引用本文： 鄭樹國. 腹腔鏡解剖性肝中葉切除術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(8): 929-931. doi: 10.7507/1007-9424.20140223 復制
肝中葉是指肝左內葉和右前葉，包括Couinaud肝段劃分法中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，鄰近第一、二、三肝門及肝后下腔靜脈，是進出肝臟重要管道的樞紐區。肝中葉切除術用于治療局限于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肝膽疾病，如原發性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤及其他肝臟良性腫瘤、膽囊癌、肝門部膽管癌、肝中央區肝膽管結石病、寄生蟲病等，與超左半肝及超右半肝切除術相比，肝中葉切除術治療肝臟中央區肝膽疾病能保留更多的功能性肝實質，降低術后肝功能衰竭發生率，特別適合肝臟儲備功能下降的患者。在我國，80%的肝細胞癌患者合并肝硬變，實施肝切除術時保留更多功能體積的肝組織至關重要。但肝中葉切除需完成左、右兩側切面的肝實質離斷，涉及肝實質深部重要管道結構的處理，肝切除過程中必須確保肝左外葉及右后葉入肝及出肝管道結構的完整性，手術難度大、風險高，在合并肝硬變或腫瘤較大、累及肝門等情況下難度和風險更大，即使在開腹條件下，也屬極具挑戰性的術式[1]。近年來，腹腔鏡技術及器械的進步為肝中葉切除開辟了一條嶄新途徑，與傳統開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術具有操作多視角、視野放大清晰、創傷小、出血少、并發癥發生率低、術后恢復快等近期療效優勢，對選擇性病例可達到與開腹手術相同的腫瘤學標準和遠期療效[2]。盡管文獻報道腹腔鏡肝切除術的病例數量呈逐年增長趨勢，術式也從初期肝臟邊緣及表淺病變的局部切除拓展到解剖性半肝切除、擴大半肝切除、活體肝移植供肝切除等，但腹腔鏡下解剖性肝中葉切除因技術要求較高，長期以來一直被視為腹腔鏡手術的禁忌證，國內外文獻鮮有報道。2008年Gumbs等[3]首次以手術錄像形式報道1例全腹腔鏡下解剖性肝中葉切除治療轉移性肝癌取得成功。2009年Yoon等[4]報道了1例腹腔鏡下解剖性肝中葉切除治療肝細胞癌的技術要點和可行性。2013年Yoon等[5]再次報道腹腔鏡肝切除術治療13例鄰近第一肝門、肝靜脈主干及下腔靜脈的肝臟腫瘤的臨床經驗，其中2例術式為解剖性肝中葉切除術。筆者所在單位自2007年規模化開展腹腔鏡肝切除術以來，迄今已完成腹腔鏡下解剖性和非解剖性肝中葉切除術50余例，現基于筆者自身體會并結合國內外文獻重點探討腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點。
1 腹腔鏡肝中葉切除術的適應證
同開腹肝中葉切除術，腹腔鏡肝中葉切除術亦用于治療局限于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肝膽良、惡性疾病，包括原發性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤及其他肝臟良性腫瘤、肝中央區肝膽管結石病、寄生蟲病等，但在病灶大小、與重要管道結構關系、并存肝臟基礎疾病等方面有特殊要求。