引用本文： 于浩, 劉武, 姜洪磊, 金俊哲, 梁健. 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎117例臨床報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 951-953. doi: 10.7507/1007-9424.20140228 復制
腹腔鏡技術日益革新，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為治療急性膽囊炎的首選治療方式，但是LC也有其局限性，一些高齡、合并嚴重基礎疾病、嚴重炎癥的病例不適合手術治療，而保守治療無效且手術風險極高的病例，經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）成為了有效的治療方法[1]。我院2008年7月至2013年7月期間對117例急性膽囊炎患者先行PTGD后二期行LC，效果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇我院2008年7月至2013年7月期間對急性膽囊炎先行PTGD后二期行LC的117例患者，其中男49例，女58例；年齡48～83歲，平均年齡73.6歲。其中小于60歲22例，61～70歲27例，71～83歲68例。發病至就診時間3～7 d。合并循環系統疾病者32例，呼吸道疾病者23例，腦血管疾病者21例，腎功能不全者5例。臨床表現：右上腹痛，發熱，惡心、嘔吐，部分出現黃疸癥狀。查體：右上腹壓痛，Murphy征陽性，部分病例皮膚黃染。血常規：白細胞增高，全部患者白細胞總數均＞10×109/L；18例患者出現轉氨酶和膽紅素增高；凝血功能正常。腹部彩超及CT：膽囊增大，壁厚，膽囊內見結石等。全部病例根據臨床表現、查體、實驗室診斷、彩超、CT等檢查診斷為急性膽囊炎且均有膽囊結石。
1.2 方法
1.2.1 PTGD
在彩色多普勒超聲引導下進行，使用8 Fr引流管，患者左側臥位，彩超定位觀察膽囊情況與周圍器官的關系，右側腋前線或腋中線第7～9肋間穿刺，消毒鋪巾，局麻生效后切開0.3～0.5 cm切口，超聲引導下進針，囑患者屏氣，進針至肝被膜和膽囊床時會有阻力增大，穿刺阻力減小，入膽囊后拔出針芯可回抽出膽汁，邊退針邊送管，確認導管留置于膽囊內后，收緊并固定導管，持續引流。
1.2.2 LC
全身麻醉，腹腔壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術開始時拔出PTGD管，首先經臍行腹腔鏡探查，根據探查所見解剖及炎癥情況，決定采用經臍單孔或三孔法LC，順行切除膽囊后，注意處理肝臟穿刺點，電凝穿刺點，留置腹腔引流管，術后2～4 d拔管。
1.3 結果
本組117例患者PTGD術后均成功實施二期LC，PTGD術順利，無并發癥發生，PTGD管平均留置時間27.4 d（21～31 d）。LC采用單孔法33例，三孔法84例，全部病例均治愈。手術平均時間為48.5 min（32～92 min），腹腔引流管拔除平均時間為2.3 d（2～4 d）。無中轉開腹者，無膽管損傷、出血、膽汁漏等并發癥發生。病理結果為急性膽囊炎。本組隨訪患者無術后并發癥。
2 討論
膽囊炎超過80%的病例為膽囊結石性膽囊炎[2]，發病率逐年升高，很多病例實施一期膽囊切除特別是LC存在著困難和風險[3-5]。治療膽囊炎既要求治療效果良好，同時更要安全。膽囊結石誘發的急性梗阻性膽囊炎隨著年齡增長發病率遞增[6]，這與本組病例均為膽囊結石誘發急性膽囊炎且平均年齡較高（73.6歲）的特點吻合；多數患者存在基礎疾病，而急性膽囊炎會誘發和加重基礎疾病[7]，病情進展快，尤其是老齡患者癥狀不敏感，以及不愿手術的思想負擔導致就醫時已錯過手術的最佳時機，因此一期LC的風險大，并發癥明顯增多[8-9]，即使行開腹膽囊切除術或膽囊造瘺術，病死率也明顯增高[10]。這類病例成為了困擾臨床醫生的難題，而PTGD的應用一定程度上解決了這類病例臨床治療的困難。
