引用本文： 楊盼, 孫映荷, 馬步云, 金亞, 周潔宏, 彭玉蘭. 原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤的超聲征象分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1092-1096. doi: 10.7507/1007-9424.20140263 復制
原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤（PT-NHL）是指原發部位在甲狀腺的結外淋巴瘤，不包括全身性淋巴瘤累及甲狀腺的患者，其發病率占所有結外淋巴瘤的0.15%～4.50%[1-2]，占所有甲狀腺腫瘤的1.45%～5.00%[3-4]；PT-NHL與橋本甲狀腺炎的關系較為密切，有80%～100%的PT-NHL病例合并橋本甲狀腺炎[5]。由于PT-NHL的發病率較低，臨床醫生對該病缺乏充足的認識，影像醫生的漏診率和誤診率也相對較高[6]。本研究回顧性分析了76例經病理確診的PT-NHL患者的相關臨床資料，并以36例超聲懷疑PT-NHL但經病理排除的病例為對照，對其超聲征象進行比較，旨在提高對PT-NHL的認識和診斷水平。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2002年5月至2014年7月期間收治的、經病理學檢查證實且具有較完整超聲資料的PT-NHL患者共76例（PT-NHL組），年齡17～86歲、（61.47±13.31）歲。男17例，年齡37～82歲、（67.53±10.92）歲；女59例，年齡17～86歲、（59.73±13.50）歲。將同期超聲檢查懷疑PT-NHL但經病理排除的36例病例作為對照（對照組），年齡20～80歲、（53.19±11.33）歲。男7例，年齡41～71歲、（56.71±9.60）歲；女29例，年齡20～80歲、（52.34±11.70）歲。PT-NHL組的年齡較對照組大（P=0.002），但2組性別的差異無統計學意義（P=0.725）。
1.2 超聲征象資料收集
超聲檢查儀器包括為HDI-5000（美國ATL公司）、IU22（美國Philips公司）、Seqouia 512（德國Siemens公司）和Logiq 500（美國GE公司），探頭頻率為5～12 MHz。回顧性收集病理診斷前最近一次的、記錄較完整的超聲資料，分析2組患者的超聲征象，包括甲狀腺實質回聲、形態與體積、后方回聲、結節數目及征象、血流信號、淋巴結情況等。總結PT-NHL的特征性表現，明確超聲對PT-NHL的診斷價值。
1.3 相關分類及分型標準
PT-NHL的病理分類參照《2008 WHO造血與淋巴組織腫瘤分類（第4版）》[7]進行。本組患者的超聲表現分為3型[8-10]：①彌漫型，甲狀腺實質回聲呈彌漫性減低，無確切占位；②結節型，甲狀腺實質內見占位結節；③混合型，甲狀腺實質回聲不均勻，呈結節樣改變或內見片狀減弱回聲區。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。計數資料直接計算OR值及其95%CI，計量資料的OR值通過將變量納入單因素logistic回歸分析模型得出。檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的病理分型
PT-NHL組包括彌漫性大B細胞淋巴瘤39例，黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）25例，Burkitt淋巴瘤2例，T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病2例，分型不確定8例；對照組包括橋本甲狀腺炎25例，結節性甲狀腺腫3例，亞急性甲狀腺炎2例，乳頭狀癌2例，髓樣癌2例，未分化癌或髓樣癌1例，非典型甲狀旁腺腺瘤1例。
2.2 2組患者的超聲征象比較
2.2.1 腺體實質回聲和淋巴結腫大情況
2組患者的腺體實質回聲不均勻比例和頸部淋巴結腫大比例的差異均無統計學意義（P=0.174，P=0.296），
見表 1。
表1
2組患者的超聲征象比較
Table1.
Comaprison of ultrasonography features of patients in 2 groups
2.2.2 后方回聲
PT-NHL組的后方回聲增強（圖 1A）比例較對照組高（P=0.000），見表 1；且后方回聲增強與PT-NHL有關（OR=21.077，95%CI：7.249～55.604，P=0.000）。
圖1
示 PT-NHL 患者的超聲征象。 1A：病灶后方回聲明顯增強； 1B：甲狀腺兩側葉不對稱； 1C： RI 升高，達 0.84
Figure1.
