引用本文： 謝婧, 鄧先兆, 樊友本, 康杰, 丁政, 伍波, 楊治力, 鄭起. 原發性甲狀腺淋巴瘤療效分析（附20例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1097-1102. doi: 10.7507/1007-9424.20140264 復制
原發性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）較罕見，在人群中年發病率為1/百萬～2/百萬[1-3]。筆者所在醫院2002年1月至2014年2月期間收治且經病理學檢查證實PTL患者共20例，現就其臨床表現、病理分型、診治手段及預后進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組20例PTL患者中，男6例，女14例，男女比例為1.0∶2.3；年齡45～77歲，中位年齡為63.5歲；病程4 d～31個月，平均46.7 d。20例患者的其他臨床資料見表 1。
表1
20例PTL患者的臨床資料
Table1.
Clinical data of 20 patients with PTL
1.2 檢查
20例患者術前均行頸部超聲檢查示甲狀腺腫大，呈低回聲夾中偏強回聲，回聲極不均質。7例行CT及磁共振檢查提示甲狀腺包塊，其中有4例不同程度侵犯周圍組織及鄰近血管。病理診斷方法包括術前細針穿刺細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）2例，粗針穿刺活檢（core-needle biopsy，CNB）1例，術中冰凍切片、術后病理組織標本的HE染色聯合免疫組化檢查19例。
1.3 治療
20例患者中，除1例患者術前行CNB確診為PTL而未行手術切除、轉至血液科治療外，其余19例患者初治時均行手術治療。本組20例患者根據治療方法的不同分為放療＋化療組、單純手術組、手術＋化療組、手術＋放療＋化療組以及手術＋干擾素治療組。手術方式包括：活檢手術1例，姑息性腫塊切除解除壓迫2例，單側甲狀腺腺葉切除3例，雙側甲狀腺近全切除8例，雙側甲狀腺全切除6例。3例為再次手術。首次化療方案為CHOP（環磷酰胺、表阿霉素、長春新堿及強的松）或COP（環磷酰胺、長春新堿及強的松）方案，首程化療1～8個周期，中位數為4個周期。首次放療照射野主要包括患側甲狀腺區和（或）頸部淋巴結，劑量范圍為30～40 Gy。
1.4 隨訪
隨訪方式包括門診復查、信訪和電話隨訪，隨訪到2014年2月31日截止。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。采用乘積極限法（Kaplan-Meier法）計算累積生存率，失訪者生存期按末次隨訪時間計算。因病例數較少不適合采用Cox比例風險模型進行分析，故預后因素分析僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 臨床表現及分期
20例患者的首發癥狀均為進行性增大的無痛性甲狀腺包塊，包塊直徑為2～8 cm，中位直徑為4 cm。同時可伴有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、頸部不適等癥狀；伴隨非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）典型全身癥狀即“B”癥狀（發熱、盜汗及體質量減輕）者4例，其中2例短期內體質量下降10 kg左右，1例長期低熱，1例同時合并上述兩種癥狀。術前影像學檢查提示：7例單發甲狀腺腫瘤，13例多發甲狀腺腫瘤，10例提示頸部和鎖骨上淋巴結腫大。根據1971年Ann Arbor會議淋巴瘤分期標準[4]，分為ⅠE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位）10例，ⅡE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位和其他區域淋巴結，伴或不伴橫膈同側的其他淋巴結區受累）7例，ⅢE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位，加橫膈兩側淋巴結區受累）2例，Ⅳ期（1個或多個結外器官廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴相關淋巴結受累；或侵犯結外單個器官伴遠處淋巴結受累）1例（表 1）。
2.2 病理學特征
本組20例患者中，7例為彌漫性大B細胞型淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），12例
為黏膜相關淋巴組織型結外邊緣區B細胞型（extr-
anodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，1例為濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL），部分區域向DLBCL轉化。4例腫瘤侵犯包膜周圍結締組織，2例侵及周圍橫紋肌組織。有12例合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）。
2.3 隨訪
全組20例患者中獲訪18例，失訪2例，隨訪率為90.0%。最長隨訪104個月，最短6個月，中位隨訪時間為46.5個月。隨訪期間死亡6例，均死于腫瘤復發或并發癥。
2.4 治療與預后
2.4.1 不同治療方法及其預后
行單純手術治療者6例，其中1例MALT淋巴瘤于術后16個月出現原位復發，再行手術治療，至隨訪截止時無瘤生存（已存活52個月）；1例DLBCL在隨訪4個月內死亡（患者術后拒絕放療和化療）；其余4例至隨訪截止時無瘤生存，2年累積生存率為83.3%。手術＋化療組共7例，1例失訪；2例DLBCL分別于隨訪12個月及31個月時因腫瘤復發而死亡；其余4例均無復發生存，2年及5年累積生存率分別為85.7%和71.4%。手術＋放療＋化療組共5例，1例失訪；2例分別在隨訪6個月及14個月因腫瘤復發而死亡；其余2例均無復發生存，2年及5年累積生存率均為60.0%。手術＋干擾素組1例，無瘤生存至隨訪截止時（已存活77個月）。化療＋放療組1例，此例因術前CNB確診為DLBCL而轉入血液科，治療期間發現胃淋巴瘤，隨訪15個月后死亡（表 2）。
表2
20例PTL患者的治療方法及其預后
Table2.
