引用本文： 林懋全, 王存川, 李進義, 楊華. 甲狀腺結節腔鏡外科治療的變遷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1103-1107. doi: 10.7507/1007-9424.20140265 復制
在臨床上，外科手術治療甲狀腺結節的療效顯著。和傳統的手術相比，腔鏡甲狀腺切除術具有切口微小、出血量少、術后疼痛度低、恢復快等優勢；加上其具有更好的美容效果，更受患者青睞，因此腔鏡甲狀腺切除術已成為我們治療甲狀腺結節的主要手段。腔鏡技術用于臨床至今（至2014年）已有20余年，其最早應用于腹部腔鏡手術，具有適應證廣泛、切口小、恢復快，并發癥少等優點，吸引了許多外科醫生將腔鏡技術應用到各專業領域。1997年Hüscher等[1]成功完成了首例腔鏡甲狀腺次全切除術。我國也于2001年逐步開展腔鏡甲狀腺手術[2]。此后，腔鏡甲狀腺手術在國內外都得到了廣泛應用和推廣。由于腔鏡器械的不斷改進和技術的創新，以及患者對美容的要求越來越高，促使專家們不斷嘗試發展手術過程更加安全、創傷更小、時間更短、更具有美容效果的腔鏡甲狀腺手術。現筆者就腔鏡甲狀腺切除術的入路、適應證、禁忌證及手術并發癥的變遷作一綜述。
1 手術入路的進展
1.1 鎖骨下入路
鎖骨下入路于1998年由日本醫師Shimizu等[3]首次提出。其具體做法為：在甲狀腺患側鎖骨下2.0～5.0 cm處做一3.0～3.5 cm長的切口，作為操作孔及輔助孔；于對側鎖骨下相對位置做一0.5 cm長的切口，作為腔鏡孔；再用Usui拉鉤[4]進一步暴露甲狀腺。其優點是鎖骨下方的切口用衣領即可遮蔽；切口離甲狀腺較近，可伸入手指觸診甲狀腺、分離甲狀腺和頸前肌群及壓迫止血；術中無需注入CO2氣體；需要的手術空間較小；對器械的要求不高等。缺點是切口在鎖骨下，美容效果較差；若需中轉開放手術，需在頸部另做切口。
1.2 腋窩入路
腋窩入路于2002年由日本醫師Ikeda等[5]首次報道。手術時患者將甲狀腺患側上臂外展，充分暴露腋窩。在距腋窩頂3.0 cm處、以腋中線為中點做一3.0 cm長的縱行切口，同時在該切口下方5.0 cm處另做一0.5 cm長的橫行切口，分別放置腔鏡、超聲刀及操作鉗。術中需注入CO2氣體，壓力維持在6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。其優點是手術切口在自然狀態下被上臂遮蓋；手術操作范圍大，可行中央區淋巴結清掃。其缺點是只能行單側腺葉切除，在處理對側腺葉和顯露喉返神經上非常困難；術中需注入CO2氣體；器械距離近，容易互相干擾；術中分離的區域較大；中轉開放手術時需另做切口。
1.3 胸乳入路和完全乳暈入路
采用胸乳入路和完全乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術是目前主流的甲狀腺切除術。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術于2000年由Ohgami等[6]首次報道。施行該術時，術者站于患者兩腿之間，在患者兩乳頭之間連線中點處做一1.0 cm長的切口，置入腔鏡，并注入CO2氣體；于健側乳暈上緣做一1.0 cm長的切口，于患側乳暈上緣做一0.5 cm長的切口，分別置入超聲刀和操作鉗。該入路的優點是操作空間大，可同時處理甲狀腺雙側病變；胸部手術切口較隱蔽。缺點是頸部途徑的分離范圍增大；胸部正中皮膚的張力大，部分患者瘢痕增生明顯。為更好地隱蔽胸前壁手術瘢痕，王存川等[7]對此入路加以改良，將乳溝處的腔鏡孔改置于乳暈處，成功探索出了完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術。該術式的3個皮膚切口均位于乳暈邊緣，被乳暈自然色所遮蓋，瘢痕不明顯，美容效果極佳，解決了乳溝處的瘢痕增生問題，患者滿意度高。其缺點是皮下通道的分離范圍稍大，與左側乳暈的兩孔太近，在操作上有一定的干擾；術中需注入CO2氣體。
