引用本文： 張珍, 張曉紅, 趙麗娟, 唐卓葳. 納米炭在乳腺癌改良根治術中淋巴示蹤效果的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1130-1133. doi: 10.7507/1007-9424.20140271 復制
乳腺癌腋窩淋巴結有無轉移以及轉移數量是指導術后腫瘤綜合治療的重要依據[1-3]，也是評估乳腺癌術后復發風險的重要因素。納米炭作為淋巴結示蹤劑，在乳腺癌手術中的應用越來越廣泛[4-6]，但其具體注射部位及方法目前尚無統一標準。本研究旨在探討鈉米炭混懸液不同注射部位對乳腺癌腋窩淋巴結示蹤效果及手術安全性的影響，以便找出鈉米炭混懸液理想的操作方法。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組患者的納入標準：①女性，術前均經空芯針穿刺活檢證實為乳腺癌，擬行乳腺癌改良根治術；②腫塊表面皮膚無破潰，未侵及皮膚及胸肌；③超聲檢查或體檢發現腋窩有腫大淋巴結，但經影像學檢查未發現遠處轉移。排除標準：患有心血管疾病、糖尿病等基礎疾病或肝腎功能不全者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署了知情同意書。收集綿陽市中心醫院2012年3月至2013年5月期間收治的符合納入標準的乳腺癌患者88例，將其按入院日期分為2組，入院日期為奇數分入乳暈組，若為偶數則分入腫瘤周緣組。乳暈組44例，年齡24～69歲、（47.8±6.2）歲；臨床分期：Ⅱa期15例，Ⅱb期24例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。腫瘤周緣組44例，年齡24～70歲、（47.2±7.2）歲；臨床分期：Ⅱa期14例，Ⅱb期25例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。2組患者年齡和臨床分期的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
術前麻醉誘導后，用1 mL注射器抽取納米炭混懸液（重慶萊美藥業股份有限公司，50 g/L）1 mL用于淋巴結示蹤。乳暈組：在乳暈區選擇6個點（按“時鐘”法定位，12點和6點連線平行于頭足軸線，2、4、6、8、10及12點位為注射點），用皮試針頭穿刺，在皮下淺層注射，每點注射0.15～0.30 mL，推注速度宜慢，約3 min內推完。腫瘤周緣組：注射區域為腫瘤周緣，其余操作同乳暈組。所有患者均行氣管插管全麻下的乳腺癌改良根治術，手術均由同一組醫生施行，均按常規行腋窩淋巴結清掃。仔細觀察并記錄2組患者的淋巴結黑染情況和術后并發癥（包括皮瓣壞死、患肢水腫、皮下積液等）發生情況，且所有清掃的淋巴結均行病理學檢查以查看轉移情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中納米炭的淋巴結示蹤范圍
乳暈組的44例患者中，有43例患者的腋窩淋巴結黑染明顯，納米炭可清晰黑染第Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組淋巴結，且染色淋巴結與周圍脂肪組織對比明顯；另1例患者的腋窩淋巴結僅Ⅰ組有7枚淋巴結黑染（實際共檢出34枚，其病理學檢查結果顯示，34枚淋巴結轉移率為100%，且脈管內有癌栓形成）。腫瘤周緣組的44例患者中，黑染淋巴結主要集中在第Ⅰ組淋巴結，第Ⅱ組淋巴結部分黑染，第Ⅲ組淋巴結無明顯黑染。
2.2 淋巴結黑染情況
乳暈組共檢出淋巴結1 453枚，其中肉眼下發現黑染淋巴結1 396枚，黑染率為96.1%；腫瘤周緣組共檢出淋巴結909枚，其中肉眼下發現黑染淋巴結594枚，黑染率為65.3%。乳暈組的淋巴結黑染率高于腫瘤周緣組（χ2=397.97，P＜0.01）。
2.3 淋巴結檢出情況
乳暈組的淋巴結檢出數量為（33.0±7.1）枚/例（12～49枚/例），其中有19例（43.2%）檢出轉移淋巴結（共220枚），轉移淋巴結檢出數量為（5±2）枚/例（1～34枚/例）。腫瘤周緣組的淋巴結檢出數量為（20.7±3.2）枚/例（10～34枚/例），其中有20例（45.5%）檢出轉移淋巴結（共88枚），轉移淋巴結檢出數量為（2±1）枚/例（1～10枚/例）。乳暈組患者的淋巴結檢出數（t=8.61，P＜0.01）和轉移淋巴結檢出數（t=9.00，P＜0.01）均高于腫瘤周緣組，而2組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（χ2=0.05，P＞0.05）。
