引用本文： 陳安平, 胡鋌, 李華林, 王佳牧, 索運生, 劉安, 易斌, 張勝龍. 同期腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡多入路治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 946-950. doi: 10.7507/1007-9424.20140227 復制
隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）在腹腔鏡膽囊切除（LC）術前的常規應用，越來越多的繼發性膽總管結石在LC術前被檢出，而此種繼發性的膽總管結石更容易嵌塞在膽總管或膽胰管共同通路，因此潛在的危害甚大，宜在住院手術期間一并解決[1]。過去，絕大多數病例采取的微創手術方案是術前十二指腸鏡下乳頭切開取石術和LC術兩次分期手術的方案，療程較長，并發癥較多，成功率較低。經過多年的經驗積累，筆者選擇其中部分合適的病例行LC+術中膽管鏡下取石術及液電碎石術（LEC）+術中十二指腸鏡下乳頭切開術（LEST）同期多入路聯合手術治療膽囊結石合并細徑膽總管（膽總管最寬處的橫徑約2～8 mm）結石的一次性微創手術的方案，縮短了療程，降低了并發癥，成功率較高，減輕了患者的痛苦。我院于2001年2月至2013年12月期間有選擇地施行LC+LEC+LEST治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準：膽總管內徑約2～8 mm者，膽囊結石繼發膽總管結石及同時合并梗阻性結石或嵌頓性結石者，合并有膽總管下端狹窄并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者。共選擇了71例膽囊結石合并細徑膽總管結石患者，其中男33例，女38例；年齡21～86歲，平均53歲。16例有黃疸史，入院檢查57例有不同程度的黃疸，主要為膽囊結石繼發膽總管結石（膽囊與膽總管結石的性質相同，結石剖面可見膽固醇性中心）。術前MRCP顯示及從聯網電腦圖像上測定膽總管內徑（指其中最寬處的橫徑）約4～8 mm，膽總管結石數量約1～10枚，膽總管結石直徑（指其中最大結石的橫徑）約1～10 mm，其中MRCP提示膽總管末端有狹窄者5例。擇期手術21例，急診手術50例，其中有急性梗阻性化膿性膽管炎2例。術前影像診斷主要依據B超、磁共振成像（MRI）、MRCP等，術后影像診斷主要依據B超、MRCP等。
1.2 主要器械
電視腹腔鏡，Storz公司，德國；膽管鏡、十二指腸鏡、針式刀、弓式刀、取石網，Olympus公司，日本；球囊、斑馬導絲，Boston公司，美國。
1.3 手術方法
先行LC，然后再行經膽囊管入路膽管鏡探查術，最后行經口入路十二指腸鏡乳頭切開術或取石術。
1.3.1 LC
首先完成LC。采用常規體位，標準4個戳孔。
1.3.2 經膽管鏡取石術
①經膽囊管切口放置輸尿管導管或斑馬導絲。常用3 F或4 F輸尿管導管經腹腔鏡氣腹針外套管（拔去針芯）腔內插入，輸尿管導管頭端藏于外套管腔內。用尖刀于LC標準四戳孔的右鎖中線肋緣下套管旁或其上內側約5 mm處戳穿皮膚全層，腹腔鏡氣腹針外套管經此處刺穿腹壁進入腹腔，將輸尿管導管推出外套管尖端約30 cm以上，拔出外套管。經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口放置輸尿管導管（深入腸腔約10 cm），通過膽總管末端并進入十二指腸腔內留作乳頭切開的引導管[2]。②擴大切口。沿插入膽囊管或結石上方膽總管腔內的輸尿管導管的引導下，用針狀電鉤或微型剪刀從右上往左下斜行擴大膽囊管切口至匯入膽總管處，或繼續沿輸尿管導管斜行切開進入膽總管腔內，若不能夠經膽囊管與膽總管匯合處進入膽總管腔內（如膽囊管低位匯合、后位匯合等），則于膽囊管與膽總管并行處或交叉處右前方或正前方的膽總管前壁處直接用微型剪刀縱行剪開該處的膽總管前壁約5～10 mm長度并進入膽總管腔內。③經膽管鏡探查取石術。