引用本文： 譚春路, 張浩, 李可洲. Whipple胰十二指腸切除術后早期移除鼻胃管的可行性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 985-990. doi: 10.7507/1007-9424.20140237 復制
胰十二指腸切除術是一種復雜并且高風險的手術，術中包括精細、復雜的重建過程。隨著技術的成熟，術后死亡率已降至5%以下，并發癥發生率約為30%～50% [1-3]。既往有文獻[4]報道，胃腸道術后患者存在胃腸道動力降低并液體潴留，術后安置鼻胃管引流可以促進胃腸道功能恢復, 預防肺部并發癥發生, 降低吻合口漏的風險，同時可減少術后患者惡心、嘔吐，縮短患者的住院時間。胰十二指腸切除術后常規安置鼻胃管引流已應用數十年，其目的是希望盡可能降低術后潛在的風險。但是目前因缺少鼻胃管安置時間的標準，大多數醫生選擇當引流量小于200或300 mL時移除鼻胃管，更有醫生選擇在患者恢復排氣后移除鼻胃管，甚至在不同的醫院為胰十二指腸術后患者制定的術后促進康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）計劃中鼻胃管引流的移除標準也不統一[5-8]。因此，為了研究合適的胰十二指腸切除術后患者鼻胃管安置時間，我們回顧性比較了經典Whipple胰十二指腸切除術后安置鼻胃管時間長短對患者臨床結果的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：2008年1月至2013年3月期間于我院住院治療的十二指腸、壺腹部及胰頭部占位患者，行經典Whipple胰十二指腸切除術者。排除標準：保留幽門的胰十二指腸切除術者；術前合并消化道梗阻者；術前超過3 d安置鼻胃管者；術后恢復情況記錄不清楚者。
1.2 分析指標
基線相關指標包括：年齡、性別、腫瘤良惡性、術中胰腸吻合方式、術前合并癥。術中及術后指標包括：術后鼻胃管重置率、患者術后耐受固體飲食時間、術后住院時間、術后主要并發癥、術后總并發癥發生率、術后死亡率。因患者術后第1次排氣、排便相關資料記錄較少，未納入統計分析。
1.3 術后各分析指標的定義
1.3.1 術后并發癥定義
術后主要并發癥均采用國際胰腺外科組織（ISGPS）推薦的標準[9-10]。①術后胰瘺和術后出血按ISGPS推薦的分級標準進行分級。由于術后A級胰瘺與術后出血無需特殊治療并且臨床預后好，所以并不納入統計分析。②胃排空延遲分級有3項時間標準[11]，分別為術后鼻胃管安置時間、鼻胃管重置時間、固體飲食耐受時間。由于2010年以前我院未采用新的胃排空延遲標準，所以這次研究中我們在進行胃排空延遲分級中，未根據術后鼻胃管安置時間這條標準進行胃排空延遲分級。我們根據后兩條判斷標準進行分級，即術后固體飲食耐受時間以及術后鼻胃管重置時間。③膽瘺定義為經腹腔引流管或切口滲出體液經生化檢查膽紅素含量高于血漿膽紅素值。④腸瘺定義為影像學胃腸造影提示造影劑漏出消化道。⑤胸、腹腔積液診斷需影像學證據，同時根據細菌培養結果與膿腫鑒別。⑥肺炎診斷根據胸片或CT明確，同時予以抗生素治療。⑦其他非常見并發癥如心肌梗塞、心律失常、乳糜瘺等均未單獨納入分析，但是均計入總并發癥數目中。
1.3.2 術后住院時間
術后住院時間為行胰十二指腸手術當日至患者出院日，再入院的住院時間未計入術后住院時間。
1.4 手術細節和術后護理
