引用本文： 詹維偉, 王文涵. 甲狀腺結節的超聲診斷價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(9): 1061-1065. doi: 10.7507/1007-9424.20140256 復制
甲狀腺的超聲診斷始于20世紀60年代，以日本Yamakawa等[1]為先驅（1963年），此后，隨著超聲診斷儀的發展，超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。甲狀腺結節在臨床上非常多見，通過高分辨率超聲檢查可檢測出19％～67％隨機人群的甲狀腺結節[2]。2009年美國甲狀腺協會（ATA）發布的《甲狀腺結節和甲狀腺癌診治指南》（簡稱“ATA指南”）[2]指出，甲狀腺結節即為甲狀腺內的散在病灶，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。這表明影像學檢查尤其是超聲檢查在甲狀腺結節的診斷中具有重要地位。筆者現對甲狀腺結節在超聲診斷方面的進展進行總結和綜述。
1 灰階超聲檢查
1.1 部位
不同性質的甲狀腺結節，其位置分布具有一定的規律，但并不絕對。髓樣癌的位置最有特點，因其起源于甲狀腺中上極的濾泡旁細胞（C細胞）[3]，故多數位于甲狀腺中上部區域。彌漫硬化型乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的一種罕見類型，約占PTC的1.8％[4]，表現為甲狀腺彌漫性散在微鈣化。另外，位于甲狀腺上極、貼近包膜的癌結節容易發生跳躍性轉移。
1.2 數目
結節數目對其良惡性的鑒別并沒有意義。ATA指南[2]建議，如果存在兩個或多個＞1 cm的結節，應優先穿刺具有可疑超聲表現的結節；如果沒有可疑超聲征象的結節，或是多個結節的超聲表現相似，則惡性的可能很小，可只穿刺最大的結節[1]。
1.3 大小
結節大小對鑒別其良惡性也沒有意義，但準確記錄結節大小有利于隨訪，大小的動態變化對結節的診斷具有一定的參考價值。未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和部分高分化甲狀腺癌可快速增大[5]。良性結節可在短期內突然增大或縮小，特別是囊實性結節，多因出血或液體吸收所致。另外，在一些彌漫性病變如橋本甲狀腺炎中，結節大多為融合狀，且邊界較模糊，因此在彌漫性病變的背景下，測量誤差可能較大。而亞急性甲狀腺炎的情況較特殊，其病灶大小隨病程周期的變化而變化。
1.4 形態
結節形態對于良惡性結節的鑒別具有重要意義。結節形態可分為橢圓形、類圓形及不規則形。橢圓形和類圓形結節以良性較多見，但也可見于部分乳頭狀癌和濾泡狀癌。若橢圓形結節內部回聲均勻，類似睪丸回聲，且邊界清晰，則應警惕惡性可能。不規則形結節如出現成角、毛刺或微小分葉結構，需高度警惕惡性可能，但該征象也可見于局灶性甲狀腺炎等良性病變。另外，亞急性甲狀腺炎或囊液吸收后的結節可呈現不規則形狀，需仔細詢問病史以進行鑒別。
1.5 縱橫比（anteroposterior to transverse diameter ratio，A/T）
A/T可分為＜1與≥1兩類。A/T≥1是診斷甲狀腺癌特異度及靈敏度均較高的特征[6-9]。Cappelli等[6-7]認為，若結節的A/T≥1，且伴微鈣化、邊界模糊及低回聲，則考慮為惡性。若結節的A/T＜1，但周邊伴有不規則聲暈，內部回聲均勻，類似于正常睪丸回聲，此時需警惕為甲狀腺濾泡狀癌。但A/T這個指標對濾泡性腫瘤來說，鑒別意義并不大。然而，隨著結節的增大，A/T對鑒別診斷良惡性結節的價值會下降[10]。
1.6 邊界
