引用本文： 張華, 王明俊, 王昕, 阿里, 彭兵. 腹腔鏡胰十二指腸切除術45例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 940-945. doi: 10.7507/1007-9424.20140226 復制
隨著現代影像學技術的發展和人們對于預防保健的重視，壺腹部周圍腫瘤的發病率越來越高，已成為世界范圍內導致人類死亡的第5位惡性腫瘤[1]。目前手術切除仍然是根治壺腹部周圍腫瘤的唯一手段[2]。胰十二指腸切除（Whipple術）術自1935年由Whipple報道以來，已成為治療可切除的壺腹部周圍腫瘤的標準術式[3-4]。近年來，隨著人們對胰十二指腸切除術后患者的隨訪研究，手術方式不斷得到優化，保留幽門的胰十二指腸切除術因其利于改善患者術后的生活質量，已被越來越多的臨床醫生所認可，成為治療壺腹部周圍腫瘤的首選術式[4]。隨著腹腔鏡技術的成熟和手術器械的更新及完善，腹腔鏡微創技術已覆蓋各種復雜的外科手術[5]。自1994年由Ganger等[6]報道了世界上首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除手術（laparoscopic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復快、美容效果好等優點而被越來越多的臨床醫生和患者所接受。腹腔鏡胰十二指腸切除術作為腹部微創外科最復雜、最困難的手術之一，因其需要切除的或部分切除的器官較多、創傷范圍較大、手術時間長、手術難度大、術后并發癥發生率高[7-8]，目前僅有少數醫療機構可以開展。本研究旨在總結我中心自2010年以來成功開展的45例腹腔鏡胰十二指腸切除術的療效和可行性，探討LPPPD和腹腔鏡下經典胰十二指腸切除手術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的術后并發癥的發生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我中心2010年1月至2014年3月期間已成功為45例壺腹部周圍疾病患者施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術，其中男28例，女17例；年齡40～89歲，平均年齡62.8歲。臨床表現：皮膚、鞏膜黃染25例，腹痛、腹脹16例，貧血3例，無明顯癥狀因體檢而發現2例。術后經病理證實為胰腺肉瘤樣癌1例，胰腺腺癌6例，胰腺神經內分泌腫瘤2例，胰腺漿液性微囊性腺瘤1例，胰頭脂肪瘤1例，膽總管下端腺癌5例，十二指腸腺癌23例，十二指腸絨毛狀腺瘤癌變3例，十二指腸胃腸道間質瘤2例，胰腺與十二指腸相鄰處假性囊腫1例。本組45例患者根據腹腔鏡下手術方式分為LPPPD組（20例）及LPD組（25例），2組的一般資料見表 1。2組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
2組患者的一般資料比較
1.2 手術方式
所有患者均行氣管插管全身麻醉，采取頭高腳低“大”字形體位，分別于臍部做切口置入戳卡和腹腔鏡鏡頭，主操作孔位于左右鎖骨中線，兩個輔助操作孔位于左右腋前線。手術切除范圍包括胃的1/2左右（不保留幽門）或距離幽門以遠2 cm處離斷十二指腸（保留幽門）、膽總管、膽囊、胰頭、胰腺鉤突、十二指腸以及周圍淋巴結，門靜脈局部受侵犯還需切除部分門靜脈側壁。所有患者手術切緣術中冰凍結果示腫瘤陰性。重建方式：胰腺斷端與空腸行胰腺空腸黏膜對黏膜端側吻合，胰管內放置支撐管行胰液內引流；膽管和空腸行端側膽腸吻合（肝膽管直徑較細者可放入支撐管）；胃與空腸行胃空腸端側吻合（未保留幽門）或十二指腸空腸端側吻合（保留幽門）。分別于肝后、膽腸吻合口處、胰腸吻合口上方、胰腸吻合口下方各放置骨科引流管一根。