首先在腹腔鏡直視下用腹腔鏡彎鉗夾紗條反復擠壓膽總管結石下方的膽管區域，期望將匯合處切口下端結石由下向上擠入切口區周圍，用腹腔鏡彎鉗或取石鉗直接取石；然后經劍下10 mm套管插入膽管鏡，經匯合處切口插入膽管鏡至結石上方，用膽管鏡取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石。用液電碎石術或沖擊波碎石，同軸雙極電極經膽管鏡鉗道插入膽總管內，裸露的電極導絲前端遠離膽管鏡前端并抵住嵌頓性結石中心表面，按結石大小和硬度確定強度檔次和時間，間斷通電引發高壓脈沖放電，使水產生高壓沖擊波直至擊碎結石，用取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石[3]。④經膽管鏡取石網盲套取石術。若膽囊管開口小，膽管鏡不能經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口進入膽總管腔內者，可拔出進入膽總管或十二指腸腔內的輸尿管導管，經劍下10 mm套管插入膽管鏡，將取石網經膽管鏡鉗道插入膽管鏡前端約2 cm，先將取石網插入膽總管腔內，再將膽管鏡前端抵住膽囊管殘端開口，再將取石網張開并深插入膽總管腔內，反復盲目套取膽總管腔內結石。
1.3.3 經十二指腸鏡乳頭切開術或取石術
①經膽管鏡放置輸尿管導管或斑馬導絲。劍下10 mm套管插入膽管鏡，經膽管鏡鉗道內放置3 F或4 F的輸尿管導管平膽管鏡前端，膽管鏡前端經匯合處切口至十二指腸乳頭內口，將輸尿管導管插過乳頭約10 cm以上或斑馬導絲深入腸腔約50 cm以上。于插輸尿管導管或插斑馬導絲的同時，將膽管鏡前端退至匯合處切口處，助手用腹腔鏡鉗自膽管鏡前端匯合部切口處夾穩輸尿管導管或斑馬導絲，注意勿使其后退。繼續邊插管邊將膽管鏡前端連同轉換器一并退出劍下10 mm套管，將膽管鏡固定妥當勿使其滑落[4]。②經十二指腸鏡乳頭切開術。術者下臺（或請臺下的內鏡術者開始手術），麻醉師將氣管導管的牙墊更換為內鏡牙墊，氣管導管的充氣氣囊可以保持不變，注意保持氣狀導管的深淺位置不變。麻醉師托起患者下頜，術者采用沿咽后壁直接滑入法插入十二指腸鏡。十二指腸鏡經胃幽門至十二指腸乳頭，見有每1 cm一個標記的紅（黑）白相間條紋的輸尿管導管，囑助手緩慢拔出輸尿管導管至突出乳頭約2 cm（臺上2位助手在腹腔鏡監視下可以反復進退有長度標記的輸尿管導管）處，從而利用壺腹部膽管的弧形生理彎曲和解剖角度使下垂的乳頭向上翹[4]。用針刀沿輸尿管導管走向的正前方（乳頭11點至13點扇面范圍）逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意（切口長度≤2.0 cm，或約乳頭隆起段的4/5）。③經十二指腸鏡取石術。將十二指腸鏡取石網插入膽總管腔內，臺上助手可以經腹腔鏡直視下用腹腔鏡鉗協助將十二指腸鏡取石網送入膽總管內。臺下助手經十二指腸鏡取石網側端口接20 mL注射器反復注入生理鹽水，約40～200 mL生理鹽水低壓沖洗膽總管腔至清液。自上向下用十二指腸鏡取石網反復取石或十二指腸鏡球囊取石，將膽總管腔內結石取凈或將匯合處切口上方肝總管腔內結石拉至膽總管下段。臺上助手可以經匯合處切口插入膽管鏡至結石上方，用膽管鏡取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石。助手在腹腔鏡下監視，術者的十二指腸鏡接吸引器并吸除胃十二指腸腔內氣體和液體直至胃十二指腸管塌陷，拔除十二指腸鏡[4]。
1.3.4 一期縫合術
術者更衣上臺（或臺下的內鏡術者撤離），膽管鏡再次復查膽總管及膽總管末端應無異常。①如果是膽囊管近膽總管處的切口或膽囊管與膽總管匯合部聯合切開的切口，常用3-0可吸收縫線間斷8字縫合膽囊管近膽總管處切口或膽囊管與膽總管匯合部聯合切開處切口。②如果是自匯合部斜行切開的膽總管右前壁切口或自匯合部斜行切開的膽總管右前壁及右后壁切口或膽總管右側壁切開后的缺損區，常用4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合或間斷8字縫合修補斜行切開后的膽總管右前壁及右后壁切口及其直行切口，同時用3-0可吸收縫線間斷8字縫合膽囊管近膽總管處切口及連接部。③如果是膽總管前壁直切口，常用4-0可吸收縫線連續扣鎖一期縫合膽總管前壁的直行切口[5]。Winslow孔附近常規放置1枚腹腔引流管及另1枚16 F的腦室引流管[6]。膽囊管與膽總管聯合切開的區域，常規放置1～3片可吸收性止血綾覆蓋。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