PTGD的優點在于：第一，膽汁外流，膽囊內壓力減輕，嵌頓結石回落，膽囊管痙攣緩解，阻止毒素吸收，有效緩解炎癥；第二，微創和安全，超聲引導下的PTGD，可床旁操作，方便，創傷小。PTGD對充滿型結石性膽囊炎和壞疽穿孔的膽囊炎療效不佳。PTGD常見并發癥有膽汁性腹膜炎，氣胸，結腸損傷，出血等，但發生率低[11]。本組病例并無發生。留置PTGD管應不低于15 d，以臨床癥狀緩解的程度和引流性質來判斷是否拔管，留管盡量不超過1個月。
本組病例70%合并有基礎疾病、平均年齡73.6歲，發病均超過72 h，炎癥水腫，行一期LC手術治療風險較大或存在手術禁忌，因此先行PTGD，待臨床癥狀及炎癥得到緩解、基礎疾病得到控制后再行手術治療。本組117例患者PTGD術后均成功實施LC。雖然炎癥得到緩解，但在二期手術時我們發現，手術難度還是較一般慢性膽囊炎相對較大，存在膽囊充血水腫，與大網膜、十二指腸、結腸粘連、膽囊三角關系不清等問題，導致手術時間較長。在進行二期LC時，我們先腹腔鏡探查，視術中情況，判斷是否嘗試單孔LC，33例成功實施了經臍單孔LC，84例采用了三孔法LC，其中24例為嘗試單孔LC操作困難后轉為三孔法，無論從單孔LC的成功率28.2%，還是平均手術時間48.5 min，均提示相對慢性膽囊炎手術困難（同期慢性膽囊炎單孔LC占全部病例的42.5%，LC平均手術時間43.6 min，待發表），但相對急性膽囊炎一期手術縮短了手術時間（同期急性膽囊炎行LC的平均手術時間為65.7 min，待發表），提高了單孔LC的成功率（同期慢性膽囊炎單孔LC占全部病例的19.6%，LC平均手術時間53.5 min，待發表）。該類病例炎癥較重，膽囊三角解剖往往不清，不可盲目追求單孔成功率，必要時應及時轉為三孔LC或開腹手術[12-14]，裸化三管辨清關系[15-16]，避免副損傷。我們認為，該類病例可常規術后留置引流管，以保證安全。
通過對本組研究我們認為，對存在相對禁忌或者炎癥發作超過72 h的急性重癥膽囊炎，可以考慮實施一期PTGD術后二期LC的方案治療，合理的治療方案可以扭轉部分病例不能實施手術根本解決疾病的遺憾。
腹腔鏡技術日益革新，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已經成為治療急性膽囊炎的首選治療方式，但是LC也有其局限性，一些高齡、合并嚴重基礎疾病、嚴重炎癥的病例不適合手術治療，而保守治療無效且手術風險極高的病例，經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）成為了有效的治療方法[1]。我院2008年7月至2013年7月期間對117例急性膽囊炎患者先行PTGD后二期行LC，效果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇我院2008年7月至2013年7月期間對急性膽囊炎先行PTGD后二期行LC的117例患者，其中男49例，女58例；年齡48～83歲，平均年齡73.6歲。其中小于60歲22例，61～70歲27例，71～83歲68例。發病至就診時間3～7 d。合并循環系統疾病者32例，呼吸道疾病者23例，腦血管疾病者21例，腎功能不全者5例。臨床表現：右上腹痛，發熱，惡心、嘔吐，部分出現黃疸癥狀。查體：右上腹壓痛，Murphy征陽性，部分病例皮膚黃染。血常規：白細胞增高，全部患者白細胞總數均＞10×109/L；18例患者出現轉氨酶和膽紅素增高；凝血功能正常。腹部彩超及CT：膽囊增大，壁厚，膽囊內見結石等。全部病例根據臨床表現、查體、實驗室診斷、彩超、CT等檢查診斷為急性膽囊炎且均有膽囊結石。
1.2 方法
1.2.1 PTGD
在彩色多普勒超聲引導下進行，使用8 Fr引流管，患者左側臥位，彩超定位觀察膽囊情況與周圍器官的關系，右側腋前線或腋中線第7～9肋間穿刺，消毒鋪巾，局麻生效后切開0.3～0.5 cm切口，超聲引導下進針，囑患者屏氣，進針至肝被膜和膽囊床時會有阻力增大，穿刺阻力減小，入膽囊后拔出針芯可回抽出膽汁，邊退針邊送管，確認導管留置于膽囊內后，收緊并固定導管，持續引流。