所有納入患者均接受經典Whipple胰十二指腸切除術。術中操作細節不同主要為胰腺空腸的吻合術式。2010年以前部分患者仍采用埋入式胰腸吻合術，2010年以后所有患者均采用胰管對黏膜式端側吻合術式。術中所有患者均常規安置鼻胃管減壓。2012年6月以前所有患者術后鼻胃管安置時間均超過24 h，2012年6月以后，多數患者均于術后第1 d內（≤24 h）移除鼻胃管，并且部分患者鼻胃管于麻醉拔管后立即移除。所有患者均給予預防性抗生素使用至術后3 d（除了證據表明患者存在感染外）。胰周引流液于術后第3 d收集并行體液淀粉酶檢測，然后根據情況每隔3 d復查。所有患者術后均預防性使用生長抑素類藥物至少6 d，后根據病情適當延長。抑酸藥物常規預防使用3～5 d后根據病情適當延長。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。分類變量采用卡方檢驗。如果例數少于5例，采用Fisher檢驗。符合正態分布的連續變量采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。單因素分析中P＜0.20者納入多因素分析。多因素分析采用非條件多因素logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者分組及2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，共310例患者納入本研究。根據術后鼻胃管移除時間分為早期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間≤24 h）和晚期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間＞24 h）。早期移除鼻胃管組中共有58例患者，其中12例患者為術后24 h內鼻胃管意外脫落，33例患者于術后第1 d遵醫囑移除鼻胃管，13例患者于麻醉拔管后立即移除鼻胃管。晚期移除鼻胃管組共有252例患者。早期移除鼻胃管組中的患者若術后有再次安置鼻胃管，不納入晚期移除鼻胃管組行統計分析。2組患者的年齡、性別、腫瘤類型、術前合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.20）；在早期移除鼻胃管組中術中采用導管對黏膜式胰腸吻合術式比例高于晚期移除鼻胃管組（P=0.036），進一步經多因素分析，差異仍有統計學意義（P=0.023）。見表 1。
表1
患者基本信息與術前臨床資料比較
Table1.
Comparison of basic information and preoperative clinical data
2.2 2組患者鼻胃管重置情況
在晚期移除鼻胃管組中有15例（6.0%）患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中8例是因持續性的惡心、嘔吐，3例因患者不能耐受的腹脹，4例因術后出血需再次手術；早期移除鼻胃管組中有2例（3.5%）患者拔管后需要再次安置，其中1例患者因持續性的惡心、嘔吐，另1例患者因無法耐受的腹脹，無患者因術后出血而再次手術。2組的鼻胃管重置率比較，差異無統計學意義（P=0.450），見表 2。
表2
2組術后臨床結果比較
Table2.
Comparison of postoperative clinical results between two groups
2.3 2組患者術后固體飲食耐受時間及術后住院時間比較
早期移除鼻胃管組患者的術后固體飲食耐受時間及術后住院時間均明顯短于晚期移除鼻胃管組（P=0.030，P＜0.001），見表 2；并且經多因素分析，二者與鼻胃管撥除時間有關，差異有統計學意義（P=0.013，P＜0.001），見表 3。
表3
影響鼻胃管拔除時間的多因素logistic回歸分析結果
Table3.