1.4 口腔入路
口腔入路體現了自然腔道腔鏡外科手術的新理念。2008年Witzel等[8]在人尸體和豬模型上探索出了口底入路的腔鏡甲狀腺切除術；2010年Wilhelm等[9]成功施行了世界首例經口入路甲狀腺切除術；此后王存川等[10]在此基礎上提出經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除術。行該手術時，患者頸部伸直，于唇后牙前黏膜處做一1.2 cm長的切口，置入腔鏡，并注入CO2氣體；再于兩側第二前磨牙前黏膜處穿刺，分別置入超聲刀和操作鉗。該術式的優點是體表無手術切口，進一步縮短了入路通道的長度，在美容和微創方面均達到了理想的效果。雖然經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的適應證相對局限，存在增加感染風險、操作習慣改變等問題，但相對于其他入路，手術通道的創面大大縮小，解剖組織損傷更小，美容效果好，目前筆者已完成49余例。相信隨著經驗的累積和器械的更新，此術式會得到更廣泛的應用。
1.5 其他入路
Ding等[11]于2013年首次報道（優先數字出版）了2例行經頦下單孔腔鏡甲狀腺切除術的病例。術中患者保持頸部伸展，頭偏向健側，順著下頦與舌骨間的皮紋方向取2個小切口，切口長度分別為1.0 cm和0.5 cm，分別置入腹腔鏡及操作器械，注入CO2氣體維持手術空間。該術式的主要優點在于避免了頸前及胸前區域大范圍的分離，減小了手術創傷；同時利用人體下頦及皮膚皺褶遮擋了瘢痕。此入路的技術難度不高，并進一步縮短了皮下通道的長度，但頸部仍留有可見的手術瘢痕，從美容角度來講無法做到完美。近年來，國內外專家嘗試經下頜下[12]、耳后[13]等入路行腔鏡甲狀腺手術。這些入路都有其各自的優勢，但均尚在試驗階段。
2 腔鏡手術適應證和禁忌證的變遷
甲狀腺腔鏡手術開展初期的適應證主要限于小于3 cm的單發甲狀腺良性腫物。隨著技術的成熟和器械的改良，使得其適應證不斷擴大，逐漸應用于直徑較大（3～5 cm）的甲狀腺腫物、Grave病、甲狀腺癌等。要更好地應用和發展此技術，必須掌握其適應證和禁忌證。
2005年中華醫學會[14]制定的《腔鏡甲狀腺手術常規》中認為腔鏡甲狀腺手術的適應證是：①甲狀腺腺瘤；②結節性甲狀腺腫（單個或多個，直徑宜＜5 cm）；③孤立性的毒性甲狀腺結節；④低度惡性甲狀腺癌。Sgourakis等[15]總結了1999～2007年期間發表的腔鏡甲狀腺手術相關文獻，得出其適應證是：①甲狀腺結節的直徑不超過35～40 mm；②無頸部手術史以及放療史；③無甲狀腺炎；④甲狀腺腺葉的容積小于20～25 mL。Chen等[16]對1997～2006年期間行腔鏡甲狀腺手術患者的資料進行了分析，認為其禁忌證是：①頸部手術史、化療史或甲狀腺炎等造成頸部粘連較重；②惡性程度較高的甲狀腺癌，術前已有明顯的轉移征象。目前，腔鏡甲狀腺手術的適應證和禁忌證尚無統一的標準，甲狀腺腔鏡手術的適應證在不斷地放寬，禁忌證在被不斷地克服。隨著技術的成熟，具有頸部手術史和行甲狀腺二次手術者，以及甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃均可在腔鏡下完成[17]。筆者所在醫療組[18]已成功完成了9 cm大甲狀腺結節的腔鏡手術；筆者所在醫療組也為復發性甲狀腺功能亢進患者成功施行了腔鏡手術。對Ⅲ度甲狀腺功能亢進癥患者的次全切除操作及對甲狀腺癌患者的頸外部淋巴結清掃操作均可在腔鏡下完成。