Treatment and prognosis of 20 patients with PTL
2.4.2 不同病理類型的預后情況
12例MALT淋巴瘤（惰性）患者，除1例失訪外，其余均存活至隨訪截止時，2年及5年累積生存率分別100%和100%；7例DLBCL（侵襲性）患者，1例失訪，5例在隨訪期間死于腫瘤復發，1例存活至隨訪截止時，2年及5年累積生存率分別為42.9%和28.6%；1例
（ⅢE期）FL，部分區域向DLBCL轉化，于隨訪6個月時死亡（表 3）。6例病理報告提示腫瘤累及周圍組織患者中，2例失訪，1例患者于隨訪7個月后出現腫瘤轉移，3例分別于治療后4、6及31個月死于腫瘤復發。
表3
20例PTL患者的組織學特征及其預后
Table3.
Organizational characteristics and prognosis of 20 patients with PTL
2.4.3 不同分期的預后情況
ⅠE期10例，其2年累積生存率為88.9%，5年累積生存率為88.9%；ⅡE期7例，其2年累積生存率為71.4%，5年生存率為47.6%；ⅢE期2例，其2年累積生存率為50.0%，5年累積生存率50.0%；Ⅳ期1例，在隨訪14個月時死亡。本組20例PTL患者中，2例失訪，6例死于腫瘤復發，2年和5年累積生存率分別74.4%和66.9%。
3 討論
3.1 臨床特點
PTL較為罕見，據國外研究[1-3]報道，其僅占甲狀腺惡性腫瘤的5%，PTL的年發病率僅為1/百萬～2/百萬。PTL多發生于70歲左右人群中，男性發生PTL較女性早5～10年，男女發病率比為1∶3 [5]。本組患者中，70歲以上患者有8例，中位年齡為63.5歲，男女比例為1.0∶2.3，與國外文獻[5]報道相似。因其發病率很低，故在臨床上未予以足夠重視。PTL臨床無特殊表現，最常見為迅速增大的甲狀腺腫塊，其他癥狀如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等可能由于腫塊壓迫所致。發熱、盜汗、體質量減輕等NHL全身癥狀較少見，有文獻[6]報道其發生率僅為20%左右。
3.2 病理學特征
PLT絕大多數的病理學類型為B細胞來源的NHL，兩種病理亞型為DLBCL和MALT淋巴瘤。其中DLBCL占所有PTL的70%左右[5]，MALT淋巴瘤占30%左右，且MALT淋巴瘤可轉化為DLBCL。還有其他一些PLT病理類型如：甲狀腺FL、甲狀腺霍奇金淋巴瘤、甲狀腺T細胞源性淋巴瘤等更為罕見。本組19例患者為B細胞來源的NHL，1例為FL。PLT的潛在病因尚不清楚，但PLT主要的風險因素為HT，HT常誘發MALT淋巴瘤，這一發展過程要經歷20～30年，且可進一步轉化為DLBCL [7]。Moshynska等[8]證實了PTL和HT基因序列的相似性，提出PLT可能由HT發展而來。本組12例PLT合并有HT，占60.0%，其中1例患者首次因甲狀腺結節行雙側甲狀腺次全切除術，術后病理結果為HT，術后1年發現殘留甲狀腺腫瘤，再次行雙側殘留甲狀腺全切除術，診斷為MALT淋巴瘤。
3.3 診斷方法
由于PTL的實驗室檢查和影像學檢查也無特殊表現，目前術前對PTL的確診率低。Yahaya等[9]指出，血清抗微粒抗體和血清抗甲狀腺球蛋白抗體在95%的甲狀腺淋巴瘤患者中升高。另外，由于PLT常合并有HT，患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體的陽性率可達60%～80% [10]。血乳酸脫氫酶（LDH）及血β2-微球蛋白（β2-MG）水平在部分NHL患者中也有升高，且與預后有關。但據此均不能特異性診斷PLT。
超聲、X線平片、CT及MRI檢查對PLT鑒別診斷的特異性不高，但有一定診斷價值。超聲檢查可特異性提示PLT病灶為強回聲混合區以及非對稱性增大的甲狀腺腺葉[11]；CT檢查等可評估腫瘤對周圍組織的侵犯及頸部淋巴結情況，對手術切除范圍有一定指導意義[12]。氟18脫氧葡萄糖-正電子發射體層掃描（FDG-PET）在對PTL的分期和療效評價方面有一定作用[13]。文獻[14]報道，PTL患者的甲狀腺病灶及中央區淋巴結高攝入氟脫氧葡萄糖。