邊界對結節的良惡性鑒別具有一定意義，惡性結節邊界模糊的比例較良性結節要高[6-7, 11]。需要注意的是，微小癌的邊界往往是清晰的。
1.7 聲暈
聲暈是環繞結節的低回聲或無回聲環。目前認為，聲暈與小血管圍繞，周圍組織水腫、黏液性變等原因有關[12-13]。無回聲聲暈通常見于良性結節，而低回聲聲暈伴有側后聲影通常為惡性結節。
1.8 回聲水平
回聲水平分為無、極低、低、等和高回聲。低回聲是惡性結節的主要征象之一[12]。甲狀腺癌細胞大而重疊，間質少，在聲像圖中很少形成強烈的反射界面，故以低回聲多見。但該征象的特異性較差，部分良性結節也呈現低回聲。以往的研究[8]發現，僅有5.6％～7.8％的良性結節表現為極低回聲，惡性結節中該比例則為26.5％～41.4％，兩者比例的差異具有統計學意義，即極低回聲多數為惡性表現。但在筆者的臨床實踐過程中也發現，有少數良性結節也呈極低回聲，因此需結合其他指標綜合判斷。無回聲、等回聲和高回聲多見于良性結節。
1.9 內部結構
結節內部結構分為實性、實性為主（囊性成分＜50％）、囊性為主（≤50%囊性成分＜100％）及囊性。實性或實性為主結節可見于各種良惡性結節。囊性為主結節可見于腺瘤或結節性甲狀腺腫囊性變。囊性結節指結節內幾乎全是囊性成分，這種情況基本都是良性。此外，囊性為主結節還有一種特殊類型，即在結節內出現多個微小囊性結構聚集，占結節體積的50％以上，其間含有纖細分隔，這一類型稱為海綿狀結構，也稱蜂窩狀結構。該結構強烈提示為良性結節，其診斷良性結節的特異度高達99.7％，但靈敏度僅為10.4％[9, 14]。
1.10 鈣化
根據鈣化的大小、形態和分布特征，可將鈣化分為微鈣化、粗鈣化和邊緣鈣化。微鈣化多表現為點狀強回聲，不論后方是否出現聲影，均是診斷PTC最特異的指標[12, 15]，特異度高達93％～95％[12]。但是，目前尚沒有統一的標準來界定微鈣化的大小，有研究將直徑小于1.0[9]、1.5[13]和2.0 mm[16]作為標準來定義微鈣化。粗鈣化或邊緣鈣化多因結節內血腫吸收所致，多見于良性結節，尤其是結節性甲狀腺腫，但在部分PTC中亦可出現[12]。邊緣鈣化指位于甲狀腺結節邊緣部位的鈣化，常見于結節性甲狀腺腫，常是良性結節的標志，但也見于乳頭狀癌和未分化癌。需注意微鈣化和結節內濃縮膠質的鑒別。膠質在結節內高度濃縮，在超聲圖像上表現為點狀強回聲，后伴“彗星尾”征。目前認為，它是良性結節的超聲征象[17]，主要見于單純性或復雜性囊性甲狀腺結節。
1.11 后方回聲
后方回聲是指甲狀腺結節后方的回聲，反映結節的聲阻抗和吸收超聲聲能的情況。超聲在經過結節的傳播過程中，因為結節組織成分的不同，對超聲聲能的吸收也不同，因此結節后方的回聲可能發生改變。后方回聲可分為增強、無變化、衰減等類型。后方回聲增強多見于囊性結節或甲狀腺良性病變。后方回聲衰減可由結節內大片鈣化或惡性結節本身引起，前者多見于伴有邊緣性鈣化的結節，而后者則與甲狀腺癌常含有豐富的反應性纖維結締組織有關。
2 彩色多普勒超聲檢查
彩色多普勒超聲檢查可觀察甲狀腺結節的血管模式、血供程度及血流動力學特征。甲狀腺癌組織代謝快、呈快速生長、血管形成較多，結節內可表現為豐富血流，但其不是甲狀腺癌的特異性表現。甲狀腺微小癌因其體積小，血流顯示不佳，且不同儀器對血流的敏感性不同，因此，多數微小癌內部未能顯示明顯血流，少數內部可見點棒狀血流。研究[15, 18]報道，良性結節多為無血管型及周邊為主血管型，惡性結節多為內部血管型。而Moon等[19]發現，彩色血流信號的多少及分布與結節的良惡性之間并無相關性。上海瑞金醫院的研究[20]結果與Moon等[19]的研究結果類似，并且還發現，≤1 cm組和＞1 cm組的惡性結節以低血供為主，但隨著結節變大，高血供所占的比例上升，且結節內部血管類型與其良惡性不存在相關性。
