方，還有淋巴結數多于1個的情況（不排除辨認錯誤），另有19例未見確切淋巴結（不排除由于解剖過粗，集束整塊分離了“脂肪樣組織”）。因此，雖然筆者所介紹的方法不失為一種簡便、安全及實用有效的方法，應予充分利用，但該方法只是初步探索，有其局限性。此外，膽囊淋巴結與肝外膽管的關系是否有規律可循，尚待進一步深入研究。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中最難、最重要且最容易造成膽管副損傷的步驟就是解剖和分離膽囊三角（calot triangle）。因此，術中正確辨認該區域的“三管一壺腹”等管道樣結構是其關鍵所在。筆者在臨床實踐中發現，許多急慢性膽囊炎患者的膽囊三角內都有一腫大淋巴結。因此，筆者對2010年10月至2013年10月期間在南方醫科大學附屬小欖醫院及新疆生產建設兵團第三師醫院行LC的患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腫大淋巴結對肝門板、膽囊管及膽囊動脈的定位作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者100例，包括男40例，女60例；年齡26～81歲，中位年齡為43歲；慢性結石性膽囊炎55例，非結石性膽囊炎5例，慢性結石性膽囊炎急性發作26例，膽囊息肉10例，膽囊息肉合并結石1例，Mirizzi綜合征1例，膽囊腺肌癥2例，均無膽囊萎縮或瓷膽囊。術前排除膽總管結石患者，所有患者均無肝硬變、肝臟血管瘤、嚴重心肺功能障礙等基礎疾病，糖尿病經控制后并非LC的禁忌證。所有患者的診斷均經術后常規膽囊病理學檢查證實（以排除膽囊癌所致的淋巴結腫大），切除的淋巴結（并非所有淋巴結均需切除）也一并送檢。
1.2 手術方法
手術設備無特殊要求，包括腹腔鏡全套設備、常規腹腔鏡手術器械、電鉤、吸引器、電凝器及可備超聲刀（止血效果更好、更安全，但做精細解剖淋巴結周圍組織時顯然不如電鉤靈活）。
1.2.1 LC
所有病例均采用氣管插管全麻，行經臍單孔或三孔手術，依手術難度必要時選擇四孔。常規建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹腔內的情況，調整為最佳體位。先分離膽囊周圍粘連，充分顯露膽囊全貌，初判手術難度；牽拉膽囊底，顯露膽囊三角，用電凝鉤或超聲刀解剖膽囊前三角、后三角及周圍疏松組織，仔細觀察管道樣結構和淋巴結情況（圖 1～圖 6），互相以“對方”為參照，確認無誤后充分游離、夾閉、離斷膽囊管及膽囊動脈。留置腹腔引流管不作為常規。記錄術中觀察到的淋巴結的位置和數量。
圖1
示淋巴結位于膽囊動脈前支上方。1：淋巴結；2：膽囊動脈前支；3：膽囊壺腹；4：膽囊動脈后支?圖 2??示淋巴結緊鄰膽囊動脈后支起始部。1：膽囊動脈后支；2：膽囊床；3：淋巴結?圖 3??示于淋巴結上方夾閉膽囊動脈后支。1：膽囊壺腹；2：膽囊動脈后支；3：淋巴結?圖 4??示淋巴結位于膽囊動脈前支下方。1：膽囊動脈前支；2：淋巴結；3：膽總管?圖 5??示脈絡化的膽囊三角區。1：膽囊動脈；2：空虛的膽囊三角；3：膽囊管；4：肝總管?圖 6??示淋巴結位于膽囊動脈前支上方，其下內方為膽囊壺腹與膽囊管移行處。1：膽囊動脈；2：膽囊壺腹（有結石嵌頓）；3：淋巴結；4：膽囊管
Figure1.