同期腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡聯合手術治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例，完成LC 71例。乳頭切開取石71例，取凈膽總管結石71例。無中轉開腹。術后從腹腔引流管引流出滲液約10～300 mL/d，于1～5 d后停止；術后第3～7 d拔除腹腔引流管；術后第4～11 d出院。手術時間65～190 min，腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡手術均結束時平均手術時間107 min。
術后發生應激性潰瘍出血1例，梗阻性黃疸2例，腹腔少量積液3例，肺炎1例，劍突下戳孔感染1例，膽汁漏5例，輕癥胰腺炎1例，無膽管殘留結石，無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥，無死亡。膽汁漏患者均經術中常規放置的腹腔引流管引流1～4 d后自愈；輕癥胰腺炎患者查及血、尿淀粉酶升高，無臨床癥狀和影像學表現，按急性胰腺炎治療，3 d后開始進食。術后71例均經MRCP復查，均未發現膽管殘留結石，未見膽管切口區狹窄影像。
2.2 膽總管內徑情況
本組71例。膽總管內徑約4 mm者3例，約5 mm者11例，約6 mm者16例，約7 mm者14例，約8 mm者27例。
2.3 導管放置情況
2.3.1 經膽囊管切口途徑
經膽囊管途徑延長切口放置導管59例（83.1%），其中經膽囊管殘端開口直接插入3 F或4 F的輸尿管導管經膽總管并進入十二指腸腔內成功2例；經膽囊管近膽總管處切口置管成功8例；經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口置管成功32例（其中9例先施行液電碎石術或沖擊波碎石術后插管成功）；經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口插入斑馬導絲進入十二指腸腔內成功7例；經膽囊管途徑插入輸尿管導管能夠成功進入膽總管末端或十二指腸腔，但不能引導進入十二指腸上段膽總管腔內而失敗10例（膽囊管低位匯合、后位匯合、左后位匯合等情況），該10例改從十二指腸上段膽總管前壁另做一條縱行切口進入膽總管腔內。
2.3.2 經膽總管切口途徑
經膽總管切口途徑放置導管22例（31.0%）（有10例同時有經膽囊管途徑放置的導管），其中7例（31.8%）經膽總管切口并在膽管鏡下直接插管成功，因輸尿管導管或斑馬導絲通過膽總管結石受阻而導致插管失敗15例（68.2%），這失敗的15例均先施行液電碎石術或沖擊波碎石術擊碎結石，于膽總管結石取出后，經膽管鏡鉗道內放置3 F或4 F的輸尿管導管進入十二指腸腔內獲成功。
2.4 內鏡治療情況
2.4.1 經膽管鏡
經膽管鏡下取凈膽囊管下方膽總管結石64例（90.1%），均經十二指腸鏡乳頭切開后一期縫合切口，其中經膽管鏡取石網直接取凈膽總管結石40例，經膽管鏡下取石網聯合施行液電碎石術或沖擊波碎石術后取凈膽總管結石24例；膽管鏡下未取凈7例（系膽總管多枚結石，或發現結石經沖洗或取石時已經飄移至膽囊管上方肝總管區域，膽管鏡下不能夠直接窺視肝總管及肝內膽管），后經膽管鏡聯合十二指腸鏡取凈。經膽囊管途徑延長切口取凈膽囊管下方膽總管結石49例（69.0%），經膽總管切口途徑直接窺視肝內外膽管確定取凈膽總管結石22例（31.0%）。
2.4.2 經十二指腸鏡
十二指腸乳頭切口長度約0.5～2.0 cm，小切口（約0.5～1.0 cm，或隆起段的3/5及以下）47例（術后發生輕癥胰腺炎1例），中切口（約1.0～2.0 cm，或隆起段的4/5）24例。采用針刀切開十二指腸乳頭后一期縫合切口71例，其中1例同時加用弓刀切開十二指腸乳頭。因為多枚結石或懷疑膽囊管與膽總管匯合部上方肝總管可能還有結石，采用十二指腸鏡取石網試探性盲套取石26例，其中同時聯合球囊盲拉取石7例；十二指腸鏡下取出結石7例（8.7%）（與術前MRCP影像基本符合）。