脈沖多普勒超聲檢查可獲得結節血管流速和阻力方面的參數信息，其中阻力指數（resistance index，RI）是評估結節性質較好的多普勒參數，目前常以0.70作為分界。RI大于0.70多發生于惡性結節，研究[21-23]表明，惡性結節內的血流RI平均為0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤內新生血管管壁薄、缺少平滑肌及無正常血管應有的彈性有關。RI＜0.70多見于良性結節，平均為0.56～0.66 [21-23]。但也有研究[19, 24]表明，多普勒超聲中的RI、收縮期峰值速度等對于區分良性和惡性結節并沒有幫助。
3 超聲造影檢查
超聲造影檢查最早報道于20世紀60年代，Gramiak等[25]首先將其運用在心導管檢查中。甲狀腺是人體內血供最豐富的器官之一，由于正常的甲狀腺組織與良惡性結節的血管分布與血供程度不同，因此超聲造影增強檢查對鑒別良惡性結節具有較大價值。Zhang等[26]運用SonoVue對甲狀腺結節進行超聲造影研究后發現，良性結節呈現4種增強模式：環狀增強（83.0％）、均勻增強（7.5％）、不均勻增強（7.5％）及無增強（2.0％）；惡性結節呈現3種增強模式：不均勻增強（88.2％）、均勻增強（5.9％）及環狀增強（5.9％）。良性結節多表現為環狀增強，惡性結節多表現為不均勻增強。但良惡性結節的增強特征存在一定的交叉重疊，應結合灰階超聲檢查共同診斷。
4 超聲彈性成像
超聲彈性成像可以量化組織硬度，是灰階超聲的有效補充方法[27]。甲狀腺良性結節的濾泡和膠質較多，質地較軟，彈性評分較低；而PTC呈乳頭狀生長，含有較多纖維間質和血管成分，且間質內常可見砂粒體鈣化，質地較硬，故彈性評分較高。但要注意，部分良性病變如亞急性甲狀腺炎可出現間質纖維化，病變處的硬度增大，彈性評分較高；而惡性病變如甲狀腺濾泡癌和髓樣癌的纖維成分較少，細胞成分多，相對較軟，彈性評分較低。
5 超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查（US-FNAB）
US-FNAB定位準確，簡單安全，可動態觀察結節特征與穿刺過程，且禁忌證與并發癥較少，是術前鑒別甲狀腺結節良惡性可靠且最有效的方法。ATA指南[2]中提到，在超聲檢查中存在以下可疑惡性圖像特征的結節，需要進行US-FNAB：低回聲、邊界不清、邊緣不規則、A/T≥１、微鈣化及存在可疑頸部淋巴結轉移。然而在臨床實踐中，應當綜合評估結節的所有特征，結合患者病史，從而進行適當建議及處理。上海瑞金醫院倪曉楓等[28]研究了US-FNAB對不同大小結節的診斷價值，結果發現，經US-FNAB測得的惡性結節的直徑小于良性結節，差異有統計學意義；＜10 mm組的細胞學惡性率明顯高于≥10 mm組；≤5 mm組的病理惡性率低于5～10 mm組，但和≥10 mm組的差異無統計學意義。這說明結節大小與是否應當穿刺無關，有時小結節與大結節同樣需要穿刺。筆者認為，超聲上發現可疑的小結節，即使＜5 mm也應引起臨床的重視。上海瑞金醫院周偉等[29]還研究了US-FNAB對≤5 mm小結節的診斷效能，結果顯示其診斷效能較好，靈敏度為91.7％，特異度為95.3％，準確率為94.3％。