1.3 圍手術期處理
術前有梗阻性黃疸癥狀的患者，常規行ERCP檢查，并放置ENBD管引流膽汁，待總膽紅素降至170μmol/L以下時行手術治療，ENBD管于術前移除。術前有消化道梗阻癥狀的患者，術前給予靜脈營養支持。術前有貧血癥狀的患者給予輸血處理，待血紅蛋白升至70 g/L以上。術前患者常規胃腸減壓和清潔腸道準備。術后患者常規給予生長抑素抑制胰液分泌、質子泵抑制劑保護胃黏膜、保肝、抗感染及營養支持治療，術后第3 d常規復查腹腔引流液淀粉酶。
1.4 主要并發癥的診斷標準
1.4.1 胰瘺
腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上、引流量超過50 mL/d，連續3 d以上者或經放射學方法確診者或再手術證實者。
1.4.2 膽汁漏
術后24 h內腹部引流管引流出富含膽汁的液體＞50 mL，經放射學或再手術證實者。
1.4.3 腹腔或消化道出血
術后24 h內通過腹腔引流管或消化道失血，使血紅蛋白濃度降低＞20 g/L或低于80 g/L，需補血2 U以上者。
1.4.4 腹腔感染
符合以下標準之一：①術后體溫＞38℃，血WBC＞10×109/L，腹痛、腹脹和明顯的腹膜炎體征；②腹腔引流液為膿性液體，細菌學培養陽性；③影像學檢查或再次手術證實腹腔內有感染病灶存在，如化膿性滲出、膿腫等。1.4.5 胃排空延遲 符合以下標準之一：①術后第10 d鼻胃管引流量仍＞300 mL/d；②由于嘔吐需重新插胃管；③術后14 d仍不能正常進食[9]。1.4.6 乳糜瘺 胰十二指腸切除術后患者腹腔引流液在術后前4 d呈逐漸減少趨勢，顏色淡紅清亮，進食后1～2 d腹腔引流液量突然增多，引流液顏色呈乳糜樣乳白色或乳糜樣淡黃色，乳糜試驗呈陽性[10]。
1.5 統計學方法
統計分析用SPSS 16.0統計學軟件處理。所有計量資料均用均數±標準差（
2 結果
本組行腹腔鏡胰十二指腸切除術的45例壺腹部周圍疾病患者中有25例行LPD，有20例行LPPPD。本組45例患者手術時間為（472.95±33.47）min（430～575 min），術中出血量為（202.84±108.74）mL（100～500 mL），術后ICU監護時間為（1.29±3.04）d（0～19 d）；術后住院時間為（15.07±5.48）d（8～31 d）；術后胃腸減壓時間為（4.02±3.42）d（1～15 d），術后恢復流質飲食進食時間為（5.52±3.55）d（1～16 d）。
2.1 2組患者的術中、術后情況
2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胃腸道減壓時間及術后進食時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但LPPPD組的術后ICU監護時間明顯長于LPD組，差異有統計學意義（P=0.028），見表 2。
表2
2組患者的術中及術后情況比較
2.2 術后并發癥情況及處理
有25例患者術后發生了并發癥，總并發癥發生率為55.56%，2組總并發癥發生率及具體的并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
2.2.1 胰瘺
10例（22.22%），均通過禁食、抑制胰液分泌、充分引流、營養支持等治療后痊愈出院。
2.2.2 膽汁漏
1例（2.22%），給予禁食、充分引流、營養支持等治療后，因患者自身既往心臟瓣膜病換瓣術史于術后發生腸系膜血栓，于術后第19 d死亡。
2.2.3 胃排空障礙
