引用本文： 余亮, 呂成余, 袁愛華, 陳維, 張一帆, 吳安偉. 全胃切除術與近端胃大部切除術對進展期食管胃結合部癌的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1124-1129. doi: 10.7507/1007-9424.20140270 復制
食管胃結合部癌（esophagogastric junction cancer）是指位于食管胃交界線（齒狀線）上下5 cm范圍內的癌，近年來其發病率呈逐年上升趨勢[1-4]。根治性切除手術是目前治療食管胃結合部癌的主要方法[5]。對早期食管胃結合部癌，采用近端胃大部切除術（proximal gastrectomy，PG）已達成共識。然而，由于早期食管胃結合部癌的臨床表現較少，癥狀比較隱蔽，容易被患者忽視，確診時多為進展期癌[6]。對進展期食管胃結合部癌應采用全胃切除術（total gastrectomy，TG）還是PG目前還有爭議[7-9]。筆者現對行PG和TG治療的273例進展期食管胃結合部癌患者的術后并發癥及生存情況進行了比較分析，以期為同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據Siewert分型法[10]，選取2004年1月至2010年12月期間就診于筆者所在醫院普外科的SiewertⅡ型和Ⅲ型進展期食管胃結合部癌患者為研究對象，共312例。其中行根治性手術治療患者共273例，均經術前或術后病理學檢查證實。273例患者中，行TG 117例（TG組），行PG 156例（PG組），術中均未發現有遠處轉移。本組患者的TNM分期根據美國癌癥分期委員會（AJCC）第七版分期標準[11]進行，手術均由筆者所在醫院普外科胃腸組醫生施行。2組患者的性別、年齡、T分期、N分期、TNM分期、Siewert分型、Borrmann分型、病理學分型、腫瘤大小及接受化療情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
TG組與PG組患者的臨床病理特征比較（例）
Table1.
The comparison of clinicopathological features between TG group and PG group (case)
1.2 手術方法
所有病例均采用靜脈復合氣管插管全身麻醉。TG組：117例均取上腹正中切口，均按照D2根治術的要求施行手術；其中行單純TG 104例，TG聯合脾切除5例，TG聯合脾＋胰尾切除4例，TG聯合其他臟器切除4例，聯合臟器切除率為11.1%；消化道重建方式：行食管-空腸Roux-en-Y吻合術105例，行空腸原位間置代胃術12例。PG組：取左胸腹聯合切口15例，取上腹正中切口141例，均按照D2根治術的要求施行手術；其中行單純PG 151例，PG聯合脾切除5例，聯合臟器切除率為3.2%，與TG組比較差異有統計學意義，較TG組低（χ2=6.785，P=0.009）；消化道重建方式均采用食管-殘胃吻合術。食管-空腸和食管-胃的吻合均使用吻合器吻合。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。3年和5年累積生存率根據Kaplan-Meier法計算，累積生存率比較采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中和術后情況比較
TG組與PG組患者的術中失血量、手術時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但TG組的術中淋巴結清掃數量多于PG組，差異有統計學意義（P=0.000）。術后TG組發生的并發癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、反流性食管炎及腸梗阻；PG組除發生上述并發癥外，還有殘胃癱綜合征發生。TG組和PG組總的并發癥發生率分別為10.3%（12/117）和21.8%（34/156），2組總并發癥發生率比較差異有統計學意義，PG組較TG組高（P＜0.05）。在具體并發癥發生情況方面，PG組的反流性食管炎（P=0.017）和殘胃癱綜合征（P=0.014）的發生率均高于TG組，而其他并發癥發生率的差異均無統計學意義（P＜0.05），
見表 2。
表2
2組患者術中和術后指標比較
Table2.
The comparison of intraoperative and postoperative indexes between cases in 2 groups
2.2 術后生存情況比較
本組患者有252例獲得隨訪，隨訪率為92.3%，隨訪時間為6個月～5年，中位數為34個月。隨訪期間，有189例患者死亡。本組患者的3年和5年累積生存率分別為50.5%及28.6%。其中TG組獲訪108例，其3年和5年累積生存率分別為58.9%及34.2%；PG組獲訪144例，其3年和5年累積生存率分別為43.4%及23.6%，均較TG組低（χ2=5.894，P＜0.05；χ2=5.582，P＜0.05），見圖 1。
圖1
示2組患者的總生存曲線圖 2 ?示在不同臨床病理特征下2組患者的生存曲線。2A：pT4期；2B：pN2期；2C：TNMⅢ期；2D：腫瘤直徑大于3.0 cm；2E：接受化療
Figure1.