我們認為具備以下條件的肝中央區肝膽疾病患者適于行腹腔鏡肝中葉切除術：①全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術；②≤10 cm的孤立病灶；③無肝門侵犯，未累及下腔靜脈，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管無癌栓，無肝內及遠處轉移，腫瘤未浸潤膈肌或周圍組織；④肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥及活動性肝炎，肝膽管結石患者無嚴重萎縮-增生復合征，無肝門部膽管狹窄；⑤吲哚氰綠15 min滯留率＜15%，剩余肝臟體積/標準肝臟體積之比＞40%；⑥術中探查腫瘤無破裂出血，無血性腹水；⑦既往上腹部手術不視為絕對禁忌證。腹腔鏡肝中葉切除術的禁忌證：①腫瘤直徑＞10 cm；②病灶數目≥2個，合并肝內轉移；③腫瘤侵犯肝門或合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管癌栓；④腫瘤侵犯肝周組織或已破裂出血；⑤合并嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥或活動性肝炎；⑥術中探查上腹部嚴重粘連，腔鏡手術器械無法置入；⑦患者不能耐受CO2氣腹。
2 腹腔鏡肝中葉切除術的術前準備及評估
重點是肝功能和影像學評估，包括肝功能Child-Pugh分級、肝儲備功能（吲哚氰綠15 min滯留率）、有無活動性肝炎及嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥等。通過B超、CT、MRI等檢查了解病灶大小、部位及其與重要管道結構的解剖關系，有無肝門侵犯、解剖變異等，測定肝體積，計算預留肝體積與標準肝體積比值。有條件的單位可采用計算機輔助手術規劃系統，基于以上影像資料數據，對肝內病灶及毗鄰的肝門區重要管道結構進行三維重建，可客觀、全面、立體地再現病灶大小、部位、肝受累范圍以及病灶與肝門區重要脈管結構的幾何關系，避免醫生僅憑二維圖像在腦海中的三維構建所致的評估不確定性及誤差，將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，對于準確判斷病情和精密手術規劃具有重要價值。基于三維成像進行虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，減少術中大出血風險，并可勾劃正確肝實質離斷平面，防止損傷預留肝臟的出入肝管道結構，保證足夠腫瘤切緣。此外，術前積極的抗病毒和護肝支持治療可提高患者的手術耐受性，減少術后并發癥發生。
3 腹腔鏡肝中葉切除術的手術方式
腹腔鏡肝中葉切除包括全腹腔鏡下、手助腹腔鏡下及腹腔鏡輔助下肝中葉切除三種術式，根據切除方法及范圍不同又可分為解剖性和非解剖性切除兩種方式，解剖性肝中葉切除術是指完整切除肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，手術過程中要求在肝外或肝實質內解剖出肝左內葉、右前葉Glisson蒂以及中肝靜脈根部，沿肝左外與左內葉之間以及肝右前和右后葉之間的解剖平面進行肝實質離斷，切肝完成后肝斷面上顯露肝左內葉及右前葉Glisson蒂斷端、中肝靜脈斷端、右肝靜脈、第一肝門分叉部以及下腔靜脈前壁。根據解剖Glisson蒂方法不同，解剖性肝中葉切除術又可分為傳統解剖性肝中葉切除術和Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術，前者指先打開Glisson鞘，分別解剖出肝左內及右前葉的肝動脈、門靜脈及膽管支，然后離斷；后者無需打開Glisson鞘，直接解剖出肝左內及右前葉的Glisson蒂，將肝動脈、門靜脈及膽管支一同離斷。因傳統解剖性肝中葉切除在實際操作中有一定難度，故腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術多用Glisson蒂橫斷式。非解剖性肝中葉切除術是指肝臟中央區病灶的局部切除或不規則性切除，與解剖性肝中葉切除術相比，非解剖性肝中葉切除術一般不需解剖肝門，也不需完整切除Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，難度與風險相對較小，實施較為廣泛。以下主要介紹全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點。