6例（13.33%），其中5例在給予胃腸減壓、中藥管喂、營養支持等治療后，胃腸道蠕動恢復正常，另1例患者因腹脹癥狀較重，有剖腹探查指征，遂行剖腹探查空腸造瘺術，術后患者病情恢復，痊愈出院。
2.2.4 感染
3例（6.67%），其中LPPPD組出現腹腔感染1例，肺部感染1例，LPD組出現肺部感染1例，均給予抗感染等保守治療后恢復。
2.2.5 腹腔積液
1例（2.22%），出現在LPD組，經補充白蛋白等保守治療后腹腔積液逐漸被吸收，患者痊愈出院。
2.2.6 吻合口出血
2例（4.44%），均出現在LPD組。其中1例給予抑酸、保護胃黏膜、胃腸減壓、營養支持等治療后，出血停止，痊愈出院；另1例患者行DSA造影、血管栓塞術后，出血停止，痊愈出院。
2.2.7 胃腸道梗阻
1例（2.22%），行保守治療，患者癥狀未見明顯緩解，于術后第20 d行剖腹探查術，術中見患者十二指腸空腸吻合口輸入襻梗阻，遂行空腸輸入襻-輸出襻側側吻合術和空腸造瘺術，術后患者病情好轉，痊愈出院。
2.2.8 乳糜瘺
1例（2.22%），行保守治療，給予充分引流、生長抑素持續泵入、減少脂肪類食物攝入，患者引流量逐漸減少，連續3 d引流量少于5 mL后，拔除腹腔引流管，患者痊愈出院。
3 討論
自1935年Whipple正式報道了胰十二指腸切除術后，其已成為根治壺腹部周圍腫瘤的標準術式。近年來隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展完善、腹腔鏡器械的發明以及人們對于手術創傷、術后恢復、美容效果等的重視，腹腔鏡胰十二指腸切除術逐漸成為了外科治療壺腹部周圍腫瘤的主流發展趨勢，但由于其手術范圍廣、手術難度大、手術時間長、術后并發癥發生率高、對術者及手術助手水平要求較高等因素，此種手術目前仍僅能在世界上少數幾個大型醫療中心完成，未能成為治療壺腹部周圍腫瘤的常規術式。
3.1 腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性
與文獻[11-12]報道的傳統的開腹胰十二指腸切除術后并發癥相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術的術后總并發癥、胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、腹腔感染、胃腸道排空障礙和吻合口出血的發生率與開腹手術比較差異無統計學意義。另外，腹腔鏡胰十二指腸切除術不僅能夠達到與開腹手術一樣的根治腫瘤的目的，而且患者的創傷小、愈合時間短，避免了行大切口手術后手術切口出血、感染等并發癥的發生，術后恢復快[13]。在本研究中，腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者術后的住院時間為（15.07±5.84）d，明顯低于文獻[14]報道的開腹手術后住院時間。腹腔鏡胰十二指腸切除術患者可以早期下床活動，避免了長期臥床所引起的一系列并發癥。腹腔鏡手術患者的美容效果好，能夠滿足現代人的心理需求。
本研究中通過對LPD組和LPPPD組患者術后并發癥的發生率進行比較分析，2組患者術后胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、胃排空障礙、腹腔積液、感染等的發生率比較差異無統計學意義。與LPPPD組相比，LPD組的患者術后更易出現吻合口出血，分析可能與切除幽門后胃腸道內的消化液返流刺激有關。
3.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術后的并發癥