The survival curves of patients in 2 groups Figure 2 ?Survival curves of patients in 2 groups in different clinicopathological features. 2A:Stage pT4;2B:Stage pN2;2C:Stage TNMⅢ; 2D:Diameter of tumor > 3.0 cm; 2E:Accepted chemotherapy
2.3 各臨床病理特征和累積生存率的關系
T分期、N分期、TNM分期、腫瘤大小、病理學分型及是否化療與累積生存率的關系：對pT4、pN2、TNMⅢ期、腫瘤直徑＞3.0 cm及接受化療的患者，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組（P＜0.05），見圖 2；其他臨床病理特征患者中，行TG者和PG者的3年和5年累積生存率的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
2組患者不同臨床病理特征的累積生存率結果（%）
Table3.
The results of cumulative survival rates of different clinicopathological features in cases of 2 groups(%)
3 討論
3.1 2種術式對術后并發癥發生率的影響
術后并發癥是影響患者術后生活質量的重要因素。本組資料結果顯示，盡管PG組聯合臟器切除率低于TG組，但PG組的術后并發癥發生率卻高于TG組（P＜0.05），其主要表現在術后反流性食管炎及殘胃癱綜合征兩個方面。PG組的反流性食管炎發生率較高，這可能是由于食管胃結合部被切除后，His角消失，徹底破壞了食管和胃的完整性及解剖結構，使食管胃結合部的高壓抗反流作用消失[12]；且PG保留了幽門，所以當胃排空時反流非常明顯[13]，影響患者術后的生活質量。而TG后，局段空腸的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距離，所以其反流性食管炎的發生率明顯降低[8]。沈朝勇等[14]對85例行手術治療的食管胃結合部癌患者采用胃癌患者生活質量問卷（QLQ-STO22）進行評分，以評價其術后生活質量，結果發現，PG患者在術后反流性食管炎上的得分高于TG患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。故他們認為，TG能有效地防止術后反流性食管炎的發生。朱德祥等[15]亦有類似的發現。PG組術后殘胃癱綜合征的發生率較高，可能與以下因素有關：首先，迷走神經被切斷，內臟神經受損，殘胃的蠕動與廓清能力顯著減弱或消失；其次，胃血供減少及手術操作時的胃壁挫傷，導致胃壁內毛細血管受損和血栓形成，從而出現暫時性的胃張力減低，并可致胃酸分泌減少，減弱了對胃泌素的負反饋抑制作用，使胃液中的胃泌素濃度升高，致胃竇收縮和胃排空延遲[16]。另外，Zarate等[17]研究發現，胃壁肌間隙內存在一種起搏細胞即Cajal細胞，而胃癱患者胃標本的組織學檢查結果顯示，其肌間和肌內Cajal細胞數量均明顯減少。此外，由于PG切除了胃上部起搏細胞，會致使胃蠕動減弱，導致殘胃癱綜合征的發生。
3.2 2種術式對術后生存率的影響
影響食管胃結合部癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移、腫瘤是否浸潤漿膜層以及切除程度（根治或姑息）。由于前2個因素多于就診前就已經發生，醫生無法干預，因此，手術方式的選擇至關重要。對于進展期食管胃結合部癌患者是應采取TG還是PG目前尚無統一定論。An等[18]分析了423例食管胃結合部癌患者的臨床資料，其中接受TG 334例，接受PG 89例，結果2組患者的5年生存率比較無明顯差異，故他們認為，TG并不能提高遠期生存率。著名學者Papachristou等[19]認為，外科治療食管胃結合部癌必須達到以下標準：①切除原發癌、預防或解除食管梗阻；②切緣要確保無癌殘留；③切除可能發生轉移的區域淋巴結。他們的結論是，PG達到這些標準后，術后的生存率會優于PG。國內王勁等[20]、黃昌明等[21]亦有類似的報道。本組資料結果顯示，TG組患者術后的3年和5年累積生存率分別為58.9%及34.2%，均高于PG組相應的生存率，差異有統計學意義（P＜0.05）。
