引用本文： 彭兵, 王昕. 腹腔鏡脾臟部分切除術的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 937-939. doi: 10.7507/1007-9424.20140225 復制
長久以來，脾臟被認為是并非人體生命支持所必需之器官，且因其血供豐富，質地柔軟，容易破裂，許多外科醫生通常選擇脾臟切除術來治療脾臟相關疾病。近年來，隨著對脾臟免疫功能以及脾臟切除術后遠期并發癥的認識[1-2]，越來越多的外科醫生都傾向于實施保留脾臟實質的治療方式。
1 保留脾臟的手術方式
全世界范圍內報道了多種保留部分脾臟實質的方法。對于脾臟單發且表淺的巨大囊腫，開窗引流作為一種安全和可行的治療方式曾在許多醫療機構中開展[3]。然而在一篇隨訪時間長達12個月的文獻[4]中報道，脾臟囊腫開窗引流術后的復發率高達64%。自體脾臟組織移植是另外一種保留脾臟功能的方法，然而其應用受到脾臟再生能力、移植脾臟功能保留的限制[5]。另外，開腹脾臟部分切除因為其創傷較大以及美容效果差，術后恢復時間長，并未能得到廣泛應用。而機器人輔助的脾臟切除術則有治療成本高、不易在發展中國家推廣等缺點。目前，針對保留脾臟的治療方式主要是以腹腔鏡脾臟部分切除為主。美國醫生Uranues等[6]在1994～2005年期間成功為36例患者（2例中轉）施行了腹腔鏡脾臟部分切除術，獲得了良好的效果。繼而一些多中心的腹腔鏡脾臟部分切除術也相繼被報道[7]。在我國，北京大學第三醫院普外科在2008～2012年期間也成功實施6例腹腔鏡脾臟部分切除術[8]。筆者所在醫院肝膽胰微創外科近2年對15例患者施行腹腔鏡脾臟部分切除術，經過半年隨訪，所有患者獲得良好的治療效果。
2 腹腔鏡脾臟部分切除術的適應證
對于不同的醫療中心，其對于腹腔鏡脾臟部分切除術的適應證選擇也大不相同。Uranues等[6]將腹腔鏡脾臟部分切除的適應證歸結為以下幾類：①診斷性，不明原因脾臟長大；②治療性，脾臟非寄生蟲性囊腫，良性腫瘤，單發轉移灶，脾梗死灶，脾內胰腺囊腫；③醫源性，手術中脾臟的撕裂。Héry等[7]及Morinis等[9]在其研究中指出，腹腔鏡脾臟部分切除術在治療兒童溶血性貧血方面能取得令人滿意的療效。另外，也有極少數個案報道指出，腹腔鏡脾臟部分切除術可能對游走脾所致的脾扭轉[10]及感染引起的脾膿腫[11]有效。筆者所在醫療團隊自2011年開展腹腔鏡脾臟部分切除術15例（其中1例中轉為腹腔鏡全脾臟切除術），其手術適應證包括脾臟非寄生蟲性囊腫6例，淋巴管瘤6例以及血管瘤3例。由于開展腹腔鏡脾臟部分切除術的時間較短，我們考慮手術適應證時主要選擇脾臟局灶性良性腫瘤，相信隨著以后手術技術的熟練，其適應證能進一步擴大。
3 腹腔鏡脾臟部分切除術的主要操作步驟及技巧
3.1 切口設置
患者體位采用仰臥位，Trocar的擺放與常規腹腔鏡脾臟切除術無異，臍周做一10 mm切口放置腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下做一12 mm切口置入超聲刀或雙極電凝設備，劍突下做一5 mm切口用于抓鉗的使用，腋前線肋緣下5 mm切口用于助手使用吸引器或者抓鉗。
3.2 操作步驟
3.2.1 部分游離脾周韌帶