Lymph node located above the anterior branch of the cystic artery. 1:Lymph node; 2:Anterior branch of cystic artery; 3:Gallbladder ampulla; 4:Posterior branch of cystic artery ?Figure 2??Lymph node located adjacent to the initial department of posterior branch of cystic artery. 1:Posterior branch of cystic artery; 2:Gallbladder bed; 3:Lymph node ?Figure 3??Clipped posterior branch of cystic artery above the lymph node. 1:Gallbladder ampulla; 2:Posterior branch of cystic artery; 3:Lymph node ?Figure 4??Lymph node located below the anterior branch of the cystic artery. 1:Anterior branch of cystic artery; 2:Lymph node; 3:The common bile duct ?Figure 5??Contextual gallbladder triangle. 1:Cystic artery; 2:Calot triangle; 3:Cystic duct; 4:Common hepatic duct ?Figure 6??Lymph node located above the anterior branch of the cystic artery, and the junction of cystic duct and allbladder ampulla located below it. 1:Cystic artery; 2:There was a stone in allbladder ampulla; 3:Lymph node; 4:Cystic duct
1.2.2 淋巴結的辨認定位及注意事項
①于漿膜下層內潛行解剖分離，避免大塊切除包含淋巴結的脂肪組織。②關注淋巴結位置，仔細辨認：炎癥反復發作者其淋巴結腫大、質地堅硬，較易辨認；急性炎癥時間長者其淋巴結質地脆而軟，邊界不清，受力后易碎裂或被誤認為是脂肪組織而被整塊切除，應注意區分辨認。③確認淋巴結后再離斷膽囊動脈，以免其回縮移位，影響辨認。④反復發作炎癥后，纖維化的脂肪團塊易被誤認為淋巴結，應予區分。⑤對急性炎癥腫大和張力高的膽囊，先予底部穿刺減壓，以利于顯露膽囊三角區域。分離和辨認定位并非特意，尋找淋巴結的過程就是解剖分離膽囊三角及其附近區域的過程。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中中轉開腹3例；手術時間25～116 min、（43.0±6.5）min；放置腹腔引流管22例，引流管均于術后24～48 h拔出；術后均無膽汁漏、膽管損傷等嚴重并發癥發生，無死亡病例。術后住院時間2～6 d、（3.0±0.6）d，術后均治愈出院。本組患者發現1個淋巴結76例（76.0％），發現多個淋巴結5例（5.0％），位置不明確19例（19.0％）。76例發現單個淋巴結的患者中，淋巴結位于膽囊動脈前支上方（圖 1和圖 6）48例，占63.2％；位于膽囊動脈前支下方21例（圖 4），占27.6％；位置緊鄰膽囊動脈后支7例（圖 2），占9.2％。本組患者術中切除了36個淋巴結。術后獲訪81例，隨訪時間為3～32個月，中位數為12個月。隨訪期間均無膽汁漏等遠期并發癥發生。
3 討論
自LC開展數10年來，膽管損傷一直是其最常見和最嚴重的并發癥[1]，甚至被認為屬于醫療事故。據統計[2]，我國LC膽管損傷的發生率一般為0.37％～0.51％，以右肝管多見。部分膽管損傷呈頑固性狹窄，導致其不可逆修復，成為制約LC的主要障礙。因此，正確辨認和處理“管道”以減少副損傷成為業內討論得最多的技術難關，尤其是對于膽囊三角粘連嚴重者、膽囊三角區質硬如冰凍者及大量脂肪遮擋的肥胖患者（在新疆維吾爾族中老年患者中十分常見），術中往往糾結于“這條管道是不是膽囊管”，難以確定而不敢離斷。
3.1 淋巴結定位標志的意義
國內關于腹腔鏡下膽囊切除的報道甚多，而提及膽囊淋巴結的較少，提及膽囊淋巴結的多屬膽囊或膽管惡性腫瘤相關報道，在良性膽囊疾病手術中提及膽囊淋巴結并將之作為“定位標志”的論述非常罕見。而筆者認為，在多數情況下，淋巴結在腹腔鏡下顯而易見，特別是當其因急慢性炎癥反應性增大時更易識別。因此，認識和重視其定位標志作用對清晰辨認膽囊三角周圍解剖環境及減少肝外膽管損傷具有一定的幫助。