Takeshita等[22]通過對211例進展期食管胃結合部癌患者的研究發現，第5組和第6組的淋巴結轉移率分別為17.0%和14.0%。國內潘常青等[23]發現，食管胃結合部癌患者的腫瘤侵及肌層時，第5組和第6組的淋巴結轉移率分別為25.0%和10.7%；同時認為，隨著向外浸潤深度的加深，向胃下部的轉移率會進一步增高。官國先等[24]亦有類似的報道。對于pT4期、pN2期及TNMⅢ期患者，第5組和第6組的淋巴結轉移率相對較高[22, 24]。因此，對這幾類食管胃結合部癌患者，如果不行TG，就不能徹底地清掃第5組和第6組淋巴結。若這2組淋巴結發生轉移，勢必造成術后復發和轉移而影響遠期療效。本組資料結果顯示，對于pT4期、pN2期及TNMⅢ期患者，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組相應的生存率，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而對于pN3期及TNMⅣ期患者，由于淋巴結轉移數目較多，病理學分期較晚，TG組和PG組的3年和5年累積生存率均較低，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。官國先等[24]對行手術切除的387例進展期食管胃結合部癌患者的資料進行了分析，結果發現，手術清掃的淋巴結數目越多，患者的3年和5年累積生存率越高。與PG相比，TG能夠更徹底地清掃胃左血管旁、胰上緣旁、腹主動脈旁及網膜淋巴結[25]。本組資料結果顯示，TG術中的淋巴結清掃數目多于PG，差異有統計學意義（P＜0.05），這可能是TG組術后生存率優于PG組的另一個原因。但由于未進行多因素生存分析，本組資料結果可能存在偏差，期待同行進一步研究證實。
一般認為，對食管胃結合部癌，胃的切緣要求距離腫瘤肉眼邊緣5.0 cm以上，才能保證殘胃的斷端無腫瘤細胞殘留[26]。Harrison等[27]報道，采用TG治療食管胃結合部癌時，胃的切緣距腫瘤（6.5±1.2）cm，而PG僅為（3.9±0.5）cm，兩者的差異具有統計學意義（P＜0.05）。本組資料結果顯示，當腫瘤大于3.0 cm時，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組相應的累積生存率，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這表明，當腫瘤大于3.0 cm時，如果行PG，胃的切緣就很難達到距腫瘤肉眼邊緣5.0 cm以上的要求，容易造成殘胃腫瘤殘留而影響遠期生存率。同時，由于PG術后殘胃本身處于癌前病理狀態，且胃切除術后的膽汁和堿性腸液長期反流及浸泡，使胃黏膜持續處在無酸或低酸的環境中而導致發炎、萎縮甚至惡變，促進了疾病的進展[28]，影響了遠期療效，而TG可有效避免這一點。
綜上所述，筆者建議，對于pT4期、pN2期、TNMⅢ期及腫瘤直徑大于3.0 cm的食管胃結合部癌患者，應采用TG，以提高遠期生存率，且TG能有效減少術后并發癥的發生，改善患者術后的生存質量。
食管胃結合部癌（esophagogastric junction cancer）是指位于食管胃交界線（齒狀線）上下5 cm范圍內的癌，近年來其發病率呈逐年上升趨勢[1-4]。根治性切除手術是目前治療食管胃結合部癌的主要方法[5]。對早期食管胃結合部癌，采用近端胃大部切除術（proximal gastrectomy，PG）已達成共識。然而，由于早期食管胃結合部癌的臨床表現較少，癥狀比較隱蔽，容易被患者忽視，確診時多為進展期癌[6]。對進展期食管胃結合部癌應采用全胃切除術（total gastrectomy，TG）還是PG目前還有爭議[7-9]。筆者現對行PG和TG治療的273例進展期食管胃結合部癌患者的術后并發癥及生存情況進行了比較分析，以期為同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
根據Siewert分型法[10]，選取2004年1月至2010年12月期間就診于筆者所在醫院普外科的SiewertⅡ型和Ⅲ型進展期食管胃結合部癌患者為研究對象，共312例。其中行根治性手術治療患者共273例，均經術前或術后病理學檢查證實。273例患者中，行TG 117例（TG組），行PG 156例（PG組），術中均未發現有遠處轉移。本組患者的TNM分期根據美國癌癥分期委員會（AJCC）第七版分期標準[11]進行，手術均由筆者所在醫院普外科胃腸組醫生施行。2組患者的性別、年齡、T分期、N分期、TNM分期、Siewert分型、Borrmann分型、病理學分型、腫瘤大小及接受化療情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
TG組與PG組患者的臨床病理特征比較（例）
Table1.
