引用本文： 牟一平, 魯超, 金巍巍. 腹腔鏡技術在胰腺疾病診治中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 932-936. doi: 10.7507/1007-9424.20140224 復制
腹腔鏡手術視野清晰，微創優勢明顯，已逐步取代傳統開腹手術成為絕大多數腹部良性疾病的首選術式，深刻影響著當代外科醫生的手術理念。但由于胰腺解剖位置深在，血管毗鄰關系復雜，手術技術要求高，術后并發癥多，因此，腹腔鏡在胰腺疾病中的應用顯得落后。近年來，一些富有創新精神的胰腺外科醫生認真學習并掌握腹腔鏡手術方法，積極探索，使腹腔鏡技術在胰腺疾病的診療中取得了令人鼓舞的成績。本中心已順利進行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術、腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔鏡胰腺中段切除術（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），并于最近順利完成LPD聯合右半肝切除術。現就本中心臨床經驗并結合文獻，談談腹腔鏡技術在胰腺疾病診治中的作用。
1 腹腔鏡技術在胰腺疾病診斷中的應用
目前臨床上胰腺疾病的診斷，尤其是胰腺腫瘤的診斷和分期主要依靠B超、CT、MRI等影像學檢查[1-2]，同時結合血清學檢查。B超能發現擴張的膽管，明確梗阻部位，但易受肥胖、胃腸道積氣等因素的影響，敏感性不及CT和MRI。高性能的CT和MRI大大提高了胰腺腫瘤的診斷和分期水平，其判斷胰腺腫瘤可切除性的準確率分別達89%和90%，然而，單獨CT檢查常低估病變累及范圍，也不能發現腹膜的微小轉移灶[1]。PET-CT可以發現遠處轉移，但對腹膜轉移仍不敏感，且費用昂貴，難以普及。內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）在探查小的腫瘤、腫大淋巴結、血管侵犯等方面具有優勢，內鏡超聲引導下細針穿刺活檢（EUS-induced fine-needle aspiration，EUS-FNA）更有助于明確病理學診斷，選擇特異性治療措施[3-4]，但其視野受限，無法探及腸系膜根部及胰結腸間較深區域，從而低估病變累及范圍，且對操作者依賴性太大。
腹腔鏡最早被用作診斷性工具應用于胰腺腫瘤，可方便獲取病理診斷并評價腫瘤的可切除性[5-6]。腹腔鏡探查視野清晰，能發現目前影像學檢查尚不能發現的腹膜轉移，并能直視下活檢，取得病理診斷，避免不必要的開腹手術。Reddy等[7]對109例胰腺癌患者進行了回顧性分析，45例出現遠處轉移的患者中，術前CT只有10例（9%）提示轉移，腹腔鏡探查發現了另外的29例（36%）轉移，有6例漏診。自2009年以來，對于有胰腺腫瘤播散高風險的患者，如可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer）、CA19-9顯著升高、原發腫瘤較大、局部淋巴結腫大及全身癥狀明顯的患者，NCCN指南推薦在術前或放化療開始前常規進行腹腔鏡探查分期（laparoscopic staging），以篩查影像學不能發現的轉移病灶。腹腔鏡探查時，還可做一些姑息性治療，如胃-腸或膽-腸旁路分流手術，減輕患者痛苦。若能聯合腹腔鏡超聲檢查，更可顯示腫塊與毗鄰血管關系及微小轉移病灶。
2 腹腔鏡技術在胰腺疾病治療中的應用
2.1 胰體尾病變