2.4 手術效果
2組患者均按計劃順利完成手術。乳暈組的手術時間為（122.1±10.2）min（90～150 min），術中出血量為（83.8±10.1）mL（60～150 mL），術后住院時間為（7±1）d（5～10 d）；腫瘤周緣組的手術時間為（121.6±11.4）min（88～160 min），術中出血量為（84.2±11.3）mL（55～160 mL），術后住院時間為（7±2）d（5～11 d）。2組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。乳暈組術后5 d發生皮瓣壞死1例（2.3%），經換藥處理，結痂后于痂下愈合；術后8 d和10 d分別出現皮下積液1例（共占4.5%），均經切開引流、換藥處理后治愈。腫瘤周緣組術后5 d和7 d分別發生皮瓣壞死1例（共占4.5%），均經換藥處理，結痂后于痂下愈合；術后7 d出現皮下積液1例（2.3%），經切開引流、換藥處理后治愈。2組患者均未見納米炭引起的局部及全身不良反應，術后均未發生切口感染和患肢水腫。2組患者術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
納米炭是一種具有高度淋巴系統趨向性的淋巴示蹤劑[7-8]。納米炭混懸液的制作過程是，先將普通活性炭經過技術處理制成直徑為21 nm的光滑炭顆粒后，再加入助懸劑（聚乙烯吡咯烷酮）和生理鹽水制成黑色的混懸液[9]。納米炭團粒的直徑被控制在150 nm左右，大于毛細血管內皮細胞間隙（30～50 nm），小于毛細淋巴管內皮細胞間隙（100～500 nm），加之組織間液與淋巴液之間的壓力差和巨噬細胞的吞噬作用，納米炭混懸液可特異性地進入淋巴管[10]，迅速經淋巴管集聚于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現區域淋巴結的活體示蹤[2]。納米炭已被較多地應用于胃癌、結腸癌等的根治性手術中及乳腺癌前哨淋巴結活檢手術中的淋巴示蹤，其淋巴示蹤作用效果明顯，大大提高了術中淋巴結的清掃數量及前哨淋巴結的檢出率[11-19]。在乳腺癌改良根治術中，應用納米炭可提高腋窩淋巴結的檢出率[20-21]，尤其是轉移淋巴結的檢出率，從而保證腋窩淋巴結清掃的徹底性。本研究中乳暈組的淋巴結檢出數和轉移淋巴結檢出數均高于腫瘤周緣組（P＜0.01）。此外，通過清掃非常規手術區的黑染淋巴結，可以更準確地判斷腋窩淋巴結的狀態。
本研究中，乳暈組患者腋窩淋巴結的黑染率為96.1%，高于腫瘤周緣組的65.3%。造成這種差異的原因可能有以下2個方面。①注射部位：乳暈下是乳房淋巴交通的樞紐，相對于乳腺組織，乳暈下具有更豐富的淋巴通道，因此能更快地將更多的示蹤劑引流至淋巴結，故乳暈區注射示蹤的效果明顯。②示蹤時間：在乳腺癌手術過程中，腋窩淋巴示蹤效果與納米炭注射的時機有關[22]。本研究選擇的注射時間為術前麻醉誘導后，示蹤的時間相對較短。腫瘤周緣組是將納米炭混懸液注射在腫瘤周圍，該區域相對于乳暈區其淋巴管網少，需要更長的時間才能將足夠的示蹤劑引流至淋巴結。因此，腫瘤周緣組的黑染淋巴結主要集中在第Ⅰ組淋巴結，第Ⅲ組淋巴結無明顯黑染。但如果選擇在術前24～72 h、在患者清醒的狀態下分6點注射，將導致患者疼痛，并加重患者的術前恐懼心理。本研究乳暈組選擇在麻醉誘導后于乳暈區注射，結果大部分（96.1%）的腋窩淋巴結染成黑色，提示麻醉誘導后的納米炭乳暈區注射是一種較為理想的淋巴示蹤方法。但如果腋窩淋巴結完全被腫瘤占據，則示蹤劑難以到達淋巴結內。乳暈組即有1例患者的腋窩淋巴結僅7枚黑染，但術中共檢出34枚，經病理學檢查結果顯示，淋巴結轉移率為100%，且脈管內有癌栓形成。
此外，本研究結果顯示，2組患者均未見納米炭引起的局部及全身不良反應。在觀察手術效果時發現，2組患者在手術時間、術中出血量及術后住院時間方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），說明納米炭乳暈區注射與腫瘤周緣注射相比，并不影響手術效果；且2組術后并發癥的發生率比較差異也無統計學意義（P＞0.05），亦提示納米炭乳暈區注射并不增加手術并發癥的發生率。以往研究[23-25]亦表明，納米炭作為一種淋巴示蹤劑，對機體無明顯毒性，無致畸作用。