近年來，對US-FNAB標本的分子生物學研究是熱點領域，如測定穿刺液中的特定物質、抗原、基因的表達及特定基因的突變或重排，包括BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排、PAX8/PPAR重排、miRNA等[30-32]。US-FNAB標本的分子生物學研究可提高甲狀腺惡性腫瘤的診斷準確率，有助于了解惡性腫瘤細胞的組織發生學或分化方向，以鑒別低分化腫瘤類型和確定是否為轉移性腫瘤。上海瑞金醫院倪曉楓等[33]研究了miRNA-146b表達在甲狀腺結節US-FNAB標本性質判斷中的應用價值，結果發現，PTC與良性結節間、PTC淋巴結轉移組與非轉移組間miRNA-146b表達水平的差異均有統計學意義（P=0.017，P=0.026）；受試者工作特征曲線（ROC曲線）結果顯示，miRNA-146b表達診斷甲狀腺良惡性結節及PTC有無淋巴結轉移的最佳閾值分別為1.295和3.020，靈敏度均為80%，特異度分別為80%和90%。因此，甲狀腺結節US-FNAB標本中miRNA-146b的表達情況能有效鑒別PTC與甲狀腺良性結節，并能預測PTC伴淋巴結轉移。
6 甲狀腺結節超聲診斷規范化的研究現況
為了更規范地將超聲應用于甲狀腺病變的診斷中，2009年智利學者Horvath等[34]參照美國放射協會建立的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），設計出超聲預測甲狀腺結節惡性概率的系統，稱為甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），其包含6個級別。此后韓國學者Park等[35]和Kwak等[36]應用不同的評估指標制定出了不同的TI-RADS系統。但以上研究所建立的系統均較復雜，且標準不一，很難應用于臨床。
上海瑞金醫院對655個甲狀腺結節進行評估分析后，對照術后的病理結果，建立了相對簡易的TI-RADS系統。其按照惡性特征個數分級，即惡性特征個數越多，則級別越高，惡性風險也就越高。該TI-RADS系統的分級主要包括：1級，正常甲狀腺；2級（惡性風險為0），良性結節；3級（惡性風險≤5%），良性可能大；4A級（低度惡性風險，為5%～20%），具有1個惡性特征；4B級（中度惡性風險，為21%～50%），具有2個惡性特征；4C級（高度惡性風險，為51%～90%），具有3～4個惡性特征；5級（惡性風險＞91%），具有5～6個惡性特征或結節發現時已有頸部淋巴結轉移；6級，活檢證實的惡性結節。對于2級或3級結節，建議超聲隨訪；對于4A～4C級結節，建議行細針穿刺；而對于5級或6級結節，建議行手術治療。
7 甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的超聲評估
頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌的常見表現，乳頭狀癌的淋巴結轉移尤為常見，是甲狀腺癌預后不良的重要因素之一。甲狀腺癌轉移性淋巴結的超聲圖像特征包括：淋巴結腫大、形態趨圓、淋巴門消失、高回聲區、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號等[37-41]。然而，超聲診斷結果受操作者主觀判斷的影響較大，且部分淋巴結的位置難以清楚探查。另外，甲狀腺癌以中央區淋巴結轉移最常見，而超聲檢查對中央區淋巴結轉移的診斷靈敏度（42%～47%）低于頸側區（70%～80%）[42]。因此，超聲檢查對于某些特殊部位淋巴結轉移的診斷價值較有限，若發現有可疑淋巴結，可結合US-FNAB檢查以提高其診斷效能。