對Ⅲ度腫大的原發或繼發性甲狀腺亢進癥患者，在行腔鏡手術前需做好術前準備，避開月經期；在甲狀腺功能亢進癥狀基本控制以后，于術前延長服用碘劑達3周以上[19]，以減少術中出血和術后甲狀腺功能亢進危象的發生；腺體較大（筆者的經驗為雙側腺體約8 cm長）時[20]，手術較為困難，術中可采用分塊切除技術，出血較多時可行自體血回收及回輸，從而降低中轉開放手術的發生率。對于甲狀腺乳頭狀癌患者，常規清掃中央區淋巴結已被廣泛接受；隨著喉返神經探查技術的進步及納米炭的應用，對部分甲狀腺癌可完成高質量的中央區淋巴結清掃，其淋巴結清掃數量和手術并發癥發生率與開放手術相似[21]。王平等[22]對11例T1期低危甲狀腺乳頭狀癌患者施行選擇性Ⅲ區和Ⅳ區淋巴結清掃時，利用胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭間的徑路順利完成了手術；部分學者[23-25]也已完成了腔鏡下的Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區清掃，也進行了Ⅴ區清掃的臨床探索。低危甲狀腺癌患者行雙側腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后，在甲狀腺球蛋白水平、B超檢查及131I測定結果方面，其療效與開放手術無明顯差別[26]；但由于研究隨訪時間短，其是否符合腫瘤學的治療原則仍需考證。目前，從臨床報道[27]結果來看，只要有條件地選擇病例，腔鏡下治療甲狀腺癌及清掃淋巴結是安全有效的。
3 手術并發癥的改善
隨著腔鏡器械的改進和創新，腔鏡手術并發癥的發生情況得到了很大的改善。30°腔鏡的靈活鏡頭能使術野暴露得更加清楚，并可放大5～10倍以觀察組織結構，其具有放大、伸縮及多角度的特點，再配合高清的鏡頭和顯示器，能更加準確地辨認組織的結構；納米炭染色、神經監測儀檢測、精細操作等都可有效降低并發癥的發生率。但腔鏡手術中仍有相應并發癥發生，如何避免其發生需進一步探討。
3.1 術中甲狀旁腺的保護
甲狀旁腺損傷時會造成四肢、口面麻木或抽搐等并發癥。其主要原因是術中切除了甲狀旁腺或損傷了其血供，尤其是在解剖位置不典型的甲狀旁腺時，誤將其當成淋巴節或脂肪而切除。甲狀腺背側被膜保留不足容易誤傷甲狀旁腺，因此使用超聲刀時應盡量緊貼甲狀腺腺體，對于可疑的甲狀旁腺組織可換用腹腔鏡分離鉗進行分離。由于結扎甲狀腺下動脈主干可影響甲狀旁腺血供，應盡量只結扎其3級分支血管。需切除甲狀腺上極時，應在分離出上極甲狀旁腺后再凝固切斷甲狀腺上極血管后支。如甲狀腺腺體較大、影響視野，可分次切除大部分腺體，再切除殘余的甲狀腺，這樣既可保證甲狀腺上極腺體的完整切除，又保留了甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應，且不損傷甲狀腺下動脈上行支對上甲狀旁腺的血供，進而做到上甲狀腺旁腺的原位保護。血供障礙是術后甲狀旁腺功能減退最主要的原因之一，因此必須精細化被膜解剖[28-30]。對于需要清掃淋巴結的甲狀腺癌患者，有學者[31-32]使用納米炭混懸注射液輔助辨別，其可使淋巴結染黑，但甲狀旁腺不會被染色，具有良好的顯示效果；同時配合高清鏡頭及顯示器、放大術野，更可清晰地區分黑染的組織、淋巴結和淡黃色的甲狀旁腺。