PTL的細胞學特性不明顯，術前FNAC檢查對PTL的診斷價值不高[15]。本組2例（10.0%）患者術前行FNAC檢查，均未能確診PTL。近年來，若干小樣本回顧性分析表明，隨著流式細胞技術、免疫組織化學技術、PCR等技術的輔助應用，FNAC對甲狀腺淋巴瘤的診斷率大大提高[16]。CNB與FNAC相比，能獲得足夠的病變組織，且能維持其結構，對淋巴瘤的確診率可達95%；但因PTL罕見，僅有少數證據支持其助于對PTL的確診[17]。CNB具有風險小、確診率較高等優點，可用于FNAC無法確診或沒有手術指征的PTL患者[15]。為取得足夠病變組織行病理組織學檢查，活檢手術也常作為診斷手段之一，但僅有少數回顧性分析報道及專家意見支持。Sangalli等[18]在一組小樣本量PTL患者的研究中指出，41%的PTL患者需要手術切除活檢。考慮到手術的風險及創傷大，目前手術切除活檢僅限于前述檢查未能確診、可疑性明顯的情況下實施。本組2例行FNAC診斷失敗后，1例行活檢手術，另1例行CNB，均確診為DLBCL。
3.4 治療方案
由于發病率低，證據力度不足，PTL的治療選擇仍存在很大爭議。近年來，手術聯合放化療的綜合治療觀念已被普遍接受。單純依靠手術治療不能提高生存率。Pyke等[19]對62例分別接受廣泛切除手術聯合放療與活檢或減瘤手術聯合放療的ⅠE或ⅡE期PTL患者進行回顧性對照比較，發現放療之外的廣泛切除手術與活檢或減瘤手術相比，在疾病完全緩解及無復發生存方面并沒有臨床優勢。
盡管如此，對于低度惡性的早期MALT淋巴瘤，單純手術切除是足夠的。手術聯合放化療對于惰性MALT淋巴瘤，其造成的并發癥風險可能高于療效。Derringer等[20]報道的108例PTL中，16例為局限于甲狀腺內（ⅠE期）的MALT淋巴瘤患者，僅接受單純的手術切除治療，7年的生存率達100%。本組5例僅行手術治療的MALT淋巴瘤患者，5年累積生存率達100%。可見對于早期MALT淋巴瘤，因其惰性特點，手術具有較好的療效，在術前或術中冰凍病理學檢查明確診斷的情況下宜行甲狀腺全切除或近全切除。對于腫瘤侵犯甲狀腺包膜以外及惡性程度高的PTL患者，外科治療應作為綜合治療中的步驟之一，只做減瘤或活檢手術而不主張大范圍切除[21]。術后聯合放化療是關鍵。本組中1例DLBCL患者行雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃術，但術后患者拒絕放化療，于術后4個月死亡。綜上可見，手術方式及手術范圍應依據患者具體情況、術前診斷以及術中冰凍病理學檢查結果綜合考慮。對于早期MALT淋巴瘤可采用單純放療[22]，而對于DLBCL或混合病理類型，ⅠE期以上，或嚴重侵犯周圍組織及遠處轉移的病變，強烈推薦聯用放化療[6, 23-24]。PTL的標準化療方案為CHOP [25]，雖然目前僅有少數回顧性分析資料支持，但對于惡性程度高的PTL，由于病例數少，手術聯合放化療的療效從本組病例中難以得出可靠的結論。
關于靶向治療：利妥昔單抗是臨床上已被運用于治療NHL的單克隆抗體藥物，較多用于放化療之后的輔助治療。然而，針對利妥昔單抗治療PTL幾乎沒有特定研究，仍需進一步的探索。本組病例也未涉及利妥昔單抗的運用。
3.5 預后
PTL相較于甲狀腺癌而言預后較差[24]。國外資料[6]表明，經過32年的隨訪，1 408例ⅠE期PTL患者的中位生存期為9.3年，5年生存率為66%；但不同病理類型的預后差異很大：MALT淋巴瘤的5年無瘤生存率為96%，DLBCL為75%，PL為87%。本組病例中，所有PTL患者（除失訪2例外）的2年累積生存率為74.4%，5年累積生存率為66.9%。根據病理分型，DLBCL和MALT淋巴瘤患者的5年累積生存率分別為28.6%和100%。可見DLBCL的惡性程度高，臨床表現兇險，其預后很差。MALT淋巴瘤相對惡性程度較低，常表現為惰性，有較好的預后[7]。