The comparison of clinicopathological features between TG group and PG group (case)
1.2 手術方法
所有病例均采用靜脈復合氣管插管全身麻醉。TG組：117例均取上腹正中切口，均按照D2根治術的要求施行手術；其中行單純TG 104例，TG聯合脾切除5例，TG聯合脾＋胰尾切除4例，TG聯合其他臟器切除4例，聯合臟器切除率為11.1%；消化道重建方式：行食管-空腸Roux-en-Y吻合術105例，行空腸原位間置代胃術12例。PG組：取左胸腹聯合切口15例，取上腹正中切口141例，均按照D2根治術的要求施行手術；其中行單純PG 151例，PG聯合脾切除5例，聯合臟器切除率為3.2%，與TG組比較差異有統計學意義，較TG組低（χ2=6.785，P=0.009）；消化道重建方式均采用食管-殘胃吻合術。食管-空腸和食管-胃的吻合均使用吻合器吻合。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。3年和5年累積生存率根據Kaplan-Meier法計算，累積生存率比較采用log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術中和術后情況比較
TG組與PG組患者的術中失血量、手術時間及住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但TG組的術中淋巴結清掃數量多于PG組，差異有統計學意義（P=0.000）。術后TG組發生的并發癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、反流性食管炎及腸梗阻；PG組除發生上述并發癥外，還有殘胃癱綜合征發生。TG組和PG組總的并發癥發生率分別為10.3%（12/117）和21.8%（34/156），2組總并發癥發生率比較差異有統計學意義，PG組較TG組高（P＜0.05）。在具體并發癥發生情況方面，PG組的反流性食管炎（P=0.017）和殘胃癱綜合征（P=0.014）的發生率均高于TG組，而其他并發癥發生率的差異均無統計學意義（P＜0.05），
見表 2。
表2
2組患者術中和術后指標比較
Table2.
The comparison of intraoperative and postoperative indexes between cases in 2 groups
2.2 術后生存情況比較
本組患者有252例獲得隨訪，隨訪率為92.3%，隨訪時間為6個月～5年，中位數為34個月。隨訪期間，有189例患者死亡。本組患者的3年和5年累積生存率分別為50.5%及28.6%。其中TG組獲訪108例，其3年和5年累積生存率分別為58.9%及34.2%；PG組獲訪144例，其3年和5年累積生存率分別為43.4%及23.6%，均較TG組低（χ2=5.894，P＜0.05；χ2=5.582，P＜0.05），見圖 1。
圖1
示2組患者的總生存曲線圖 2 ?示在不同臨床病理特征下2組患者的生存曲線。2A：pT4期；2B：pN2期；2C：TNMⅢ期；2D：腫瘤直徑大于3.0 cm；2E：接受化療
Figure1.
The survival curves of patients in 2 groups Figure 2 ?Survival curves of patients in 2 groups in different clinicopathological features. 2A:Stage pT4;2B:Stage pN2;2C:Stage TNMⅢ; 2D:Diameter of tumor > 3.0 cm; 2E:Accepted chemotherapy
2.3 各臨床病理特征和累積生存率的關系
T分期、N分期、TNM分期、腫瘤大小、病理學分型及是否化療與累積生存率的關系：對pT4、pN2、TNMⅢ期、腫瘤直徑＞3.0 cm及接受化療的患者，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組（P＜0.05），見圖 2；其他臨床病理特征患者中，行TG者和PG者的3年和5年累積生存率的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
2組患者不同臨床病理特征的累積生存率結果（%）
Table3.
The results of cumulative survival rates of different clinicopathological features in cases of 2 groups(%)
3 討論
3.1 2種術式對術后并發癥發生率的影響