術后對切下的甲狀腺標本應仔細解剖觀察，檢查有無誤切的甲狀旁腺。對可疑的甲狀旁腺可分離出小部分送冰凍病理學檢查鑒別，如證實為甲狀旁腺可行甲狀旁腺自體移植。對于缺乏血供或誤切的甲狀旁腺，筆者將其剪碎，加入2 mL生理鹽水制成混懸液，鏡下經皮膚用注射器種植在胸鎖乳突肌內，一般選擇2～3個點注射；或在剪碎甲狀旁腺后，于同側的胸鎖乳突肌鈍性分離出2～3個小口，將腺體種植于肌纖維內。此操作的關鍵在于腺體需充分剪碎，并在同一塊肌肉中進行多個位點的移植，以降低單個部位移植失敗的風險。
3.2 術中喉返神經的保護
喉返神經損傷可導致術后聲音嘶啞、嗆咳及窒息，甚至危及生命，會嚴重影響患者的生存質量。操作粗糙、組織粘連和解剖位置變異是損傷神經的主要因素。對其術中是否需常規顯露仍有爭議[33-34]，一般行近全切除術時常規顯露喉返神經。術中應注意適度牽引腺體，確認甲狀腺后被膜后，使用剝離器鈍性剝離，沿真包膜游離，切斷各血管分支，仔細觀察、尋找白色條索狀的有光澤的喉返神經。以往曾采用頸叢神經阻滯麻醉方法，可于術中觀察有無損傷喉返神經造成的聲音嘶啞，但手術過程中患者清醒，易產生緊張和恐懼感。因此，有學者[35-36]在全麻甲狀腺手術中使用神經檢測儀，在鉗夾、結扎或切斷靠近喉返神經附近的組織時，以神經刺激探針刺激該組織，根據監測儀的波型和聲音可了解該組織中是否有神經通過，可有效避免喉返神經的誤傷。
3.3 皮下空間建立時的保護
皮膚淤斑、脂肪液化及皮下積液是由腔鏡手術中的手術通道建立及空間分離時層次和范圍不恰當所引起的。術中可能損傷皮下脂肪層、真皮層及小血管。超聲刀在皮下組織使用時間過長等都易造成并發癥。減少并發癥發生的措施包括：游離的皮瓣和皮下通道的范圍不宜過大；注入含腎上腺素的生理鹽水可使皮下組織分離并減少出血；使用無損穿刺棒時，穿刺和范圍適度，層次位于胸、頸部筋膜的淺層與深層間，應用加長型套管可大大縮小通道的分離范圍。注入氣體能更好地建立手術空間和保證手術術野，但氣體壓力過大時可能造成皮下氣腫和高碳酸血癥。Bellantone等[37]的研究表明，CO2氣體壓力保持在5～8 mm Hg時，可減少并發癥的發生。
3.4 達芬奇機器人甲狀腺手術的應用
2010年1月Lewis等[38]利用達芬奇機器人解剖了5具人尸體，證實在達芬奇系統的操作視野下，喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺及氣管旁淋巴組織均能被清晰顯現。達芬奇機器人的30°鏡頭可獲得和開放手術相同的甲狀腺正前方的視覺影像，且攝像系統可提供放大10～15倍的3D立體高清影像；該機器人的機械仿真手臂具有7個活動自由度，可在狹小的空間里靈活、自然地完成精細操作，且其能完成較人手自由度更廣泛的動作，從而降低人為的操作失誤，使得并發癥發生率控制在理想水平。3D高清腔鏡技術還原了真實視覺的3D立體手術視野，可立體、清晰地放大手術視野和解剖層次，使術者可進行精準的空間定位，提升術中凝切、鉗夾、縫合等的操作效率，從而減少手術時間，減少誤傷和并發癥的發生。達芬奇機器人手術可以提供清晰、立體和精細解剖的手術過程影像，對手術的觀摩和教學具有一定的幫助。運用高科技來降低并發癥發生率，該實踐還處于初期階段，需累積病例進一步研究。
4 小結
傳統開放甲狀腺手術在多數醫院已被普遍應用。如今腔鏡技術是現代外科發展的必然趨勢，隨著腔鏡甲狀腺切除術的普及，其已成為外科治療甲狀腺結節的主要手段。對腔鏡手術已累積了數量龐大的病例及豐富的經驗，許多專家已發表文章分享手術的操作技巧；同時，腔鏡器械或材料在不斷革新，如機器人、納米炭、神經監測儀、高清鏡頭、高清顯示器等。因此有理由相信，腔鏡技術會不斷提高，其適應證會不斷擴大，并發證會被不斷克服，從而會得到更廣泛的臨床應用。
