引用本文： 楊晨, 張捷, 周榮幸, 林圯昕, 楊啟晨, 熊先澤, 張捷, 程南生. 血清膽紅素升高在急性闌尾炎中的輔助診斷價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 1013-1015. doi: 10.7507/1007-9424.20140243 復制
急性闌尾炎是臨床上最為常見的急腹癥之一，其穿孔率達14%～38%[1]。一旦發生了穿孔則可能引起不同程度腹膜炎，形成復雜闌尾炎，尤其是感染性腹膜炎，其嚴重病例的死亡率可達80%[2]。因此，早期發現闌尾炎穿孔并予以外科相應處理顯得尤為重要。復雜闌尾炎的影像學表現不一，特異性不高，難以與非復雜闌尾炎鑒別[3]。有文獻[4-5]報道，一些血清學指標如白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）等在復雜闌尾炎診斷中具有較高的敏感性，但特異性較低。近年來國外的資料[6-7]顯示，血清膽紅素升高可作為闌尾炎穿孔的診斷指標，且血清總膽紅素（STB）水平與急性闌尾炎嚴重程度呈正相關。然而，國內尚缺乏膽紅素對鑒別診斷復雜闌尾炎的研究。本研究旨在評估國內人群血清膽紅素水平升高在復雜闌尾炎中的診斷價值。
1 臨床資料
1.1 研究對象
以2011年6月至2013年8月間于我院住院接受外科手術治療的急性闌尾炎患者作為研究對象。選病理或術中診斷為急性闌尾炎穿孔、壞疽、闌尾周圍膿腫病例為復雜闌尾炎組，同期病理及術中診斷為急性單純性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎不伴穿孔及壞疽的病例為非復雜闌尾炎組。排除合并其他嚴重內外科疾病、腫瘤及引起血清膽紅素升高的疾病。
1.2 方法
1.2.1 病例研究方法
搜集患者病史資料及臨床輔助檢查結果，包括年齡、性別、癥狀持續時間、住院時間，輔助檢查如血紅蛋白（Hb）、WBC、STB、血清直接膽紅素（SDB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）水平，超聲檢查報告，術后并發癥如切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻。使用系統炎癥反應（SIRS）評分標準對患者入院時狀況評分，定義0～2分為陰性，3～4分為陽性，計算SIRS評分標準診斷復雜闌尾炎的敏感性及特異性。血清學指標STB、SDB以高于正常參考范圍（STB 28μmol/L，SDB 8.80μmol/L）作為臨界點，WBC以＞11×109/L為閾值，分析比較各血清學指標的敏感性和特異性。
1.2.2 統計學方法
用SPSS軟件行統計分析。組間連續性變量采用t檢驗或秩和檢驗，二分類變量采用卡方檢驗。通過繪制各項指標診斷急性闌尾炎發生壞疽、穿孔的受試者工作特征（ROC）曲線比較其診斷效能。對診斷效能較高的指標間進行相關性分析，檢驗其獨立性，相互獨立的指標采用平行實驗聯合診斷。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
1.3.1 2組患者的臨床數據比較
本研究納入復雜闌尾炎患者192例（復雜闌尾炎組），其中壞疽性闌尾炎伴穿孔92例，化膿性闌尾炎伴穿孔56例，闌尾周圍膿腫44例；非復雜闌尾炎患者945例（非復雜闌尾炎組）。復雜闌尾炎組術后因并發癥死亡4例，非復雜闌尾炎組無死亡患者。2組患者的年齡、癥狀持續時間、住院時間、WBC、STB、SDB、術后并發癥及術后死亡率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），2組的性別、Hb、ALT和AST比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1