綜上所述，高分辨率超聲技術已成為臨床評估和處理甲狀腺結節的基石，大大提高了甲狀腺癌的檢出率。對高危人群定期進行甲狀腺結節的篩查具有重要意義。正確評估甲狀腺結節必須做到規范化，包括超聲掃查以及超聲評估指標的規范化。此外，甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移的發生率較高，除了對結節本身的評估外，還應該同時評估頸部淋巴結，這對手術方式的選擇、術后隨訪及預后評估均具有重要意義。
甲狀腺的超聲診斷始于20世紀60年代，以日本Yamakawa等[1]為先驅（1963年），此后，隨著超聲診斷儀的發展，超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。甲狀腺結節在臨床上非常多見，通過高分辨率超聲檢查可檢測出19％～67％隨機人群的甲狀腺結節[2]。2009年美國甲狀腺協會（ATA）發布的《甲狀腺結節和甲狀腺癌診治指南》（簡稱“ATA指南”）[2]指出，甲狀腺結節即為甲狀腺內的散在病灶，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。這表明影像學檢查尤其是超聲檢查在甲狀腺結節的診斷中具有重要地位。筆者現對甲狀腺結節在超聲診斷方面的進展進行總結和綜述。
1 灰階超聲檢查
1.1 部位
不同性質的甲狀腺結節，其位置分布具有一定的規律，但并不絕對。髓樣癌的位置最有特點，因其起源于甲狀腺中上極的濾泡旁細胞（C細胞）[3]，故多數位于甲狀腺中上部區域。彌漫硬化型乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的一種罕見類型，約占PTC的1.8％[4]，表現為甲狀腺彌漫性散在微鈣化。另外，位于甲狀腺上極、貼近包膜的癌結節容易發生跳躍性轉移。
1.2 數目
結節數目對其良惡性的鑒別并沒有意義。ATA指南[2]建議，如果存在兩個或多個＞1 cm的結節，應優先穿刺具有可疑超聲表現的結節；如果沒有可疑超聲征象的結節，或是多個結節的超聲表現相似，則惡性的可能很小，可只穿刺最大的結節[1]。
1.3 大小
結節大小對鑒別其良惡性也沒有意義，但準確記錄結節大小有利于隨訪，大小的動態變化對結節的診斷具有一定的參考價值。未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和部分高分化甲狀腺癌可快速增大[5]。良性結節可在短期內突然增大或縮小，特別是囊實性結節，多因出血或液體吸收所致。另外，在一些彌漫性病變如橋本甲狀腺炎中，結節大多為融合狀，且邊界較模糊，因此在彌漫性病變的背景下，測量誤差可能較大。而亞急性甲狀腺炎的情況較特殊，其病灶大小隨病程周期的變化而變化。
1.4 形態
結節形態對于良惡性結節的鑒別具有重要意義。結節形態可分為橢圓形、類圓形及不規則形。橢圓形和類圓形結節以良性較多見，但也可見于部分乳頭狀癌和濾泡狀癌。若橢圓形結節內部回聲均勻，類似睪丸回聲，且邊界清晰，則應警惕惡性可能。不規則形結節如出現成角、毛刺或微小分葉結構，需高度警惕惡性可能，但該征象也可見于局灶性甲狀腺炎等良性病變。另外，亞急性甲狀腺炎或囊液吸收后的結節可呈現不規則形狀，需仔細詢問病史以進行鑒別。
1.5 縱橫比（anteroposterior to transverse diameter ratio，A/T）
A/T可分為＜1與≥1兩類。A/T≥1是診斷甲狀腺癌特異度及靈敏度均較高的特征[6-9]。Cappelli等[6-7]認為，若結節的A/T≥1，且伴微鈣化、邊界模糊及低回聲，則考慮為惡性。若結節的A/T＜1，但周邊伴有不規則聲暈，內部回聲均勻，類似于正常睪丸回聲，此時需警惕為甲狀腺濾泡狀癌。但A/T這個指標對濾泡性腫瘤來說，鑒別意義并不大。然而，隨著結節的增大，A/T對鑒別診斷良惡性結節的價值會下降[10]。
1.6 邊界