綜上所述，本研究對鈉米炭混懸液不同注射部位的比較結果表明，麻醉誘導后的納米炭乳暈區注射對腋窩淋巴結示蹤的效果明顯，且并不增加手術的風險，是較為理想的淋巴示蹤方法。
乳腺癌腋窩淋巴結有無轉移以及轉移數量是指導術后腫瘤綜合治療的重要依據[1-3]，也是評估乳腺癌術后復發風險的重要因素。納米炭作為淋巴結示蹤劑，在乳腺癌手術中的應用越來越廣泛[4-6]，但其具體注射部位及方法目前尚無統一標準。本研究旨在探討鈉米炭混懸液不同注射部位對乳腺癌腋窩淋巴結示蹤效果及手術安全性的影響，以便找出鈉米炭混懸液理想的操作方法。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組患者的納入標準：①女性，術前均經空芯針穿刺活檢證實為乳腺癌，擬行乳腺癌改良根治術；②腫塊表面皮膚無破潰，未侵及皮膚及胸肌；③超聲檢查或體檢發現腋窩有腫大淋巴結，但經影像學檢查未發現遠處轉移。排除標準：患有心血管疾病、糖尿病等基礎疾病或肝腎功能不全者。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署了知情同意書。收集綿陽市中心醫院2012年3月至2013年5月期間收治的符合納入標準的乳腺癌患者88例，將其按入院日期分為2組，入院日期為奇數分入乳暈組，若為偶數則分入腫瘤周緣組。乳暈組44例，年齡24～69歲、（47.8±6.2）歲；臨床分期：Ⅱa期15例，Ⅱb期24例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。腫瘤周緣組44例，年齡24～70歲、（47.2±7.2）歲；臨床分期：Ⅱa期14例，Ⅱb期25例，Ⅲa期4例，Ⅲb期1例。2組患者年齡和臨床分期的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
術前麻醉誘導后，用1 mL注射器抽取納米炭混懸液（重慶萊美藥業股份有限公司，50 g/L）1 mL用于淋巴結示蹤。乳暈組：在乳暈區選擇6個點（按“時鐘”法定位，12點和6點連線平行于頭足軸線，2、4、6、8、10及12點位為注射點），用皮試針頭穿刺，在皮下淺層注射，每點注射0.15～0.30 mL，推注速度宜慢，約3 min內推完。腫瘤周緣組：注射區域為腫瘤周緣，其余操作同乳暈組。所有患者均行氣管插管全麻下的乳腺癌改良根治術，手術均由同一組醫生施行，均按常規行腋窩淋巴結清掃。仔細觀察并記錄2組患者的淋巴結黑染情況和術后并發癥（包括皮瓣壞死、患肢水腫、皮下積液等）發生情況，且所有清掃的淋巴結均行病理學檢查以查看轉移情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中納米炭的淋巴結示蹤范圍
乳暈組的44例患者中，有43例患者的腋窩淋巴結黑染明顯，納米炭可清晰黑染第Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組淋巴結，且染色淋巴結與周圍脂肪組織對比明顯；另1例患者的腋窩淋巴結僅Ⅰ組有7枚淋巴結黑染（實際共檢出34枚，其病理學檢查結果顯示，34枚淋巴結轉移率為100%，且脈管內有癌栓形成）。腫瘤周緣組的44例患者中，黑染淋巴結主要集中在第Ⅰ組淋巴結，第Ⅱ組淋巴結部分黑染，第Ⅲ組淋巴結無明顯黑染。
2.2 淋巴結黑染情況
乳暈組共檢出淋巴結1 453枚，其中肉眼下發現黑染淋巴結1 396枚，黑染率為96.1%；腫瘤周緣組共檢出淋巴結909枚，其中肉眼下發現黑染淋巴結594枚，黑染率為65.3%。乳暈組的淋巴結黑染率高于腫瘤周緣組（χ2=397.97，P＜0.01）。
2.3 淋巴結檢出情況
乳暈組的淋巴結檢出數量為（33.0±7.1）枚/例（12～49枚/例），其中有19例（43.2%）檢出轉移淋巴結（共220枚），轉移淋巴結檢出數量為（5±2）枚/例（1～34枚/例）。腫瘤周緣組的淋巴結檢出數量為（20.7±3.2）枚/例（10～34枚/例），其中有20例（45.5%）檢出轉移淋巴結（共88枚），轉移淋巴結檢出數量為（2±1）枚/例（1～10枚/例）。乳暈組患者的淋巴結檢出數（t=8.61，P＜0.01）和轉移淋巴結檢出數（t=9.00，P＜0.01）均高于腫瘤周緣組，而2組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義（χ2=0.05，P＞0.05）。
2.4 手術效果