4 全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點
4.1 麻醉、體位及操作孔位置
采用氣管插管全麻，仰臥、頭高腳低位，術中根據需要將手術床向右或向左傾斜15°～30°。患者雙下肢是否需分開、術者站位可根據自身經驗、習慣及助手的操作水平決定。建立CO2氣腹，控制腹內壓為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。Trocar及操作孔圍繞病灶所在肝葉（段）呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點，若需中轉開腹，各操作孔連接成線后符合開腹肝切除術的切口要求。一般采用五孔法，鏡孔位于臍旁，主操作孔與鏡孔及輔操作孔應保持一定距離，各操作孔互不影響，方便手術操作。根據術前影像學評估情況、術中探查、術中超聲檢查及肝臟的解剖學標志劃定預切線。
4.2 解剖Glisson蒂及離斷肝實質
先切除膽囊，預置第一肝門阻斷帶，降低肝門板及肝管分叉部，離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶直至肝上下腔靜脈前壁，解剖下腔靜脈窩，顯露肝左、肝中靜脈共干及右肝靜脈根部，不需進一步游離肝臟即可開始肝實質離斷。一般采用先左側后右側的順序，首先沿鐮狀韌帶右側以超聲刀由下往上、由淺入深進行肝實質離斷，解剖出Ⅳb及Ⅳa段Glisson蒂，Ⅳa段肝蒂位于Ⅳb段肝蒂的深部，有時二者可形成共干匯入左側矢狀部，根據阻斷后肝左內葉缺血范圍易于確認，以血管夾夾閉后離斷，繼續向深部離斷肝實質直至肝中靜脈根部及下腔靜脈前壁。將肝右前側牽引，沿肝門板向右側離斷肝實質，解剖出肝右前葉Glisson蒂，以腔鏡下直線切割閉合器直接離斷，肝右前葉與右后葉之間即可形成明顯缺血分界線，沿缺血分界線進行肝實質離斷，以術中超聲定位肝右靜脈走行，沿肝右靜脈走行進行深部肝實質離斷，直至肝右靜脈根部及下腔靜脈前壁，此時即可完全顯露肝中靜脈根部，確認其與肝左靜脈及肝左、中靜脈共干及下腔靜脈的解剖關系后以直線切割閉合器離斷，完整切除病灶及肝中葉。切除標本后裝入標本袋，破碎后經12 mm操作孔取出（良性病變）或經恥骨上橫切口取出（惡性腫瘤）。
4.3 肝斷面處理
肝中葉切除術后，殘肝留下較大“鍋底”樣創面，有諸多管道斷端，滲血及膽汁漏較多, 處理原則是確切止血，消除膽汁漏。對于肝斷面滲血以及較小的出血點，采用單極、雙極電凝或氬氣刀噴凝止血；經過反復電凝止血后出血仍未停止者應仔細觀察創面，尋找出血點及出血來源血管，用血管夾鉗夾止血或縫合止血。用生理鹽水或蒸餾水反復沖洗斷面，再以干凈白色紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無黃染，確認斷面有無膽汁漏，對可疑漏膽處進行縫合或夾閉來源膽管斷端。兩側肝斷面經確認無出血及膽汁漏后噴灑生物膠或覆蓋可吸收止血紗布，于肝下、膈下、肝斷面等處放置引流管。建議敞開斷面，不必勉強對攏縫合，以免對肝左、肝右靜脈造成壓迫，造成肝臟流出道受阻。
4.4 技術要點