據文獻[15-16]報道，腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者總并發癥發生率達28%～50%。本研究中總并發癥發生率達55.56%。近幾年隨著人們對于胰十二指腸切除術后患者出現的胃腸道消化液返流及其所引起的并發癥如吻合口潰瘍的研究越來越深入，人們發現LPPPD在壺腹部周圍腫瘤的根治性切除率上與LPD無明顯差異[17]。但因LPPPD保留了幽門的功能，避免了消化液的返流，吻合口潰瘍或出血的發生率降低，提高了患者術后的營養狀態和生活質量[18]，同時術后出現胃腸道排空障礙等其他術后并發癥的發生率與LPD無明顯差異[19-24]，因此LPPPD逐漸成為了大多數醫生治療壺腹部周圍腫瘤的優先選擇的手術方式[25]。本研究中LPD組和LPPPD組的胰瘺、膽汁漏、胃腸道排空障礙、吻合口出血、乳糜瘺等并發癥發生率比較差異無統計學意義。
3.2.1 胰瘺
胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見且最嚴重的并發癥，是術后出血、術后腹腔感染甚至危及患者生命的常見原因。隨著現代胰腸吻合中縫合技術的不斷進步和術后抑制胰液分泌藥物的廣泛應用，胰瘺的發生率和由胰瘺引起的患者死亡率在逐漸降低。在本研究中，所有患者均行胰腺空腸端側黏膜對黏膜吻合，胰管內均安置支撐管，術后共有10例患者發生胰瘺，發生率為22.22%，符合文獻[26]所報道的胰瘺發生率（5%～25%），但本組患者無明顯臨床癥狀，術后經通暢引流、禁食、抑制胰液分泌及營養支持后，胰瘺逐漸好轉痊愈。
3.2.2 胃腸道排空障礙
胃腸道排空障礙是胰十二指腸術后最常見的非危及患者生命的并發癥。在本組中其發生率為13.33%（其中LPD組為16.00%，LPPPD組為10.00%，2組比較差異無統計學意義），低于文獻[17]報道的平均水平。均經禁食、胃腸減壓、中藥輔助治療后緩解痊愈，其發生原因目前仍不清楚。
3.2.3 吻合口出血
本研究中有2例患者術后出現吻合口出血，且均出現在LPD組，LPPPD組無患者術后出現吻合口出血或潰瘍。其中1例在給予抑酸、保護胃黏膜等保守治療后好轉，出血停止；另1例經保守治療無效后，給予DSA造影、血管栓塞術止血后出血停止。分析其出血的原因可能為切除幽門后，胃腸道內消化液返流入胃，腐蝕胃壁或吻合口處胃壁，形成吻合口處潰瘍，引起出血。
3.2.4 乳糜瘺
本研究中有1例（2.22%）患者行LPPPD術后引流液出現乳白色液體，250～300 mL/d，經實驗室檢查確診為乳糜瘺，分析原因可能是由于術中應用Ligasure離斷胰腺鉤突所引起，術后給予充分引流、生長抑素泵入、低脂飲食處理，患者引流量逐漸減少，痊愈出院。文獻[10]報道胰十二指腸切除術后乳糜瘺的發生率約為6.04%，其主要原因考慮是由于術中使用超聲刀或Ligasure離斷淋巴管和鉤突系膜所引起，經保守治療后，患者可以痊愈。
3.2.5 膽汁漏
本研究中共1例患者出現膽汁漏（LPPPD組），150～200 mL/d，給予充分引流等保守治療后，患者引流量逐漸減少，術后第10 d，患者因既往房顫病史，引起腸系膜血栓形成，給予抗凝、溶栓、空腸造瘺等處理后，患者因血栓發展，出現肺動脈栓塞而死亡。
3.2.6 感染
本研究中3例患者出現感染（LPD組1例肺部感染，LPPPD組1例肺部感染和1例腹腔感染），均給予抗感染、霧化吸入幫助排痰等處理后，感染癥狀逐漸好轉，痊愈出院。分析肺部感染的原因可能是由于術后患者臥床、鎮痛不完全導致排痰不暢所引起。
3.2.7 腹腔積液
本研究中有1例患者出現腹腔積液，出現在LPD組，引流液為淡黃色，約200～300 mL/d，復查引流液淀粉酶均正常，考慮為患者術后血漿白蛋白較低所引起的腹水，給予補充白蛋白后，患者引流量減少，痊愈出院。