Ultrasound images of patient with PT-NHL． 1A： There was enhancement of posterior echoes in PT-NHL； 1B： Asymmetric shape of thyroid； 1C： RI of vascular increased to 0.84
2.2.3 甲狀腺的形態與體積
PT-NHL組及對照組中有完整甲狀腺徑線者分別為67例及35例。2組患者同組內患側葉和健側葉（或受累明顯側葉和對側葉）的左右徑、前后徑及上下徑比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1，說明2組患者的甲狀腺兩側葉體積均不對稱（圖 1B）。2組間各徑線差值的差異均具有統計學意義（P＜0.05），以PT-NHL組的徑線差距更大。將左右徑差、前后徑差及上下徑差值行單因素logistic回歸，得OR值分別為1.091（95%CI：1.039～1.141，P=0.000）、1.108（95%CI：1.043～1.178，P=0.001）以及1.047（95%CI：1.007～1.088，P=0.022），均與PT-NHL有關。
2.2.4 結節
2組患者超聲表現類型的差異無統計學意義（P=0.769），見表 1。37例結節型PT-NHL患者結節直徑的中位數為52.0 mm（3～90 mm），12例結節型非PT-NHL患者結節直徑的中位數為21.0 mm（5～63 mm），前者的結節直徑較大（P=0.000）。結節直徑的OR值為1.066（95%CI：1.022～1.112，P=0.003）。2組結節型患者結節的回聲（P=0.248）、形態（P=0.935）、邊界（P=0.503）及縱橫比（P=0.386）的差異均無統計學意義。
2.2.5 血流信號
2組的血流分級比較差異無統計學意義（P=0.134），見表 1。PT-NHL組中有17例具有血流頻譜記錄，對照組有4例。前者的收縮期峰值流速（PSV）的中位數為40.90（17.3～79.1），舒張末期流速（EDV）的中位數為10.70（2.5～31.7）；后者分別為31.35（11.3～51.1）和11.13（7.3～15.9），兩者的PSV和EDV比較差異均無統計學意義（P=0.317，P=0.517）。17例PT-NHL患者中，13例（76.5%）的血管阻力指數（RI）＞7，呈高阻頻譜（圖 1C），且RI＞0.8者有11例（64.7%）；其RI的中位數為0.83（0.47～0.88）。4例非PT-NHL患者的RI均≤7，其RI的中位數為0.69（0.36～0.70）。兩者RI比較差異有統計學意義，前者較高（P=0.024）。
3 討論
3.1 引言
3.1 PT-NHL與橋本甲狀腺炎
目前多認為，PT-NHL是因慢性的抗原或炎癥刺激激活B細胞分泌自身抗體，致黏膜相關性淋巴組織反應性增生，繼而發生淋巴細胞克隆性增生而導致的[10-13]，一般發生在罹患橋本甲狀腺炎的9～30年后[14-15]，發生率為0.5%～0.6%[10, 16-17]。watanabe等[17]在對首次經病理確診為橋本甲狀腺炎的24 553例患者的長期追蹤研究后發現，有0.56%（137/24 553）的患者在觀察期內發展為PT-NHL，平均發病率為1.56‰/年；發生PT-NHL與不發生PT-NHL的患者相比，兩者首次確診為橋本甲狀腺炎的年齡存在差異，前者的中位年齡為46歲（4～91歲），后者的中位年齡為62歲（48～82歲）。
3.2 PT-NHL的臨床表現
PT-NHL的臨床表現無特異性，多數患者主要表現為甲狀腺彌漫性腫大，或實質內發生實質性腫塊，短期內迅速增大，導致氣管、食管、神經受推移或壓迫，繼而出現呼吸困難、胸悶、吞咽困難、聲嘶等癥狀，而甲狀腺功能可正常或減低[18-21]。患者可伴有淺表淋巴結腫大，結合淋巴結活檢或許對診斷有所幫助，但上述癥狀也可以是其他甲狀腺疾病的表現，尤其與甲狀腺未分化癌的表現有較多相似之處，因此必須借助超聲檢查等其他方法來幫助診斷[22-25]。
3.3 PT-NHL的超聲征象
①腺體實質回聲和淋巴結腫大情況：本組納入的PT-NHL患者和非PT-NHL患者的腺體實質回聲多呈不均勻改變（92.1%和100%），病灶多表現為低回聲或極低回聲，提示腺體實質回聲不均勻伴低回聲結節可能是導致誤診的因素之一[25-26]。但2組患者的淋巴結腫大情況的差異無統計學意義（P=0.296）。②后方回聲：本組資料結果顯示，回聲增強是PT-NHL的特征超聲表現，OR值為21.077，與其他研究[8-9, 25-28]相似。目前認為，PT-NHL病灶呈后方回聲增強的原因是，PT-NHL病灶內部單克隆細胞聚集且分布較均勻，而纖維組織成分較少、聲阻抗較小，導致超聲波吸收較少，在后方界面發生反射增多[25-28]。③甲狀腺的形態與體積：與臨床表現相符，多數PT-NHL病例的超聲表現為甲狀腺不對稱腫大。本研究將PT-NHL組與對照組患者的患側葉與健側葉（或病變明顯側葉與對側葉）各相應徑線值進行了比較，結果2組患者同組內患側葉和健側葉各徑線值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且2組間的各徑線差值比較，差異也均有統計學意義（P＜0.05），提示2組患者腺體的形態和體積均不對稱，且PT-NHL組腺體的不對稱性更顯著，以左右不對稱最明顯。④結節：在結節型患者中，PT-NHL組的結節直徑較對照組大（P=0.000），提示腺體實質回聲不均勻伴較大結節對PT-NHL的診斷意義更大，較小結節可能仍處于