除了個別遠離胰管的良性腫瘤可以行腫瘤剜除術外，絕大多數胰體尾腫瘤需行遠端胰腺切除術。自1996年Cuschieri等[8]首次報道LDP以來，國內外相關文獻報道逐漸增多，其手術可行性及安全性也獲得認可[9]。Borja-Cacho等[10]總結2001～2009年間多中心報道的806例LDP患者，死亡率為0.2%（2例），與傳統開腹遠端胰腺切除術（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP具有明顯的微創優勢。Mayo Clinic的回顧性對照研究[11]顯示，相較于ODP，LDP出血量更少（171 mL比519 mL），術后住院時間更短（6.1 d比8.6 d），而在手術時間（214 min比208 min）、胰瘺發生率（17%比17%）及總并發癥發生率（34%比29%）方面比較二者差異無統計學意義。Kooby等[12]和Jayaraman等[13]的研究也得出類似結論。本中心已成功實施200例LDP手術，其中前68例[14]，手術時間為（208.93±58.47）min，術中出血量為（190.85±123.29）mL，術后下床活動時間為（1.24±0.60）d，首次進食流質時間為（2.82±1.12）d，術后住院時間為（7.68±3.59）d，術后胰瘺發生率為11.8%，并發癥發生率為17.6%，無圍手術期死亡。
對相關文獻的meta分析[15-16]表明，LDP已經成為治療胰體尾良性或低度惡性病變的標準術式。至于LDP是否適于根治胰腺癌，仍存在爭議[17-18]。多數文獻[13, 19]報道，LDP與ODP獲取的淋巴結切除數目比較差異無統計學意義；但也有文獻[20]報道，LDP淋巴結切除數目較ODP少。對于切緣，大部分文獻[11, 21]認為LDP和ODP類似，幾乎100%可達到R0切除；但也有文獻[19]報道LDP切緣陽性率明顯低于ODP者（2.8%比13%）。
近年來，隨著對脾臟功能的認識和腔鏡手術技術的提高，對胰體部的良性病變越來越強調脾臟功能的保留。Gagner等[22]于1996年即報道了8例保留脾臟的LDP。而Choi等[23]的研究表明，保留脾臟的LDP與聯合脾臟切除的LDP相比，前者雖然手術時間長，但具有術后胰瘺發生率低、嚴重并發癥少、住院時間短等優勢。LDP手術的關鍵是如何處理脾動靜脈，而保留脾臟的LDP的關鍵是如何把脾動靜脈從胰體尾實質中游離。筆者主張，對胰體尾部病變邊界清晰、脾動靜脈未受累且考慮為良性病變者，應盡力爭取保留脾臟；而為了更確切地保留脾臟功能，保留脾臟的LDP應努力保留脾動靜脈（即Kimura法）。在術中應先仔細游離并保護脾動脈，可放置血管吊帶。若分離過程中損傷脾動脈，則可提起血管吊帶用鈦夾暫時夾閉，觀察脾臟色澤。若脾臟供血佳，表明胃短血管供血足夠，可以保留脾臟（即Warshaw法）；若脾臟血供差，則應將脾臟與胰體尾一并切除。對于胰體尾病變巨大，尤其考慮惡性腫瘤者，一般不主張保留脾臟。為減少出血，主張一般先離斷脾動脈，再顯露門靜脈及脾靜脈，用切割閉合器離斷胰腺，最后離斷脾靜脈。
2.2 胰腺頸部病變
胰腺頸部腫瘤的手術方式包括：①胰十二指腸切除術；②胰頸及體尾切除術；③胰腺腫瘤剜除術。由于胰島細胞富集于胰尾部，對一些胰腺良性病變，可采取一些功能保留性手術，即對位于胰腺頸部及其附近胰體的良性或低度惡性病變，可施行胰腺中段切除術，以避免術后胰島素分泌不足[24]。目前國內外文獻均提示，LCP后無胰腺內分泌功能缺失，但因其手術難度大，國內外均只有零星的個例或小樣本報道。本中心已成功實施14例LCP，其中前8例均采用胰腸吻合，平均手術時間286 min，術中平均出血57 mL，術后并發癥發生率為37.5%，術后隨訪提示患者均無胰腺內分泌功能缺乏[25]。筆者認為，對有豐富腹腔鏡保留脾臟的LDP經驗術者，LCP并不困難。