總之，腹腔鏡胰十二指腸切除術治療壺腹部周圍腫瘤是安全、可行的，其術后并發癥發生率、術后遠期生存率與傳統開腹手術無明顯差別[27-28]，且運用腹腔鏡技術患者所受創傷小，術后恢復快，美容效果好，更易被患者所接受；另外，為避免胰十二指腸切除術后出現的因切除幽門所引起的胃腸道返流等并發癥，建議施行LPPPD。由于本研究所納入樣本量有限，以上結論仍需大樣本多中心臨床研究證實。
隨著現代影像學技術的發展和人們對于預防保健的重視，壺腹部周圍腫瘤的發病率越來越高，已成為世界范圍內導致人類死亡的第5位惡性腫瘤[1]。目前手術切除仍然是根治壺腹部周圍腫瘤的唯一手段[2]。胰十二指腸切除（Whipple術）術自1935年由Whipple報道以來，已成為治療可切除的壺腹部周圍腫瘤的標準術式[3-4]。近年來，隨著人們對胰十二指腸切除術后患者的隨訪研究，手術方式不斷得到優化，保留幽門的胰十二指腸切除術因其利于改善患者術后的生活質量，已被越來越多的臨床醫生所認可，成為治療壺腹部周圍腫瘤的首選術式[4]。隨著腹腔鏡技術的成熟和手術器械的更新及完善，腹腔鏡微創技術已覆蓋各種復雜的外科手術[5]。自1994年由Ganger等[6]報道了世界上首例腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除手術（laparoscopic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復快、美容效果好等優點而被越來越多的臨床醫生和患者所接受。腹腔鏡胰十二指腸切除術作為腹部微創外科最復雜、最困難的手術之一，因其需要切除的或部分切除的器官較多、創傷范圍較大、手術時間長、手術難度大、術后并發癥發生率高[7-8]，目前僅有少數醫療機構可以開展。本研究旨在總結我中心自2010年以來成功開展的45例腹腔鏡胰十二指腸切除術的療效和可行性，探討LPPPD和腹腔鏡下經典胰十二指腸切除手術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的術后并發癥的發生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我中心2010年1月至2014年3月期間已成功為45例壺腹部周圍疾病患者施行了腹腔鏡胰十二指腸切除術，其中男28例，女17例；年齡40～89歲，平均年齡62.8歲。臨床表現：皮膚、鞏膜黃染25例，腹痛、腹脹16例，貧血3例，無明顯癥狀因體檢而發現2例。術后經病理證實為胰腺肉瘤樣癌1例，胰腺腺癌6例，胰腺神經內分泌腫瘤2例，胰腺漿液性微囊性腺瘤1例，胰頭脂肪瘤1例，膽總管下端腺癌5例，十二指腸腺癌23例，十二指腸絨毛狀腺瘤癌變3例，十二指腸胃腸道間質瘤2例，胰腺與十二指腸相鄰處假性囊腫1例。本組45例患者根據腹腔鏡下手術方式分為LPPPD組（20例）及LPD組（25例），2組的一般資料見表 1。2組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
2組患者的一般資料比較
1.2 手術方式
所有患者均行氣管插管全身麻醉，采取頭高腳低“大”字形體位，分別于臍部做切口置入戳卡和腹腔鏡鏡頭，主操作孔位于左右鎖骨中線，兩個輔助操作孔位于左右腋前線。手術切除范圍包括胃的1/2左右（不保留幽門）或距離幽門以遠2 cm處離斷十二指腸（保留幽門）、膽總管、膽囊、胰頭、胰腺鉤突、十二指腸以及周圍淋巴結，門靜脈局部受侵犯還需切除部分門靜脈側壁。所有患者手術切緣術中冰凍結果示腫瘤陰性。重建方式：胰腺斷端與空腸行胰腺空腸黏膜對黏膜端側吻合，胰管內放置支撐管行胰液內引流；膽管和空腸行端側膽腸吻合（肝膽管直徑較細者可放入支撐管）；胃與空腸行胃空腸端側吻合（未保留幽門）或十二指腸空腸端側吻合（保留幽門）。分別于肝后、膽腸吻合口處、胰腸吻合口上方、胰腸吻合口下方各放置骨科引流管一根。