如果切除脾臟的上極，則只游離脾臟上極的相應韌帶；相反，如果切除部分為脾臟下極，則需充分游離脾臟下極韌帶并保留部分上極韌帶。這樣既避免了術后發生脾扭轉的可能，又省去了脾臟大部分切除后腹腔鏡固定脾臟這一步驟。
3.2.2 對脾臟血供的處理
在整個手術過程中，對出血的控制非常關鍵。Okano等[12]采用手輔助的方式，利用左手對脾蒂的控制以減少切斷脾臟時出血。Patrzyk等[13]在術中使用了一種血管阻斷鉗，用于暫時性阻斷脾臟血流。另外，也有使用射頻消融技術用于輔助進行脾臟部分切除的相關報道[14-15]，但這樣就大大增加了剩余脾臟壞死組織的體積，同時也增加了壞死組織感染的機會。筆者科室根據Liu等[16]對850例患者脾臟解剖的研究，認為大部分人脾臟的血供是相對固定并且大致分為兩葉，而后又進一步分為3～5段，在段與段之間存在著相對無血管的區域，這也構成了脾臟部分切除術的解剖學基礎。因此，我們在術中對切除脾臟相應血管分支進行結扎后，脾臟表面很快形成明顯的缺血線，同時利用腹腔鏡下超聲對切除范圍進行預估。保證足夠切緣后，使用超聲刀在缺血線內側1 cm離斷脾臟，此時脾臟斷面僅有少量靜脈滲血。我們進行腹腔鏡脾臟部分切除術的15例患者中，只有1例中轉為腹腔鏡全脾臟切除術。術后我們對手術錄像進行仔細分析后認為，術中出血是由于操作時抓鉗對脾臟的損傷造成，通過術中小心操作并盡量減少對脾臟的直接牽拉可以完全避免這種情況的再次發生。同時，即使難免中轉為腹腔鏡全脾臟切除術也是安全可行的。
3.2.3 后續處理
最后，使用雙極電凝對脾臟切除斷面進一步止血，脾臟斷面附近放置血漿引流管一根后結束手術。如前所述，由于我們開始游離脾臟周圍韌帶時并沒有常規將所有脾周韌帶進行離斷，因此我們并不會常規施行脾臟固定（除1例脾臟剩余體積小于15%的患者外），我們在術后半年的隨訪過程中，所有患者均耐受日常活動，如慢跑、游泳等，沒有患者出現脾臟扭轉。
4 腹腔鏡脾臟部分切除術后脾臟的再生
關于脾臟部分切除術后脾臟再生的問題已有多篇文獻[9, 17]進行過報道。其中Bader-Meunier等[18]經過研究后發現，在部分脾臟切除術后第1年，剩余脾臟的生長速度達到高峰，1年后其生長速度明顯減慢。這一現象在我們最近的研究中也得到驗證，我們在對行部分脾臟切除術的患者進行隨訪時發現，大部分患者均有不同程度的脾臟再生（5%～22%），而這種再生與患者年齡有一定關系，即患者越年輕，其脾臟再生的能力越強。
5 腹腔鏡脾臟部分切除術的優勢
傳統的開腹手術創傷大，術后恢復慢，美容效果差且術后腹腔內容易形成粘連。腹腔鏡脾臟部分切除術不僅做到切口的微創，同時也在腹腔內做到微創，極大程度地保留了有功能的脾臟，使患者在術后脾臟介導的免疫功能得以保留。同時，該手術由于沒有完全切斷脾臟動靜脈主干，也有效避免了血栓形成等問題。另外，近日筆者所在醫療團隊成功為1例外傷性脾破裂患者實行腹腔鏡下脾臟部分切除術，避免了開腹全脾臟切除，成功保留了患者的部分脾臟，術后患者恢復良好，目前已順利出院，這也充分體現了腹腔鏡脾臟部分切除在外傷性脾破裂患者中的應用前景。
6 結語
盡管腹腔鏡脾臟部分切除術在全國范圍內普及可能需要一段時間，但我們仍然認為其可作為脾臟單發或局限于脾臟一極的占位的有效治療方式。同時，這種技術也使脾臟的功能得以保留，使得術后脾臟相關遠期并發癥大大減少，并且兼具微創手術的優勢。因此，我們有理由相信，腹腔鏡脾臟部分切除術在脾臟外科方面的應用會隨著手術醫生經驗的積累以及腹腔鏡設備的進步而進一步擴大。
