引用本文： 田文, 姚京. 甲狀腺結節的臨床評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1066-1069. doi: 10.7507/1007-9424.20140257 復制
甲狀腺疾病是普外科的常見病和多發病。近年來，甲狀腺疾病的發病率特別是甲狀腺癌的發病率呈逐年升高趨勢，部分城市10年內甲狀腺癌的發病率增長了近10倍[1]。如何早期正確評估甲狀腺結節的良惡性成為其治療成敗的關鍵，如果早期發現、早期治療甲狀腺惡性腫瘤，對延長患者的生存期具有重要意義。常規查體和輔助檢查均可發現甲狀腺結節并進行評估，但均各有其優缺點。筆者現針對各種甲狀腺結節的評估方法進行詳細描述，希望對臨床工作有所幫助。
1 詢問病史
對接診的甲狀腺結節患者應詳細詢問病史，查閱既往檢查報告，了解結節演變情況，特別是結節形態、內部質地、包膜完整度、有無周圍侵犯等。詢問的病史還應包括既往有無甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）病史、甲狀腺癌家族史等。
2 頸部觸診
頸部觸診對于甲狀腺結節的初步診斷具有重要意義。由于目前各類輔助檢查項目繁多，部分臨床醫生放棄了最基本的臨床檢查，僅從各類輔助檢查報告中了解甲狀腺結節的情況；患者入院后并不進行詳細查體，甚至手術前沒有1次頸部查體。雖然各類輔助檢查可以協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，但鑒別能力與檢查醫師的臨床經驗息息相關，這些都會導致手術適應證的選擇不恰當：一些需要手術切除的甲狀腺結節選擇了繼續觀察而延誤了最佳治療時機，而一些可以繼續觀察的甲狀腺結節卻選擇了手術切除，一旦出現手術并發癥勢必會影響患者的生活質量。因此，頸部常規查體對于甲狀腺結節的評估仍是十分重要的，特別是對于一些醫療設備條件有限的醫院，臨床醫師更多的是依靠常規查體來評估甲狀腺結節的良惡性。
頸部觸診時應首先判定包塊的部位，如甲狀腺結節會隨患者吞咽動作而上下運動；而甲狀舌骨囊腫張口伸舌時包塊會回縮上提；其他部位的包塊位置相對固定，不會隨吞咽或伸舌動作而運動。確定為甲狀腺結節后，觸診應明確包塊大小、邊界及硬度情況。甲狀腺腺瘤通常單發，邊界清楚，質韌。結節性甲狀腺腫常多發；甲狀腺呈不對稱性腫大，氣管由于擠壓可出現位移；結節可呈囊性、實性或囊實性，邊界清楚，質韌。甲狀腺癌常單發，但也可見雙側多發，其邊界欠清晰，質硬，頸側區淋巴結有時可觸及腫大。橋本甲狀腺炎時整個腺體有時可呈彌漫性腫大，質韌。頸部觸診對于甲狀腺結節良惡性的評估價值也與臨床醫生的經驗密切相關，同時還與結節的大小、頸部組織的厚度以及結節在腺體內的位置相關。對于直徑小于1 cm、頸部脂肪較厚或不位于腺體表面的甲狀腺結節，通過頸部觸診有時很難發現。此時，可以選擇一些輔助檢查項目以進一步明確。
3 輔助檢查
3.1 超聲檢查
甲狀腺由于其解剖位置特殊，腺體前無骨骼和氣體遮擋，故超聲檢查可以發現常規查體無法觸及的微小結節，并可以進行血流信號分析，通過聲像圖特征及血流特征判定結節的良惡性。2012年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]建議，所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查。超聲檢查可以協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，但鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗有關。正是有鑒于此，有學者[3]認為，在超聲醫師具有豐富臨床經驗的情況下，超聲檢查的效果優于CT和核素掃描（ECT）檢查。有文獻[4-5]報道，超聲檢查的甲狀腺結節的檢出率為19%～67%，惡性結節為5%～15%。