PT-NHL前期病變或系其他甲狀腺結節疾病。但2組結節型患者的結節回聲、形態、邊界及縱橫比的差異均無統計學意義（P＞0.05），對鑒別診斷的意義不大。⑤血流信號：2組患者的Adler血流分級差異不大，但在有RI數據的患者中，PT-NHL患者的RI值較非PT-NHL患者升高（P=0.024）。彭曉瓊等[26]報道，在PT-NHL病灶內部探及高速高阻動脈頻譜。但本組中具有RI數據的患者較少，需要更大樣本量的研究驗證。
3.4 本研究的不足
由于PT-NHL屬于臨床少見病，并且因誤診及漏診導致部分病例沒有得到病理證實，本組納入的病例數量仍較少；對照組納入的是臨床疑似為PT-NHL但經病理排除診斷的病例，樣本量也較少，并且缺乏廣泛代表性；納入的部分病例由穿刺活檢得到病理結果，不能反映整個甲狀腺組織的病理情況。此外，雖然在有頻譜記錄的多數PT-NHL病灶中探及高阻動脈頻譜，但更多探及血流信號的病灶并沒有采集頻譜數據，需要在今后的超聲檢查中加強對頻譜數據的重視。
綜上所述，后方回聲增強是PT-NHL的特征性表現，而甲狀腺兩側葉體積不對稱、RI升高以及發生較大結節對PT-NHL的診斷可能具有提示意義；腺體實質回聲不均勻伴低回聲結節可能是導致誤診的因素之一。其他表現如血流分級，淋巴結情況，結節的形態、邊界、縱橫比等在2組間的差異均未發現統計學意義，對PT-NHL診斷的意義不大。
原發性甲狀腺非霍奇金淋巴瘤（PT-NHL）是指原發部位在甲狀腺的結外淋巴瘤，不包括全身性淋巴瘤累及甲狀腺的患者，其發病率占所有結外淋巴瘤的0.15%～4.50%[1-2]，占所有甲狀腺腫瘤的1.45%～5.00%[3-4]；PT-NHL與橋本甲狀腺炎的關系較為密切，有80%～100%的PT-NHL病例合并橋本甲狀腺炎[5]。由于PT-NHL的發病率較低，臨床醫生對該病缺乏充足的認識，影像醫生的漏診率和誤診率也相對較高[6]。本研究回顧性分析了76例經病理確診的PT-NHL患者的相關臨床資料，并以36例超聲懷疑PT-NHL但經病理排除的病例為對照，對其超聲征象進行比較，旨在提高對PT-NHL的認識和診斷水平。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集四川大學華西醫院2002年5月至2014年7月期間收治的、經病理學檢查證實且具有較完整超聲資料的PT-NHL患者共76例（PT-NHL組），年齡17～86歲、（61.47±13.31）歲。男17例，年齡37～82歲、（67.53±10.92）歲；女59例，年齡17～86歲、（59.73±13.50）歲。將同期超聲檢查懷疑PT-NHL但經病理排除的36例病例作為對照（對照組），年齡20～80歲、（53.19±11.33）歲。男7例，年齡41～71歲、（56.71±9.60）歲；女29例，年齡20～80歲、（52.34±11.70）歲。PT-NHL組的年齡較對照組大（P=0.002），但2組性別的差異無統計學意義（P=0.725）。
1.2 超聲征象資料收集
超聲檢查儀器包括為HDI-5000（美國ATL公司）、IU22（美國Philips公司）、Seqouia 512（德國Siemens公司）和Logiq 500（美國GE公司），探頭頻率為5～12 MHz。回顧性收集病理診斷前最近一次的、記錄較完整的超聲資料，分析2組患者的超聲征象，包括甲狀腺實質回聲、形態與體積、后方回聲、結節數目及征象、血流信號、淋巴結情況等。總結PT-NHL的特征性表現，明確超聲對PT-NHL的診斷價值。
1.3 相關分類及分型標準
PT-NHL的病理分類參照《2008 WHO造血與淋巴組織腫瘤分類（第4版）》[7]進行。本組患者的超聲表現分為3型[8-10]：①彌漫型，甲狀腺實質回聲呈彌漫性減低，無確切占位；②結節型，甲狀腺實質內見占位結節；③混合型，甲狀腺實質回聲不均勻，呈結節樣改變或內見片狀減弱回聲區。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。計數資料直接計算OR值及其95%CI，計量資料的OR值通過將變量納入單因素logistic回歸分析模型得出。檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的病理分型
PT-NHL組包括彌漫性大B細胞淋巴瘤39例，黏膜相關淋巴組織結外邊緣區B細胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）25例，Burkitt淋巴瘤2例，T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病2例，分型不確定8例；對照組包括橋本甲狀腺炎25例，結節性甲狀腺腫3例，亞急性甲狀腺炎2例，乳頭狀癌2例，髓樣癌2例，未分化癌或髓樣癌1例，非典型甲狀旁腺腺瘤1例。
2.2 2組患者的超聲征象比較
2.2.1 腺體實質回聲和淋巴結腫大情況
2組患者的腺體實質回聲不均勻比例和頸部淋巴結腫大比例的差異均無統計學意義（P=0.174，P=0.296），
見表 1。
表1
2組患者的超聲征象比較
Table1.