長久以來，脾臟被認為是并非人體生命支持所必需之器官，且因其血供豐富，質地柔軟，容易破裂，許多外科醫生通常選擇脾臟切除術來治療脾臟相關疾病。近年來，隨著對脾臟免疫功能以及脾臟切除術后遠期并發癥的認識[1-2]，越來越多的外科醫生都傾向于實施保留脾臟實質的治療方式。
1 保留脾臟的手術方式
全世界范圍內報道了多種保留部分脾臟實質的方法。對于脾臟單發且表淺的巨大囊腫，開窗引流作為一種安全和可行的治療方式曾在許多醫療機構中開展[3]。然而在一篇隨訪時間長達12個月的文獻[4]中報道，脾臟囊腫開窗引流術后的復發率高達64%。自體脾臟組織移植是另外一種保留脾臟功能的方法，然而其應用受到脾臟再生能力、移植脾臟功能保留的限制[5]。另外，開腹脾臟部分切除因為其創傷較大以及美容效果差，術后恢復時間長，并未能得到廣泛應用。而機器人輔助的脾臟切除術則有治療成本高、不易在發展中國家推廣等缺點。目前，針對保留脾臟的治療方式主要是以腹腔鏡脾臟部分切除為主。美國醫生Uranues等[6]在1994～2005年期間成功為36例患者（2例中轉）施行了腹腔鏡脾臟部分切除術，獲得了良好的效果。繼而一些多中心的腹腔鏡脾臟部分切除術也相繼被報道[7]。在我國，北京大學第三醫院普外科在2008～2012年期間也成功實施6例腹腔鏡脾臟部分切除術[8]。筆者所在醫院肝膽胰微創外科近2年對15例患者施行腹腔鏡脾臟部分切除術，經過半年隨訪，所有患者獲得良好的治療效果。
2 腹腔鏡脾臟部分切除術的適應證
對于不同的醫療中心，其對于腹腔鏡脾臟部分切除術的適應證選擇也大不相同。Uranues等[6]將腹腔鏡脾臟部分切除的適應證歸結為以下幾類：①診斷性，不明原因脾臟長大；②治療性，脾臟非寄生蟲性囊腫，良性腫瘤，單發轉移灶，脾梗死灶，脾內胰腺囊腫；③醫源性，手術中脾臟的撕裂。Héry等[7]及Morinis等[9]在其研究中指出，腹腔鏡脾臟部分切除術在治療兒童溶血性貧血方面能取得令人滿意的療效。另外，也有極少數個案報道指出，腹腔鏡脾臟部分切除術可能對游走脾所致的脾扭轉[10]及感染引起的脾膿腫[11]有效。筆者所在醫療團隊自2011年開展腹腔鏡脾臟部分切除術15例（其中1例中轉為腹腔鏡全脾臟切除術），其手術適應證包括脾臟非寄生蟲性囊腫6例，淋巴管瘤6例以及血管瘤3例。由于開展腹腔鏡脾臟部分切除術的時間較短，我們考慮手術適應證時主要選擇脾臟局灶性良性腫瘤，相信隨著以后手術技術的熟練，其適應證能進一步擴大。
3 腹腔鏡脾臟部分切除術的主要操作步驟及技巧
3.1 切口設置
患者體位采用仰臥位，Trocar的擺放與常規腹腔鏡脾臟切除術無異，臍周做一10 mm切口放置腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下做一12 mm切口置入超聲刀或雙極電凝設備，劍突下做一5 mm切口用于抓鉗的使用，腋前線肋緣下5 mm切口用于助手使用吸引器或者抓鉗。
3.2 操作步驟
3.2.1 部分游離脾周韌帶
如果切除脾臟的上極，則只游離脾臟上極的相應韌帶；相反，如果切除部分為脾臟下極，則需充分游離脾臟下極韌帶并保留部分上極韌帶。這樣既避免了術后發生脾扭轉的可能，又省去了脾臟大部分切除后腹腔鏡固定脾臟這一步驟。