Results of effect on nasogastric extubation time by multivariate analysis
2.4 2組患者術后并發癥及死亡情況
晚期移除鼻胃管組中約48%的患者經歷了至少一種術后并發癥，早期移除鼻胃管組中約31%的患者經歷了至少一種術后并發癥。晚期移除鼻胃管組術后總并發癥發生率雖高于早期移除鼻胃管組，但經單因素分析，差異無統計學意義（P=0.072），見表 2；不過經多因素分析顯示，術后總并發癥發生率與鼻胃管撥除時間早晚有關（P=0.014），見表 3。但是具體的并發癥如肺炎、胸腔積液、腹腔積液/膿腫、胰腺術后出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺、胃排空延遲、切口感染/裂開等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表２。2組死亡率比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。見表２。
3 討論
3.1 Whipple胰十二指腸切除術后是否常規安置鼻胃管引流及拔除鼻胃管的時機
3.1.1 鼻胃管引流是否有意義
自從Wangensteen報道通過鼻胃管引流治療腹部手術后胃腸道梗阻以來，腹部手術后常規安置鼻胃管引流長期被推薦為術后常規治療[12]。但是后來有研究[13]對既往腹部術后常規安置鼻胃管引流提出了質疑，認為腹部術后選擇性安置鼻胃管引流的患者腸道功能恢復更快，肺部并發癥發生率更低，并且術后吻合口漏的發生率沒有區別，同時還增加了患者術后的舒適度。另外，在胰十二指腸切除術后的EARS計劃中，早期拔除鼻胃管是計劃中的目標之一，被證實可減少患者術后住院時間，同時不增加術后死亡率以及并發癥發生率[14-16]。但是關于胰十二指腸切除術后的EARS計劃早期拔除鼻胃管的報道較少，可能是臨床醫師擔心胰十二指腸切除術存在復雜的重建方式、多個吻合口并存以及較高的吻合口漏發生率，過早拔除鼻胃管風險較大。有2篇關于胰十二指腸切除術后選擇性安置鼻胃管與常規安置鼻胃管比較的文獻[17-18]報道，二者在并發癥發生率方面沒有區別，因此提出常規安置鼻胃管意義不大。
3.1.2 拔除鼻胃管的時機
目前，關于腹部手術后鼻胃管安置時間無統一共識。Roig等[19]關于腹部手術后鼻胃管引流安置時間的調查顯示，16%的外科醫師選擇于術后24 h內拔除，9%的醫師選擇適當長于24 h，51%的醫師選擇于患者開始排氣后拔除。在應用于胰十二指腸切除術后EARS計劃的多個報道中鼻胃管拔除時間也不相同，如Robertson等[8]報道，若術后第1 d鼻胃管引流量小于500 mL則拔除；Berberat等[6]報道，鼻胃管于術后立即拔除；Balzano等[5]報道，如果術后第1 d引流量小于300 mL則拔除鼻胃管；Kennedy等[7]報道，無論引流量多少均于術后第1 d拔除鼻胃管。本研究中，根據術后鼻胃管移除時間分為早期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間≤24 h）和晚期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間＞24 h），結果2組患者的鼻胃管重置率、術后主要相關并發癥和死亡率比較，差異均無統計學意義，但經多因素分析，早期移除鼻胃管組總并發癥發生率明顯低于晚期移除鼻胃管組（P＜0.05），平均固體飲食耐受時間和術后平均住院時間均明顯短于晚期移除鼻胃管組，分析其原因可能為早期進食能夠促進胃腸功能的恢復，但遺憾的是我們沒有收集術后首次排氣時間和排便時間來證實。初步結果提示，早期拔除鼻胃管是安全、可行的，并且本研究中早期移除鼻胃管組中包含3類患者，有12例（21%）患者在術后24 h內鼻胃管意外脫落，有33例（56%）患者于術后第1 d內遵醫囑移除鼻胃管，有13例（23%）患者于氣管插管拔管后立即拔除鼻胃管，因此推測24 h也并不是鼻胃管拔除的最佳時間，更早拔除鼻胃管也是可行的。