超聲檢查中惡性結節的聲像圖特征可表現為邊界不清、形態不規則的實性低回聲結節，縱橫徑比大于1，部分結節內部可見砂粒樣微小鈣化灶或點狀鈣化灶；彩色多普勒檢查示血流信號稀少或豐富。盡管有時惡性結節與良性結節的聲像圖特征很難鑒別，但實性極低回聲仍是鑒別良惡性結節的重要依據之一，囊性變則是良性結節的重要特征[6]。超聲檢查可發現甲狀腺結節內的鈣化灶，良惡性結節內均可出現鈣化灶。有報道[7]稱，有40.2%的惡性結節和22.2%的良性結節內部可見鈣化灶，但微小鈣化灶和粗大鈣化灶均與惡性結節密切相關。良性結節鈣化灶多位于結節邊緣，呈弧形或斑片狀。砂粒樣鈣化是惡性結節的重要特征，這種微小鈣化是較為特異的征象，反映的是病理學檢查中的砂粒體。砂粒體的存在高度提示甲狀腺乳頭狀癌，在其他甲狀腺病變中砂粒體則比較少見[8-9]。在血流信號方面，國內報道不一，有報道[6]稱惡性結節血流較良性結節稀少，主要分布于結節周邊；也有報道[10]稱惡性結節血流分布以內部豐富血流為主。因此，彩色多普勒血流信號在甲狀腺結節良惡性鑒別方面的價值仍有待進一步觀察，不能單純以血流多少來鑒別甲狀腺結節的良惡性。
為了提高超聲檢查診斷甲狀腺結節的準確率，超聲造影、超聲彈性成像等新技術逐漸應用于臨床，但其診斷價值仍有待進一步驗證[11-12]。超聲造影是利用造影劑進入甲狀腺血管使其顯影，從而增加血管的對比度，使結節內部、結節周圍的血流情況和血管分布更加清晰。由于良惡性結節在血管數量、結構和形態方面均存在差異，超聲造影檢查對于鑒別結節的良惡性具有更積極的意義[13-14]。超聲彈性成像技術即聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術能夠量化組織硬度，得出定性診斷，它包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和聲觸診組織定量成像（virtual touch tissue quantification，VTQ）兩部分。實施ARFI技術時，由超聲探頭向需要檢測的組織發射推力脈沖，組織受力后產生縱向壓縮和橫向振動改變，計算機收集這些細微變化并計算出橫向剪切波速度值，結合超聲成像功能，實現對結節彈性程度的適時評估，也就是通過獲取組織的硬度信息，來了解結節的良惡性。國內有研究[15]報道，VTI彈性成像能更有效地檢出甲狀腺惡性結節。另有研究[16]結果顯示，將超聲造影檢查和超聲彈性成像檢查結合后，診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度可提高至97.06%，二者聯合檢查能夠有效降低漏診率。
3.2 CT檢查
CT檢查是目前臨床上常用來明確甲狀腺疾病的影像技術之一。甲狀腺良惡性結節在CT平掃圖像上均可表現為不同程度的低密度區，良性結節所示的低密度區常為無血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結節所示的低密度區則為因腫瘤血管內癌栓形成而導致的腫瘤壞死[17]。CT增強掃描時甲狀腺良性結節周圍有完整的強化圈，而惡性結節由于其呈浸潤性生長，腫瘤周圍假包膜遭破壞后可形成不連續的強化圈，稱為“強化殘圈征”；當惡性腫瘤穿透包膜、侵及周圍組織時可表現為“蟹足狀強化”。因此，“強化殘圈征”和“蟹足狀強化”可作為甲狀腺惡性結節的典型特征[18]。國內有研究[19]報道，CT檢查診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確率分別為76.92%、87.50%、86.96%、77.78%、13.04%、22.22%和82.00%；該研究[19]還顯示，甲狀腺良惡性結節的血流量及平均通過時間比較差異均有統計學意義，兩者可以作為甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的重要指標。
3.3 MRI檢查
MRI檢查具有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨率高等特點，能夠提供高品質清晰圖像，能更加有效地發現惡性腫瘤對周圍組織的浸潤情況和淋巴結轉移情況。甲狀腺惡性結節在MRI圖像上的特點為T1加權像信號與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權像則表現為明顯的高信號，而濾泡狀癌則在T1加權像和T2加權像上均呈現高信號。腫瘤形態不規則、信號不均及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號影是甲狀腺癌在MRI圖像上的特征性表現。對于較小的病灶，MRI檢查能更加靈敏地反映出腫瘤組織的信號變化，并能清晰顯示，這點明顯優于CT檢查；在結節定性診斷方面，MRI檢查較CT檢查能更加容易發現較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結轉移情況[20]。