1.2.2 LC
全身麻醉，腹腔壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手術開始時拔出PTGD管，首先經臍行腹腔鏡探查，根據探查所見解剖及炎癥情況，決定采用經臍單孔或三孔法LC，順行切除膽囊后，注意處理肝臟穿刺點，電凝穿刺點，留置腹腔引流管，術后2～4 d拔管。
1.3 結果
本組117例患者PTGD術后均成功實施二期LC，PTGD術順利，無并發癥發生，PTGD管平均留置時間27.4 d（21～31 d）。LC采用單孔法33例，三孔法84例，全部病例均治愈。手術平均時間為48.5 min（32～92 min），腹腔引流管拔除平均時間為2.3 d（2～4 d）。無中轉開腹者，無膽管損傷、出血、膽汁漏等并發癥發生。病理結果為急性膽囊炎。本組隨訪患者無術后并發癥。
2 討論
膽囊炎超過80%的病例為膽囊結石性膽囊炎[2]，發病率逐年升高，很多病例實施一期膽囊切除特別是LC存在著困難和風險[3-5]。治療膽囊炎既要求治療效果良好，同時更要安全。膽囊結石誘發的急性梗阻性膽囊炎隨著年齡增長發病率遞增[6]，這與本組病例均為膽囊結石誘發急性膽囊炎且平均年齡較高（73.6歲）的特點吻合；多數患者存在基礎疾病，而急性膽囊炎會誘發和加重基礎疾病[7]，病情進展快，尤其是老齡患者癥狀不敏感，以及不愿手術的思想負擔導致就醫時已錯過手術的最佳時機，因此一期LC的風險大，并發癥明顯增多[8-9]，即使行開腹膽囊切除術或膽囊造瘺術，病死率也明顯增高[10]。這類病例成為了困擾臨床醫生的難題，而PTGD的應用一定程度上解決了這類病例臨床治療的困難。
PTGD的優點在于：第一，膽汁外流，膽囊內壓力減輕，嵌頓結石回落，膽囊管痙攣緩解，阻止毒素吸收，有效緩解炎癥；第二，微創和安全，超聲引導下的PTGD，可床旁操作，方便，創傷小。PTGD對充滿型結石性膽囊炎和壞疽穿孔的膽囊炎療效不佳。PTGD常見并發癥有膽汁性腹膜炎，氣胸，結腸損傷，出血等，但發生率低[11]。本組病例并無發生。留置PTGD管應不低于15 d，以臨床癥狀緩解的程度和引流性質來判斷是否拔管，留管盡量不超過1個月。
本組病例70%合并有基礎疾病、平均年齡73.6歲，發病均超過72 h，炎癥水腫，行一期LC手術治療風險較大或存在手術禁忌，因此先行PTGD，待臨床癥狀及炎癥得到緩解、基礎疾病得到控制后再行手術治療。本組117例患者PTGD術后均成功實施LC。雖然炎癥得到緩解，但在二期手術時我們發現，手術難度還是較一般慢性膽囊炎相對較大，存在膽囊充血水腫，與大網膜、十二指腸、結腸粘連、膽囊三角關系不清等問題，導致手術時間較長。在進行二期LC時，我們先腹腔鏡探查，視術中情況，判斷是否嘗試單孔LC，33例成功實施了經臍單孔LC，84例采用了三孔法LC，其中24例為嘗試單孔LC操作困難后轉為三孔法，無論從單孔LC的成功率28.2%，還是平均手術時間48.5 min，均提示相對慢性膽囊炎手術困難（同期慢性膽囊炎單孔LC占全部病例的42.5%，LC平均手術時間43.6 min，待發表），但相對急性膽囊炎一期手術縮短了手術時間（同期急性膽囊炎行LC的平均手術時間為65.7 min，待發表），提高了單孔LC的成功率（同期慢性膽囊炎單孔LC占全部病例的19.6%，LC平均手術時間53.5 min，待發表）。該類病例炎癥較重，膽囊三角解剖往往不清，不可盲目追求單孔成功率，必要時應及時轉為三孔LC或開腹手術[12-14]，裸化三管辨清關系[15-16]，避免副損傷。我們認為，該類病例可常規術后留置引流管，以保證安全。
通過對本組研究我們認為，對存在相對禁忌或者炎癥發作超過72 h的急性重癥膽囊炎，可以考慮實施一期PTGD術后二期LC的方案治療，合理的治療方案可以扭轉部分病例不能實施手術根本解決疾病的遺憾。