LCP的難點和關鍵在于：①節段胰腺的游離和切除：術中自胰腺上緣、下緣、背側逐步分離，需顯露肝總動脈、脾動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈以及脾靜脈，應注意鏡下輕柔操作，預先顯露血管，冷靜處理出血；②胰腺離斷：胰腺頸部切線處使用切割閉合器離斷，無需縫合加固，如殘端滲血，可使用鈦夾夾閉處理；③腔鏡下胰腸吻合：如胰腺殘端可見胰管開口，應作導管黏膜吻合，反之，作胰腺空腸端側吻合，吻合前適當游離遠端胰腺，先將空腸漿肌層與胰腺背側包膜間斷縫合，使兩者靠近，再用超聲刀在空腸對系膜緣做相應大小切開，后、前壁分別與胰腺導管或實質及包膜做間斷縫合[26]。
總之，對于胰腺頸體部良性或低度惡性腫瘤患者，從LDP到保留脾臟的LDP，再至LCP，不僅手術切口小，還保留了脾臟和胰腺內外分泌功能，使LDP從小切口走向器官功能保留，追求內在微創。
2.3 胰頭部病變
除了十二指腸乳頭的良性病變或高齡、高危患者可行局部切除外，胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術式，其切除臟器多，操作復雜，還需進行復雜的消化道重建，術后并發癥多，是腹部外科最具挑戰的手術。LPD自然成為令腹腔鏡外科醫師向往之“珠峰”。1994年Gagner等[27]對1例慢性胰腺炎患者成功實施了保留幽門的LPD，標志著胰腺外科醫生向這一領域發起了沖擊。但隨后的一些探索研究表明，其手術時間長，術后并發癥發生率高，住院時間長，這些困擾讓絕大多數醫生失望而歸[27-28]，似乎到了“山重水復疑無路”的境地。2007年Palanivelu等[29]報道了42例LPD經驗，其平均手術時間、出血量、住院時間、并發癥發生率都明顯下降，提示LPD在技術上已安全可行。此后，關于LPD的報道及病例數逐年增多，逐漸出現較大樣本的報道[30-32]及小樣本的對照研究[33-34]，呈現“柳暗花明又一村”的景象。近年來，Mayo Clinic的Kendrick[35]報道已成功施行225例LPD，其中28例聯合靜脈切除，使其成為該院常規術式，可謂達到“登峰造極”的境界。
LPD已不單是切口小，不少作者[31, 36-37]報道其具有出血少、住院時間短等微創優勢，而其并發癥發生率和死亡率與開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比無明顯差異。有臨床研究[31]已經表明，對相同大小腫瘤，LPD與OPD在手術時間、術中出血、術后住院時間、切緣陽性率、獲取淋巴結枚數、2年生存率方面差異均無統計學意義。LPD獲取的淋巴結枚數平均為14～16枚，R0切除率達89%以上[30, 37-38]。截止到目前，本中心已成功實施43例LPD手術，其中前33例平均手術時間為366.67 min，術中平均出血量為206.97 mL，平均獲取淋巴結17.8枚，R0切除率達100%，術后并發癥發生率為30.3%，無圍手術期死亡[39]。上述結果表明，LPD可以獲取足夠的淋巴結，實現R0切除，達到腫瘤根治的要求。
目前Kendrick[35]采用“六孔法”，需要6個大口徑套管，費用高，主刀醫生要在患者的左側和右側跑動，并不方便，而助手只起牽拉作用。本中心根據國人體型及我們之前的“五孔法”LCP（胰腸吻合）、腹腔鏡膽總管囊腫切除術（膽腸吻合）和腹腔鏡胃癌根治術（胃腸吻合）的經驗，探索出一種基于“五孔法”腹腔鏡視野特征的手術流程，主張以門靜脈和腸系膜上靜脈為軸心，以“從足端向頭端，從前向后，從左向右”的順序為原則，其手術流程為：①離斷胃十二指腸動脈，分離門靜脈前的胰后隧道，完成解剖性探查；②分別離斷空腸-胃-胰頸，再作Kocher切口游離胰頭十二指腸，沿腸系膜上動脈鞘離斷胰腺鉤突，最后離斷膽管，減輕膽汁污染；③重建按Child術式，其中胰腸吻合采用導管對黏膜端側吻合。優化后的流程，手術視野更清晰，手術時間縮短。