3.4 ECT檢查
ECT檢查是較早應用于評估甲狀腺結節良惡性的方法，其通過了解結節的生物學活性和甲狀腺細胞的功能來判斷結節的性質，屬于功能性顯像。ECT檢查由于試劑本身不參與甲狀腺組織的代謝，且其電離輻射低、輻射損傷小、顯像時間合適，目前臨床上常規將其用于診斷甲狀腺病變[21]。ECT檢查對于甲狀腺結節的描述主要為“冷、涼、溫、熱”結節。一般情況下，“熱”結節和“溫”結節多提示良性病變，“冷”結節和“涼”結節提示惡性的可能性相對較大。國內有研究[22]報道，ECT診斷良惡性甲狀腺低回聲結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為60.87%、78.63%、62.69%、77.31%和72.04%。由此認為，ECT掃描只能顯示甲狀腺結節的大小、部位和吸碘功能，對鑒別診斷結節良惡性的意義不大。
4 小結
甲狀腺結節的正確評估對于指導治療至關重要。通過詢問病史、頸部觸診和輔助檢查對甲狀腺結節進行全面評估，即使是直徑較小的結節也不能放過。由于CT、MRI及ECT檢查對于直徑小于1 cm的甲狀腺結節的顯示欠佳，對于微小病變本身而言，超聲檢查仍是首選也是最佳的檢查手段；但在評估結節與周圍組織如血管、氣管、食管等的毗鄰關系時，特別是出現壓迫或外侵時，超聲檢查不及CT檢查和MRI檢查。CT及MRI檢查各有其優缺點，檢查前應了解其各自特點，避免重復檢查。有研究[23]顯示，CT檢查對甲狀腺腫瘤內部鈣化灶的發現率優于MRI檢查，對于腫瘤內囊性變、出血和頸部淋巴結轉移情況的發現率劣于MRI檢查，而對于腫瘤侵犯周圍結構的發現率與MRI檢查相當。ECT檢查由于其屬于功能性顯像，不能單獨鑒別結節的良惡性，故應結合其他檢查。對于輔助檢查仍不能評估良惡性的結節，根據2012年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]的建議，在術前評估甲狀腺結節的良惡性時，細針穿刺活檢是靈敏度和特異度均最高的方法。對于結節評估結果考慮良性可能性大的患者，應定期（6個月）到醫院復查，動態觀察結節的變化。部分高度懷疑為惡性結節但細針穿刺活檢為良性的患者可以適當縮短復診時間，建議1～3個月復查1次，以密切觀察結節的變化，必要時重復行細針穿刺活檢。
甲狀腺疾病是普外科的常見病和多發病。近年來，甲狀腺疾病的發病率特別是甲狀腺癌的發病率呈逐年升高趨勢，部分城市10年內甲狀腺癌的發病率增長了近10倍[1]。如何早期正確評估甲狀腺結節的良惡性成為其治療成敗的關鍵，如果早期發現、早期治療甲狀腺惡性腫瘤，對延長患者的生存期具有重要意義。常規查體和輔助檢查均可發現甲狀腺結節并進行評估，但均各有其優缺點。筆者現針對各種甲狀腺結節的評估方法進行詳細描述，希望對臨床工作有所幫助。
1 詢問病史
對接診的甲狀腺結節患者應詳細詢問病史，查閱既往檢查報告，了解結節演變情況，特別是結節形態、內部質地、包膜完整度、有無周圍侵犯等。詢問的病史還應包括既往有無甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）病史、甲狀腺癌家族史等。
2 頸部觸診
頸部觸診對于甲狀腺結節的初步診斷具有重要意義。由于目前各類輔助檢查項目繁多，部分臨床醫生放棄了最基本的臨床檢查，僅從各類輔助檢查報告中了解甲狀腺結節的情況；患者入院后并不進行詳細查體，甚至手術前沒有1次頸部查體。雖然各類輔助檢查可以協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，但鑒別能力與檢查醫師的臨床經驗息息相關，這些都會導致手術適應證的選擇不恰當：一些需要手術切除的甲狀腺結節選擇了繼續觀察而延誤了最佳治療時機，而一些可以繼續觀察的甲狀腺結節卻選擇了手術切除，一旦出現手術并發癥勢必會影響患者的生活質量。因此，頸部常規查體對于甲狀腺結節的評估仍是十分重要的，特別是對于一些醫療設備條件有限的醫院，臨床醫師更多的是依靠常規查體來評估甲狀腺結節的良惡性。