4 小結
PTL病理類型大多為B細胞來源的NHL，且與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎密切相關，術前診斷較困難，主要依靠組織病理學檢查確診。DLBCL的惡性程度高，預后較差，MALT淋巴瘤的預后尚可。治療方案應根據病理學類型、腫瘤侵犯程度及分期進行個體化選擇，對于病理惡性程度高，侵犯周圍組織及遠處轉移的患者建議放化療聯合，手術僅作為明確診斷或減瘤緩解的手段，不適宜行甲狀腺全切除或近全切除及頸淋巴結清掃，以免增加手術并發癥，降低生活質量；對于惡性程度低，腫瘤發展呈惰性的MALT淋巴瘤，手術切除價值較大。術后是否應行放化療尚存在爭議。PTL患者應遵循早診斷，個體化采用手術、放化療治療至關重要。
由于本組病例少，各亞組例數不多，缺乏嚴格的分層，不適合使用Cox比例風險模型分析，導致對預后因素僅能進行描述性分析。因此筆者建議，可采用多中心臨床研究方法以滿足PTL這種少見病種研究的需要。
原發性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）較罕見，在人群中年發病率為1/百萬～2/百萬[1-3]。筆者所在醫院2002年1月至2014年2月期間收治且經病理學檢查證實PTL患者共20例，現就其臨床表現、病理分型、診治手段及預后進行回顧性分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組20例PTL患者中，男6例，女14例，男女比例為1.0∶2.3；年齡45～77歲，中位年齡為63.5歲；病程4 d～31個月，平均46.7 d。20例患者的其他臨床資料見表 1。
表1
20例PTL患者的臨床資料
Table1.
Clinical data of 20 patients with PTL
1.2 檢查
20例患者術前均行頸部超聲檢查示甲狀腺腫大，呈低回聲夾中偏強回聲，回聲極不均質。7例行CT及磁共振檢查提示甲狀腺包塊，其中有4例不同程度侵犯周圍組織及鄰近血管。病理診斷方法包括術前細針穿刺細胞學（fine needle aspiration cytology，FNAC）2例，粗針穿刺活檢（core-needle biopsy，CNB）1例，術中冰凍切片、術后病理組織標本的HE染色聯合免疫組化檢查19例。
1.3 治療
20例患者中，除1例患者術前行CNB確診為PTL而未行手術切除、轉至血液科治療外，其余19例患者初治時均行手術治療。本組20例患者根據治療方法的不同分為放療＋化療組、單純手術組、手術＋化療組、手術＋放療＋化療組以及手術＋干擾素治療組。手術方式包括：活檢手術1例，姑息性腫塊切除解除壓迫2例，單側甲狀腺腺葉切除3例，雙側甲狀腺近全切除8例，雙側甲狀腺全切除6例。3例為再次手術。首次化療方案為CHOP（環磷酰胺、表阿霉素、長春新堿及強的松）或COP（環磷酰胺、長春新堿及強的松）方案，首程化療1～8個周期，中位數為4個周期。首次放療照射野主要包括患側甲狀腺區和（或）頸部淋巴結，劑量范圍為30～40 Gy。
1.4 隨訪
隨訪方式包括門診復查、信訪和電話隨訪，隨訪到2014年2月31日截止。
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。采用乘積極限法（Kaplan-Meier法）計算累積生存率，失訪者生存期按末次隨訪時間計算。因病例數較少不適合采用Cox比例風險模型進行分析，故預后因素分析僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 臨床表現及分期