可見，LPD雖是極具挑戰性的腹腔鏡手術，但對掌握腹腔鏡技術的胰腺外科醫生而言已經是安全可行的術式。LPD不單切口小，更主要的是解剖更精細，手術質量更高。
2.4 其他胰腺疾病
2.4.1 急性壞死性胰腺炎
急性壞死性胰腺炎患者可行腹腔鏡探查，清除壞死組織，反復沖洗腹腔內積聚的液體，并置管以方便術后灌洗引流，以更小的創傷達到與開腹手術同樣的甚至更好的手術效果，改善急性重癥胰腺炎患者的預后。
2.4.2 胰腺假性囊腫
胰腺假性囊腫的傳統治療方法是手術引流，包括外引流和內引流，外引流操作簡單，引流通暢，但當胰管與囊腫相通時會形成經久不愈的胰皮瘺；內引流包括囊腫胃吻合術和囊腫空腸吻合術，不會發生胰皮瘺，但操作復雜，易發生吻合口漏。為揚長避短，彭淑牗教授設計了“序貫式外-內引流術”。本中心于2004年開始成功進行“腹腔鏡序貫式外-內引流術”治療胰腺假性囊腫，腔鏡下顯露囊腫，切開囊壁吸盡囊液，徹底清除壞死胰腺組織；腹腔鏡探查囊壁排除腫瘤病變后，將解剖鉗經胃后壁、胃腔、胃前壁穿出，導入一根粗引流管，置于囊腫腔內，再經腹壁引出體外，該法安全可行，不僅可清除囊腔內壞死組織，引流效果好，還能探查囊壁結構，避免胰腺囊性腫瘤的漏診，同時具有視野清晰、創傷小、恢復快等微創優勢[40]。
2.4.3 慢性胰腺炎合并胰管結石
慢性胰腺炎若合并胰管結石常需行胰管切開取石、胰管空腸側側吻合術（lateral pancreaticojejunostomy，LPJ），但腹腔鏡下行該術治療胰管結石卻鮮有報道。自Kurian等[41]1999年首次報道以來，文獻[42]報道不足50例。Khaled等[42]總結37例腹腔鏡LPJ術，術后平均住院時間僅5.5 d，顯著低于開腹LPJ術。本中心曾于2012年對1例慢性胰腺炎合并胰管結石患者施行該術式，術后未發生胰瘺、出血等并發癥，體會到行腹腔鏡LPJ的關鍵在于找到并安全地切開胰管，取盡結石，建立可靠的胰腸吻合[43]。
2.4.4 十二指腸乳頭良性腫瘤
近年來，對于十二指腸乳頭良性腫瘤，特別是高齡、高危難以耐受胰十二指腸切除手術患者，已有不少醫生選擇行內鏡下乳頭腫物局部切除，但內鏡下切除僅靠電凝切割器進行止血，不能進行膽管和胰管重建。2003年Rosen等[44]首次報道腹腔鏡下十二指腸乳頭腫物局部切除以來，截止到目前，已有4例英文文獻[44-46]報道。其中1例是本中心于2013年完成，術中病理為神經內分泌腫瘤（2級），切緣陰性，術后隨訪6個月無復發[46]。筆者體會到，腹腔鏡手術較內鏡切除更能通過縫合重建胰膽管的解剖結構，確切止血，并經術中冰凍切片保證切緣陰性，若切緣陽性也能及時轉LPD。
2.4.5 不可切除的進展期胰腺癌
對于不可切除的進展期胰腺癌患者，由于腫瘤常侵犯膽管、十二指腸，可引起嚴重的梗阻性黃疸及消化道梗阻，或者由于患者年齡大、體質弱、伴心肺功能障礙而不能耐受胰十二指腸切除術，此時采用創傷相對較輕的腹腔鏡手術行姑息性治療，如腹腔鏡膽囊空腸吻合、膽總管空腸吻合，腹腔鏡下膽總管切開、T管引流等，對提高患者生活質量是非常有益的。
總之，腹腔鏡技術在胰腺疾病的診斷和治療中均有重要作用，其中LDP已成為治療胰體尾良性或低度惡性病變的標準術式，有條件者還可開展LCP甚至LPD。Kendrick等[31]認為，腹腔鏡手術具有的微創優勢可以使患者術后更早地接受綜合治療，從而可能改善胰腺癌的整體預后。此外，腹腔鏡術后腹腔內粘連輕，若需再次手術時有明顯優勢。本中心曾有1例患者行LDP后3年因胰頭占位再次入院行LPD，因術中腹腔內粘連較輕，手術順利。另外，腔鏡手術減少了醫生與患者體液直接接觸。全程清晰的手術視野，也有利于外科手術教學。因此，只要胰腺外科醫師接受新觀念，進行嚴格的腹腔鏡技能訓練，掌握腹腔鏡手術的適應證和操作技術，腹腔鏡技術在胰腺疾病中擁有令人鼓舞的前景。