2.5 膽囊管或膽總管切口縫合情況
經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口縫合成功59例，術后發生膽汁漏3例；經膽總管前壁處切口縫合成功22例，術后發生膽汁漏2例。
3 討論
3.1 同期三鏡多入路治療的優點和缺點
3.1.1 優點
與開腹手術方案比較，同期三鏡多入路法微創[7]。與術前EST+LC兩次分期手術方案比較，同期三鏡多入路法可以在全麻下一次性手術治愈膽囊和細徑膽總管兩處膽石病變。與腹腔鏡、十二指腸鏡同期兩鏡手術方案比較，同期三鏡多入路法可以在膽管鏡直視下探查肝內外膽管（經膽總管前壁切口者）或探查膽囊管下方的膽總管（經膽囊管殘端切口者），還可以經膽管鏡下施行液電碎石術或沖擊波碎石術，結石取凈率更高[8]。與腹腔鏡、膽管鏡兩鏡同期手術方案比較，同期三鏡多入路法更多地采用經膽囊管殘端切口膽管鏡直視下探查手術和聯合十二指腸鏡下乳頭切開術，既可以盡量避免切開細徑膽總管前壁導致膽總管狹窄和膽汁漏的并發癥，又可以避免十二指腸鏡下乳頭切開過長導致乳頭功能受損的并發癥[9]。我們探索的同期三鏡多入路手術治療細徑膽總管結石，其多數（69.0%）病例可以經膽囊管途徑延長切口經膽管鏡直視下取凈結石或取石網盲套法取出結石，而不再需要做膽總管前壁切口，這樣可以避免細徑膽總管術后切口區的膽總管狹窄和膽汁漏。由于采用了術中膽管鏡下直視取石術及聯合液電碎石術或沖擊波碎石術，多數（90.1%）病例在術中膽管鏡下就可以取凈膽總管結石及法特壺腹嵌頓性結石。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭的小切口切開術，全部病例可以施行膽總管切口的一期縫合術或膽囊管與膽總管匯合處聯合切口的一期縫合術，如此可以盡量避免術后切口區一期縫合術后的膽汁漏。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術，少數（9.9%）病例可以同時取凈飄移或沖洗至膽囊管與膽總管匯合部上方肝總管內的結石，也有利于術后膽管殘留結石的排出。
3.1.2 缺點
十二指腸鏡下取石網盲目套取匯合部上方結石或膽管鏡下取石網盲目套取匯合部下方結石，是否取凈無造影支持（與術前ERCP+EST手術方案比較），若行術中膽管X光造影或攝片則費時費事且對微小膽石的顯影較差（與術前MRCP影像比較）。但是，在術中多應用一些十二指腸鏡球囊取石的方法可以部分彌補上述不足[9]。
3.2 同期三鏡多入路治療細徑膽總管結石的適應證
膽囊結石繼發膽總管結石，膽總管內徑約2～8 mm者。可以經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口放置輸尿管導管、取石網和膽管鏡進入膽總管腔內者。合并有膽總管下端狹窄并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者[10]。
3.3 輸尿管導管應用的好處
有長度標記的紅（黑）白相間條紋的輸尿管導管可以引導腹腔鏡的針狀電鉤或微型剪刀從右上往左下斜行擴大膽囊管切口至匯入膽總管處，或繼續沿輸尿管導管斜行切開進入膽總管腔內；還可以正確指示主乳頭的位置、末端膽總管走向、狹窄段膽管的切開方向和切開的長度；可以隔離膽總管末端開口和胰管末端開口或將兩者開口間距擴大。十二指腸鏡的針刀沿輸尿管導管前壁正中走向準確切開十二指腸乳頭操作較容易且手術并發癥（出血、穿孔、胰腺炎）較少（與無輸尿管導管指引的手術方案比較）。十二指腸乳頭切開或取石后乳頭水腫者、未能取出結石者或結石未取凈者，經膽囊管殘端順向留置輸尿管導管膽管引流，其固定可靠，引流持久，有利于降低術后并發癥。術后經輸尿管導管順向沖洗膽總管，不易堵塞乳頭開口而有利于術后排石，亦可能減少術后胰腺炎和其他并發癥（與鼻膽管引流比較）。
3.4 同期三鏡多入路治療細徑膽總管結石的特點
