引用本文： 路瑤, 袁鵬, 李春雨, 李羽西, 袁鵬, 林樹森. 肛周壞死性筋膜炎22例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1016-1018. doi: 10.7507/1007-9424.20140244 復制
肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種快速進展，常發生于肛周、會陰區由多種細菌引起的感染性疾病，常累及皮下軟組織筋膜層，嚴重者可引起全身中毒癥狀。多發于男性，女性和兒童亦可發病[1]。PNF在臨床上較為少見，然而即使在醫療技術日益發達的今天，其死亡率仍高達20%～30% [2-4]。我院2007～2012年共收治符合診斷標準的PNF患者22例，收集其臨床資料，對其臨床特點及診療方法進行回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組22例患者中男17例，女5例；年齡20～82歲，平均年齡59.41歲。本組患者無兒童病例。發病時間3～22 d，平均9.41 d。18例患者患有糖尿病，1例患者有長期飲酒史，1例患者長期應用免疫抑制劑。
1.2 臨床特點
本組22例患者起病較為隱匿，病變均首發于肛周部，疾病早期無明顯特異性表現，與其他肛周感染性疾病極為相似，為局部紅腫、熱痛等炎癥表現。6例患者局限于肛周皮下腫脹，10例患者由肛周皮下向前蔓延至陰囊及會陰部，5例患者向上蔓延至前腹壁，1例患者向下蔓延至大腿上部。病變表面皮膚可呈暗紅色或暗紫色甚至黑色，表皮可自行破潰，表面可見血性滲出液。可聞及劇烈惡臭味，感覺消失，按壓局部可有握雪感并可聞及捻發音。發病時患者多發熱（38～40℃）、寒顫，白細胞可超過20×109/L。患者全身中毒癥狀較重者可有面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、煩躁、嗜睡、意識模糊等癥狀，同時合并低氧血癥、低蛋白血癥、膿毒血癥、敗血癥及感染性休克。X射線片可見皮下氣體影。16例患者彩超可見肛周局部大面積膿腫，不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲。18例患者CT和MRI提示不對稱的筋膜增厚，深筋膜氣體影，局部皮下可見氣體。患者術后病理結果多為皮下軟組織及筋膜壞死性改變，伴血管擴張淤血栓塞。細菌學檢查多可發現大腸埃希菌、變形桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等合并感染。
1.3 診斷標準
所有患者早期診斷依據其病史、臨床表現及其影像學檢查，確定診斷依據術后病理結果[3]。
1.4 治療方法
患者一經確診，完善必要術前檢查后立即急診行徹底清創引流術。雙阻滯麻醉成功后，于肛周及會陰部行減張切口，切口大小超出炎癥范圍1.5～2.0 cm，切開皮膚后，可見淺灰色壞死筋膜，易于鈍性分離，同時可見大量壞死性液體流出，伴有腐肉惡臭味。盡量徹底切除感染的組織，包括皮膚、筋膜，術中給予過氧化氫及生理鹽水反復沖洗創面后行橡膠管對口引流，保留肛門及會陰部功能。取病變部筋膜組織標本送病理檢查、微生物檢查及藥敏試驗。術后經驗給予3代頭孢菌素及奧硝唑，1次/8 h靜脈滴注行全身抗炎治療，后根據藥敏結果調整抗生素應用，同時配合2次/d雙氧水沖洗創面，充分換藥，康復新紗條填塞切口，保持引流通暢，2次/d黃柏液坐浴熏洗，促進壞死物質脫落及新生肉芽組織生長。定期監測患者生命體征、血常規、肝腎功、離子指標及血糖指標，糖尿病患者4次/d監測血糖，及時糾正其水電解質紊亂，糖尿病患者及時給予短效胰島素降糖。必要時可再次行擴大清創引流術，去除壞死組織。除此之外，鼓勵患者早期進食，病情允許的情況下多進食優質蛋白及富含維生素C食物，保持正氮平衡，給予患者充足營養支持，必要時可給予患者靜脈營養支持。