腹腔鏡手術視野清晰，微創優勢明顯，已逐步取代傳統開腹手術成為絕大多數腹部良性疾病的首選術式，深刻影響著當代外科醫生的手術理念。但由于胰腺解剖位置深在，血管毗鄰關系復雜，手術技術要求高，術后并發癥多，因此，腹腔鏡在胰腺疾病中的應用顯得落后。近年來，一些富有創新精神的胰腺外科醫生認真學習并掌握腹腔鏡手術方法，積極探索，使腹腔鏡技術在胰腺疾病的診療中取得了令人鼓舞的成績。本中心已順利進行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術、腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、腹腔鏡胰腺中段切除術（laparoscopic central pancreatectomy，LCP）、腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），并于最近順利完成LPD聯合右半肝切除術。現就本中心臨床經驗并結合文獻，談談腹腔鏡技術在胰腺疾病診治中的作用。
1 腹腔鏡技術在胰腺疾病診斷中的應用
目前臨床上胰腺疾病的診斷，尤其是胰腺腫瘤的診斷和分期主要依靠B超、CT、MRI等影像學檢查[1-2]，同時結合血清學檢查。B超能發現擴張的膽管，明確梗阻部位，但易受肥胖、胃腸道積氣等因素的影響，敏感性不及CT和MRI。高性能的CT和MRI大大提高了胰腺腫瘤的診斷和分期水平，其判斷胰腺腫瘤可切除性的準確率分別達89%和90%，然而，單獨CT檢查常低估病變累及范圍，也不能發現腹膜的微小轉移灶[1]。PET-CT可以發現遠處轉移，但對腹膜轉移仍不敏感，且費用昂貴，難以普及。內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）在探查小的腫瘤、腫大淋巴結、血管侵犯等方面具有優勢，內鏡超聲引導下細針穿刺活檢（EUS-induced fine-needle aspiration，EUS-FNA）更有助于明確病理學診斷，選擇特異性治療措施[3-4]，但其視野受限，無法探及腸系膜根部及胰結腸間較深區域，從而低估病變累及范圍，且對操作者依賴性太大。
腹腔鏡最早被用作診斷性工具應用于胰腺腫瘤，可方便獲取病理診斷并評價腫瘤的可切除性[5-6]。腹腔鏡探查視野清晰，能發現目前影像學檢查尚不能發現的腹膜轉移，并能直視下活檢，取得病理診斷，避免不必要的開腹手術。Reddy等[7]對109例胰腺癌患者進行了回顧性分析，45例出現遠處轉移的患者中，術前CT只有10例（9%）提示轉移，腹腔鏡探查發現了另外的29例（36%）轉移，有6例漏診。自2009年以來，對于有胰腺腫瘤播散高風險的患者，如可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer）、CA19-9顯著升高、原發腫瘤較大、局部淋巴結腫大及全身癥狀明顯的患者，NCCN指南推薦在術前或放化療開始前常規進行腹腔鏡探查分期（laparoscopic staging），以篩查影像學不能發現的轉移病灶。腹腔鏡探查時，還可做一些姑息性治療，如胃-腸或膽-腸旁路分流手術，減輕患者痛苦。若能聯合腹腔鏡超聲檢查，更可顯示腫塊與毗鄰血管關系及微小轉移病灶。
2 腹腔鏡技術在胰腺疾病治療中的應用
2.1 胰體尾病變