1.3 圍手術期處理
術前有梗阻性黃疸癥狀的患者，常規行ERCP檢查，并放置ENBD管引流膽汁，待總膽紅素降至170μmol/L以下時行手術治療，ENBD管于術前移除。術前有消化道梗阻癥狀的患者，術前給予靜脈營養支持。術前有貧血癥狀的患者給予輸血處理，待血紅蛋白升至70 g/L以上。術前患者常規胃腸減壓和清潔腸道準備。術后患者常規給予生長抑素抑制胰液分泌、質子泵抑制劑保護胃黏膜、保肝、抗感染及營養支持治療，術后第3 d常規復查腹腔引流液淀粉酶。
1.4 主要并發癥的診斷標準
1.4.1 胰瘺
腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上、引流量超過50 mL/d，連續3 d以上者或經放射學方法確診者或再手術證實者。
1.4.2 膽汁漏
術后24 h內腹部引流管引流出富含膽汁的液體＞50 mL，經放射學或再手術證實者。
1.4.3 腹腔或消化道出血
術后24 h內通過腹腔引流管或消化道失血，使血紅蛋白濃度降低＞20 g/L或低于80 g/L，需補血2 U以上者。
1.4.4 腹腔感染
符合以下標準之一：①術后體溫＞38℃，血WBC＞10×109/L，腹痛、腹脹和明顯的腹膜炎體征；②腹腔引流液為膿性液體，細菌學培養陽性；③影像學檢查或再次手術證實腹腔內有感染病灶存在，如化膿性滲出、膿腫等。1.4.5 胃排空延遲 符合以下標準之一：①術后第10 d鼻胃管引流量仍＞300 mL/d；②由于嘔吐需重新插胃管；③術后14 d仍不能正常進食[9]。1.4.6 乳糜瘺 胰十二指腸切除術后患者腹腔引流液在術后前4 d呈逐漸減少趨勢，顏色淡紅清亮，進食后1～2 d腹腔引流液量突然增多，引流液顏色呈乳糜樣乳白色或乳糜樣淡黃色，乳糜試驗呈陽性[10]。
1.5 統計學方法
統計分析用SPSS 16.0統計學軟件處理。所有計量資料均用均數±標準差（
2 結果
本組行腹腔鏡胰十二指腸切除術的45例壺腹部周圍疾病患者中有25例行LPD，有20例行LPPPD。本組45例患者手術時間為（472.95±33.47）min（430～575 min），術中出血量為（202.84±108.74）mL（100～500 mL），術后ICU監護時間為（1.29±3.04）d（0～19 d）；術后住院時間為（15.07±5.48）d（8～31 d）；術后胃腸減壓時間為（4.02±3.42）d（1～15 d），術后恢復流質飲食進食時間為（5.52±3.55）d（1～16 d）。
2.1 2組患者的術中、術后情況
2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胃腸道減壓時間及術后進食時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但LPPPD組的術后ICU監護時間明顯長于LPD組，差異有統計學意義（P=0.028），見表 2。
表2
2組患者的術中及術后情況比較
2.2 術后并發癥情況及處理
有25例患者術后發生了并發癥，總并發癥發生率為55.56%，2組總并發癥發生率及具體的并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
2.2.1 胰瘺
10例（22.22%），均通過禁食、抑制胰液分泌、充分引流、營養支持等治療后痊愈出院。
2.2.2 膽汁漏
1例（2.22%），給予禁食、充分引流、營養支持等治療后，因患者自身既往心臟瓣膜病換瓣術史于術后發生腸系膜血栓，于術后第19 d死亡。
2.2.3 胃排空障礙
6例（13.33%），其中5例在給予胃腸減壓、中藥管喂、營養支持等治療后，胃腸道蠕動恢復正常，另1例患者因腹脹癥狀較重，有剖腹探查指征，遂行剖腹探查空腸造瘺術，術后患者病情恢復，痊愈出院。