通過本研究以及其他同類研究[5-8, 17-18]我們認為，鼻胃管于術后24 h內拔除對患者是安全的，并且如果患者對鼻胃管十分不耐受時應及時拔除甚至可以于氣管插管拔管后立即拔除。但是如果患者術后惡心、嘔吐癥狀較重，或者術前存在胃排空梗阻的癥狀，鼻胃管安置時間應當適當延長并根據患者情況適時拔除。
3.2 早期拔除鼻胃管對并發癥的影響
早期文獻[20-21]報道，胰十二指腸切除術后死亡率約為10%～20%，其中約40%的死亡原因為術后并發癥。其中胃排空延遲和胰瘺為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥[3]，術后出血為胰十二指腸切除術后最危急的并發癥。雖然影響胰十二指腸切除術后胃排空延遲、胰瘺和術后出血的影響因素很多，本研究針對早期拔除鼻胃管是否會增加胰十二指腸切除術后胃排空延遲、胰瘺和術后出血發生率進行了重點分析。
3.2.1 對胃排空延遲的影響
導致胰十二指腸切除術后出現胃排空延遲的病因目前尚不明確，考慮多與胰十二指腸切除手術的術式有關，尤其是保留幽門的胰十二指腸切除術[22]；另一危險因素則為患者術前即存在胃排空梗阻相關癥狀。Atema等[23]報道，如果患者術前存在兩種及以上胃排空梗阻癥狀，則患者術后并發胃排空障礙以及需要安置營養管的風險很大。另一些研究[24-26]指出，胃排空障礙與圍手術期因素尤其是術前胃排空梗阻以及手術術式有關。多數研究未證實鼻胃管引流安置時間是否與術后胃排空障礙風險有關，只有少數文獻[5, 27]有這方面研究。Kunstman等[17]對連續的250例胰十二指腸切除術后患者進行隊列研究，比較術后常規安置鼻胃管引流與選擇性安置鼻胃管引流的臨床結果差異，結果發現胃排空障礙發生率在術后選擇性安置鼻胃管引流組明顯下降，但作者認為胃排空障礙的診斷本身就受鼻胃管安置時間以及飲食恢復時間影響，不能確定統計學差異是否真的表示胃排空障礙發生率降低還是胃排空障礙診斷率降低。Balzano等[5]的研究發現，EARS可因早期進食促進胃動力而降低胃排空障礙發生率。在本研究中僅通過術后固體飲食耐受時間和鼻胃管引流重置時間標準診斷胃排空障礙，如果完全按照ISGPS推薦的診斷標準，多數患者會因鼻胃管引流安置時間過長而誤診為胃排空障礙。另一些研究[24-26]指出，胃排空障礙的發生與腫瘤類型相關。本研究將患者腫瘤類型納入多因素分析，結果提示其并非2組的獨立危險因素。我們最終發現2組間胃排空延遲發生率差異無統計學意義。
3.2.2 對胰瘺的影響
胰瘺為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，并且可能繼發威脅生命的嚴重并發癥。文獻[28-29]報道，導致胰瘺的危險因素包括術前、術中及術后多個因素，另外胰腺質地軟，實質易碎，主胰管直徑小，或者主胰管與胰腺背面距離小于3 mm都是術后胰瘺高危因素。本研究中，2組間胰腸吻合方式比較差異有統計學意義，早期拔除鼻胃管組中患者采用導管對黏膜式吻合比率明顯高于晚期移除鼻胃管組（P＜0.05）。目前胰腺空腸吻合術式類型是否與胰瘺存在關系仍在爭論中[30]。本研究中B/C級胰瘺總發生率為7.1%，與其他報道的5%～14%的發生率接近[1, 3, 17, 28-29]。盡管早期移除鼻胃管組中導管對黏膜吻合方式比率明顯高于晚期移除鼻胃管組，但是2組B/C級胰瘺發生率差異無統計學意義。
3.2.3 對術后出血的影響