在臨床上，外科手術治療甲狀腺結節的療效顯著。和傳統的手術相比，腔鏡甲狀腺切除術具有切口微小、出血量少、術后疼痛度低、恢復快等優勢；加上其具有更好的美容效果，更受患者青睞，因此腔鏡甲狀腺切除術已成為我們治療甲狀腺結節的主要手段。腔鏡技術用于臨床至今（至2014年）已有20余年，其最早應用于腹部腔鏡手術，具有適應證廣泛、切口小、恢復快，并發癥少等優點，吸引了許多外科醫生將腔鏡技術應用到各專業領域。1997年Hüscher等[1]成功完成了首例腔鏡甲狀腺次全切除術。我國也于2001年逐步開展腔鏡甲狀腺手術[2]。此后，腔鏡甲狀腺手術在國內外都得到了廣泛應用和推廣。由于腔鏡器械的不斷改進和技術的創新，以及患者對美容的要求越來越高，促使專家們不斷嘗試發展手術過程更加安全、創傷更小、時間更短、更具有美容效果的腔鏡甲狀腺手術。現筆者就腔鏡甲狀腺切除術的入路、適應證、禁忌證及手術并發癥的變遷作一綜述。
1 手術入路的進展
1.1 鎖骨下入路
鎖骨下入路于1998年由日本醫師Shimizu等[3]首次提出。其具體做法為：在甲狀腺患側鎖骨下2.0～5.0 cm處做一3.0～3.5 cm長的切口，作為操作孔及輔助孔；于對側鎖骨下相對位置做一0.5 cm長的切口，作為腔鏡孔；再用Usui拉鉤[4]進一步暴露甲狀腺。其優點是鎖骨下方的切口用衣領即可遮蔽；切口離甲狀腺較近，可伸入手指觸診甲狀腺、分離甲狀腺和頸前肌群及壓迫止血；術中無需注入CO2氣體；需要的手術空間較小；對器械的要求不高等。缺點是切口在鎖骨下，美容效果較差；若需中轉開放手術，需在頸部另做切口。
1.2 腋窩入路
腋窩入路于2002年由日本醫師Ikeda等[5]首次報道。手術時患者將甲狀腺患側上臂外展，充分暴露腋窩。在距腋窩頂3.0 cm處、以腋中線為中點做一3.0 cm長的縱行切口，同時在該切口下方5.0 cm處另做一0.5 cm長的橫行切口，分別放置腔鏡、超聲刀及操作鉗。術中需注入CO2氣體，壓力維持在6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。其優點是手術切口在自然狀態下被上臂遮蓋；手術操作范圍大，可行中央區淋巴結清掃。其缺點是只能行單側腺葉切除，在處理對側腺葉和顯露喉返神經上非常困難；術中需注入CO2氣體；器械距離近，容易互相干擾；術中分離的區域較大；中轉開放手術時需另做切口。
1.3 胸乳入路和完全乳暈入路
采用胸乳入路和完全乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術是目前主流的甲狀腺切除術。胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術于2000年由Ohgami等[6]首次報道。施行該術時，術者站于患者兩腿之間，在患者兩乳頭之間連線中點處做一1.0 cm長的切口，置入腔鏡，并注入CO2氣體；于健側乳暈上緣做一1.0 cm長的切口，于患側乳暈上緣做一0.5 cm長的切口，分別置入超聲刀和操作鉗。該入路的優點是操作空間大，可同時處理甲狀腺雙側病變；胸部手術切口較隱蔽。缺點是頸部途徑的分離范圍增大；胸部正中皮膚的張力大，部分患者瘢痕增生明顯。為更好地隱蔽胸前壁手術瘢痕，王存川等[7]對此入路加以改良，將乳溝處的腔鏡孔改置于乳暈處，成功探索出了完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術。該術式的3個皮膚切口均位于乳暈邊緣，被乳暈自然色所遮蓋，瘢痕不明顯，美容效果極佳，解決了乳溝處的瘢痕增生問題，患者滿意度高。其缺點是皮下通道的分離范圍稍大，與左側乳暈的兩孔太近，在操作上有一定的干擾；術中需注入CO2氣體。