1.5 結果
本組患者手術時間25～70 min，（45±7）min，術后給予3代頭孢菌素及奧硝唑（1次/8 h）抗炎治療7～10 d，監測血常規，術后第3 d后WBC降至（9.8～12.6）×109/L，中性粒細胞百分率降至75%～80%；術后第7 d WBC降至（6.7～10.3）×109/L，中性粒細胞百分率降至60%～74%。體溫降至36.4～36.8℃，白蛋白升至30～35 g/L，糖尿病患者血糖均降至正常范圍。住院時間13～35 d，平均18.77 d。病變部位細菌學檢查，17例患者由2或2種以上病原菌感染引起，最常見為大腸埃希菌，其次為變形桿菌及溶血性鏈球菌感染。22例患者中18例痊愈，隨訪6個月，未見復發及無明顯后遺癥。死亡4例（18.18%），死亡原因：有3例患者感染性休克誘發心功能衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭，進一步發展為多器官衰竭而導致死亡；1例患者出現難以糾正的水電解質紊亂進而導致死亡。敗血癥后引起的全身多臟器功能衰竭是死亡病例的共同特點。
2 討論
PNF作為一種外科急癥，其在人群中的發病率約為1∶7 500～1∶750 000 [5]，男女發病比例約為10∶1 [6]。
本病的常見病因為直腸肛管、泌尿生殖區感染，以及會陰生殖區皮膚損傷。通常是由多種細菌共同感染引起的，可以迅速發展并蔓延。一些研究[7]報道筋膜壞死的速度可達2～3 cm/h。本組22例患者均由肛周部感染為首發，18例患者蔓延至陰囊、大腿等部位，約為81%。有關文獻[8]報道約20%～70%的PNF患者患有糖尿病，糖尿病患者由于皮膚表面細菌較多，病變部位的血液循環等因素，則更易于局部感染厭氧菌。本組中18例患者合并糖尿病，其中4例死亡病例均合并糖尿病，可見糖尿病為本病重要的誘發因素及預后影響因素。
PNF早期主要表現為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現，不易明確診斷。隨著疾病的發展，較為特異性的表現為按壓局部可有握雪感，并可聞及捻發音，為按壓局部皮下氣體產生。
影像學檢查可為臨床診斷提供有力的依據。局部彩超及X射線平片是較為常用的檢查，常可發現90%患者的局部皮下積氣及軟組織嚴重腫脹[9-10]，缺點是對于深筋膜氣體卻很少能發現[11]。而CT和MRI在不對稱的筋膜增厚、深筋膜氣體發現、局部皮下氣體變化及病變范圍的判斷則起到了重要的作用。MRI檢查則能更早發現軟組織病變，幫助臨床早期診斷。當患者局部病變組織病變發展較為迅速，出現特異性體征同時出現全身不適，高熱（38～40℃）、寒顫，白細胞達20×109/L以上，血糖升高時應警惕PNF的發生。
PNF的治療原則為積極急診徹底清創，足量廣譜抗生素抗炎，局部創面換藥聯合治療，其中急診徹底清創治療尤為重要。Laor等[12]在其研究中發現，從患者出現臨床癥狀到初次行徹底清創治療的時間與死亡率無明顯相關性。由于皮下軟組織病變的范圍往往大于皮膚病變的范圍，清創范圍應大于病變皮膚邊緣1.5～2.0 cm以保證徹底清創。清創時應盡量保留未病變皮橋，幫助術后健康皮膚爬行生長。必要時可反復清創，清除壞死物質，促進創面恢復。盡早經驗性應用廣譜抗生素治療同樣非常必要。本組患者應用3代頭孢菌素聯合奧硝唑抗炎治療效果較為明顯，術后7 d血常規基本恢復正常。術后局部換藥可加快壞死物質脫落，促進新生肉芽生長。近年來，有文獻[13]報道，由于蜂蜜pH 3.6且含有大量的酶可以消化局部壞死物質，可應用其局部換藥治療，可促進壞死物質脫落。高壓氧治療其可改善缺血缺氧組織血供，減少活化的白細胞對血管內細胞的刺激及損傷，減少血小板的激活活化，防止微循環栓塞；同時還可以加速成纖維細胞增生，膠原蛋白合成釋放，加快傷口愈合[14]。較大創面愈合較緩慢時可考慮后期行植皮治療。除此之外，早期進食，給予患者充足的營養支持也同樣重要。