表1
復雜闌尾炎組和非復雜闌尾炎組的臨床數據比較
1.3.2 超聲、STB、SDB、WBC及SIRS評分診斷復雜闌尾炎的準確性
STB診斷復雜闌尾炎的敏感性和特異性與SIRS評分相近，SDB以正常參考范圍8.80μmol/L為閾值時的敏感性、特異性分別為47.9%和79.4%，見表 2。各指標的ROC曲線（圖 1、2）結果顯示，WBC不宜作為診斷復雜闌尾炎指標（ROC曲線下面積為0.589），而超聲也不宜作為診斷復雜闌尾炎的指標（敏感性僅為11.5%，表 2）。SDB診斷效能最佳，ROC曲線下面積達0.735，SIRS評分及STB分別為0.700、0.708（表 2）。從ROC曲線選取診斷最佳臨界點SDB＞6.65μmol/L，此時診斷敏感性及特異性分別為78.1%和63.5%。對STB及SIRS評分診斷試驗行相關性分析，兩指標在診斷復雜闌尾炎病例中相互獨立（rs=-0.031，P=0.762），存在互補性。以STB及SIRS評分聯合診斷復雜闌尾炎穿孔的敏感性及特異性達56.3%、81.0%，ROC曲線下面積最佳，達0.741。
表2
各指標對鑒別急性復雜闌尾炎的診斷效能
圖1
STB、SDB及WBC診斷的ROC曲線??圖 2 STB、SIRS評分及兩者聯合診斷的ROC曲線
2 討論
復雜闌尾炎與非復雜闌尾炎宜用不同的治療手段，包括是否采用腹腔鏡闌尾切除術[8]及是否應當多種抗生素聯合抗感染。早期診斷復雜闌尾炎并及時予以個體化治療對于改善患者預后有重要意義。
早在1969年即有研究[9]發現，闌尾炎患者常伴血清膽紅素升高。Sisson等[10]發現，闌尾在炎癥損傷下會發生黏膜潰瘍，導致病原體遷移至門靜脈系統。同時闌尾炎中大腸桿菌產生的內毒素血癥會影響肝細胞的微循環，干擾細胞因子介導的傳輸機制，使膽汁酸無法正常排入毛細膽管，從而造成膽汁淤積[11]。另一方面，復雜闌尾炎引起的敗血癥及內毒素血癥可導致血管內溶血，從而使血清間接膽紅素水平升高。血清膽紅素作為生化常規檢查項目，能否作為復雜闌尾炎穿孔診斷指標是近幾年爭論的熱點。相關文獻[6, 12-15]報道，血清膽紅素診斷復雜闌尾炎壞疽、穿孔的特異性較高（69%～90%），而敏感性卻高低不一（32%～80%），這可能與不同研究間采用不同臨界值有關。本研究中，在復雜闌尾炎患者中，約1/3患者存在STB高于正常值，診斷特異性高達86.2%，對于鑒別急性普通闌尾炎有一定意義。進一步比較STB與SDB，由ROC曲線可見，SDB較STB可能具有更好的診斷效能，以最佳臨界點（SDB＞6.65μmol/L）作為閾值，SDB表現出較好的敏感性和特異性，這一點也間接說明了復雜闌尾炎患者膽紅素升高可能主要是由膽汁淤積造成的血清SDB升高引起，而血管內溶血其次。其他血清學指標如WBC、CRP因特異性低，不宜作為鑒別復雜闌尾炎的參考指標[16]。SIRS評分項目簡單，在入院時即可完成，已有文獻[17]報道其在診斷急性闌尾炎穿孔中有一定診斷價值，且SIRS評分能夠反映菌血癥、敗血癥等全身炎癥反應嚴重程度，與STB診斷獨立，并存在一定互補性。本研究中，SIRS評分高于2分患者僅占復雜闌尾炎患者1/3，若以SIRS評分及STB水平聯合診斷（SIRS評分及STB僅滿足一項陽性即為陽性），敏感性可達56.3%，且特異性仍有81.0%，具有最高的診斷準確性。該聯合診斷方式在臨床上簡便易行，對于幫助外科醫生判斷復雜闌尾炎穿孔有一定的參考價值。