邊界對結節的良惡性鑒別具有一定意義，惡性結節邊界模糊的比例較良性結節要高[6-7, 11]。需要注意的是，微小癌的邊界往往是清晰的。
1.7 聲暈
聲暈是環繞結節的低回聲或無回聲環。目前認為，聲暈與小血管圍繞，周圍組織水腫、黏液性變等原因有關[12-13]。無回聲聲暈通常見于良性結節，而低回聲聲暈伴有側后聲影通常為惡性結節。
1.8 回聲水平
回聲水平分為無、極低、低、等和高回聲。低回聲是惡性結節的主要征象之一[12]。甲狀腺癌細胞大而重疊，間質少，在聲像圖中很少形成強烈的反射界面，故以低回聲多見。但該征象的特異性較差，部分良性結節也呈現低回聲。以往的研究[8]發現，僅有5.6％～7.8％的良性結節表現為極低回聲，惡性結節中該比例則為26.5％～41.4％，兩者比例的差異具有統計學意義，即極低回聲多數為惡性表現。但在筆者的臨床實踐過程中也發現，有少數良性結節也呈極低回聲，因此需結合其他指標綜合判斷。無回聲、等回聲和高回聲多見于良性結節。
1.9 內部結構
結節內部結構分為實性、實性為主（囊性成分＜50％）、囊性為主（≤50%囊性成分＜100％）及囊性。實性或實性為主結節可見于各種良惡性結節。囊性為主結節可見于腺瘤或結節性甲狀腺腫囊性變。囊性結節指結節內幾乎全是囊性成分，這種情況基本都是良性。此外，囊性為主結節還有一種特殊類型，即在結節內出現多個微小囊性結構聚集，占結節體積的50％以上，其間含有纖細分隔，這一類型稱為海綿狀結構，也稱蜂窩狀結構。該結構強烈提示為良性結節，其診斷良性結節的特異度高達99.7％，但靈敏度僅為10.4％[9, 14]。
1.10 鈣化
根據鈣化的大小、形態和分布特征，可將鈣化分為微鈣化、粗鈣化和邊緣鈣化。微鈣化多表現為點狀強回聲，不論后方是否出現聲影，均是診斷PTC最特異的指標[12, 15]，特異度高達93％～95％[12]。但是，目前尚沒有統一的標準來界定微鈣化的大小，有研究將直徑小于1.0[9]、1.5[13]和2.0 mm[16]作為標準來定義微鈣化。粗鈣化或邊緣鈣化多因結節內血腫吸收所致，多見于良性結節，尤其是結節性甲狀腺腫，但在部分PTC中亦可出現[12]。邊緣鈣化指位于甲狀腺結節邊緣部位的鈣化，常見于結節性甲狀腺腫，常是良性結節的標志，但也見于乳頭狀癌和未分化癌。需注意微鈣化和結節內濃縮膠質的鑒別。膠質在結節內高度濃縮，在超聲圖像上表現為點狀強回聲，后伴“彗星尾”征。目前認為，它是良性結節的超聲征象[17]，主要見于單純性或復雜性囊性甲狀腺結節。
1.11 后方回聲
后方回聲是指甲狀腺結節后方的回聲，反映結節的聲阻抗和吸收超聲聲能的情況。超聲在經過結節的傳播過程中，因為結節組織成分的不同，對超聲聲能的吸收也不同，因此結節后方的回聲可能發生改變。后方回聲可分為增強、無變化、衰減等類型。后方回聲增強多見于囊性結節或甲狀腺良性病變。后方回聲衰減可由結節內大片鈣化或惡性結節本身引起，前者多見于伴有邊緣性鈣化的結節，而后者則與甲狀腺癌常含有豐富的反應性纖維結締組織有關。
2 彩色多普勒超聲檢查
彩色多普勒超聲檢查可觀察甲狀腺結節的血管模式、血供程度及血流動力學特征。甲狀腺癌組織代謝快、呈快速生長、血管形成較多，結節內可表現為豐富血流，但其不是甲狀腺癌的特異性表現。甲狀腺微小癌因其體積小，血流顯示不佳，且不同儀器對血流的敏感性不同，因此，多數微小癌內部未能顯示明顯血流，少數內部可見點棒狀血流。研究[15, 18]報道，良性結節多為無血管型及周邊為主血管型，惡性結節多為內部血管型。而Moon等[19]發現，彩色血流信號的多少及分布與結節的良惡性之間并無相關性。上海瑞金醫院的研究[20]結果與Moon等[19]的研究結果類似，并且還發現，≤1 cm組和＞1 cm組的惡性結節以低血供為主，但隨著結節變大，高血供所占的比例上升，且結節內部血管類型與其良惡性不存在相關性。