胰腺手術后出血是最危險的并發癥，文獻[31-32]報道其發生率約為2%～7%。有研究[32]得出，胰腺切除方式、胰腺實質質地、淋巴結清掃范圍及病理結果都與術后出血有關，同時胰腺術后出血往往繼發于胰腺術后其他并發癥，如膽瘺、胰瘺、腹腔膿腫或敗血癥[10]。在本研究中，2組患者中良惡性疾病比率差異無統計學意義，早期拔除鼻胃管并不會增加術后胰瘺、膽瘺或腹腔膿腫等有關whipple術后出血的高危因素發生率，能合理解釋為什么Whipple術后出血發生率與鼻胃管引流安置時間無關。
總之，胰十二指腸切除術后鼻胃管引流應盡早拔除，對于部分患者甚至可以于氣管插管拔除后立即拔除。對于術前存在胃排空梗阻癥狀和術后惡心、嘔吐反應較重的患者，鼻胃管安置時間應適當延長。
胰十二指腸切除術是一種復雜并且高風險的手術，術中包括精細、復雜的重建過程。隨著技術的成熟，術后死亡率已降至5%以下，并發癥發生率約為30%～50% [1-3]。既往有文獻[4]報道，胃腸道術后患者存在胃腸道動力降低并液體潴留，術后安置鼻胃管引流可以促進胃腸道功能恢復, 預防肺部并發癥發生, 降低吻合口漏的風險，同時可減少術后患者惡心、嘔吐，縮短患者的住院時間。胰十二指腸切除術后常規安置鼻胃管引流已應用數十年，其目的是希望盡可能降低術后潛在的風險。但是目前因缺少鼻胃管安置時間的標準，大多數醫生選擇當引流量小于200或300 mL時移除鼻胃管，更有醫生選擇在患者恢復排氣后移除鼻胃管，甚至在不同的醫院為胰十二指腸術后患者制定的術后促進康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）計劃中鼻胃管引流的移除標準也不統一[5-8]。因此，為了研究合適的胰十二指腸切除術后患者鼻胃管安置時間，我們回顧性比較了經典Whipple胰十二指腸切除術后安置鼻胃管時間長短對患者臨床結果的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：2008年1月至2013年3月期間于我院住院治療的十二指腸、壺腹部及胰頭部占位患者，行經典Whipple胰十二指腸切除術者。排除標準：保留幽門的胰十二指腸切除術者；術前合并消化道梗阻者；術前超過3 d安置鼻胃管者；術后恢復情況記錄不清楚者。
1.2 分析指標
基線相關指標包括：年齡、性別、腫瘤良惡性、術中胰腸吻合方式、術前合并癥。術中及術后指標包括：術后鼻胃管重置率、患者術后耐受固體飲食時間、術后住院時間、術后主要并發癥、術后總并發癥發生率、術后死亡率。因患者術后第1次排氣、排便相關資料記錄較少，未納入統計分析。
1.3 術后各分析指標的定義
1.3.1 術后并發癥定義
術后主要并發癥均采用國際胰腺外科組織（ISGPS）推薦的標準[9-10]。①術后胰瘺和術后出血按ISGPS推薦的分級標準進行分級。由于術后A級胰瘺與術后出血無需特殊治療并且臨床預后好，所以并不納入統計分析。②胃排空延遲分級有3項時間標準[11]，分別為術后鼻胃管安置時間、鼻胃管重置時間、固體飲食耐受時間。由于2010年以前我院未采用新的胃排空延遲標準，所以這次研究中我們在進行胃排空延遲分級中，未根據術后鼻胃管安置時間這條標準進行胃排空延遲分級。我們根據后兩條判斷標準進行分級，即術后固體飲食耐受時間以及術后鼻胃管重置時間。③膽瘺定義為經腹腔引流管或切口滲出體液經生化檢查膽紅素含量高于血漿膽紅素值。④腸瘺定義為影像學胃腸造影提示造影劑漏出消化道。⑤胸、腹腔積液診斷需影像學證據，同時根據細菌培養結果與膿腫鑒別。⑥肺炎診斷根據胸片或CT明確，同時予以抗生素治療。⑦其他非常見并發癥如心肌梗塞、心律失常、乳糜瘺等均未單獨納入分析，但是均計入總并發癥數目中。
1.3.2 術后住院時間
術后住院時間為行胰十二指腸手術當日至患者出院日，再入院的住院時間未計入術后住院時間。
1.4 手術細節和術后護理