20例患者的首發癥狀均為進行性增大的無痛性甲狀腺包塊，包塊直徑為2～8 cm，中位直徑為4 cm。同時可伴有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、頸部不適等癥狀；伴隨非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）典型全身癥狀即“B”癥狀（發熱、盜汗及體質量減輕）者4例，其中2例短期內體質量下降10 kg左右，1例長期低熱，1例同時合并上述兩種癥狀。術前影像學檢查提示：7例單發甲狀腺腫瘤，13例多發甲狀腺腫瘤，10例提示頸部和鎖骨上淋巴結腫大。根據1971年Ann Arbor會議淋巴瘤分期標準[4]，分為ⅠE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位）10例，ⅡE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位和其他區域淋巴結，伴或不伴橫膈同側的其他淋巴結區受累）7例，ⅢE期（病變局限侵犯淋巴結外單個器官或部位，加橫膈兩側淋巴結區受累）2例，Ⅳ期（1個或多個結外器官廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴相關淋巴結受累；或侵犯結外單個器官伴遠處淋巴結受累）1例（表 1）。
2.2 病理學特征
本組20例患者中，7例為彌漫性大B細胞型淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），12例
為黏膜相關淋巴組織型結外邊緣區B細胞型（extr-
anodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，1例為濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL），部分區域向DLBCL轉化。4例腫瘤侵犯包膜周圍結締組織，2例侵及周圍橫紋肌組織。有12例合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）。
2.3 隨訪
全組20例患者中獲訪18例，失訪2例，隨訪率為90.0%。最長隨訪104個月，最短6個月，中位隨訪時間為46.5個月。隨訪期間死亡6例，均死于腫瘤復發或并發癥。
2.4 治療與預后
2.4.1 不同治療方法及其預后
行單純手術治療者6例，其中1例MALT淋巴瘤于術后16個月出現原位復發，再行手術治療，至隨訪截止時無瘤生存（已存活52個月）；1例DLBCL在隨訪4個月內死亡（患者術后拒絕放療和化療）；其余4例至隨訪截止時無瘤生存，2年累積生存率為83.3%。手術＋化療組共7例，1例失訪；2例DLBCL分別于隨訪12個月及31個月時因腫瘤復發而死亡；其余4例均無復發生存，2年及5年累積生存率分別為85.7%和71.4%。手術＋放療＋化療組共5例，1例失訪；2例分別在隨訪6個月及14個月因腫瘤復發而死亡；其余2例均無復發生存，2年及5年累積生存率均為60.0%。手術＋干擾素組1例，無瘤生存至隨訪截止時（已存活77個月）。化療＋放療組1例，此例因術前CNB確診為DLBCL而轉入血液科，治療期間發現胃淋巴瘤，隨訪15個月后死亡（表 2）。
表2
20例PTL患者的治療方法及其預后
Table2.
Treatment and prognosis of 20 patients with PTL
2.4.2 不同病理類型的預后情況
12例MALT淋巴瘤（惰性）患者，除1例失訪外，其余均存活至隨訪截止時，2年及5年累積生存率分別100%和100%；7例DLBCL（侵襲性）患者，1例失訪，5例在隨訪期間死于腫瘤復發，1例存活至隨訪截止時，2年及5年累積生存率分別為42.9%和28.6%；1例
（ⅢE期）FL，部分區域向DLBCL轉化，于隨訪6個月時死亡（表 3）。6例病理報告提示腫瘤累及周圍組織患者中，2例失訪，1例患者于隨訪7個月后出現腫瘤轉移，3例分別于治療后4、6及31個月死于腫瘤復發。
表3
20例PTL患者的組織學特征及其預后
Table3.