脈沖多普勒超聲檢查可獲得結節血管流速和阻力方面的參數信息，其中阻力指數（resistance index，RI）是評估結節性質較好的多普勒參數，目前常以0.70作為分界。RI大于0.70多發生于惡性結節，研究[21-23]表明，惡性結節內的血流RI平均為0.74～0.76，這可能與惡性腫瘤內新生血管管壁薄、缺少平滑肌及無正常血管應有的彈性有關。RI＜0.70多見于良性結節，平均為0.56～0.66 [21-23]。但也有研究[19, 24]表明，多普勒超聲中的RI、收縮期峰值速度等對于區分良性和惡性結節并沒有幫助。
3 超聲造影檢查
超聲造影檢查最早報道于20世紀60年代，Gramiak等[25]首先將其運用在心導管檢查中。甲狀腺是人體內血供最豐富的器官之一，由于正常的甲狀腺組織與良惡性結節的血管分布與血供程度不同，因此超聲造影增強檢查對鑒別良惡性結節具有較大價值。Zhang等[26]運用SonoVue對甲狀腺結節進行超聲造影研究后發現，良性結節呈現4種增強模式：環狀增強（83.0％）、均勻增強（7.5％）、不均勻增強（7.5％）及無增強（2.0％）；惡性結節呈現3種增強模式：不均勻增強（88.2％）、均勻增強（5.9％）及環狀增強（5.9％）。良性結節多表現為環狀增強，惡性結節多表現為不均勻增強。但良惡性結節的增強特征存在一定的交叉重疊，應結合灰階超聲檢查共同診斷。
4 超聲彈性成像
超聲彈性成像可以量化組織硬度，是灰階超聲的有效補充方法[27]。甲狀腺良性結節的濾泡和膠質較多，質地較軟，彈性評分較低；而PTC呈乳頭狀生長，含有較多纖維間質和血管成分，且間質內常可見砂粒體鈣化，質地較硬，故彈性評分較高。但要注意，部分良性病變如亞急性甲狀腺炎可出現間質纖維化，病變處的硬度增大，彈性評分較高；而惡性病變如甲狀腺濾泡癌和髓樣癌的纖維成分較少，細胞成分多，相對較軟，彈性評分較低。
5 超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查（US-FNAB）
US-FNAB定位準確，簡單安全，可動態觀察結節特征與穿刺過程，且禁忌證與并發癥較少，是術前鑒別甲狀腺結節良惡性可靠且最有效的方法。ATA指南[2]中提到，在超聲檢查中存在以下可疑惡性圖像特征的結節，需要進行US-FNAB：低回聲、邊界不清、邊緣不規則、A/T≥１、微鈣化及存在可疑頸部淋巴結轉移。然而在臨床實踐中，應當綜合評估結節的所有特征，結合患者病史，從而進行適當建議及處理。上海瑞金醫院倪曉楓等[28]研究了US-FNAB對不同大小結節的診斷價值，結果發現，經US-FNAB測得的惡性結節的直徑小于良性結節，差異有統計學意義；＜10 mm組的細胞學惡性率明顯高于≥10 mm組；≤5 mm組的病理惡性率低于5～10 mm組，但和≥10 mm組的差異無統計學意義。這說明結節大小與是否應當穿刺無關，有時小結節與大結節同樣需要穿刺。筆者認為，超聲上發現可疑的小結節，即使＜5 mm也應引起臨床的重視。上海瑞金醫院周偉等[29]還研究了US-FNAB對≤5 mm小結節的診斷效能，結果顯示其診斷效能較好，靈敏度為91.7％，特異度為95.3％，準確率為94.3％。