除了個別遠離胰管的良性腫瘤可以行腫瘤剜除術外，絕大多數胰體尾腫瘤需行遠端胰腺切除術。自1996年Cuschieri等[8]首次報道LDP以來，國內外相關文獻報道逐漸增多，其手術可行性及安全性也獲得認可[9]。Borja-Cacho等[10]總結2001～2009年間多中心報道的806例LDP患者，死亡率為0.2%（2例），與傳統開腹遠端胰腺切除術（open distal pancreatectomy，ODP）相比，LDP具有明顯的微創優勢。Mayo Clinic的回顧性對照研究[11]顯示，相較于ODP，LDP出血量更少（171 mL比519 mL），術后住院時間更短（6.1 d比8.6 d），而在手術時間（214 min比208 min）、胰瘺發生率（17%比17%）及總并發癥發生率（34%比29%）方面比較二者差異無統計學意義。Kooby等[12]和Jayaraman等[13]的研究也得出類似結論。本中心已成功實施200例LDP手術，其中前68例[14]，手術時間為（208.93±58.47）min，術中出血量為（190.85±123.29）mL，術后下床活動時間為（1.24±0.60）d，首次進食流質時間為（2.82±1.12）d，術后住院時間為（7.68±3.59）d，術后胰瘺發生率為11.8%，并發癥發生率為17.6%，無圍手術期死亡。
對相關文獻的meta分析[15-16]表明，LDP已經成為治療胰體尾良性或低度惡性病變的標準術式。至于LDP是否適于根治胰腺癌，仍存在爭議[17-18]。多數文獻[13, 19]報道，LDP與ODP獲取的淋巴結切除數目比較差異無統計學意義；但也有文獻[20]報道，LDP淋巴結切除數目較ODP少。對于切緣，大部分文獻[11, 21]認為LDP和ODP類似，幾乎100%可達到R0切除；但也有文獻[19]報道LDP切緣陽性率明顯低于ODP者（2.8%比13%）。
近年來，隨著對脾臟功能的認識和腔鏡手術技術的提高，對胰體部的良性病變越來越強調脾臟功能的保留。Gagner等[22]于1996年即報道了8例保留脾臟的LDP。而Choi等[23]的研究表明，保留脾臟的LDP與聯合脾臟切除的LDP相比，前者雖然手術時間長，但具有術后胰瘺發生率低、嚴重并發癥少、住院時間短等優勢。LDP手術的關鍵是如何處理脾動靜脈，而保留脾臟的LDP的關鍵是如何把脾動靜脈從胰體尾實質中游離。筆者主張，對胰體尾部病變邊界清晰、脾動靜脈未受累且考慮為良性病變者，應盡力爭取保留脾臟；而為了更確切地保留脾臟功能，保留脾臟的LDP應努力保留脾動靜脈（即Kimura法）。在術中應先仔細游離并保護脾動脈，可放置血管吊帶。若分離過程中損傷脾動脈，則可提起血管吊帶用鈦夾暫時夾閉，觀察脾臟色澤。若脾臟供血佳，表明胃短血管供血足夠，可以保留脾臟（即Warshaw法）；若脾臟血供差，則應將脾臟與胰體尾一并切除。對于胰體尾病變巨大，尤其考慮惡性腫瘤者，一般不主張保留脾臟。為減少出血，主張一般先離斷脾動脈，再顯露門靜脈及脾靜脈，用切割閉合器離斷胰腺，最后離斷脾靜脈。
2.2 胰腺頸部病變
胰腺頸部腫瘤的手術方式包括：①胰十二指腸切除術；②胰頸及體尾切除術；③胰腺腫瘤剜除術。由于胰島細胞富集于胰尾部，對一些胰腺良性病變，可采取一些功能保留性手術，即對位于胰腺頸部及其附近胰體的良性或低度惡性病變，可施行胰腺中段切除術，以避免術后胰島素分泌不足[24]。目前國內外文獻均提示，LCP后無胰腺內分泌功能缺失，但因其手術難度大，國內外均只有零星的個例或小樣本報道。本中心已成功實施14例LCP，其中前8例均采用胰腸吻合，平均手術時間286 min，術中平均出血57 mL，術后并發癥發生率為37.5%，術后隨訪提示患者均無胰腺內分泌功能缺乏[25]。筆者認為，對有豐富腹腔鏡保留脾臟的LDP經驗術者，LCP并不困難。