Organizational characteristics and prognosis of 20 patients with PTL
2.4.3 不同分期的預后情況
ⅠE期10例，其2年累積生存率為88.9%，5年累積生存率為88.9%；ⅡE期7例，其2年累積生存率為71.4%，5年生存率為47.6%；ⅢE期2例，其2年累積生存率為50.0%，5年累積生存率50.0%；Ⅳ期1例，在隨訪14個月時死亡。本組20例PTL患者中，2例失訪，6例死于腫瘤復發，2年和5年累積生存率分別74.4%和66.9%。
3 討論
3.1 臨床特點
PTL較為罕見，據國外研究[1-3]報道，其僅占甲狀腺惡性腫瘤的5%，PTL的年發病率僅為1/百萬～2/百萬。PTL多發生于70歲左右人群中，男性發生PTL較女性早5～10年，男女發病率比為1∶3 [5]。本組患者中，70歲以上患者有8例，中位年齡為63.5歲，男女比例為1.0∶2.3，與國外文獻[5]報道相似。因其發病率很低，故在臨床上未予以足夠重視。PTL臨床無特殊表現，最常見為迅速增大的甲狀腺腫塊，其他癥狀如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等可能由于腫塊壓迫所致。發熱、盜汗、體質量減輕等NHL全身癥狀較少見，有文獻[6]報道其發生率僅為20%左右。
3.2 病理學特征
PLT絕大多數的病理學類型為B細胞來源的NHL，兩種病理亞型為DLBCL和MALT淋巴瘤。其中DLBCL占所有PTL的70%左右[5]，MALT淋巴瘤占30%左右，且MALT淋巴瘤可轉化為DLBCL。還有其他一些PLT病理類型如：甲狀腺FL、甲狀腺霍奇金淋巴瘤、甲狀腺T細胞源性淋巴瘤等更為罕見。本組19例患者為B細胞來源的NHL，1例為FL。PLT的潛在病因尚不清楚，但PLT主要的風險因素為HT，HT常誘發MALT淋巴瘤，這一發展過程要經歷20～30年，且可進一步轉化為DLBCL [7]。Moshynska等[8]證實了PTL和HT基因序列的相似性，提出PLT可能由HT發展而來。本組12例PLT合并有HT，占60.0%，其中1例患者首次因甲狀腺結節行雙側甲狀腺次全切除術，術后病理結果為HT，術后1年發現殘留甲狀腺腫瘤，再次行雙側殘留甲狀腺全切除術，診斷為MALT淋巴瘤。
3.3 診斷方法
由于PTL的實驗室檢查和影像學檢查也無特殊表現，目前術前對PTL的確診率低。Yahaya等[9]指出，血清抗微粒抗體和血清抗甲狀腺球蛋白抗體在95%的甲狀腺淋巴瘤患者中升高。另外，由于PLT常合并有HT，患者抗甲狀腺過氧化物酶抗體的陽性率可達60%～80% [10]。血乳酸脫氫酶（LDH）及血β2-微球蛋白（β2-MG）水平在部分NHL患者中也有升高，且與預后有關。但據此均不能特異性診斷PLT。
超聲、X線平片、CT及MRI檢查對PLT鑒別診斷的特異性不高，但有一定診斷價值。超聲檢查可特異性提示PLT病灶為強回聲混合區以及非對稱性增大的甲狀腺腺葉[11]；CT檢查等可評估腫瘤對周圍組織的侵犯及頸部淋巴結情況，對手術切除范圍有一定指導意義[12]。氟18脫氧葡萄糖-正電子發射體層掃描（FDG-PET）在對PTL的分期和療效評價方面有一定作用[13]。文獻[14]報道，PTL患者的甲狀腺病灶及中央區淋巴結高攝入氟脫氧葡萄糖。
PTL的細胞學特性不明顯，術前FNAC檢查對PTL的診斷價值不高[15]。本組2例（10.0%）患者術前行FNAC檢查，均未能確診PTL。近年來，若干小樣本回顧性分析表明，隨著流式細胞技術、免疫組織化學技術、PCR等技術的輔助應用，FNAC對甲狀腺淋巴瘤的診斷率大大提高[16]。CNB與FNAC相比，能獲得足夠的病變組織，且能維持其結構，對淋巴瘤的確診率可達95%；但因PTL罕見，僅有少數證據支持其助于對PTL的確診[17]。CNB具有風險小、確診率較高等優點，可用于FNAC無法確診或沒有手術指征的PTL患者[15]。為取得足夠病變組織行病理組織學檢查，活檢手術也常作為診斷手段之一，但僅有少數回顧性分析報道及專家意見支持。Sangalli等[18]在一組小樣本量PTL患者的研究中指出，41%的PTL患者需要手術切除活檢。考慮到手術的風險及創傷大，目前手術切除活檢僅限于前述檢查未能確診、可疑性明顯的情況下實施。本組2例行FNAC診斷失敗后，1例行活檢手術，另1例行CNB，均確診為DLBCL。