2.2.4 感染
3例（6.67%），其中LPPPD組出現腹腔感染1例，肺部感染1例，LPD組出現肺部感染1例，均給予抗感染等保守治療后恢復。
2.2.5 腹腔積液
1例（2.22%），出現在LPD組，經補充白蛋白等保守治療后腹腔積液逐漸被吸收，患者痊愈出院。
2.2.6 吻合口出血
2例（4.44%），均出現在LPD組。其中1例給予抑酸、保護胃黏膜、胃腸減壓、營養支持等治療后，出血停止，痊愈出院；另1例患者行DSA造影、血管栓塞術后，出血停止，痊愈出院。
2.2.7 胃腸道梗阻
1例（2.22%），行保守治療，患者癥狀未見明顯緩解，于術后第20 d行剖腹探查術，術中見患者十二指腸空腸吻合口輸入襻梗阻，遂行空腸輸入襻-輸出襻側側吻合術和空腸造瘺術，術后患者病情好轉，痊愈出院。
2.2.8 乳糜瘺
1例（2.22%），行保守治療，給予充分引流、生長抑素持續泵入、減少脂肪類食物攝入，患者引流量逐漸減少，連續3 d引流量少于5 mL后，拔除腹腔引流管，患者痊愈出院。
3 討論
自1935年Whipple正式報道了胰十二指腸切除術后，其已成為根治壺腹部周圍腫瘤的標準術式。近年來隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展完善、腹腔鏡器械的發明以及人們對于手術創傷、術后恢復、美容效果等的重視，腹腔鏡胰十二指腸切除術逐漸成為了外科治療壺腹部周圍腫瘤的主流發展趨勢，但由于其手術范圍廣、手術難度大、手術時間長、術后并發癥發生率高、對術者及手術助手水平要求較高等因素，此種手術目前仍僅能在世界上少數幾個大型醫療中心完成，未能成為治療壺腹部周圍腫瘤的常規術式。
3.1 腹腔鏡胰十二指腸切除術的安全性
與文獻[11-12]報道的傳統的開腹胰十二指腸切除術后并發癥相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術的術后總并發癥、胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、腹腔感染、胃腸道排空障礙和吻合口出血的發生率與開腹手術比較差異無統計學意義。另外，腹腔鏡胰十二指腸切除術不僅能夠達到與開腹手術一樣的根治腫瘤的目的，而且患者的創傷小、愈合時間短，避免了行大切口手術后手術切口出血、感染等并發癥的發生，術后恢復快[13]。在本研究中，腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者術后的住院時間為（15.07±5.84）d，明顯低于文獻[14]報道的開腹手術后住院時間。腹腔鏡胰十二指腸切除術患者可以早期下床活動，避免了長期臥床所引起的一系列并發癥。腹腔鏡手術患者的美容效果好，能夠滿足現代人的心理需求。
本研究中通過對LPD組和LPPPD組患者術后并發癥的發生率進行比較分析，2組患者術后胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、胃排空障礙、腹腔積液、感染等的發生率比較差異無統計學意義。與LPPPD組相比，LPD組的患者術后更易出現吻合口出血，分析可能與切除幽門后胃腸道內的消化液返流刺激有關。
3.2 腹腔鏡胰十二指腸切除術后的并發癥