Comaprison of ultrasonography features of patients in 2 groups
2.2.2 后方回聲
PT-NHL組的后方回聲增強（圖 1A）比例較對照組高（P=0.000），見表 1；且后方回聲增強與PT-NHL有關（OR=21.077，95%CI：7.249～55.604，P=0.000）。
圖1
示 PT-NHL 患者的超聲征象。 1A：病灶后方回聲明顯增強； 1B：甲狀腺兩側葉不對稱； 1C： RI 升高，達 0.84
Figure1.
Ultrasound images of patient with PT-NHL． 1A： There was enhancement of posterior echoes in PT-NHL； 1B： Asymmetric shape of thyroid； 1C： RI of vascular increased to 0.84
2.2.3 甲狀腺的形態與體積
PT-NHL組及對照組中有完整甲狀腺徑線者分別為67例及35例。2組患者同組內患側葉和健側葉（或受累明顯側葉和對側葉）的左右徑、前后徑及上下徑比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1，說明2組患者的甲狀腺兩側葉體積均不對稱（圖 1B）。2組間各徑線差值的差異均具有統計學意義（P＜0.05），以PT-NHL組的徑線差距更大。將左右徑差、前后徑差及上下徑差值行單因素logistic回歸，得OR值分別為1.091（95%CI：1.039～1.141，P=0.000）、1.108（95%CI：1.043～1.178，P=0.001）以及1.047（95%CI：1.007～1.088，P=0.022），均與PT-NHL有關。
2.2.4 結節
2組患者超聲表現類型的差異無統計學意義（P=0.769），見表 1。37例結節型PT-NHL患者結節直徑的中位數為52.0 mm（3～90 mm），12例結節型非PT-NHL患者結節直徑的中位數為21.0 mm（5～63 mm），前者的結節直徑較大（P=0.000）。結節直徑的OR值為1.066（95%CI：1.022～1.112，P=0.003）。2組結節型患者結節的回聲（P=0.248）、形態（P=0.935）、邊界（P=0.503）及縱橫比（P=0.386）的差異均無統計學意義。
2.2.5 血流信號
2組的血流分級比較差異無統計學意義（P=0.134），見表 1。PT-NHL組中有17例具有血流頻譜記錄，對照組有4例。前者的收縮期峰值流速（PSV）的中位數為40.90（17.3～79.1），舒張末期流速（EDV）的中位數為10.70（2.5～31.7）；后者分別為31.35（11.3～51.1）和11.13（7.3～15.9），兩者的PSV和EDV比較差異均無統計學意義（P=0.317，P=0.517）。17例PT-NHL患者中，13例（76.5%）的血管阻力指數（RI）＞7，呈高阻頻譜（圖 1C），且RI＞0.8者有11例（64.7%）；其RI的中位數為0.83（0.47～0.88）。4例非PT-NHL患者的RI均≤7，其RI的中位數為0.69（0.36～0.70）。兩者RI比較差異有統計學意義，前者較高（P=0.024）。
3 討論
3.1 引言
3.1 PT-NHL與橋本甲狀腺炎
目前多認為，PT-NHL是因慢性的抗原或炎癥刺激激活B細胞分泌自身抗體，致黏膜相關性淋巴組織反應性增生，繼而發生淋巴細胞克隆性增生而導致的[10-13]，一般發生在罹患橋本甲狀腺炎的9～30年后[14-15]，發生率為0.5%～0.6%[10, 16-17]。watanabe等[17]在對首次經病理確診為橋本甲狀腺炎的24 553例患者的長期追蹤研究后發現，有0.56%（137/24 553）的患者在觀察期內發展為PT-NHL，平均發病率為1.56‰/年；發生PT-NHL與不發生PT-NHL的患者相比，兩者首次確診為橋本甲狀腺炎的年齡存在差異，前者的中位年齡為46歲（4～91歲），后者的中位年齡為62歲（48～82歲）。