所有納入患者均接受經典Whipple胰十二指腸切除術。術中操作細節不同主要為胰腺空腸的吻合術式。2010年以前部分患者仍采用埋入式胰腸吻合術，2010年以后所有患者均采用胰管對黏膜式端側吻合術式。術中所有患者均常規安置鼻胃管減壓。2012年6月以前所有患者術后鼻胃管安置時間均超過24 h，2012年6月以后，多數患者均于術后第1 d內（≤24 h）移除鼻胃管，并且部分患者鼻胃管于麻醉拔管后立即移除。所有患者均給予預防性抗生素使用至術后3 d（除了證據表明患者存在感染外）。胰周引流液于術后第3 d收集并行體液淀粉酶檢測，然后根據情況每隔3 d復查。所有患者術后均預防性使用生長抑素類藥物至少6 d，后根據病情適當延長。抑酸藥物常規預防使用3～5 d后根據病情適當延長。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。分類變量采用卡方檢驗。如果例數少于5例，采用Fisher檢驗。符合正態分布的連續變量采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。單因素分析中P＜0.20者納入多因素分析。多因素分析采用非條件多因素logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者分組及2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，共310例患者納入本研究。根據術后鼻胃管移除時間分為早期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間≤24 h）和晚期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間＞24 h）。早期移除鼻胃管組中共有58例患者，其中12例患者為術后24 h內鼻胃管意外脫落，33例患者于術后第1 d遵醫囑移除鼻胃管，13例患者于麻醉拔管后立即移除鼻胃管。晚期移除鼻胃管組共有252例患者。早期移除鼻胃管組中的患者若術后有再次安置鼻胃管，不納入晚期移除鼻胃管組行統計分析。2組患者的年齡、性別、腫瘤類型、術前合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.20）；在早期移除鼻胃管組中術中采用導管對黏膜式胰腸吻合術式比例高于晚期移除鼻胃管組（P=0.036），進一步經多因素分析，差異仍有統計學意義（P=0.023）。見表 1。
表1
患者基本信息與術前臨床資料比較
Table1.
Comparison of basic information and preoperative clinical data
2.2 2組患者鼻胃管重置情況
在晚期移除鼻胃管組中有15例（6.0%）患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中8例是因持續性的惡心、嘔吐，3例因患者不能耐受的腹脹，4例因術后出血需再次手術；早期移除鼻胃管組中有2例（3.5%）患者拔管后需要再次安置，其中1例患者因持續性的惡心、嘔吐，另1例患者因無法耐受的腹脹，無患者因術后出血而再次手術。2組的鼻胃管重置率比較，差異無統計學意義（P=0.450），見表 2。
表2
2組術后臨床結果比較
Table2.
Comparison of postoperative clinical results between two groups
2.3 2組患者術后固體飲食耐受時間及術后住院時間比較
早期移除鼻胃管組患者的術后固體飲食耐受時間及術后住院時間均明顯短于晚期移除鼻胃管組（P=0.030，P＜0.001），見表 2；并且經多因素分析，二者與鼻胃管撥除時間有關，差異有統計學意義（P=0.013，P＜0.001），見表 3。
表3
影響鼻胃管拔除時間的多因素logistic回歸分析結果
Table3.