同期三鏡治療細徑膽總管結石時，因選擇的病例其膽總管內腔窄小（2～8 mm）不適合經膽總管前壁直接切開取石，選擇經膽囊管途徑延長切口的目的是為了避免膽總管前壁直接切開后發生即時縫合后的膽汁漏和術后切口區膽管狹窄[11]，經膽囊管途徑延長切口還可以在膽管鏡直視下用取石網直接取凈膽總管結石，還可以經膽管鏡下施行液電碎石術或沖擊波碎石術，避免十二指腸鏡下盲套取石的不足。十二指腸鏡下宜行乳頭小切開，只要能夠安全行膽囊管殘端入路切口或膽總管前壁切口的一期縫合術則可[12]。
隨著磁共振胰膽管造影（MRCP）在腹腔鏡膽囊切除（LC）術前的常規應用，越來越多的繼發性膽總管結石在LC術前被檢出，而此種繼發性的膽總管結石更容易嵌塞在膽總管或膽胰管共同通路，因此潛在的危害甚大，宜在住院手術期間一并解決[1]。過去，絕大多數病例采取的微創手術方案是術前十二指腸鏡下乳頭切開取石術和LC術兩次分期手術的方案，療程較長，并發癥較多，成功率較低。經過多年的經驗積累，筆者選擇其中部分合適的病例行LC+術中膽管鏡下取石術及液電碎石術（LEC）+術中十二指腸鏡下乳頭切開術（LEST）同期多入路聯合手術治療膽囊結石合并細徑膽總管（膽總管最寬處的橫徑約2～8 mm）結石的一次性微創手術的方案，縮短了療程，降低了并發癥，成功率較高，減輕了患者的痛苦。我院于2001年2月至2013年12月期間有選擇地施行LC+LEC+LEST治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例，效果較滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準：膽總管內徑約2～8 mm者，膽囊結石繼發膽總管結石及同時合并梗阻性結石或嵌頓性結石者，合并有膽總管下端狹窄并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者。共選擇了71例膽囊結石合并細徑膽總管結石患者，其中男33例，女38例；年齡21～86歲，平均53歲。16例有黃疸史，入院檢查57例有不同程度的黃疸，主要為膽囊結石繼發膽總管結石（膽囊與膽總管結石的性質相同，結石剖面可見膽固醇性中心）。術前MRCP顯示及從聯網電腦圖像上測定膽總管內徑（指其中最寬處的橫徑）約4～8 mm，膽總管結石數量約1～10枚，膽總管結石直徑（指其中最大結石的橫徑）約1～10 mm，其中MRCP提示膽總管末端有狹窄者5例。擇期手術21例，急診手術50例，其中有急性梗阻性化膿性膽管炎2例。術前影像診斷主要依據B超、磁共振成像（MRI）、MRCP等，術后影像診斷主要依據B超、MRCP等。
1.2 主要器械
電視腹腔鏡，Storz公司，德國；膽管鏡、十二指腸鏡、針式刀、弓式刀、取石網，Olympus公司，日本；球囊、斑馬導絲，Boston公司，美國。
1.3 手術方法
先行LC，然后再行經膽囊管入路膽管鏡探查術，最后行經口入路十二指腸鏡乳頭切開術或取石術。
1.3.1 LC
首先完成LC。采用常規體位，標準4個戳孔。
1.3.2 經膽管鏡取石術
①經膽囊管切口放置輸尿管導管或斑馬導絲。常用3 F或4 F輸尿管導管經腹腔鏡氣腹針外套管（拔去針芯）腔內插入，輸尿管導管頭端藏于外套管腔內。用尖刀于LC標準四戳孔的右鎖中線肋緣下套管旁或其上內側約5 mm處戳穿皮膚全層，腹腔鏡氣腹針外套管經此處刺穿腹壁進入腹腔，將輸尿管導管推出外套管尖端約30 cm以上，拔出外套管。經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口放置輸尿管導管（深入腸腔約10 cm），通過膽總管末端并進入十二指腸腔內留作乳頭切開的引導管[2]。②擴大切口。沿插入膽囊管或結石上方膽總管腔內的輸尿管導管的引導下，用針狀電鉤或微型剪刀從右上往左下斜行擴大膽囊管切口至匯入膽總管處，或繼續沿輸尿管導管斜行切開進入膽總管腔內，若不能夠經膽囊管與膽總管匯合處進入膽總管腔內（如膽囊管低位匯合、后位匯合等），則于膽囊管與膽總管并行處或交叉處右前方或正前方的膽總管前壁處直接用微型剪刀縱行剪開該處的膽總管前壁約5～10 mm長度并進入膽總管腔內。③經膽管鏡探查取石術。首先在腹腔鏡直視下用腹腔鏡彎鉗夾紗條反復擠壓膽總管結石下方的膽管區域，期望將匯合處切口下端結石由下向上擠入切口區周圍，用腹腔鏡彎鉗或取石鉗直接取石；然后經劍下10 mm套管插入膽管鏡，經匯合處切口插入膽管鏡至結石上方，用膽管鏡取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石。