如何安全完成兩側斷面的肝實質離斷，并確保預留肝臟出入肝臟管道結構的完整性是腹腔鏡肝中葉切除的重要步驟和難點之一。我們的經驗是，盡早解剖出肝左內及右前葉Glisson蒂，在缺血線以內進行肝實質離斷。超聲刀一般使用慢檔，采用正確手法對肝臟斷面組織進行小塊、蠶食狀鉗夾破碎、切割凝閉，配合使用吸引器進行吸引、推撥、分離，操作務必輕柔，將肝臟管道結構裸化后以血管夾夾閉后離斷，較粗大的管道結構以及與斷面平行的管道結構也可用直線切割閉合器直接離斷，切忌用超聲刀大塊鉗夾切割肝組織。在肝臟膈面1～2 cm范圍的表淺肝實質內無重要管道結構，用超聲刀離斷一般不會有大出血風險。但在肝實質深部，尤其是鄰近第一肝門、肝靜脈主干及下腔靜脈區域，若盲目使用超聲刀切割，易造成腔鏡下難以控制的大出血。文獻[6]報道，用腔鏡下超聲乳化吸引刀和可轉頭腹腔鏡有助于解剖、識別、裸化，并妥善處理該區域的管道結構，減少大出血風險。筆者所在單位無上述設備，我們在處理肝實質深部組織時，將中心靜脈壓降至3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），同時間歇性阻斷第一肝門入肝血流以減少肝靜脈回流血量，保持術野清晰，仍以超聲刀和吸引器仔細處理肝臟斷面管道結構。對肝靜脈表面的細小分支、篩孔出血及下腔靜脈出血，以5-0Prolene縫線縫合止血，縫合要精密、確切，防止造成管腔狹窄。對顯露不好的靜脈出血，可先用止血紗布壓迫待切除病肝，術野顯露清晰后再行縫合止血。腹腔鏡解剖性肝中葉切除術的另一技術要點是如何確保正確的肝實質離斷平面，防止斷面偏移損傷預留肝臟的出入肝臟管道結構或造成腫瘤切緣不充分。左側肝實質離斷平面只要緊貼鐮狀韌帶右側，形成向第一、二肝門的合攏走向，一般不會造成斷面偏移。但在處理右側斷面時，因肝右前和右后葉間無明確的解剖標識，易出現斷面偏移情況，可沿右側葉間裂進行肝實質離斷[7]。選擇性肝右前葉Glisson蒂阻斷后的缺血線可作為淺表肝實質離斷的引導，深部肝實質離斷常需用術中超聲定位右肝靜脈走向，然后沿右肝靜脈走向進行[8]。
我們體會到，腹腔鏡在肝中葉切除術中具有獨特的優勢：腔鏡的放大作用及視角轉換功能使術者能清晰分辨管道結構，使肝門區解剖及阻斷更加確切、安全；只需輕微牽拉甚至無需推拉肝臟即可獲得滿意的顯露和視野，減少了對腫瘤的翻動和推擠，更符合無瘤操作原則。盡管如此，肝中葉切除術仍是目前腔鏡外科醫生面臨的難題之一，手術操作復雜、難度極大，要求手術者具備豐富的開腹肝切除術經驗和嫻熟的腔鏡手術技能。
肝中葉是指肝左內葉和右前葉，包括Couinaud肝段劃分法中的Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，鄰近第一、二、三肝門及肝后下腔靜脈，是進出肝臟重要管道的樞紐區。肝中葉切除術用于治療局限于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肝膽疾病，如原發性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤及其他肝臟良性腫瘤、膽囊癌、肝門部膽管癌、肝中央區肝膽管結石病、寄生蟲病等，與超左半肝及超右半肝切除術相比，肝中葉切除術治療肝臟中央區肝膽疾病能保留更多的功能性肝實質，降低術后肝功能衰竭發生率，特別適合肝臟儲備功能下降的患者。在我國，80%的肝細胞癌患者合并肝硬變，實施肝切除術時保留更多功能體積的肝組織至關重要。但肝中葉切除需完成左、右兩側切面的肝實質離斷，涉及肝實質深部重要管道結構的處理，肝切除過程中必須確保肝左外葉及右后葉入肝及出肝管道結構的完整性，手術難度大、風險高，在合并肝硬變或腫瘤較大、累及肝門等情況下難度和風險更大，即使在開腹條件下，也屬極具挑戰性的術式[1]。近年來，腹腔鏡技術及器械的進步為肝中葉切除開辟了一條嶄新途徑，與傳統開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術具有操作多視角、視野放大清晰、創傷小、出血少、并發癥發生率低、術后恢復快等近期療效優勢，對選擇性病例可達到與開腹手術相同的腫瘤學標準和遠期療效[2]。