Results of effect on nasogastric extubation time by multivariate analysis
2.4 2組患者術后并發癥及死亡情況
晚期移除鼻胃管組中約48%的患者經歷了至少一種術后并發癥，早期移除鼻胃管組中約31%的患者經歷了至少一種術后并發癥。晚期移除鼻胃管組術后總并發癥發生率雖高于早期移除鼻胃管組，但經單因素分析，差異無統計學意義（P=0.072），見表 2；不過經多因素分析顯示，術后總并發癥發生率與鼻胃管撥除時間早晚有關（P=0.014），見表 3。但是具體的并發癥如肺炎、胸腔積液、腹腔積液/膿腫、胰腺術后出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺、胃排空延遲、切口感染/裂開等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表２。2組死亡率比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。見表２。
3 討論
3.1 Whipple胰十二指腸切除術后是否常規安置鼻胃管引流及拔除鼻胃管的時機
3.1.1 鼻胃管引流是否有意義
自從Wangensteen報道通過鼻胃管引流治療腹部手術后胃腸道梗阻以來，腹部手術后常規安置鼻胃管引流長期被推薦為術后常規治療[12]。但是后來有研究[13]對既往腹部術后常規安置鼻胃管引流提出了質疑，認為腹部術后選擇性安置鼻胃管引流的患者腸道功能恢復更快，肺部并發癥發生率更低，并且術后吻合口漏的發生率沒有區別，同時還增加了患者術后的舒適度。另外，在胰十二指腸切除術后的EARS計劃中，早期拔除鼻胃管是計劃中的目標之一，被證實可減少患者術后住院時間，同時不增加術后死亡率以及并發癥發生率[14-16]。但是關于胰十二指腸切除術后的EARS計劃早期拔除鼻胃管的報道較少，可能是臨床醫師擔心胰十二指腸切除術存在復雜的重建方式、多個吻合口并存以及較高的吻合口漏發生率，過早拔除鼻胃管風險較大。有2篇關于胰十二指腸切除術后選擇性安置鼻胃管與常規安置鼻胃管比較的文獻[17-18]報道，二者在并發癥發生率方面沒有區別，因此提出常規安置鼻胃管意義不大。
3.1.2 拔除鼻胃管的時機
目前，關于腹部手術后鼻胃管安置時間無統一共識。Roig等[19]關于腹部手術后鼻胃管引流安置時間的調查顯示，16%的外科醫師選擇于術后24 h內拔除，9%的醫師選擇適當長于24 h，51%的醫師選擇于患者開始排氣后拔除。在應用于胰十二指腸切除術后EARS計劃的多個報道中鼻胃管拔除時間也不相同，如Robertson等[8]報道，若術后第1 d鼻胃管引流量小于500 mL則拔除；Berberat等[6]報道，鼻胃管于術后立即拔除；Balzano等[5]報道，如果術后第1 d引流量小于300 mL則拔除鼻胃管；Kennedy等[7]報道，無論引流量多少均于術后第1 d拔除鼻胃管。本研究中，根據術后鼻胃管移除時間分為早期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間≤24 h）和晚期移除鼻胃管組（術后鼻胃管安置時間＞24 h），結果2組患者的鼻胃管重置率、術后主要相關并發癥和死亡率比較，差異均無統計學意義，但經多因素分析，早期移除鼻胃管組總并發癥發生率明顯低于晚期移除鼻胃管組（P＜0.05），平均固體飲食耐受時間和術后平均住院時間均明顯短于晚期移除鼻胃管組，分析其原因可能為早期進食能夠促進胃腸功能的恢復，但遺憾的是我們沒有收集術后首次排氣時間和排便時間來證實。初步結果提示，早期拔除鼻胃管是安全、可行的，并且本研究中早期移除鼻胃管組中包含3類患者，有12例（21%）患者在術后24 h內鼻胃管意外脫落，有33例（56%）患者于術后第1 d內遵醫囑移除鼻胃管，有13例（23%）患者于氣管插管拔管后立即拔除鼻胃管，因此推測24 h也并不是鼻胃管拔除的最佳時間，更早拔除鼻胃管也是可行的。