近年來，對US-FNAB標本的分子生物學研究是熱點領域，如測定穿刺液中的特定物質、抗原、基因的表達及特定基因的突變或重排，包括BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排、PAX8/PPAR重排、miRNA等[30-32]。US-FNAB標本的分子生物學研究可提高甲狀腺惡性腫瘤的診斷準確率，有助于了解惡性腫瘤細胞的組織發生學或分化方向，以鑒別低分化腫瘤類型和確定是否為轉移性腫瘤。上海瑞金醫院倪曉楓等[33]研究了miRNA-146b表達在甲狀腺結節US-FNAB標本性質判斷中的應用價值，結果發現，PTC與良性結節間、PTC淋巴結轉移組與非轉移組間miRNA-146b表達水平的差異均有統計學意義（P=0.017，P=0.026）；受試者工作特征曲線（ROC曲線）結果顯示，miRNA-146b表達診斷甲狀腺良惡性結節及PTC有無淋巴結轉移的最佳閾值分別為1.295和3.020，靈敏度均為80%，特異度分別為80%和90%。因此，甲狀腺結節US-FNAB標本中miRNA-146b的表達情況能有效鑒別PTC與甲狀腺良性結節，并能預測PTC伴淋巴結轉移。
6 甲狀腺結節超聲診斷規范化的研究現況
為了更規范地將超聲應用于甲狀腺病變的診斷中，2009年智利學者Horvath等[34]參照美國放射協會建立的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），設計出超聲預測甲狀腺結節惡性概率的系統，稱為甲狀腺影像報告和數據系統（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），其包含6個級別。此后韓國學者Park等[35]和Kwak等[36]應用不同的評估指標制定出了不同的TI-RADS系統。但以上研究所建立的系統均較復雜，且標準不一，很難應用于臨床。
上海瑞金醫院對655個甲狀腺結節進行評估分析后，對照術后的病理結果，建立了相對簡易的TI-RADS系統。其按照惡性特征個數分級，即惡性特征個數越多，則級別越高，惡性風險也就越高。該TI-RADS系統的分級主要包括：1級，正常甲狀腺；2級（惡性風險為0），良性結節；3級（惡性風險≤5%），良性可能大；4A級（低度惡性風險，為5%～20%），具有1個惡性特征；4B級（中度惡性風險，為21%～50%），具有2個惡性特征；4C級（高度惡性風險，為51%～90%），具有3～4個惡性特征；5級（惡性風險＞91%），具有5～6個惡性特征或結節發現時已有頸部淋巴結轉移；6級，活檢證實的惡性結節。對于2級或3級結節，建議超聲隨訪；對于4A～4C級結節，建議行細針穿刺；而對于5級或6級結節，建議行手術治療。
7 甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的超聲評估
頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌的常見表現，乳頭狀癌的淋巴結轉移尤為常見，是甲狀腺癌預后不良的重要因素之一。甲狀腺癌轉移性淋巴結的超聲圖像特征包括：淋巴結腫大、形態趨圓、淋巴門消失、高回聲區、囊性變、鈣化、周邊或中央異常紊亂血流信號等[37-41]。然而，超聲診斷結果受操作者主觀判斷的影響較大，且部分淋巴結的位置難以清楚探查。另外，甲狀腺癌以中央區淋巴結轉移最常見，而超聲檢查對中央區淋巴結轉移的診斷靈敏度（42%～47%）低于頸側區（70%～80%）[42]。因此，超聲檢查對于某些特殊部位淋巴結轉移的診斷價值較有限，若發現有可疑淋巴結，可結合US-FNAB檢查以提高其診斷效能。
綜上所述，高分辨率超聲技術已成為臨床評估和處理甲狀腺結節的基石，大大提高了甲狀腺癌的檢出率。對高危人群定期進行甲狀腺結節的篩查具有重要意義。正確評估甲狀腺結節必須做到規范化，包括超聲掃查以及超聲評估指標的規范化。此外，甲狀腺癌合并頸部淋巴結轉移的發生率較高，除了對結節本身的評估外，還應該同時評估頸部淋巴結，這對手術方式的選擇、術后隨訪及預后評估均具有重要意義。