3.4 治療方案
由于發病率低，證據力度不足，PTL的治療選擇仍存在很大爭議。近年來，手術聯合放化療的綜合治療觀念已被普遍接受。單純依靠手術治療不能提高生存率。Pyke等[19]對62例分別接受廣泛切除手術聯合放療與活檢或減瘤手術聯合放療的ⅠE或ⅡE期PTL患者進行回顧性對照比較，發現放療之外的廣泛切除手術與活檢或減瘤手術相比，在疾病完全緩解及無復發生存方面并沒有臨床優勢。
盡管如此，對于低度惡性的早期MALT淋巴瘤，單純手術切除是足夠的。手術聯合放化療對于惰性MALT淋巴瘤，其造成的并發癥風險可能高于療效。Derringer等[20]報道的108例PTL中，16例為局限于甲狀腺內（ⅠE期）的MALT淋巴瘤患者，僅接受單純的手術切除治療，7年的生存率達100%。本組5例僅行手術治療的MALT淋巴瘤患者，5年累積生存率達100%。可見對于早期MALT淋巴瘤，因其惰性特點，手術具有較好的療效，在術前或術中冰凍病理學檢查明確診斷的情況下宜行甲狀腺全切除或近全切除。對于腫瘤侵犯甲狀腺包膜以外及惡性程度高的PTL患者，外科治療應作為綜合治療中的步驟之一，只做減瘤或活檢手術而不主張大范圍切除[21]。術后聯合放化療是關鍵。本組中1例DLBCL患者行雙側甲狀腺全切除加頸部淋巴結清掃術，但術后患者拒絕放化療，于術后4個月死亡。綜上可見，手術方式及手術范圍應依據患者具體情況、術前診斷以及術中冰凍病理學檢查結果綜合考慮。對于早期MALT淋巴瘤可采用單純放療[22]，而對于DLBCL或混合病理類型，ⅠE期以上，或嚴重侵犯周圍組織及遠處轉移的病變，強烈推薦聯用放化療[6, 23-24]。PTL的標準化療方案為CHOP [25]，雖然目前僅有少數回顧性分析資料支持，但對于惡性程度高的PTL，由于病例數少，手術聯合放化療的療效從本組病例中難以得出可靠的結論。
關于靶向治療：利妥昔單抗是臨床上已被運用于治療NHL的單克隆抗體藥物，較多用于放化療之后的輔助治療。然而，針對利妥昔單抗治療PTL幾乎沒有特定研究，仍需進一步的探索。本組病例也未涉及利妥昔單抗的運用。
3.5 預后
PTL相較于甲狀腺癌而言預后較差[24]。國外資料[6]表明，經過32年的隨訪，1 408例ⅠE期PTL患者的中位生存期為9.3年，5年生存率為66%；但不同病理類型的預后差異很大：MALT淋巴瘤的5年無瘤生存率為96%，DLBCL為75%，PL為87%。本組病例中，所有PTL患者（除失訪2例外）的2年累積生存率為74.4%，5年累積生存率為66.9%。根據病理分型，DLBCL和MALT淋巴瘤患者的5年累積生存率分別為28.6%和100%。可見DLBCL的惡性程度高，臨床表現兇險，其預后很差。MALT淋巴瘤相對惡性程度較低，常表現為惰性，有較好的預后[7]。
4 小結
PTL病理類型大多為B細胞來源的NHL，且與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎密切相關，術前診斷較困難，主要依靠組織病理學檢查確診。DLBCL的惡性程度高，預后較差，MALT淋巴瘤的預后尚可。治療方案應根據病理學類型、腫瘤侵犯程度及分期進行個體化選擇，對于病理惡性程度高，侵犯周圍組織及遠處轉移的患者建議放化療聯合，手術僅作為明確診斷或減瘤緩解的手段，不適宜行甲狀腺全切除或近全切除及頸淋巴結清掃，以免增加手術并發癥，降低生活質量；對于惡性程度低，腫瘤發展呈惰性的MALT淋巴瘤，手術切除價值較大。術后是否應行放化療尚存在爭議。PTL患者應遵循早診斷，個體化采用手術、放化療治療至關重要。
由于本組病例少，各亞組例數不多，缺乏嚴格的分層，不適合使用Cox比例風險模型分析，導致對預后因素僅能進行描述性分析。因此筆者建議，可采用多中心臨床研究方法以滿足PTL這種少見病種研究的需要。