3.2.2 對脾臟血供的處理
在整個手術過程中，對出血的控制非常關鍵。Okano等[12]采用手輔助的方式，利用左手對脾蒂的控制以減少切斷脾臟時出血。Patrzyk等[13]在術中使用了一種血管阻斷鉗，用于暫時性阻斷脾臟血流。另外，也有使用射頻消融技術用于輔助進行脾臟部分切除的相關報道[14-15]，但這樣就大大增加了剩余脾臟壞死組織的體積，同時也增加了壞死組織感染的機會。筆者科室根據Liu等[16]對850例患者脾臟解剖的研究，認為大部分人脾臟的血供是相對固定并且大致分為兩葉，而后又進一步分為3～5段，在段與段之間存在著相對無血管的區域，這也構成了脾臟部分切除術的解剖學基礎。因此，我們在術中對切除脾臟相應血管分支進行結扎后，脾臟表面很快形成明顯的缺血線，同時利用腹腔鏡下超聲對切除范圍進行預估。保證足夠切緣后，使用超聲刀在缺血線內側1 cm離斷脾臟，此時脾臟斷面僅有少量靜脈滲血。我們進行腹腔鏡脾臟部分切除術的15例患者中，只有1例中轉為腹腔鏡全脾臟切除術。術后我們對手術錄像進行仔細分析后認為，術中出血是由于操作時抓鉗對脾臟的損傷造成，通過術中小心操作并盡量減少對脾臟的直接牽拉可以完全避免這種情況的再次發生。同時，即使難免中轉為腹腔鏡全脾臟切除術也是安全可行的。
3.2.3 后續處理
最后，使用雙極電凝對脾臟切除斷面進一步止血，脾臟斷面附近放置血漿引流管一根后結束手術。如前所述，由于我們開始游離脾臟周圍韌帶時并沒有常規將所有脾周韌帶進行離斷，因此我們并不會常規施行脾臟固定（除1例脾臟剩余體積小于15%的患者外），我們在術后半年的隨訪過程中，所有患者均耐受日常活動，如慢跑、游泳等，沒有患者出現脾臟扭轉。
4 腹腔鏡脾臟部分切除術后脾臟的再生
關于脾臟部分切除術后脾臟再生的問題已有多篇文獻[9, 17]進行過報道。其中Bader-Meunier等[18]經過研究后發現，在部分脾臟切除術后第1年，剩余脾臟的生長速度達到高峰，1年后其生長速度明顯減慢。這一現象在我們最近的研究中也得到驗證，我們在對行部分脾臟切除術的患者進行隨訪時發現，大部分患者均有不同程度的脾臟再生（5%～22%），而這種再生與患者年齡有一定關系，即患者越年輕，其脾臟再生的能力越強。
5 腹腔鏡脾臟部分切除術的優勢
傳統的開腹手術創傷大，術后恢復慢，美容效果差且術后腹腔內容易形成粘連。腹腔鏡脾臟部分切除術不僅做到切口的微創，同時也在腹腔內做到微創，極大程度地保留了有功能的脾臟，使患者在術后脾臟介導的免疫功能得以保留。同時，該手術由于沒有完全切斷脾臟動靜脈主干，也有效避免了血栓形成等問題。另外，近日筆者所在醫療團隊成功為1例外傷性脾破裂患者實行腹腔鏡下脾臟部分切除術，避免了開腹全脾臟切除，成功保留了患者的部分脾臟，術后患者恢復良好，目前已順利出院，這也充分體現了腹腔鏡脾臟部分切除在外傷性脾破裂患者中的應用前景。
6 結語
盡管腹腔鏡脾臟部分切除術在全國范圍內普及可能需要一段時間，但我們仍然認為其可作為脾臟單發或局限于脾臟一極的占位的有效治療方式。同時，這種技術也使脾臟的功能得以保留，使得術后脾臟相關遠期并發癥大大減少，并且兼具微創手術的優勢。因此，我們有理由相信，腹腔鏡脾臟部分切除術在脾臟外科方面的應用會隨著手術醫生經驗的積累以及腹腔鏡設備的進步而進一步擴大。