2組患者均按計劃順利完成手術。乳暈組的手術時間為（122.1±10.2）min（90～150 min），術中出血量為（83.8±10.1）mL（60～150 mL），術后住院時間為（7±1）d（5～10 d）；腫瘤周緣組的手術時間為（121.6±11.4）min（88～160 min），術中出血量為（84.2±11.3）mL（55～160 mL），術后住院時間為（7±2）d（5～11 d）。2組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。乳暈組術后5 d發生皮瓣壞死1例（2.3%），經換藥處理，結痂后于痂下愈合；術后8 d和10 d分別出現皮下積液1例（共占4.5%），均經切開引流、換藥處理后治愈。腫瘤周緣組術后5 d和7 d分別發生皮瓣壞死1例（共占4.5%），均經換藥處理，結痂后于痂下愈合；術后7 d出現皮下積液1例（2.3%），經切開引流、換藥處理后治愈。2組患者均未見納米炭引起的局部及全身不良反應，術后均未發生切口感染和患肢水腫。2組患者術后并發癥發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
納米炭是一種具有高度淋巴系統趨向性的淋巴示蹤劑[7-8]。納米炭混懸液的制作過程是，先將普通活性炭經過技術處理制成直徑為21 nm的光滑炭顆粒后，再加入助懸劑（聚乙烯吡咯烷酮）和生理鹽水制成黑色的混懸液[9]。納米炭團粒的直徑被控制在150 nm左右，大于毛細血管內皮細胞間隙（30～50 nm），小于毛細淋巴管內皮細胞間隙（100～500 nm），加之組織間液與淋巴液之間的壓力差和巨噬細胞的吞噬作用，納米炭混懸液可特異性地進入淋巴管[10]，迅速經淋巴管集聚于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現區域淋巴結的活體示蹤[2]。納米炭已被較多地應用于胃癌、結腸癌等的根治性手術中及乳腺癌前哨淋巴結活檢手術中的淋巴示蹤，其淋巴示蹤作用效果明顯，大大提高了術中淋巴結的清掃數量及前哨淋巴結的檢出率[11-19]。在乳腺癌改良根治術中，應用納米炭可提高腋窩淋巴結的檢出率[20-21]，尤其是轉移淋巴結的檢出率，從而保證腋窩淋巴結清掃的徹底性。本研究中乳暈組的淋巴結檢出數和轉移淋巴結檢出數均高于腫瘤周緣組（P＜0.01）。此外，通過清掃非常規手術區的黑染淋巴結，可以更準確地判斷腋窩淋巴結的狀態。
本研究中，乳暈組患者腋窩淋巴結的黑染率為96.1%，高于腫瘤周緣組的65.3%。造成這種差異的原因可能有以下2個方面。①注射部位：乳暈下是乳房淋巴交通的樞紐，相對于乳腺組織，乳暈下具有更豐富的淋巴通道，因此能更快地將更多的示蹤劑引流至淋巴結，故乳暈區注射示蹤的效果明顯。②示蹤時間：在乳腺癌手術過程中，腋窩淋巴示蹤效果與納米炭注射的時機有關[22]。本研究選擇的注射時間為術前麻醉誘導后，示蹤的時間相對較短。腫瘤周緣組是將納米炭混懸液注射在腫瘤周圍，該區域相對于乳暈區其淋巴管網少，需要更長的時間才能將足夠的示蹤劑引流至淋巴結。因此，腫瘤周緣組的黑染淋巴結主要集中在第Ⅰ組淋巴結，第Ⅲ組淋巴結無明顯黑染。但如果選擇在術前24～72 h、在患者清醒的狀態下分6點注射，將導致患者疼痛，并加重患者的術前恐懼心理。本研究乳暈組選擇在麻醉誘導后于乳暈區注射，結果大部分（96.1%）的腋窩淋巴結染成黑色，提示麻醉誘導后的納米炭乳暈區注射是一種較為理想的淋巴示蹤方法。但如果腋窩淋巴結完全被腫瘤占據，則示蹤劑難以到達淋巴結內。乳暈組即有1例患者的腋窩淋巴結僅7枚黑染，但術中共檢出34枚，經病理學檢查結果顯示，淋巴結轉移率為100%，且脈管內有癌栓形成。
此外，本研究結果顯示，2組患者均未見納米炭引起的局部及全身不良反應。在觀察手術效果時發現，2組患者在手術時間、術中出血量及術后住院時間方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），說明納米炭乳暈區注射與腫瘤周緣注射相比，并不影響手術效果；且2組術后并發癥的發生率比較差異也無統計學意義（P＞0.05），亦提示納米炭乳暈區注射并不增加手術并發癥的發生率。以往研究[23-25]亦表明，納米炭作為一種淋巴示蹤劑，對機體無明顯毒性，無致畸作用。
綜上所述，本研究對鈉米炭混懸液不同注射部位的比較結果表明，麻醉誘導后的納米炭乳暈區注射對腋窩淋巴結示蹤的效果明顯，且并不增加手術的風險，是較為理想的淋巴示蹤方法。