膽囊動脈和膽囊管均有較多變異。大約只有2/3的人膽囊動脈呈典型的深淺二支，超過30％的人具有1支以上的膽囊動脈；右側副肝管（Luschka管）的出現率為10％～20％，而其中有90％位于膽囊三角內[3]。膽囊動脈大多位于膽囊管后上方、淋巴結后下方[4]。淋巴結是淋巴通道的其中一站。一般認為，膽囊淋巴結和網膜孔淋巴結的位置是恒定的，膽囊淋巴結常位于右肝管、肝總管和膽囊管的夾角處[5]。且膽囊淋巴結與膽囊管的關系幾乎是恒定的，多位于膽囊三角的右上角，往往“坐落”于頸管交界處、由漏斗狀的膽囊頸變細移行為膽囊管弧形拐角的“凹槽”內[6]。即使是Mirizzi綜合征，淋巴結也只是受擠而“上浮”，在冠狀面和橫斷面上的位置幾乎不變；此時，膽囊管可能已與膽囊動脈粘連為一體。膽囊壺腹、膽囊管、膽囊淋巴結、膽囊前三角、后三角及隱約可見的“藍色”縱向走行的膽總管都可作為解剖標志，單獨“盯”著某一結構是難以判斷的，但將3個以上要素組合起來分析，如審閱“地圖”般，則更易于判斷和辨認。王殿臣等[7]也報道了類似的觀點和方法。經典觀點追求清晰的“三管一壺腹”，有時雖然分離膽囊管并不困難，但如過分向肝總管方向分離，不但耗時多，而且增加了膽管損傷的機會。如已完全顯露淋巴結，則說明分離的距離就基本足夠，不必刻意再向膽總管方向分離。因此，熟悉膽囊淋巴結與膽囊動脈和膽囊管的各種位置關系，熟悉腫大的淋巴結對膽囊動脈的定位作用，對術中正確辨認三管結構和減少副損傷具有最直接的幫助。本組資料結果顯示，有81.0%的患者發現膽囊淋巴結；發現單個淋巴結患者中，淋巴結最主要位于膽囊動脈前支上方，其次為膽囊動脈前支下方，少數緊鄰膽囊動脈后支。
3.2 如何處理膽囊淋巴結
不必強行切除膽囊淋巴結，除非淋巴結發生炎癥、腫大、與周圍粘連影響術野而增加手術難度，或擔心局部組織過厚而夾閉不全，需切除淋巴結以獲取清晰的膽囊三角。此時，可巧妙采用分離鉗銳性分離引導，用吸引器鈍性分離并廓清視野，用電鉤裸化非管道組織，三者配合游離出淋巴結，同時由助手鉗夾膽囊底并向上推送后，再切除膽囊淋巴結。但此時肝臟受擠壓，膽囊三角會變得狹窄和變形，增加了副損傷的概率，故務必觀察術野全景。隆起的脂肪條往往是膽囊動脈（注意搏動）和膽囊淋巴結的交界處，展開膽囊三角，有時可看到膽囊動脈有一小分支在前方進入膽囊淋巴結。反復發作的炎癥患者其膽囊淋巴結與膽囊動脈緊密粘連，辨認后不必強求分離，在近端一并夾閉離斷即可（圖 3）。腫大淋巴結一般緊貼膽囊壺腹與膽囊管交界部的上方，此時應在其外緣緊貼膽囊壺腹與膽囊管之間分離，如質地堅硬，則提示淋巴結炎癥后發生鈣化；若此處無間隙，則易造成肝外膽管損傷[4]。
3.3 預防副損傷的常用方法及技巧
再難分離的膽囊也總可分離，但需要全面的解剖知識、腹腔鏡技巧和足夠的耐心及細心。已有許多被證實行之有效的經驗和方法，如膽囊次全切除、沿膽囊壺腹尋找膽囊管、縱向剖開膽囊壁置管指引、術中膽道泛影葡胺造影及于膽囊內注射美藍而使膽管樹顯影。筆者的體會是，分離順序并非一成不變，可遵循“先易后難，先確定后不確定，順行與逆行相結合”的原則，做到心中有數，耐心進行，以安全和確切為最高目標。確定膽管系統最可靠的辦法是膽道造影，其特別有助于顯示副肝管。Hartmann袋的后三角（常有結石滯留）也是一個重要的標志，所以在膽囊后方顯露膽囊管更清晰可靠：牽拉時可看到其呈漏斗樣向下并形成單獨的管狀結構即膽囊管，“藍黃”匯合處是Hartmann袋和膽囊管匯合的標志。膽囊管也有后三角，當前三角解剖不清時，可嘗試從膽囊壺腹的后緣開始游離，借助吸引器邊吸除血液邊做鈍性解剖（相當于刮吸刀），以打通前后三角（圖 5）。最安全的辦法是保留較長的膽囊管，從Hartmann袋往膽總管方向游離，不輕易打開包繞膽總管的Glisson鞘，管道樣結構不可貿然離斷。逆行切除對清晰暴露和仔細辨認管道的幫助甚大，如同移去了管道的頂蓋，通過牽拉游離后的膽囊底，可進行多角度觀察；但即使是被普遍認為安全可靠的沿膽囊壺腹移行來確認膽囊管的方法，王殿臣等[7]也認為其“不安全甚至是非常危險的”。所以筆者認為，不能僅憑術者經驗或某一種方法完成操作，而應盡可能掌握多種判斷方法，術中予以靈活、綜合應用。
總之，由于膽囊動脈和肝外膽管變異的情況實在太多，無法“一言以蔽之”，所以膽囊淋巴結與它們的關系也并非一成不變，如本組資料結果所示，大部分（90.8%）位于膽囊動脈前支上方或下方，還有淋巴結數多于1個的情況（不排除辨認錯誤），另有19例未見確切淋巴結（不排除由于解剖過粗，集束整塊分離了“脂肪樣組織”）。因此，雖然筆者所介紹的方法不失為一種簡便、安全及實用有效的方法，應予充分利用，但該方法只是初步探索，有其局限性。此外，膽囊淋巴結與肝外膽管的關系是否有規律可循，尚待進一步深入研究。