盡管文獻報道腹腔鏡肝切除術的病例數量呈逐年增長趨勢，術式也從初期肝臟邊緣及表淺病變的局部切除拓展到解剖性半肝切除、擴大半肝切除、活體肝移植供肝切除等，但腹腔鏡下解剖性肝中葉切除因技術要求較高，長期以來一直被視為腹腔鏡手術的禁忌證，國內外文獻鮮有報道。2008年Gumbs等[3]首次以手術錄像形式報道1例全腹腔鏡下解剖性肝中葉切除治療轉移性肝癌取得成功。2009年Yoon等[4]報道了1例腹腔鏡下解剖性肝中葉切除治療肝細胞癌的技術要點和可行性。2013年Yoon等[5]再次報道腹腔鏡肝切除術治療13例鄰近第一肝門、肝靜脈主干及下腔靜脈的肝臟腫瘤的臨床經驗，其中2例術式為解剖性肝中葉切除術。筆者所在單位自2007年規模化開展腹腔鏡肝切除術以來，迄今已完成腹腔鏡下解剖性和非解剖性肝中葉切除術50余例，現基于筆者自身體會并結合國內外文獻重點探討腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點。
1 腹腔鏡肝中葉切除術的適應證
同開腹肝中葉切除術，腹腔鏡肝中葉切除術亦用于治療局限于Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的肝膽良、惡性疾病，包括原發性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤及其他肝臟良性腫瘤、肝中央區肝膽管結石病、寄生蟲病等，但在病灶大小、與重要管道結構關系、并存肝臟基礎疾病等方面有特殊要求。我們認為具備以下條件的肝中央區肝膽疾病患者適于行腹腔鏡肝中葉切除術：①全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術；②≤10 cm的孤立病灶；③無肝門侵犯，未累及下腔靜脈，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管無癌栓，無肝內及遠處轉移，腫瘤未浸潤膈肌或周圍組織；④肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥及活動性肝炎，肝膽管結石患者無嚴重萎縮-增生復合征，無肝門部膽管狹窄；⑤吲哚氰綠15 min滯留率＜15%，剩余肝臟體積/標準肝臟體積之比＞40%；⑥術中探查腫瘤無破裂出血，無血性腹水；⑦既往上腹部手術不視為絕對禁忌證。腹腔鏡肝中葉切除術的禁忌證：①腫瘤直徑＞10 cm；②病灶數目≥2個，合并肝內轉移；③腫瘤侵犯肝門或合并門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管癌栓；④腫瘤侵犯肝周組織或已破裂出血；⑤合并嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥或活動性肝炎；⑥術中探查上腹部嚴重粘連，腔鏡手術器械無法置入；⑦患者不能耐受CO2氣腹。
2 腹腔鏡肝中葉切除術的術前準備及評估
重點是肝功能和影像學評估，包括肝功能Child-Pugh分級、肝儲備功能（吲哚氰綠15 min滯留率）、有無活動性肝炎及嚴重肝硬變、門靜脈高壓癥等。通過B超、CT、MRI等檢查了解病灶大小、部位及其與重要管道結構的解剖關系，有無肝門侵犯、解剖變異等，測定肝體積，計算預留肝體積與標準肝體積比值。有條件的單位可采用計算機輔助手術規劃系統，基于以上影像資料數據，對肝內病灶及毗鄰的肝門區重要管道結構進行三維重建，可客觀、全面、立體地再現病灶大小、部位、肝受累范圍以及病灶與肝門區重要脈管結構的幾何關系，避免醫生僅憑二維圖像在腦海中的三維構建所致的評估不確定性及誤差，將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，對于準確判斷病情和精密手術規劃具有重要價值。基于三維成像進行虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，減少術中大出血風險，并可勾劃正確肝實質離斷平面，防止損傷預留肝臟的出入肝管道結構，保證足夠腫瘤切緣。此外，術前積極的抗病毒和護肝支持治療可提高患者的手術耐受性，減少術后并發癥發生。