據文獻[15-16]報道，腹腔鏡胰十二指腸切除術后患者總并發癥發生率達28%～50%。本研究中總并發癥發生率達55.56%。近幾年隨著人們對于胰十二指腸切除術后患者出現的胃腸道消化液返流及其所引起的并發癥如吻合口潰瘍的研究越來越深入，人們發現LPPPD在壺腹部周圍腫瘤的根治性切除率上與LPD無明顯差異[17]。但因LPPPD保留了幽門的功能，避免了消化液的返流，吻合口潰瘍或出血的發生率降低，提高了患者術后的營養狀態和生活質量[18]，同時術后出現胃腸道排空障礙等其他術后并發癥的發生率與LPD無明顯差異[19-24]，因此LPPPD逐漸成為了大多數醫生治療壺腹部周圍腫瘤的優先選擇的手術方式[25]。本研究中LPD組和LPPPD組的胰瘺、膽汁漏、胃腸道排空障礙、吻合口出血、乳糜瘺等并發癥發生率比較差異無統計學意義。
3.2.1 胰瘺
胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見且最嚴重的并發癥，是術后出血、術后腹腔感染甚至危及患者生命的常見原因。隨著現代胰腸吻合中縫合技術的不斷進步和術后抑制胰液分泌藥物的廣泛應用，胰瘺的發生率和由胰瘺引起的患者死亡率在逐漸降低。在本研究中，所有患者均行胰腺空腸端側黏膜對黏膜吻合，胰管內均安置支撐管，術后共有10例患者發生胰瘺，發生率為22.22%，符合文獻[26]所報道的胰瘺發生率（5%～25%），但本組患者無明顯臨床癥狀，術后經通暢引流、禁食、抑制胰液分泌及營養支持后，胰瘺逐漸好轉痊愈。
3.2.2 胃腸道排空障礙
胃腸道排空障礙是胰十二指腸術后最常見的非危及患者生命的并發癥。在本組中其發生率為13.33%（其中LPD組為16.00%，LPPPD組為10.00%，2組比較差異無統計學意義），低于文獻[17]報道的平均水平。均經禁食、胃腸減壓、中藥輔助治療后緩解痊愈，其發生原因目前仍不清楚。
3.2.3 吻合口出血
本研究中有2例患者術后出現吻合口出血，且均出現在LPD組，LPPPD組無患者術后出現吻合口出血或潰瘍。其中1例在給予抑酸、保護胃黏膜等保守治療后好轉，出血停止；另1例經保守治療無效后，給予DSA造影、血管栓塞術止血后出血停止。分析其出血的原因可能為切除幽門后，胃腸道內消化液返流入胃，腐蝕胃壁或吻合口處胃壁，形成吻合口處潰瘍，引起出血。
3.2.4 乳糜瘺
本研究中有1例（2.22%）患者行LPPPD術后引流液出現乳白色液體，250～300 mL/d，經實驗室檢查確診為乳糜瘺，分析原因可能是由于術中應用Ligasure離斷胰腺鉤突所引起，術后給予充分引流、生長抑素泵入、低脂飲食處理，患者引流量逐漸減少，痊愈出院。文獻[10]報道胰十二指腸切除術后乳糜瘺的發生率約為6.04%，其主要原因考慮是由于術中使用超聲刀或Ligasure離斷淋巴管和鉤突系膜所引起，經保守治療后，患者可以痊愈。
3.2.5 膽汁漏
本研究中共1例患者出現膽汁漏（LPPPD組），150～200 mL/d，給予充分引流等保守治療后，患者引流量逐漸減少，術后第10 d，患者因既往房顫病史，引起腸系膜血栓形成，給予抗凝、溶栓、空腸造瘺等處理后，患者因血栓發展，出現肺動脈栓塞而死亡。
3.2.6 感染
本研究中3例患者出現感染（LPD組1例肺部感染，LPPPD組1例肺部感染和1例腹腔感染），均給予抗感染、霧化吸入幫助排痰等處理后，感染癥狀逐漸好轉，痊愈出院。分析肺部感染的原因可能是由于術后患者臥床、鎮痛不完全導致排痰不暢所引起。
3.2.7 腹腔積液
本研究中有1例患者出現腹腔積液，出現在LPD組，引流液為淡黃色，約200～300 mL/d，復查引流液淀粉酶均正常，考慮為患者術后血漿白蛋白較低所引起的腹水，給予補充白蛋白后，患者引流量減少，痊愈出院。
總之，腹腔鏡胰十二指腸切除術治療壺腹部周圍腫瘤是安全、可行的，其術后并發癥發生率、術后遠期生存率與傳統開腹手術無明顯差別[27-28]，且運用腹腔鏡技術患者所受創傷小，術后恢復快，美容效果好，更易被患者所接受；另外，為避免胰十二指腸切除術后出現的因切除幽門所引起的胃腸道返流等并發癥，建議施行LPPPD。由于本研究所納入樣本量有限，以上結論仍需大樣本多中心臨床研究證實。