用液電碎石術或沖擊波碎石，同軸雙極電極經膽管鏡鉗道插入膽總管內，裸露的電極導絲前端遠離膽管鏡前端并抵住嵌頓性結石中心表面，按結石大小和硬度確定強度檔次和時間，間斷通電引發高壓脈沖放電，使水產生高壓沖擊波直至擊碎結石，用取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石[3]。④經膽管鏡取石網盲套取石術。若膽囊管開口小，膽管鏡不能經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口進入膽總管腔內者，可拔出進入膽總管或十二指腸腔內的輸尿管導管，經劍下10 mm套管插入膽管鏡，將取石網經膽管鏡鉗道插入膽管鏡前端約2 cm，先將取石網插入膽總管腔內，再將膽管鏡前端抵住膽囊管殘端開口，再將取石網張開并深插入膽總管腔內，反復盲目套取膽總管腔內結石。
1.3.3 經十二指腸鏡乳頭切開術或取石術
①經膽管鏡放置輸尿管導管或斑馬導絲。劍下10 mm套管插入膽管鏡，經膽管鏡鉗道內放置3 F或4 F的輸尿管導管平膽管鏡前端，膽管鏡前端經匯合處切口至十二指腸乳頭內口，將輸尿管導管插過乳頭約10 cm以上或斑馬導絲深入腸腔約50 cm以上。于插輸尿管導管或插斑馬導絲的同時，將膽管鏡前端退至匯合處切口處，助手用腹腔鏡鉗自膽管鏡前端匯合部切口處夾穩輸尿管導管或斑馬導絲，注意勿使其后退。繼續邊插管邊將膽管鏡前端連同轉換器一并退出劍下10 mm套管，將膽管鏡固定妥當勿使其滑落[4]。②經十二指腸鏡乳頭切開術。術者下臺（或請臺下的內鏡術者開始手術），麻醉師將氣管導管的牙墊更換為內鏡牙墊，氣管導管的充氣氣囊可以保持不變，注意保持氣狀導管的深淺位置不變。麻醉師托起患者下頜，術者采用沿咽后壁直接滑入法插入十二指腸鏡。十二指腸鏡經胃幽門至十二指腸乳頭，見有每1 cm一個標記的紅（黑）白相間條紋的輸尿管導管，囑助手緩慢拔出輸尿管導管至突出乳頭約2 cm（臺上2位助手在腹腔鏡監視下可以反復進退有長度標記的輸尿管導管）處，從而利用壺腹部膽管的弧形生理彎曲和解剖角度使下垂的乳頭向上翹[4]。用針刀沿輸尿管導管走向的正前方（乳頭11點至13點扇面范圍）逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意（切口長度≤2.0 cm，或約乳頭隆起段的4/5）。③經十二指腸鏡取石術。將十二指腸鏡取石網插入膽總管腔內，臺上助手可以經腹腔鏡直視下用腹腔鏡鉗協助將十二指腸鏡取石網送入膽總管內。臺下助手經十二指腸鏡取石網側端口接20 mL注射器反復注入生理鹽水，約40～200 mL生理鹽水低壓沖洗膽總管腔至清液。自上向下用十二指腸鏡取石網反復取石或十二指腸鏡球囊取石，將膽總管腔內結石取凈或將匯合處切口上方肝總管腔內結石拉至膽總管下段。臺上助手可以經匯合處切口插入膽管鏡至結石上方，用膽管鏡取石網取凈匯合處切口下方膽總管結石。助手在腹腔鏡下監視，術者的十二指腸鏡接吸引器并吸除胃十二指腸腔內氣體和液體直至胃十二指腸管塌陷，拔除十二指腸鏡[4]。
1.3.4 一期縫合術
術者更衣上臺（或臺下的內鏡術者撤離），膽管鏡再次復查膽總管及膽總管末端應無異常。①如果是膽囊管近膽總管處的切口或膽囊管與膽總管匯合部聯合切開的切口，常用3-0可吸收縫線間斷8字縫合膽囊管近膽總管處切口或膽囊管與膽總管匯合部聯合切開處切口。②如果是自匯合部斜行切開的膽總管右前壁切口或自匯合部斜行切開的膽總管右前壁及右后壁切口或膽總管右側壁切開后的缺損區，常用4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合或間斷8字縫合修補斜行切開后的膽總管右前壁及右后壁切口及其直行切口，同時用3-0可吸收縫線間斷8字縫合膽囊管近膽總管處切口及連接部。③如果是膽總管前壁直切口，常用4-0可吸收縫線連續扣鎖一期縫合膽總管前壁的直行切口[5]。Winslow孔附近常規放置1枚腹腔引流管及另1枚16 F的腦室引流管[6]。膽囊管與膽總管聯合切開的區域，常規放置1～3片可吸收性止血綾覆蓋。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