LCP的難點和關鍵在于：①節段胰腺的游離和切除：術中自胰腺上緣、下緣、背側逐步分離，需顯露肝總動脈、脾動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈以及脾靜脈，應注意鏡下輕柔操作，預先顯露血管，冷靜處理出血；②胰腺離斷：胰腺頸部切線處使用切割閉合器離斷，無需縫合加固，如殘端滲血，可使用鈦夾夾閉處理；③腔鏡下胰腸吻合：如胰腺殘端可見胰管開口，應作導管黏膜吻合，反之，作胰腺空腸端側吻合，吻合前適當游離遠端胰腺，先將空腸漿肌層與胰腺背側包膜間斷縫合，使兩者靠近，再用超聲刀在空腸對系膜緣做相應大小切開，后、前壁分別與胰腺導管或實質及包膜做間斷縫合[26]。
總之，對于胰腺頸體部良性或低度惡性腫瘤患者，從LDP到保留脾臟的LDP，再至LCP，不僅手術切口小，還保留了脾臟和胰腺內外分泌功能，使LDP從小切口走向器官功能保留，追求內在微創。
2.3 胰頭部病變
除了十二指腸乳頭的良性病變或高齡、高危患者可行局部切除外，胰十二指腸切除術是治療胰頭及壺腹周圍腫瘤的標準術式，其切除臟器多，操作復雜，還需進行復雜的消化道重建，術后并發癥多，是腹部外科最具挑戰的手術。LPD自然成為令腹腔鏡外科醫師向往之“珠峰”。1994年Gagner等[27]對1例慢性胰腺炎患者成功實施了保留幽門的LPD，標志著胰腺外科醫生向這一領域發起了沖擊。但隨后的一些探索研究表明，其手術時間長，術后并發癥發生率高，住院時間長，這些困擾讓絕大多數醫生失望而歸[27-28]，似乎到了“山重水復疑無路”的境地。2007年Palanivelu等[29]報道了42例LPD經驗，其平均手術時間、出血量、住院時間、并發癥發生率都明顯下降，提示LPD在技術上已安全可行。此后，關于LPD的報道及病例數逐年增多，逐漸出現較大樣本的報道[30-32]及小樣本的對照研究[33-34]，呈現“柳暗花明又一村”的景象。近年來，Mayo Clinic的Kendrick[35]報道已成功施行225例LPD，其中28例聯合靜脈切除，使其成為該院常規術式，可謂達到“登峰造極”的境界。
LPD已不單是切口小，不少作者[31, 36-37]報道其具有出血少、住院時間短等微創優勢，而其并發癥發生率和死亡率與開腹胰十二指腸切除術（OPD）相比無明顯差異。有臨床研究[31]已經表明，對相同大小腫瘤，LPD與OPD在手術時間、術中出血、術后住院時間、切緣陽性率、獲取淋巴結枚數、2年生存率方面差異均無統計學意義。LPD獲取的淋巴結枚數平均為14～16枚，R0切除率達89%以上[30, 37-38]。截止到目前，本中心已成功實施43例LPD手術，其中前33例平均手術時間為366.67 min，術中平均出血量為206.97 mL，平均獲取淋巴結17.8枚，R0切除率達100%，術后并發癥發生率為30.3%，無圍手術期死亡[39]。上述結果表明，LPD可以獲取足夠的淋巴結，實現R0切除，達到腫瘤根治的要求。
目前Kendrick[35]采用“六孔法”，需要6個大口徑套管，費用高，主刀醫生要在患者的左側和右側跑動，并不方便，而助手只起牽拉作用。本中心根據國人體型及我們之前的“五孔法”LCP（胰腸吻合）、腹腔鏡膽總管囊腫切除術（膽腸吻合）和腹腔鏡胃癌根治術（胃腸吻合）的經驗，探索出一種基于“五孔法”腹腔鏡視野特征的手術流程，主張以門靜脈和腸系膜上靜脈為軸心，以“從足端向頭端，從前向后，從左向右”的順序為原則，其手術流程為：①離斷胃十二指腸動脈，分離門靜脈前的胰后隧道，完成解剖性探查；②分別離斷空腸-胃-胰頸，再作Kocher切口游離胰頭十二指腸，沿腸系膜上動脈鞘離斷胰腺鉤突，最后離斷膽管，減輕膽汁污染；③重建按Child術式，其中胰腸吻合采用導管對黏膜端側吻合。優化后的流程，手術視野更清晰，手術時間縮短。