3.2 PT-NHL的臨床表現
PT-NHL的臨床表現無特異性，多數患者主要表現為甲狀腺彌漫性腫大，或實質內發生實質性腫塊，短期內迅速增大，導致氣管、食管、神經受推移或壓迫，繼而出現呼吸困難、胸悶、吞咽困難、聲嘶等癥狀，而甲狀腺功能可正常或減低[18-21]。患者可伴有淺表淋巴結腫大，結合淋巴結活檢或許對診斷有所幫助，但上述癥狀也可以是其他甲狀腺疾病的表現，尤其與甲狀腺未分化癌的表現有較多相似之處，因此必須借助超聲檢查等其他方法來幫助診斷[22-25]。
3.3 PT-NHL的超聲征象
①腺體實質回聲和淋巴結腫大情況：本組納入的PT-NHL患者和非PT-NHL患者的腺體實質回聲多呈不均勻改變（92.1%和100%），病灶多表現為低回聲或極低回聲，提示腺體實質回聲不均勻伴低回聲結節可能是導致誤診的因素之一[25-26]。但2組患者的淋巴結腫大情況的差異無統計學意義（P=0.296）。②后方回聲：本組資料結果顯示，回聲增強是PT-NHL的特征超聲表現，OR值為21.077，與其他研究[8-9, 25-28]相似。目前認為，PT-NHL病灶呈后方回聲增強的原因是，PT-NHL病灶內部單克隆細胞聚集且分布較均勻，而纖維組織成分較少、聲阻抗較小，導致超聲波吸收較少，在后方界面發生反射增多[25-28]。③甲狀腺的形態與體積：與臨床表現相符，多數PT-NHL病例的超聲表現為甲狀腺不對稱腫大。本研究將PT-NHL組與對照組患者的患側葉與健側葉（或病變明顯側葉與對側葉）各相應徑線值進行了比較，結果2組患者同組內患側葉和健側葉各徑線值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），且2組間的各徑線差值比較，差異也均有統計學意義（P＜0.05），提示2組患者腺體的形態和體積均不對稱，且PT-NHL組腺體的不對稱性更顯著，以左右不對稱最明顯。④結節：在結節型患者中，PT-NHL組的結節直徑較對照組大（P=0.000），提示腺體實質回聲不均勻伴較大結節對PT-NHL的診斷意義更大，較小結節可能仍處于
PT-NHL前期病變或系其他甲狀腺結節疾病。但2組結節型患者的結節回聲、形態、邊界及縱橫比的差異均無統計學意義（P＞0.05），對鑒別診斷的意義不大。⑤血流信號：2組患者的Adler血流分級差異不大，但在有RI數據的患者中，PT-NHL患者的RI值較非PT-NHL患者升高（P=0.024）。彭曉瓊等[26]報道，在PT-NHL病灶內部探及高速高阻動脈頻譜。但本組中具有RI數據的患者較少，需要更大樣本量的研究驗證。
3.4 本研究的不足
由于PT-NHL屬于臨床少見病，并且因誤診及漏診導致部分病例沒有得到病理證實，本組納入的病例數量仍較少；對照組納入的是臨床疑似為PT-NHL但經病理排除診斷的病例，樣本量也較少，并且缺乏廣泛代表性；納入的部分病例由穿刺活檢得到病理結果，不能反映整個甲狀腺組織的病理情況。此外，雖然在有頻譜記錄的多數PT-NHL病灶中探及高阻動脈頻譜，但更多探及血流信號的病灶并沒有采集頻譜數據，需要在今后的超聲檢查中加強對頻譜數據的重視。
綜上所述，后方回聲增強是PT-NHL的特征性表現，而甲狀腺兩側葉體積不對稱、RI升高以及發生較大結節對PT-NHL的診斷可能具有提示意義；腺體實質回聲不均勻伴低回聲結節可能是導致誤診的因素之一。其他表現如血流分級，淋巴結情況，結節的形態、邊界、縱橫比等在2組間的差異均未發現統計學意義，對PT-NHL診斷的意義不大。