同期腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡聯合手術治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例，完成LC 71例。乳頭切開取石71例，取凈膽總管結石71例。無中轉開腹。術后從腹腔引流管引流出滲液約10～300 mL/d，于1～5 d后停止；術后第3～7 d拔除腹腔引流管；術后第4～11 d出院。手術時間65～190 min，腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡手術均結束時平均手術時間107 min。
術后發生應激性潰瘍出血1例，梗阻性黃疸2例，腹腔少量積液3例，肺炎1例，劍突下戳孔感染1例，膽汁漏5例，輕癥胰腺炎1例，無膽管殘留結石，無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥，無死亡。膽汁漏患者均經術中常規放置的腹腔引流管引流1～4 d后自愈；輕癥胰腺炎患者查及血、尿淀粉酶升高，無臨床癥狀和影像學表現，按急性胰腺炎治療，3 d后開始進食。術后71例均經MRCP復查，均未發現膽管殘留結石，未見膽管切口區狹窄影像。
2.2 膽總管內徑情況
本組71例。膽總管內徑約4 mm者3例，約5 mm者11例，約6 mm者16例，約7 mm者14例，約8 mm者27例。
2.3 導管放置情況
2.3.1 經膽囊管切口途徑
經膽囊管途徑延長切口放置導管59例（83.1%），其中經膽囊管殘端開口直接插入3 F或4 F的輸尿管導管經膽總管并進入十二指腸腔內成功2例；經膽囊管近膽總管處切口置管成功8例；經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口置管成功32例（其中9例先施行液電碎石術或沖擊波碎石術后插管成功）；經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口插入斑馬導絲進入十二指腸腔內成功7例；經膽囊管途徑插入輸尿管導管能夠成功進入膽總管末端或十二指腸腔，但不能引導進入十二指腸上段膽總管腔內而失敗10例（膽囊管低位匯合、后位匯合、左后位匯合等情況），該10例改從十二指腸上段膽總管前壁另做一條縱行切口進入膽總管腔內。
2.3.2 經膽總管切口途徑
經膽總管切口途徑放置導管22例（31.0%）（有10例同時有經膽囊管途徑放置的導管），其中7例（31.8%）經膽總管切口并在膽管鏡下直接插管成功，因輸尿管導管或斑馬導絲通過膽總管結石受阻而導致插管失敗15例（68.2%），這失敗的15例均先施行液電碎石術或沖擊波碎石術擊碎結石，于膽總管結石取出后，經膽管鏡鉗道內放置3 F或4 F的輸尿管導管進入十二指腸腔內獲成功。
2.4 內鏡治療情況
2.4.1 經膽管鏡
經膽管鏡下取凈膽囊管下方膽總管結石64例（90.1%），均經十二指腸鏡乳頭切開后一期縫合切口，其中經膽管鏡取石網直接取凈膽總管結石40例，經膽管鏡下取石網聯合施行液電碎石術或沖擊波碎石術后取凈膽總管結石24例；膽管鏡下未取凈7例（系膽總管多枚結石，或發現結石經沖洗或取石時已經飄移至膽囊管上方肝總管區域，膽管鏡下不能夠直接窺視肝總管及肝內膽管），后經膽管鏡聯合十二指腸鏡取凈。經膽囊管途徑延長切口取凈膽囊管下方膽總管結石49例（69.0%），經膽總管切口途徑直接窺視肝內外膽管確定取凈膽總管結石22例（31.0%）。
2.4.2 經十二指腸鏡
十二指腸乳頭切口長度約0.5～2.0 cm，小切口（約0.5～1.0 cm，或隆起段的3/5及以下）47例（術后發生輕癥胰腺炎1例），中切口（約1.0～2.0 cm，或隆起段的4/5）24例。采用針刀切開十二指腸乳頭后一期縫合切口71例，其中1例同時加用弓刀切開十二指腸乳頭。因為多枚結石或懷疑膽囊管與膽總管匯合部上方肝總管可能還有結石，采用十二指腸鏡取石網試探性盲套取石26例，其中同時聯合球囊盲拉取石7例；十二指腸鏡下取出結石7例（8.7%）（與術前MRCP影像基本符合）。
2.5 膽囊管或膽總管切口縫合情況