頸部觸診時應首先判定包塊的部位，如甲狀腺結節會隨患者吞咽動作而上下運動；而甲狀舌骨囊腫張口伸舌時包塊會回縮上提；其他部位的包塊位置相對固定，不會隨吞咽或伸舌動作而運動。確定為甲狀腺結節后，觸診應明確包塊大小、邊界及硬度情況。甲狀腺腺瘤通常單發，邊界清楚，質韌。結節性甲狀腺腫常多發；甲狀腺呈不對稱性腫大，氣管由于擠壓可出現位移；結節可呈囊性、實性或囊實性，邊界清楚，質韌。甲狀腺癌常單發，但也可見雙側多發，其邊界欠清晰，質硬，頸側區淋巴結有時可觸及腫大。橋本甲狀腺炎時整個腺體有時可呈彌漫性腫大，質韌。頸部觸診對于甲狀腺結節良惡性的評估價值也與臨床醫生的經驗密切相關，同時還與結節的大小、頸部組織的厚度以及結節在腺體內的位置相關。對于直徑小于1 cm、頸部脂肪較厚或不位于腺體表面的甲狀腺結節，通過頸部觸診有時很難發現。此時，可以選擇一些輔助檢查項目以進一步明確。
3 輔助檢查
3.1 超聲檢查
甲狀腺由于其解剖位置特殊，腺體前無骨骼和氣體遮擋，故超聲檢查可以發現常規查體無法觸及的微小結節，并可以進行血流信號分析，通過聲像圖特征及血流特征判定結節的良惡性。2012年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]建議，所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查。超聲檢查可以協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，但鑒別能力與超聲醫師的臨床經驗有關。正是有鑒于此，有學者[3]認為，在超聲醫師具有豐富臨床經驗的情況下，超聲檢查的效果優于CT和核素掃描（ECT）檢查。有文獻[4-5]報道，超聲檢查的甲狀腺結節的檢出率為19%～67%，惡性結節為5%～15%。
超聲檢查中惡性結節的聲像圖特征可表現為邊界不清、形態不規則的實性低回聲結節，縱橫徑比大于1，部分結節內部可見砂粒樣微小鈣化灶或點狀鈣化灶；彩色多普勒檢查示血流信號稀少或豐富。盡管有時惡性結節與良性結節的聲像圖特征很難鑒別，但實性極低回聲仍是鑒別良惡性結節的重要依據之一，囊性變則是良性結節的重要特征[6]。超聲檢查可發現甲狀腺結節內的鈣化灶，良惡性結節內均可出現鈣化灶。有報道[7]稱，有40.2%的惡性結節和22.2%的良性結節內部可見鈣化灶，但微小鈣化灶和粗大鈣化灶均與惡性結節密切相關。良性結節鈣化灶多位于結節邊緣，呈弧形或斑片狀。砂粒樣鈣化是惡性結節的重要特征，這種微小鈣化是較為特異的征象，反映的是病理學檢查中的砂粒體。砂粒體的存在高度提示甲狀腺乳頭狀癌，在其他甲狀腺病變中砂粒體則比較少見[8-9]。在血流信號方面，國內報道不一，有報道[6]稱惡性結節血流較良性結節稀少，主要分布于結節周邊；也有報道[10]稱惡性結節血流分布以內部豐富血流為主。因此，彩色多普勒血流信號在甲狀腺結節良惡性鑒別方面的價值仍有待進一步觀察，不能單純以血流多少來鑒別甲狀腺結節的良惡性。
為了提高超聲檢查診斷甲狀腺結節的準確率，超聲造影、超聲彈性成像等新技術逐漸應用于臨床，但其診斷價值仍有待進一步驗證[11-12]。超聲造影是利用造影劑進入甲狀腺血管使其顯影，從而增加血管的對比度，使結節內部、結節周圍的血流情況和血管分布更加清晰。由于良惡性結節在血管數量、結構和形態方面均存在差異，超聲造影檢查對于鑒別結節的良惡性具有更積極的意義[13-14]。超聲彈性成像技術即聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）技術能夠量化組織硬度，得出定性診斷，它包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和聲觸診組織定量成像（virtual touch tissue quantification，VTQ）兩部分。實施ARFI技術時，由超聲探頭向需要檢測的組織發射推力脈沖，組織受力后產生縱向壓縮和橫向振動改變，計算機收集這些細微變化并計算出橫向剪切波速度值，結合超聲成像功能，實現對結節彈性程度的適時評估，也就是通過獲取組織的硬度信息，來了解結節的良惡性。國內有研究[15]報道，VTI彈性成像能更有效地檢出甲狀腺惡性結節。另有研究[16]結果顯示，將超聲造影檢查和超聲彈性成像檢查結合后，診斷甲狀腺結節良惡性的靈敏度可提高至97.06%，二者聯合檢查能夠有效降低漏診率。