3 腹腔鏡肝中葉切除術的手術方式
腹腔鏡肝中葉切除包括全腹腔鏡下、手助腹腔鏡下及腹腔鏡輔助下肝中葉切除三種術式，根據切除方法及范圍不同又可分為解剖性和非解剖性切除兩種方式，解剖性肝中葉切除術是指完整切除肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，手術過程中要求在肝外或肝實質內解剖出肝左內葉、右前葉Glisson蒂以及中肝靜脈根部，沿肝左外與左內葉之間以及肝右前和右后葉之間的解剖平面進行肝實質離斷，切肝完成后肝斷面上顯露肝左內葉及右前葉Glisson蒂斷端、中肝靜脈斷端、右肝靜脈、第一肝門分叉部以及下腔靜脈前壁。根據解剖Glisson蒂方法不同，解剖性肝中葉切除術又可分為傳統解剖性肝中葉切除術和Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術，前者指先打開Glisson鞘，分別解剖出肝左內及右前葉的肝動脈、門靜脈及膽管支，然后離斷；后者無需打開Glisson鞘，直接解剖出肝左內及右前葉的Glisson蒂，將肝動脈、門靜脈及膽管支一同離斷。因傳統解剖性肝中葉切除在實際操作中有一定難度，故腹腔鏡下解剖性肝中葉切除術多用Glisson蒂橫斷式。非解剖性肝中葉切除術是指肝臟中央區病灶的局部切除或不規則性切除，與解剖性肝中葉切除術相比，非解剖性肝中葉切除術一般不需解剖肝門，也不需完整切除Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，難度與風險相對較小，實施較為廣泛。以下主要介紹全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點。
4 全腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝中葉切除術的技術方法和要點
4.1 麻醉、體位及操作孔位置
采用氣管插管全麻，仰臥、頭高腳低位，術中根據需要將手術床向右或向左傾斜15°～30°。患者雙下肢是否需分開、術者站位可根據自身經驗、習慣及助手的操作水平決定。建立CO2氣腹，控制腹內壓為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。Trocar及操作孔圍繞病灶所在肝葉（段）呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點，若需中轉開腹，各操作孔連接成線后符合開腹肝切除術的切口要求。一般采用五孔法，鏡孔位于臍旁，主操作孔與鏡孔及輔操作孔應保持一定距離，各操作孔互不影響，方便手術操作。根據術前影像學評估情況、術中探查、術中超聲檢查及肝臟的解剖學標志劃定預切線。
4.2 解剖Glisson蒂及離斷肝實質
先切除膽囊，預置第一肝門阻斷帶，降低肝門板及肝管分叉部，離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶直至肝上下腔靜脈前壁，解剖下腔靜脈窩，顯露肝左、肝中靜脈共干及右肝靜脈根部，不需進一步游離肝臟即可開始肝實質離斷。一般采用先左側后右側的順序，首先沿鐮狀韌帶右側以超聲刀由下往上、由淺入深進行肝實質離斷，解剖出Ⅳb及Ⅳa段Glisson蒂，Ⅳa段肝蒂位于Ⅳb段肝蒂的深部，有時二者可形成共干匯入左側矢狀部，根據阻斷后肝左內葉缺血范圍易于確認，以血管夾夾閉后離斷，繼續向深部離斷肝實質直至肝中靜脈根部及下腔靜脈前壁。將肝右前側牽引，沿肝門板向右側離斷肝實質，解剖出肝右前葉Glisson蒂，以腔鏡下直線切割閉合器直接離斷，肝右前葉與右后葉之間即可形成明顯缺血分界線，沿缺血分界線進行肝實質離斷，以術中超聲定位肝右靜脈走行，沿肝右靜脈走行進行深部肝實質離斷，直至肝右靜脈根部及下腔靜脈前壁，此時即可完全顯露肝中靜脈根部，確認其與肝左靜脈及肝左、中靜脈共干及下腔靜脈的解剖關系后以直線切割閉合器離斷，完整切除病灶及肝中葉。切除標本后裝入標本袋，破碎后經12 mm操作孔取出（良性病變）或經恥骨上橫切口取出（惡性腫瘤）。