經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口縫合成功59例，術后發生膽汁漏3例；經膽總管前壁處切口縫合成功22例，術后發生膽汁漏2例。
3 討論
3.1 同期三鏡多入路治療的優點和缺點
3.1.1 優點
與開腹手術方案比較，同期三鏡多入路法微創[7]。與術前EST+LC兩次分期手術方案比較，同期三鏡多入路法可以在全麻下一次性手術治愈膽囊和細徑膽總管兩處膽石病變。與腹腔鏡、十二指腸鏡同期兩鏡手術方案比較，同期三鏡多入路法可以在膽管鏡直視下探查肝內外膽管（經膽總管前壁切口者）或探查膽囊管下方的膽總管（經膽囊管殘端切口者），還可以經膽管鏡下施行液電碎石術或沖擊波碎石術，結石取凈率更高[8]。與腹腔鏡、膽管鏡兩鏡同期手術方案比較，同期三鏡多入路法更多地采用經膽囊管殘端切口膽管鏡直視下探查手術和聯合十二指腸鏡下乳頭切開術，既可以盡量避免切開細徑膽總管前壁導致膽總管狹窄和膽汁漏的并發癥，又可以避免十二指腸鏡下乳頭切開過長導致乳頭功能受損的并發癥[9]。我們探索的同期三鏡多入路手術治療細徑膽總管結石，其多數（69.0%）病例可以經膽囊管途徑延長切口經膽管鏡直視下取凈結石或取石網盲套法取出結石，而不再需要做膽總管前壁切口，這樣可以避免細徑膽總管術后切口區的膽總管狹窄和膽汁漏。由于采用了術中膽管鏡下直視取石術及聯合液電碎石術或沖擊波碎石術，多數（90.1%）病例在術中膽管鏡下就可以取凈膽總管結石及法特壺腹嵌頓性結石。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭的小切口切開術，全部病例可以施行膽總管切口的一期縫合術或膽囊管與膽總管匯合處聯合切口的一期縫合術，如此可以盡量避免術后切口區一期縫合術后的膽汁漏。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術，少數（9.9%）病例可以同時取凈飄移或沖洗至膽囊管與膽總管匯合部上方肝總管內的結石，也有利于術后膽管殘留結石的排出。
3.1.2 缺點
十二指腸鏡下取石網盲目套取匯合部上方結石或膽管鏡下取石網盲目套取匯合部下方結石，是否取凈無造影支持（與術前ERCP+EST手術方案比較），若行術中膽管X光造影或攝片則費時費事且對微小膽石的顯影較差（與術前MRCP影像比較）。但是，在術中多應用一些十二指腸鏡球囊取石的方法可以部分彌補上述不足[9]。
3.2 同期三鏡多入路治療細徑膽總管結石的適應證
膽囊結石繼發膽總管結石，膽總管內徑約2～8 mm者。可以經膽囊管殘端開口或經膽囊管靠近膽總管處切口或經膽囊管與膽總管匯合部聯合切口放置輸尿管導管、取石網和膽管鏡進入膽總管腔內者。合并有膽總管下端狹窄并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者[10]。
3.3 輸尿管導管應用的好處
有長度標記的紅（黑）白相間條紋的輸尿管導管可以引導腹腔鏡的針狀電鉤或微型剪刀從右上往左下斜行擴大膽囊管切口至匯入膽總管處，或繼續沿輸尿管導管斜行切開進入膽總管腔內；還可以正確指示主乳頭的位置、末端膽總管走向、狹窄段膽管的切開方向和切開的長度；可以隔離膽總管末端開口和胰管末端開口或將兩者開口間距擴大。十二指腸鏡的針刀沿輸尿管導管前壁正中走向準確切開十二指腸乳頭操作較容易且手術并發癥（出血、穿孔、胰腺炎）較少（與無輸尿管導管指引的手術方案比較）。十二指腸乳頭切開或取石后乳頭水腫者、未能取出結石者或結石未取凈者，經膽囊管殘端順向留置輸尿管導管膽管引流，其固定可靠，引流持久，有利于降低術后并發癥。術后經輸尿管導管順向沖洗膽總管，不易堵塞乳頭開口而有利于術后排石，亦可能減少術后胰腺炎和其他并發癥（與鼻膽管引流比較）。
3.4 同期三鏡多入路治療細徑膽總管結石的特點
同期三鏡治療細徑膽總管結石時，因選擇的病例其膽總管內腔窄小（2～8 mm）不適合經膽總管前壁直接切開取石，選擇經膽囊管途徑延長切口的目的是為了避免膽總管前壁直接切開后發生即時縫合后的膽汁漏和術后切口區膽管狹窄[11]，經膽囊管途徑延長切口還可以在膽管鏡直視下用取石網直接取凈膽總管結石，還可以經膽管鏡下施行液電碎石術或沖擊波碎石術，避免十二指腸鏡下盲套取石的不足。十二指腸鏡下宜行乳頭小切開，只要能夠安全行膽囊管殘端入路切口或膽總管前壁切口的一期縫合術則可[12]。