總之，PNF是一種發病率低卻嚴重威脅患者生命的外科急癥。臨床表現早期無特異性，診斷主要依據臨床表現及相關影像學結果，治療以手術為主。早期診斷和及時治療是治愈PNF、降低死亡率的關鍵。
肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種快速進展，常發生于肛周、會陰區由多種細菌引起的感染性疾病，常累及皮下軟組織筋膜層，嚴重者可引起全身中毒癥狀。多發于男性，女性和兒童亦可發病[1]。PNF在臨床上較為少見，然而即使在醫療技術日益發達的今天，其死亡率仍高達20%～30% [2-4]。我院2007～2012年共收治符合診斷標準的PNF患者22例，收集其臨床資料，對其臨床特點及診療方法進行回顧性分析。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組22例患者中男17例，女5例；年齡20～82歲，平均年齡59.41歲。本組患者無兒童病例。發病時間3～22 d，平均9.41 d。18例患者患有糖尿病，1例患者有長期飲酒史，1例患者長期應用免疫抑制劑。
1.2 臨床特點
本組22例患者起病較為隱匿，病變均首發于肛周部，疾病早期無明顯特異性表現，與其他肛周感染性疾病極為相似，為局部紅腫、熱痛等炎癥表現。6例患者局限于肛周皮下腫脹，10例患者由肛周皮下向前蔓延至陰囊及會陰部，5例患者向上蔓延至前腹壁，1例患者向下蔓延至大腿上部。病變表面皮膚可呈暗紅色或暗紫色甚至黑色，表皮可自行破潰，表面可見血性滲出液。可聞及劇烈惡臭味，感覺消失，按壓局部可有握雪感并可聞及捻發音。發病時患者多發熱（38～40℃）、寒顫，白細胞可超過20×109/L。患者全身中毒癥狀較重者可有面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、煩躁、嗜睡、意識模糊等癥狀，同時合并低氧血癥、低蛋白血癥、膿毒血癥、敗血癥及感染性休克。X射線片可見皮下氣體影。16例患者彩超可見肛周局部大面積膿腫，不均勻低回聲團，內可見強氣體回聲。18例患者CT和MRI提示不對稱的筋膜增厚，深筋膜氣體影，局部皮下可見氣體。患者術后病理結果多為皮下軟組織及筋膜壞死性改變，伴血管擴張淤血栓塞。細菌學檢查多可發現大腸埃希菌、變形桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等合并感染。
1.3 診斷標準
所有患者早期診斷依據其病史、臨床表現及其影像學檢查，確定診斷依據術后病理結果[3]。
1.4 治療方法
患者一經確診，完善必要術前檢查后立即急診行徹底清創引流術。雙阻滯麻醉成功后，于肛周及會陰部行減張切口，切口大小超出炎癥范圍1.5～2.0 cm，切開皮膚后，可見淺灰色壞死筋膜，易于鈍性分離，同時可見大量壞死性液體流出，伴有腐肉惡臭味。盡量徹底切除感染的組織，包括皮膚、筋膜，術中給予過氧化氫及生理鹽水反復沖洗創面后行橡膠管對口引流，保留肛門及會陰部功能。取病變部筋膜組織標本送病理檢查、微生物檢查及藥敏試驗。術后經驗給予3代頭孢菌素及奧硝唑，1次/8 h靜脈滴注行全身抗炎治療，后根據藥敏結果調整抗生素應用，同時配合2次/d雙氧水沖洗創面，充分換藥，康復新紗條填塞切口，保持引流通暢，2次/d黃柏液坐浴熏洗，促進壞死物質脫落及新生肉芽組織生長。定期監測患者生命體征、血常規、肝腎功、離子指標及血糖指標，糖尿病患者4次/d監測血糖，及時糾正其水電解質紊亂，糖尿病患者及時給予短效胰島素降糖。必要時可再次行擴大清創引流術，去除壞死組織。除此之外，鼓勵患者早期進食，病情允許的情況下多進食優質蛋白及富含維生素C食物，保持正氮平衡，給予患者充足營養支持，必要時可給予患者靜脈營養支持。
1.5 結果