術后并發癥是影響患者術后生活質量的重要因素。本組資料結果顯示，盡管PG組聯合臟器切除率低于TG組，但PG組的術后并發癥發生率卻高于TG組（P＜0.05），其主要表現在術后反流性食管炎及殘胃癱綜合征兩個方面。PG組的反流性食管炎發生率較高，這可能是由于食管胃結合部被切除后，His角消失，徹底破壞了食管和胃的完整性及解剖結構，使食管胃結合部的高壓抗反流作用消失[12]；且PG保留了幽門，所以當胃排空時反流非常明顯[13]，影響患者術后的生活質量。而TG后，局段空腸的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距離，所以其反流性食管炎的發生率明顯降低[8]。沈朝勇等[14]對85例行手術治療的食管胃結合部癌患者采用胃癌患者生活質量問卷（QLQ-STO22）進行評分，以評價其術后生活質量，結果發現，PG患者在術后反流性食管炎上的得分高于TG患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。故他們認為，TG能有效地防止術后反流性食管炎的發生。朱德祥等[15]亦有類似的發現。PG組術后殘胃癱綜合征的發生率較高，可能與以下因素有關：首先，迷走神經被切斷，內臟神經受損，殘胃的蠕動與廓清能力顯著減弱或消失；其次，胃血供減少及手術操作時的胃壁挫傷，導致胃壁內毛細血管受損和血栓形成，從而出現暫時性的胃張力減低，并可致胃酸分泌減少，減弱了對胃泌素的負反饋抑制作用，使胃液中的胃泌素濃度升高，致胃竇收縮和胃排空延遲[16]。另外，Zarate等[17]研究發現，胃壁肌間隙內存在一種起搏細胞即Cajal細胞，而胃癱患者胃標本的組織學檢查結果顯示，其肌間和肌內Cajal細胞數量均明顯減少。此外，由于PG切除了胃上部起搏細胞，會致使胃蠕動減弱，導致殘胃癱綜合征的發生。
3.2 2種術式對術后生存率的影響
影響食管胃結合部癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移、腫瘤是否浸潤漿膜層以及切除程度（根治或姑息）。由于前2個因素多于就診前就已經發生，醫生無法干預，因此，手術方式的選擇至關重要。對于進展期食管胃結合部癌患者是應采取TG還是PG目前尚無統一定論。An等[18]分析了423例食管胃結合部癌患者的臨床資料，其中接受TG 334例，接受PG 89例，結果2組患者的5年生存率比較無明顯差異，故他們認為，TG并不能提高遠期生存率。著名學者Papachristou等[19]認為，外科治療食管胃結合部癌必須達到以下標準：①切除原發癌、預防或解除食管梗阻；②切緣要確保無癌殘留；③切除可能發生轉移的區域淋巴結。他們的結論是，PG達到這些標準后，術后的生存率會優于PG。國內王勁等[20]、黃昌明等[21]亦有類似的報道。本組資料結果顯示，TG組患者術后的3年和5年累積生存率分別為58.9%及34.2%，均高于PG組相應的生存率，差異有統計學意義（P＜0.05）。
Takeshita等[22]通過對211例進展期食管胃結合部癌患者的研究發現，第5組和第6組的淋巴結轉移率分別為17.0%和14.0%。國內潘常青等[23]發現，食管胃結合部癌患者的腫瘤侵及肌層時，第5組和第6組的淋巴結轉移率分別為25.0%和10.7%；同時認為，隨著向外浸潤深度的加深，向胃下部的轉移率會進一步增高。官國先等[24]亦有類似的報道。對于pT4期、pN2期及TNMⅢ期患者，第5組和第6組的淋巴結轉移率相對較高[22, 24]。因此，對這幾類食管胃結合部癌患者，如果不行TG，就不能徹底地清掃第5組和第6組淋巴結。若這2組淋巴結發生轉移，勢必造成術后復發和轉移而影響遠期療效。本組資料結果顯示，對于pT4期、pN2期及TNMⅢ期患者，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組相應的生存率，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而對于pN3期及TNMⅣ期患者，由于淋巴結轉移數目較多，病理學分期較晚，TG組和PG組的3年和5年累積生存率均較低，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。官國先等[24]對行手術切除的387例進展期食管胃結合部癌患者的資料進行了分析，結果發現，手術清掃的淋巴結數目越多，患者的3年和5年累積生存率越高。與PG相比，TG能夠更徹底地清掃胃左血管旁、胰上緣旁、腹主動脈旁及網膜淋巴結[25]。本組資料結果顯示，TG術中的淋巴結清掃數目多于PG，差異有統計學意義（P＜0.05），這可能是TG組術后生存率優于PG組的另一個原因。但由于未進行多因素生存分析，本組資料結果可能存在偏差，期待同行進一步研究證實。
一般認為，對食管胃結合部癌，胃的切緣要求距離腫瘤肉眼邊緣5.0 cm以上，才能保證殘胃的斷端無腫瘤細胞殘留[26]。Harrison等[27]報道，采用TG治療食管胃結合部癌時，胃的切緣距腫瘤（6.5±1.2）cm，而PG僅為（3.9±0.5）cm，兩者的差異具有統計學意義（P＜0.05）。本組資料結果顯示，當腫瘤大于3.0 cm時，TG組的3年和5年累積生存率均高于PG組相應的累積生存率，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這表明，當腫瘤大于3.0 cm時，如果行PG，胃的切緣就很難達到距腫瘤肉眼邊緣5.0 cm以上的要求，容易造成殘胃腫瘤殘留而影響遠期生存率。同時，由于PG術后殘胃本身處于癌前病理狀態，且胃切除術后的膽汁和堿性腸液長期反流及浸泡，使胃黏膜持續處在無酸或低酸的環境中而導致發炎、萎縮甚至惡變，促進了疾病的進展[28]，影響了遠期療效，而TG可有效避免這一點。
綜上所述，筆者建議，對于pT4期、pN2期、TNMⅢ期及腫瘤直徑大于3.0 cm的食管胃結合部癌患者，應采用TG，以提高遠期生存率，且TG能有效減少術后并發癥的發生，改善患者術后的生存質量。