通過本研究以及其他同類研究[5-8, 17-18]我們認為，鼻胃管于術后24 h內拔除對患者是安全的，并且如果患者對鼻胃管十分不耐受時應及時拔除甚至可以于氣管插管拔管后立即拔除。但是如果患者術后惡心、嘔吐癥狀較重，或者術前存在胃排空梗阻的癥狀，鼻胃管安置時間應當適當延長并根據患者情況適時拔除。
3.2 早期拔除鼻胃管對并發癥的影響
早期文獻[20-21]報道，胰十二指腸切除術后死亡率約為10%～20%，其中約40%的死亡原因為術后并發癥。其中胃排空延遲和胰瘺為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥[3]，術后出血為胰十二指腸切除術后最危急的并發癥。雖然影響胰十二指腸切除術后胃排空延遲、胰瘺和術后出血的影響因素很多，本研究針對早期拔除鼻胃管是否會增加胰十二指腸切除術后胃排空延遲、胰瘺和術后出血發生率進行了重點分析。
3.2.1 對胃排空延遲的影響
導致胰十二指腸切除術后出現胃排空延遲的病因目前尚不明確，考慮多與胰十二指腸切除手術的術式有關，尤其是保留幽門的胰十二指腸切除術[22]；另一危險因素則為患者術前即存在胃排空梗阻相關癥狀。Atema等[23]報道，如果患者術前存在兩種及以上胃排空梗阻癥狀，則患者術后并發胃排空障礙以及需要安置營養管的風險很大。另一些研究[24-26]指出，胃排空障礙與圍手術期因素尤其是術前胃排空梗阻以及手術術式有關。多數研究未證實鼻胃管引流安置時間是否與術后胃排空障礙風險有關，只有少數文獻[5, 27]有這方面研究。Kunstman等[17]對連續的250例胰十二指腸切除術后患者進行隊列研究，比較術后常規安置鼻胃管引流與選擇性安置鼻胃管引流的臨床結果差異，結果發現胃排空障礙發生率在術后選擇性安置鼻胃管引流組明顯下降，但作者認為胃排空障礙的診斷本身就受鼻胃管安置時間以及飲食恢復時間影響，不能確定統計學差異是否真的表示胃排空障礙發生率降低還是胃排空障礙診斷率降低。Balzano等[5]的研究發現，EARS可因早期進食促進胃動力而降低胃排空障礙發生率。在本研究中僅通過術后固體飲食耐受時間和鼻胃管引流重置時間標準診斷胃排空障礙，如果完全按照ISGPS推薦的診斷標準，多數患者會因鼻胃管引流安置時間過長而誤診為胃排空障礙。另一些研究[24-26]指出，胃排空障礙的發生與腫瘤類型相關。本研究將患者腫瘤類型納入多因素分析，結果提示其并非2組的獨立危險因素。我們最終發現2組間胃排空延遲發生率差異無統計學意義。
3.2.2 對胰瘺的影響
胰瘺為胰十二指腸切除術后最常見的并發癥，并且可能繼發威脅生命的嚴重并發癥。文獻[28-29]報道，導致胰瘺的危險因素包括術前、術中及術后多個因素，另外胰腺質地軟，實質易碎，主胰管直徑小，或者主胰管與胰腺背面距離小于3 mm都是術后胰瘺高危因素。本研究中，2組間胰腸吻合方式比較差異有統計學意義，早期拔除鼻胃管組中患者采用導管對黏膜式吻合比率明顯高于晚期移除鼻胃管組（P＜0.05）。目前胰腺空腸吻合術式類型是否與胰瘺存在關系仍在爭論中[30]。本研究中B/C級胰瘺總發生率為7.1%，與其他報道的5%～14%的發生率接近[1, 3, 17, 28-29]。盡管早期移除鼻胃管組中導管對黏膜吻合方式比率明顯高于晚期移除鼻胃管組，但是2組B/C級胰瘺發生率差異無統計學意義。
3.2.3 對術后出血的影響
胰腺手術后出血是最危險的并發癥，文獻[31-32]報道其發生率約為2%～7%。有研究[32]得出，胰腺切除方式、胰腺實質質地、淋巴結清掃范圍及病理結果都與術后出血有關，同時胰腺術后出血往往繼發于胰腺術后其他并發癥，如膽瘺、胰瘺、腹腔膿腫或敗血癥[10]。在本研究中，2組患者中良惡性疾病比率差異無統計學意義，早期拔除鼻胃管并不會增加術后胰瘺、膽瘺或腹腔膿腫等有關whipple術后出血的高危因素發生率，能合理解釋為什么Whipple術后出血發生率與鼻胃管引流安置時間無關。
總之，胰十二指腸切除術后鼻胃管引流應盡早拔除，對于部分患者甚至可以于氣管插管拔除后立即拔除。對于術前存在胃排空梗阻癥狀和術后惡心、嘔吐反應較重的患者，鼻胃管安置時間應適當延長。