綜上，復雜闌尾炎患者的血清膽紅素水平升高與闌尾炎壞疽、穿孔的發生有一定關系，SDB水平作為預測復雜闌尾炎穿孔、壞疽診斷指標，相較超聲、WBC、STB水平及SIRS評分準確性更佳。STB與SIRS評分對復雜闌尾炎診斷存在互補性，聯合診斷對早期鑒別診斷復雜闌尾炎有較高的準確性。
急性闌尾炎是臨床上最為常見的急腹癥之一，其穿孔率達14%～38%[1]。一旦發生了穿孔則可能引起不同程度腹膜炎，形成復雜闌尾炎，尤其是感染性腹膜炎，其嚴重病例的死亡率可達80%[2]。因此，早期發現闌尾炎穿孔并予以外科相應處理顯得尤為重要。復雜闌尾炎的影像學表現不一，特異性不高，難以與非復雜闌尾炎鑒別[3]。有文獻[4-5]報道，一些血清學指標如白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）等在復雜闌尾炎診斷中具有較高的敏感性，但特異性較低。近年來國外的資料[6-7]顯示，血清膽紅素升高可作為闌尾炎穿孔的診斷指標，且血清總膽紅素（STB）水平與急性闌尾炎嚴重程度呈正相關。然而，國內尚缺乏膽紅素對鑒別診斷復雜闌尾炎的研究。本研究旨在評估國內人群血清膽紅素水平升高在復雜闌尾炎中的診斷價值。
1 臨床資料
1.1 研究對象
以2011年6月至2013年8月間于我院住院接受外科手術治療的急性闌尾炎患者作為研究對象。選病理或術中診斷為急性闌尾炎穿孔、壞疽、闌尾周圍膿腫病例為復雜闌尾炎組，同期病理及術中診斷為急性單純性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎不伴穿孔及壞疽的病例為非復雜闌尾炎組。排除合并其他嚴重內外科疾病、腫瘤及引起血清膽紅素升高的疾病。
1.2 方法
1.2.1 病例研究方法
搜集患者病史資料及臨床輔助檢查結果，包括年齡、性別、癥狀持續時間、住院時間，輔助檢查如血紅蛋白（Hb）、WBC、STB、血清直接膽紅素（SDB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）水平，超聲檢查報告，術后并發癥如切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻。使用系統炎癥反應（SIRS）評分標準對患者入院時狀況評分，定義0～2分為陰性，3～4分為陽性，計算SIRS評分標準診斷復雜闌尾炎的敏感性及特異性。血清學指標STB、SDB以高于正常參考范圍（STB 28μmol/L，SDB 8.80μmol/L）作為臨界點，WBC以＞11×109/L為閾值，分析比較各血清學指標的敏感性和特異性。
1.2.2 統計學方法
用SPSS軟件行統計分析。組間連續性變量采用t檢驗或秩和檢驗，二分類變量采用卡方檢驗。通過繪制各項指標診斷急性闌尾炎發生壞疽、穿孔的受試者工作特征（ROC）曲線比較其診斷效能。對診斷效能較高的指標間進行相關性分析，檢驗其獨立性，相互獨立的指標采用平行實驗聯合診斷。檢驗水準α=0.05。
1.3 結果
1.3.1 2組患者的臨床數據比較
本研究納入復雜闌尾炎患者192例（復雜闌尾炎組），其中壞疽性闌尾炎伴穿孔92例，化膿性闌尾炎伴穿孔56例，闌尾周圍膿腫44例；非復雜闌尾炎患者945例（非復雜闌尾炎組）。復雜闌尾炎組術后因并發癥死亡4例，非復雜闌尾炎組無死亡患者。2組患者的年齡、癥狀持續時間、住院時間、WBC、STB、SDB、術后并發癥及術后死亡率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），2組的性別、Hb、ALT和AST比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1
表1
復雜闌尾炎組和非復雜闌尾炎組的臨床數據比較