1.4 口腔入路
口腔入路體現了自然腔道腔鏡外科手術的新理念。2008年Witzel等[8]在人尸體和豬模型上探索出了口底入路的腔鏡甲狀腺切除術；2010年Wilhelm等[9]成功施行了世界首例經口入路甲狀腺切除術；此后王存川等[10]在此基礎上提出經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除術。行該手術時，患者頸部伸直，于唇后牙前黏膜處做一1.2 cm長的切口，置入腔鏡，并注入CO2氣體；再于兩側第二前磨牙前黏膜處穿刺，分別置入超聲刀和操作鉗。該術式的優點是體表無手術切口，進一步縮短了入路通道的長度，在美容和微創方面均達到了理想的效果。雖然經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術的適應證相對局限，存在增加感染風險、操作習慣改變等問題，但相對于其他入路，手術通道的創面大大縮小，解剖組織損傷更小，美容效果好，目前筆者已完成49余例。相信隨著經驗的累積和器械的更新，此術式會得到更廣泛的應用。
1.5 其他入路
Ding等[11]于2013年首次報道（優先數字出版）了2例行經頦下單孔腔鏡甲狀腺切除術的病例。術中患者保持頸部伸展，頭偏向健側，順著下頦與舌骨間的皮紋方向取2個小切口，切口長度分別為1.0 cm和0.5 cm，分別置入腹腔鏡及操作器械，注入CO2氣體維持手術空間。該術式的主要優點在于避免了頸前及胸前區域大范圍的分離，減小了手術創傷；同時利用人體下頦及皮膚皺褶遮擋了瘢痕。此入路的技術難度不高，并進一步縮短了皮下通道的長度，但頸部仍留有可見的手術瘢痕，從美容角度來講無法做到完美。近年來，國內外專家嘗試經下頜下[12]、耳后[13]等入路行腔鏡甲狀腺手術。這些入路都有其各自的優勢，但均尚在試驗階段。
2 腔鏡手術適應證和禁忌證的變遷
甲狀腺腔鏡手術開展初期的適應證主要限于小于3 cm的單發甲狀腺良性腫物。隨著技術的成熟和器械的改良，使得其適應證不斷擴大，逐漸應用于直徑較大（3～5 cm）的甲狀腺腫物、Grave病、甲狀腺癌等。要更好地應用和發展此技術，必須掌握其適應證和禁忌證。
2005年中華醫學會[14]制定的《腔鏡甲狀腺手術常規》中認為腔鏡甲狀腺手術的適應證是：①甲狀腺腺瘤；②結節性甲狀腺腫（單個或多個，直徑宜＜5 cm）；③孤立性的毒性甲狀腺結節；④低度惡性甲狀腺癌。Sgourakis等[15]總結了1999～2007年期間發表的腔鏡甲狀腺手術相關文獻，得出其適應證是：①甲狀腺結節的直徑不超過35～40 mm；②無頸部手術史以及放療史；③無甲狀腺炎；④甲狀腺腺葉的容積小于20～25 mL。Chen等[16]對1997～2006年期間行腔鏡甲狀腺手術患者的資料進行了分析，認為其禁忌證是：①頸部手術史、化療史或甲狀腺炎等造成頸部粘連較重；②惡性程度較高的甲狀腺癌，術前已有明顯的轉移征象。目前，腔鏡甲狀腺手術的適應證和禁忌證尚無統一的標準，甲狀腺腔鏡手術的適應證在不斷地放寬，禁忌證在被不斷地克服。隨著技術的成熟，具有頸部手術史和行甲狀腺二次手術者，以及甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃均可在腔鏡下完成[17]。筆者所在醫療組[18]已成功完成了9 cm大甲狀腺結節的腔鏡手術；筆者所在醫療組也為復發性甲狀腺功能亢進患者成功施行了腔鏡手術。對Ⅲ度甲狀腺功能亢進癥患者的次全切除操作及對甲狀腺癌患者的頸外部淋巴結清掃操作均可在腔鏡下完成。