可見，LPD雖是極具挑戰性的腹腔鏡手術，但對掌握腹腔鏡技術的胰腺外科醫生而言已經是安全可行的術式。LPD不單切口小，更主要的是解剖更精細，手術質量更高。
2.4 其他胰腺疾病
2.4.1 急性壞死性胰腺炎
急性壞死性胰腺炎患者可行腹腔鏡探查，清除壞死組織，反復沖洗腹腔內積聚的液體，并置管以方便術后灌洗引流，以更小的創傷達到與開腹手術同樣的甚至更好的手術效果，改善急性重癥胰腺炎患者的預后。
2.4.2 胰腺假性囊腫
胰腺假性囊腫的傳統治療方法是手術引流，包括外引流和內引流，外引流操作簡單，引流通暢，但當胰管與囊腫相通時會形成經久不愈的胰皮瘺；內引流包括囊腫胃吻合術和囊腫空腸吻合術，不會發生胰皮瘺，但操作復雜，易發生吻合口漏。為揚長避短，彭淑牗教授設計了“序貫式外-內引流術”。本中心于2004年開始成功進行“腹腔鏡序貫式外-內引流術”治療胰腺假性囊腫，腔鏡下顯露囊腫，切開囊壁吸盡囊液，徹底清除壞死胰腺組織；腹腔鏡探查囊壁排除腫瘤病變后，將解剖鉗經胃后壁、胃腔、胃前壁穿出，導入一根粗引流管，置于囊腫腔內，再經腹壁引出體外，該法安全可行，不僅可清除囊腔內壞死組織，引流效果好，還能探查囊壁結構，避免胰腺囊性腫瘤的漏診，同時具有視野清晰、創傷小、恢復快等微創優勢[40]。
2.4.3 慢性胰腺炎合并胰管結石
慢性胰腺炎若合并胰管結石常需行胰管切開取石、胰管空腸側側吻合術（lateral pancreaticojejunostomy，LPJ），但腹腔鏡下行該術治療胰管結石卻鮮有報道。自Kurian等[41]1999年首次報道以來，文獻[42]報道不足50例。Khaled等[42]總結37例腹腔鏡LPJ術，術后平均住院時間僅5.5 d，顯著低于開腹LPJ術。本中心曾于2012年對1例慢性胰腺炎合并胰管結石患者施行該術式，術后未發生胰瘺、出血等并發癥，體會到行腹腔鏡LPJ的關鍵在于找到并安全地切開胰管，取盡結石，建立可靠的胰腸吻合[43]。
2.4.4 十二指腸乳頭良性腫瘤
近年來，對于十二指腸乳頭良性腫瘤，特別是高齡、高危難以耐受胰十二指腸切除手術患者，已有不少醫生選擇行內鏡下乳頭腫物局部切除，但內鏡下切除僅靠電凝切割器進行止血，不能進行膽管和胰管重建。2003年Rosen等[44]首次報道腹腔鏡下十二指腸乳頭腫物局部切除以來，截止到目前，已有4例英文文獻[44-46]報道。其中1例是本中心于2013年完成，術中病理為神經內分泌腫瘤（2級），切緣陰性，術后隨訪6個月無復發[46]。筆者體會到，腹腔鏡手術較內鏡切除更能通過縫合重建胰膽管的解剖結構，確切止血，并經術中冰凍切片保證切緣陰性，若切緣陽性也能及時轉LPD。
2.4.5 不可切除的進展期胰腺癌
對于不可切除的進展期胰腺癌患者，由于腫瘤常侵犯膽管、十二指腸，可引起嚴重的梗阻性黃疸及消化道梗阻，或者由于患者年齡大、體質弱、伴心肺功能障礙而不能耐受胰十二指腸切除術，此時采用創傷相對較輕的腹腔鏡手術行姑息性治療，如腹腔鏡膽囊空腸吻合、膽總管空腸吻合，腹腔鏡下膽總管切開、T管引流等，對提高患者生活質量是非常有益的。
總之，腹腔鏡技術在胰腺疾病的診斷和治療中均有重要作用，其中LDP已成為治療胰體尾良性或低度惡性病變的標準術式，有條件者還可開展LCP甚至LPD。Kendrick等[31]認為，腹腔鏡手術具有的微創優勢可以使患者術后更早地接受綜合治療，從而可能改善胰腺癌的整體預后。此外，腹腔鏡術后腹腔內粘連輕，若需再次手術時有明顯優勢。本中心曾有1例患者行LDP后3年因胰頭占位再次入院行LPD，因術中腹腔內粘連較輕，手術順利。另外，腔鏡手術減少了醫生與患者體液直接接觸。全程清晰的手術視野，也有利于外科手術教學。因此，只要胰腺外科醫師接受新觀念，進行嚴格的腹腔鏡技能訓練，掌握腹腔鏡手術的適應證和操作技術，腹腔鏡技術在胰腺疾病中擁有令人鼓舞的前景。