4.3 肝斷面處理
肝中葉切除術后，殘肝留下較大“鍋底”樣創面，有諸多管道斷端，滲血及膽汁漏較多, 處理原則是確切止血，消除膽汁漏。對于肝斷面滲血以及較小的出血點，采用單極、雙極電凝或氬氣刀噴凝止血；經過反復電凝止血后出血仍未停止者應仔細觀察創面，尋找出血點及出血來源血管，用血管夾鉗夾止血或縫合止血。用生理鹽水或蒸餾水反復沖洗斷面，再以干凈白色紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無黃染，確認斷面有無膽汁漏，對可疑漏膽處進行縫合或夾閉來源膽管斷端。兩側肝斷面經確認無出血及膽汁漏后噴灑生物膠或覆蓋可吸收止血紗布，于肝下、膈下、肝斷面等處放置引流管。建議敞開斷面，不必勉強對攏縫合，以免對肝左、肝右靜脈造成壓迫，造成肝臟流出道受阻。
4.4 技術要點
如何安全完成兩側斷面的肝實質離斷，并確保預留肝臟出入肝臟管道結構的完整性是腹腔鏡肝中葉切除的重要步驟和難點之一。我們的經驗是，盡早解剖出肝左內及右前葉Glisson蒂，在缺血線以內進行肝實質離斷。超聲刀一般使用慢檔，采用正確手法對肝臟斷面組織進行小塊、蠶食狀鉗夾破碎、切割凝閉，配合使用吸引器進行吸引、推撥、分離，操作務必輕柔，將肝臟管道結構裸化后以血管夾夾閉后離斷，較粗大的管道結構以及與斷面平行的管道結構也可用直線切割閉合器直接離斷，切忌用超聲刀大塊鉗夾切割肝組織。在肝臟膈面1～2 cm范圍的表淺肝實質內無重要管道結構，用超聲刀離斷一般不會有大出血風險。但在肝實質深部，尤其是鄰近第一肝門、肝靜脈主干及下腔靜脈區域，若盲目使用超聲刀切割，易造成腔鏡下難以控制的大出血。文獻[6]報道，用腔鏡下超聲乳化吸引刀和可轉頭腹腔鏡有助于解剖、識別、裸化，并妥善處理該區域的管道結構，減少大出血風險。筆者所在單位無上述設備，我們在處理肝實質深部組織時，將中心靜脈壓降至3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），同時間歇性阻斷第一肝門入肝血流以減少肝靜脈回流血量，保持術野清晰，仍以超聲刀和吸引器仔細處理肝臟斷面管道結構。對肝靜脈表面的細小分支、篩孔出血及下腔靜脈出血，以5-0Prolene縫線縫合止血，縫合要精密、確切，防止造成管腔狹窄。對顯露不好的靜脈出血，可先用止血紗布壓迫待切除病肝，術野顯露清晰后再行縫合止血。腹腔鏡解剖性肝中葉切除術的另一技術要點是如何確保正確的肝實質離斷平面，防止斷面偏移損傷預留肝臟的出入肝臟管道結構或造成腫瘤切緣不充分。左側肝實質離斷平面只要緊貼鐮狀韌帶右側，形成向第一、二肝門的合攏走向，一般不會造成斷面偏移。但在處理右側斷面時，因肝右前和右后葉間無明確的解剖標識，易出現斷面偏移情況，可沿右側葉間裂進行肝實質離斷[7]。選擇性肝右前葉Glisson蒂阻斷后的缺血線可作為淺表肝實質離斷的引導，深部肝實質離斷常需用術中超聲定位右肝靜脈走向，然后沿右肝靜脈走向進行[8]。
我們體會到，腹腔鏡在肝中葉切除術中具有獨特的優勢：腔鏡的放大作用及視角轉換功能使術者能清晰分辨管道結構，使肝門區解剖及阻斷更加確切、安全；只需輕微牽拉甚至無需推拉肝臟即可獲得滿意的顯露和視野，減少了對腫瘤的翻動和推擠，更符合無瘤操作原則。盡管如此，肝中葉切除術仍是目前腔鏡外科醫生面臨的難題之一，手術操作復雜、難度極大，要求手術者具備豐富的開腹肝切除術經驗和嫻熟的腔鏡手術技能。