對Ⅲ度腫大的原發或繼發性甲狀腺亢進癥患者，在行腔鏡手術前需做好術前準備，避開月經期；在甲狀腺功能亢進癥狀基本控制以后，于術前延長服用碘劑達3周以上[19]，以減少術中出血和術后甲狀腺功能亢進危象的發生；腺體較大（筆者的經驗為雙側腺體約8 cm長）時[20]，手術較為困難，術中可采用分塊切除技術，出血較多時可行自體血回收及回輸，從而降低中轉開放手術的發生率。對于甲狀腺乳頭狀癌患者，常規清掃中央區淋巴結已被廣泛接受；隨著喉返神經探查技術的進步及納米炭的應用，對部分甲狀腺癌可完成高質量的中央區淋巴結清掃，其淋巴結清掃數量和手術并發癥發生率與開放手術相似[21]。王平等[22]對11例T1期低危甲狀腺乳頭狀癌患者施行選擇性Ⅲ區和Ⅳ區淋巴結清掃時，利用胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭間的徑路順利完成了手術；部分學者[23-25]也已完成了腔鏡下的Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區清掃，也進行了Ⅴ區清掃的臨床探索。低危甲狀腺癌患者行雙側腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后，在甲狀腺球蛋白水平、B超檢查及131I測定結果方面，其療效與開放手術無明顯差別[26]；但由于研究隨訪時間短，其是否符合腫瘤學的治療原則仍需考證。目前，從臨床報道[27]結果來看，只要有條件地選擇病例，腔鏡下治療甲狀腺癌及清掃淋巴結是安全有效的。
3 手術并發癥的改善
隨著腔鏡器械的改進和創新，腔鏡手術并發癥的發生情況得到了很大的改善。30°腔鏡的靈活鏡頭能使術野暴露得更加清楚，并可放大5～10倍以觀察組織結構，其具有放大、伸縮及多角度的特點，再配合高清的鏡頭和顯示器，能更加準確地辨認組織的結構；納米炭染色、神經監測儀檢測、精細操作等都可有效降低并發癥的發生率。但腔鏡手術中仍有相應并發癥發生，如何避免其發生需進一步探討。
3.1 術中甲狀旁腺的保護
甲狀旁腺損傷時會造成四肢、口面麻木或抽搐等并發癥。其主要原因是術中切除了甲狀旁腺或損傷了其血供，尤其是在解剖位置不典型的甲狀旁腺時，誤將其當成淋巴節或脂肪而切除。甲狀腺背側被膜保留不足容易誤傷甲狀旁腺，因此使用超聲刀時應盡量緊貼甲狀腺腺體，對于可疑的甲狀旁腺組織可換用腹腔鏡分離鉗進行分離。由于結扎甲狀腺下動脈主干可影響甲狀旁腺血供，應盡量只結扎其3級分支血管。需切除甲狀腺上極時，應在分離出上極甲狀旁腺后再凝固切斷甲狀腺上極血管后支。如甲狀腺腺體較大、影響視野，可分次切除大部分腺體，再切除殘余的甲狀腺，這樣既可保證甲狀腺上極腺體的完整切除，又保留了甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應，且不損傷甲狀腺下動脈上行支對上甲狀旁腺的血供，進而做到上甲狀腺旁腺的原位保護。血供障礙是術后甲狀旁腺功能減退最主要的原因之一，因此必須精細化被膜解剖[28-30]。對于需要清掃淋巴結的甲狀腺癌患者，有學者[31-32]使用納米炭混懸注射液輔助辨別，其可使淋巴結染黑，但甲狀旁腺不會被染色，具有良好的顯示效果；同時配合高清鏡頭及顯示器、放大術野，更可清晰地區分黑染的組織、淋巴結和淡黃色的甲狀旁腺。術后對切下的甲狀腺標本應仔細解剖觀察，檢查有無誤切的甲狀旁腺。對可疑的甲狀旁腺可分離出小部分送冰凍病理學檢查鑒別，如證實為甲狀旁腺可行甲狀旁腺自體移植。對于缺乏血供或誤切的甲狀旁腺，筆者將其剪碎，加入2 mL生理鹽水制成混懸液，鏡下經皮膚用注射器種植在胸鎖乳突肌內，一般選擇2～3個點注射；或在剪碎甲狀旁腺后，于同側的胸鎖乳突肌鈍性分離出2～3個小口，將腺體種植于肌纖維內。此操作的關鍵在于腺體需充分剪碎，并在同一塊肌肉中進行多個位點的移植，以降低單個部位移植失敗的風險。