本組患者手術時間25～70 min，（45±7）min，術后給予3代頭孢菌素及奧硝唑（1次/8 h）抗炎治療7～10 d，監測血常規，術后第3 d后WBC降至（9.8～12.6）×109/L，中性粒細胞百分率降至75%～80%；術后第7 d WBC降至（6.7～10.3）×109/L，中性粒細胞百分率降至60%～74%。體溫降至36.4～36.8℃，白蛋白升至30～35 g/L，糖尿病患者血糖均降至正常范圍。住院時間13～35 d，平均18.77 d。病變部位細菌學檢查，17例患者由2或2種以上病原菌感染引起，最常見為大腸埃希菌，其次為變形桿菌及溶血性鏈球菌感染。22例患者中18例痊愈，隨訪6個月，未見復發及無明顯后遺癥。死亡4例（18.18%），死亡原因：有3例患者感染性休克誘發心功能衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭，進一步發展為多器官衰竭而導致死亡；1例患者出現難以糾正的水電解質紊亂進而導致死亡。敗血癥后引起的全身多臟器功能衰竭是死亡病例的共同特點。
2 討論
PNF作為一種外科急癥，其在人群中的發病率約為1∶7 500～1∶750 000 [5]，男女發病比例約為10∶1 [6]。
本病的常見病因為直腸肛管、泌尿生殖區感染，以及會陰生殖區皮膚損傷。通常是由多種細菌共同感染引起的，可以迅速發展并蔓延。一些研究[7]報道筋膜壞死的速度可達2～3 cm/h。本組22例患者均由肛周部感染為首發，18例患者蔓延至陰囊、大腿等部位，約為81%。有關文獻[8]報道約20%～70%的PNF患者患有糖尿病，糖尿病患者由于皮膚表面細菌較多，病變部位的血液循環等因素，則更易于局部感染厭氧菌。本組中18例患者合并糖尿病，其中4例死亡病例均合并糖尿病，可見糖尿病為本病重要的誘發因素及預后影響因素。
PNF早期主要表現為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現，不易明確診斷。隨著疾病的發展，較為特異性的表現為按壓局部可有握雪感，并可聞及捻發音，為按壓局部皮下氣體產生。
影像學檢查可為臨床診斷提供有力的依據。局部彩超及X射線平片是較為常用的檢查，常可發現90%患者的局部皮下積氣及軟組織嚴重腫脹[9-10]，缺點是對于深筋膜氣體卻很少能發現[11]。而CT和MRI在不對稱的筋膜增厚、深筋膜氣體發現、局部皮下氣體變化及病變范圍的判斷則起到了重要的作用。MRI檢查則能更早發現軟組織病變，幫助臨床早期診斷。當患者局部病變組織病變發展較為迅速，出現特異性體征同時出現全身不適，高熱（38～40℃）、寒顫，白細胞達20×109/L以上，血糖升高時應警惕PNF的發生。
PNF的治療原則為積極急診徹底清創，足量廣譜抗生素抗炎，局部創面換藥聯合治療，其中急診徹底清創治療尤為重要。Laor等[12]在其研究中發現，從患者出現臨床癥狀到初次行徹底清創治療的時間與死亡率無明顯相關性。由于皮下軟組織病變的范圍往往大于皮膚病變的范圍，清創范圍應大于病變皮膚邊緣1.5～2.0 cm以保證徹底清創。清創時應盡量保留未病變皮橋，幫助術后健康皮膚爬行生長。必要時可反復清創，清除壞死物質，促進創面恢復。盡早經驗性應用廣譜抗生素治療同樣非常必要。本組患者應用3代頭孢菌素聯合奧硝唑抗炎治療效果較為明顯，術后7 d血常規基本恢復正常。術后局部換藥可加快壞死物質脫落，促進新生肉芽生長。近年來，有文獻[13]報道，由于蜂蜜pH 3.6且含有大量的酶可以消化局部壞死物質，可應用其局部換藥治療，可促進壞死物質脫落。高壓氧治療其可改善缺血缺氧組織血供，減少活化的白細胞對血管內細胞的刺激及損傷，減少血小板的激活活化，防止微循環栓塞；同時還可以加速成纖維細胞增生，膠原蛋白合成釋放，加快傷口愈合[14]。較大創面愈合較緩慢時可考慮后期行植皮治療。除此之外，早期進食，給予患者充足的營養支持也同樣重要。
總之，PNF是一種發病率低卻嚴重威脅患者生命的外科急癥。臨床表現早期無特異性，診斷主要依據臨床表現及相關影像學結果，治療以手術為主。早期診斷和及時治療是治愈PNF、降低死亡率的關鍵。