3.2 CT檢查
CT檢查是目前臨床上常用來明確甲狀腺疾病的影像技術之一。甲狀腺良惡性結節在CT平掃圖像上均可表現為不同程度的低密度區，良性結節所示的低密度區常為無血供的玻璃樣變性和壞死組織，惡性結節所示的低密度區則為因腫瘤血管內癌栓形成而導致的腫瘤壞死[17]。CT增強掃描時甲狀腺良性結節周圍有完整的強化圈，而惡性結節由于其呈浸潤性生長，腫瘤周圍假包膜遭破壞后可形成不連續的強化圈，稱為“強化殘圈征”；當惡性腫瘤穿透包膜、侵及周圍組織時可表現為“蟹足狀強化”。因此，“強化殘圈征”和“蟹足狀強化”可作為甲狀腺惡性結節的典型特征[18]。國內有研究[19]報道，CT檢查診斷甲狀腺結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確率分別為76.92%、87.50%、86.96%、77.78%、13.04%、22.22%和82.00%；該研究[19]還顯示，甲狀腺良惡性結節的血流量及平均通過時間比較差異均有統計學意義，兩者可以作為甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的重要指標。
3.3 MRI檢查
MRI檢查具有多方位成像、掃描面廣、軟組織分辨率高等特點，能夠提供高品質清晰圖像，能更加有效地發現惡性腫瘤對周圍組織的浸潤情況和淋巴結轉移情況。甲狀腺惡性結節在MRI圖像上的特點為T1加權像信號與正常甲狀腺組織相似或稍低，T2加權像則表現為明顯的高信號，而濾泡狀癌則在T1加權像和T2加權像上均呈現高信號。腫瘤形態不規則、信號不均及腫瘤周圍包膜不完整樣低信號影是甲狀腺癌在MRI圖像上的特征性表現。對于較小的病灶，MRI檢查能更加靈敏地反映出腫瘤組織的信號變化，并能清晰顯示，這點明顯優于CT檢查；在結節定性診斷方面，MRI檢查較CT檢查能更加容易發現較小的腫瘤囊性變、出血和頸部淋巴結轉移情況[20]。
3.4 ECT檢查
ECT檢查是較早應用于評估甲狀腺結節良惡性的方法，其通過了解結節的生物學活性和甲狀腺細胞的功能來判斷結節的性質，屬于功能性顯像。ECT檢查由于試劑本身不參與甲狀腺組織的代謝，且其電離輻射低、輻射損傷小、顯像時間合適，目前臨床上常規將其用于診斷甲狀腺病變[21]。ECT檢查對于甲狀腺結節的描述主要為“冷、涼、溫、熱”結節。一般情況下，“熱”結節和“溫”結節多提示良性病變，“冷”結節和“涼”結節提示惡性的可能性相對較大。國內有研究[22]報道，ECT診斷良惡性甲狀腺低回聲結節的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率分別為60.87%、78.63%、62.69%、77.31%和72.04%。由此認為，ECT掃描只能顯示甲狀腺結節的大小、部位和吸碘功能，對鑒別診斷結節良惡性的意義不大。
4 小結
甲狀腺結節的正確評估對于指導治療至關重要。通過詢問病史、頸部觸診和輔助檢查對甲狀腺結節進行全面評估，即使是直徑較小的結節也不能放過。由于CT、MRI及ECT檢查對于直徑小于1 cm的甲狀腺結節的顯示欠佳，對于微小病變本身而言，超聲檢查仍是首選也是最佳的檢查手段；但在評估結節與周圍組織如血管、氣管、食管等的毗鄰關系時，特別是出現壓迫或外侵時，超聲檢查不及CT檢查和MRI檢查。CT及MRI檢查各有其優缺點，檢查前應了解其各自特點，避免重復檢查。有研究[23]顯示，CT檢查對甲狀腺腫瘤內部鈣化灶的發現率優于MRI檢查，對于腫瘤內囊性變、出血和頸部淋巴結轉移情況的發現率劣于MRI檢查，而對于腫瘤侵犯周圍結構的發現率與MRI檢查相當。ECT檢查由于其屬于功能性顯像，不能單獨鑒別結節的良惡性，故應結合其他檢查。對于輔助檢查仍不能評估良惡性的結節，根據2012年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]的建議，在術前評估甲狀腺結節的良惡性時，細針穿刺活檢是靈敏度和特異度均最高的方法。對于結節評估結果考慮良性可能性大的患者，應定期（6個月）到醫院復查，動態觀察結節的變化。部分高度懷疑為惡性結節但細針穿刺活檢為良性的患者可以適當縮短復診時間，建議1～3個月復查1次，以密切觀察結節的變化，必要時重復行細針穿刺活檢。