3.2 術中喉返神經的保護
喉返神經損傷可導致術后聲音嘶啞、嗆咳及窒息，甚至危及生命，會嚴重影響患者的生存質量。操作粗糙、組織粘連和解剖位置變異是損傷神經的主要因素。對其術中是否需常規顯露仍有爭議[33-34]，一般行近全切除術時常規顯露喉返神經。術中應注意適度牽引腺體，確認甲狀腺后被膜后，使用剝離器鈍性剝離，沿真包膜游離，切斷各血管分支，仔細觀察、尋找白色條索狀的有光澤的喉返神經。以往曾采用頸叢神經阻滯麻醉方法，可于術中觀察有無損傷喉返神經造成的聲音嘶啞，但手術過程中患者清醒，易產生緊張和恐懼感。因此，有學者[35-36]在全麻甲狀腺手術中使用神經檢測儀，在鉗夾、結扎或切斷靠近喉返神經附近的組織時，以神經刺激探針刺激該組織，根據監測儀的波型和聲音可了解該組織中是否有神經通過，可有效避免喉返神經的誤傷。
3.3 皮下空間建立時的保護
皮膚淤斑、脂肪液化及皮下積液是由腔鏡手術中的手術通道建立及空間分離時層次和范圍不恰當所引起的。術中可能損傷皮下脂肪層、真皮層及小血管。超聲刀在皮下組織使用時間過長等都易造成并發癥。減少并發癥發生的措施包括：游離的皮瓣和皮下通道的范圍不宜過大；注入含腎上腺素的生理鹽水可使皮下組織分離并減少出血；使用無損穿刺棒時，穿刺和范圍適度，層次位于胸、頸部筋膜的淺層與深層間，應用加長型套管可大大縮小通道的分離范圍。注入氣體能更好地建立手術空間和保證手術術野，但氣體壓力過大時可能造成皮下氣腫和高碳酸血癥。Bellantone等[37]的研究表明，CO2氣體壓力保持在5～8 mm Hg時，可減少并發癥的發生。
3.4 達芬奇機器人甲狀腺手術的應用
2010年1月Lewis等[38]利用達芬奇機器人解剖了5具人尸體，證實在達芬奇系統的操作視野下，喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺及氣管旁淋巴組織均能被清晰顯現。達芬奇機器人的30°鏡頭可獲得和開放手術相同的甲狀腺正前方的視覺影像，且攝像系統可提供放大10～15倍的3D立體高清影像；該機器人的機械仿真手臂具有7個活動自由度，可在狹小的空間里靈活、自然地完成精細操作，且其能完成較人手自由度更廣泛的動作，從而降低人為的操作失誤，使得并發癥發生率控制在理想水平。3D高清腔鏡技術還原了真實視覺的3D立體手術視野，可立體、清晰地放大手術視野和解剖層次，使術者可進行精準的空間定位，提升術中凝切、鉗夾、縫合等的操作效率，從而減少手術時間，減少誤傷和并發癥的發生。達芬奇機器人手術可以提供清晰、立體和精細解剖的手術過程影像，對手術的觀摩和教學具有一定的幫助。運用高科技來降低并發癥發生率，該實踐還處于初期階段，需累積病例進一步研究。
4 小結
傳統開放甲狀腺手術在多數醫院已被普遍應用。如今腔鏡技術是現代外科發展的必然趨勢，隨著腔鏡甲狀腺切除術的普及，其已成為外科治療甲狀腺結節的主要手段。對腔鏡手術已累積了數量龐大的病例及豐富的經驗，許多專家已發表文章分享手術的操作技巧；同時，腔鏡器械或材料在不斷革新，如機器人、納米炭、神經監測儀、高清鏡頭、高清顯示器等。因此有理由相信，腔鏡技術會不斷提高，其適應證會不斷擴大，并發證會被不斷克服，從而會得到更廣泛的臨床應用。