1.3.2 超聲、STB、SDB、WBC及SIRS評分診斷復雜闌尾炎的準確性
STB診斷復雜闌尾炎的敏感性和特異性與SIRS評分相近，SDB以正常參考范圍8.80μmol/L為閾值時的敏感性、特異性分別為47.9%和79.4%，見表 2。各指標的ROC曲線（圖 1、2）結果顯示，WBC不宜作為診斷復雜闌尾炎指標（ROC曲線下面積為0.589），而超聲也不宜作為診斷復雜闌尾炎的指標（敏感性僅為11.5%，表 2）。SDB診斷效能最佳，ROC曲線下面積達0.735，SIRS評分及STB分別為0.700、0.708（表 2）。從ROC曲線選取診斷最佳臨界點SDB＞6.65μmol/L，此時診斷敏感性及特異性分別為78.1%和63.5%。對STB及SIRS評分診斷試驗行相關性分析，兩指標在診斷復雜闌尾炎病例中相互獨立（rs=-0.031，P=0.762），存在互補性。以STB及SIRS評分聯合診斷復雜闌尾炎穿孔的敏感性及特異性達56.3%、81.0%，ROC曲線下面積最佳，達0.741。
表2
各指標對鑒別急性復雜闌尾炎的診斷效能
圖1
STB、SDB及WBC診斷的ROC曲線??圖 2 STB、SIRS評分及兩者聯合診斷的ROC曲線
2 討論
復雜闌尾炎與非復雜闌尾炎宜用不同的治療手段，包括是否采用腹腔鏡闌尾切除術[8]及是否應當多種抗生素聯合抗感染。早期診斷復雜闌尾炎并及時予以個體化治療對于改善患者預后有重要意義。
早在1969年即有研究[9]發現，闌尾炎患者常伴血清膽紅素升高。Sisson等[10]發現，闌尾在炎癥損傷下會發生黏膜潰瘍，導致病原體遷移至門靜脈系統。同時闌尾炎中大腸桿菌產生的內毒素血癥會影響肝細胞的微循環，干擾細胞因子介導的傳輸機制，使膽汁酸無法正常排入毛細膽管，從而造成膽汁淤積[11]。另一方面，復雜闌尾炎引起的敗血癥及內毒素血癥可導致血管內溶血，從而使血清間接膽紅素水平升高。血清膽紅素作為生化常規檢查項目，能否作為復雜闌尾炎穿孔診斷指標是近幾年爭論的熱點。相關文獻[6, 12-15]報道，血清膽紅素診斷復雜闌尾炎壞疽、穿孔的特異性較高（69%～90%），而敏感性卻高低不一（32%～80%），這可能與不同研究間采用不同臨界值有關。本研究中，在復雜闌尾炎患者中，約1/3患者存在STB高于正常值，診斷特異性高達86.2%，對于鑒別急性普通闌尾炎有一定意義。進一步比較STB與SDB，由ROC曲線可見，SDB較STB可能具有更好的診斷效能，以最佳臨界點（SDB＞6.65μmol/L）作為閾值，SDB表現出較好的敏感性和特異性，這一點也間接說明了復雜闌尾炎患者膽紅素升高可能主要是由膽汁淤積造成的血清SDB升高引起，而血管內溶血其次。其他血清學指標如WBC、CRP因特異性低，不宜作為鑒別復雜闌尾炎的參考指標[16]。SIRS評分項目簡單，在入院時即可完成，已有文獻[17]報道其在診斷急性闌尾炎穿孔中有一定診斷價值，且SIRS評分能夠反映菌血癥、敗血癥等全身炎癥反應嚴重程度，與STB診斷獨立，并存在一定互補性。本研究中，SIRS評分高于2分患者僅占復雜闌尾炎患者1/3，若以SIRS評分及STB水平聯合診斷（SIRS評分及STB僅滿足一項陽性即為陽性），敏感性可達56.3%，且特異性仍有81.0%，具有最高的診斷準確性。該聯合診斷方式在臨床上簡便易行，對于幫助外科醫生判斷復雜闌尾炎穿孔有一定的參考價值。
綜上，復雜闌尾炎患者的血清膽紅素水平升高與闌尾炎壞疽、穿孔的發生有一定關系，SDB水平作為預測復雜闌尾炎穿孔、壞疽診斷指標，相較超聲、WBC、STB水平及SIRS評分準確性更佳。STB與SIRS評分對復雜闌尾炎診斷存在互補性，聯合診斷對早期鑒別診斷復雜闌尾炎有較高的準確性。
