病例資料 ????2007年1月至2011年12月期間筆者所在醫院共收治醫源性膽管損傷16例，男10例，女6例；年齡31～72歲，平均年齡53.6歲。Ⅰ型７例，Ⅱ型５例，Ⅲ型３例，Ⅳ型1例。16例中5例系術中發現膽管損傷者，Ⅰ型2例，行膽囊床損傷小膽管縫扎、腹腔引流管引流治療；Ⅱ型2例，行損傷膽管修補、Ｔ管引流術；Ⅲ型１例，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后均恢復順利。另11例系術后發現膽管損傷者，發現時間為術后當天至術后第6天，全部患者均行磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查，結果Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。其中4例Ⅰ型及1例Ⅱ型患者因破損口小，引流管引流通暢，無腹腔積液及腹膜炎，故采取臨床觀察，術后9～14 d瘺口閉合；1例Ⅰ型及1例Ⅱ型患者破損口小，但引流管引流不暢，有腹腔積液及腹膜炎，故給予介入穿刺置管引流，術后14 d瘺口閉合；1例Ⅱ型患者因破損口稍大，經開腹修補T管引流后治愈；2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者則行膽腸Roux-en-Y吻合術。本組患者住院時間10～28 d，平均17.8 d。16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，無膽管炎、膽管狹窄、膽管梗阻等并發癥發生。

討論????醫源性膽管損傷90%發生于膽囊切除術，如發現不及時，處理不合理，后果嚴重。膽管損傷的原因：①膽囊局部的病理改變是導致膽管損傷的常見原因，膽囊急慢性炎癥致組織水腫與粘連，膽囊三角解剖關系不清，肝總管與膽囊管粘連移位，術中肝外膽管被牽拉均可導致膽管損傷。②開腹膽囊切除手術過度追求小切口，術野暴露不充分，術中出血時盲目鉗夾、結扎縫合。③腹腔鏡技術不熟練，對膽管系統解剖不熟知，而且對膽管變異術中缺乏警惕性，遇到局部病變嚴重需要及時轉開腹手術時一味追求微創手術而導致膽管損傷。④腹腔鏡膽囊切除術時用電鉤、電棒等器械靠近膽管分離解剖時操作不當可導致膽管壁電灼損傷，出現術中或術后膽瘺，或由于電熱損傷炎癥反應，纖維組織增生和管壁增厚，導致膽管狹窄。膽管損傷的預防：①熟練掌握膽管系統解剖和常見變異，嚴格規范腹腔鏡手術醫師培訓，手術操作應遵循穩、準、輕的原則，手術操作應盡量從遠離膽總管的部位開始，寧遠勿近，助手持牽拉鉗調整到最佳視野，術者分離鉗鉗尖應始終朝向膽囊方向，完全清空膽囊三角，僅留膽囊管和膽囊動脈，確定切斷膽囊管時助手稍微釋放牽拉，以防止牽拉成角損傷膽管。②術中發現膽管變異、解剖不清、膽囊三角粘連致密難以分離或術中出血難以處理，應適時把握中轉開腹手術時機；術中出血切忌恐慌，盲目鉗夾，切斷膽囊管時勿用電切。膽管損傷的治療：①術后發現膽管損傷建議常規行MRCP檢查，對膽管損傷進行分類，了解膽管損傷的部位、程度，有無腹腔積液，引流管放置位置等。②對Ⅰ型及Ⅱ型膽管損傷，如膽汁引流通暢，無腹腔積液、腹膜炎，可采取臨床觀察治療；有腹腔積液、腹膜炎，可采取介入穿刺置管引流；對于膽管損傷行局部修補T管引流患者，T管保留時間以6個月為宜；對于膽管橫斷損傷患者采用膽腸Roux-en-Y吻合，效果良好，隨訪無膽道感染及膽管梗阻發生，優于對端吻合。

病例資料 ????2007年1月至2011年12月期間筆者所在醫院共收治醫源性膽管損傷16例，男10例，女6例；年齡31～72歲，平均年齡53.6歲。Ⅰ型７例，Ⅱ型５例，Ⅲ型３例，Ⅳ型1例。16例中5例系術中發現膽管損傷者，Ⅰ型2例，行膽囊床損傷小膽管縫扎、腹腔引流管引流治療；Ⅱ型2例，行損傷膽管修補、Ｔ管引流術；Ⅲ型１例，行膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術后均恢復順利。另11例系術后發現膽管損傷者，發現時間為術后當天至術后第6天，全部患者均行磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查，結果Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。其中4例Ⅰ型及1例Ⅱ型患者因破損口小，引流管引流通暢，無腹腔積液及腹膜炎，故采取臨床觀察，術后9～14 d瘺口閉合；1例Ⅰ型及1例Ⅱ型患者破損口小，但引流管引流不暢，有腹腔積液及腹膜炎，故給予介入穿刺置管引流，術后14 d瘺口閉合；1例Ⅱ型患者因破損口稍大，經開腹修補T管引流后治愈；2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者則行膽腸Roux-en-Y吻合術。本組患者住院時間10～28 d，平均17.8 d。16例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，無膽管炎、膽管狹窄、膽管梗阻等并發癥發生。

討論????醫源性膽管損傷90%發生于膽囊切除術，如發現不及時，處理不合理，后果嚴重。膽管損傷的原因：①膽囊局部的病理改變是導致膽管損傷的常見原因，膽囊急慢性炎癥致組織水腫與粘連，膽囊三角解剖關系不清，肝總管與膽囊管粘連移位，術中肝外膽管被牽拉均可導致膽管損傷。②開腹膽囊切除手術過度追求小切口，術野暴露不充分，術中出血時盲目鉗夾、結扎縫合。③腹腔鏡技術不熟練，對膽管系統解剖不熟知，而且對膽管變異術中缺乏警惕性，遇到局部病變嚴重需要及時轉開腹手術時一味追求微創手術而導致膽管損傷。④腹腔鏡膽囊切除術時用電鉤、電棒等器械靠近膽管分離解剖時操作不當可導致膽管壁電灼損傷，出現術中或術后膽瘺，或由于電熱損傷炎癥反應，纖維組織增生和管壁增厚，導致膽管狹窄。膽管損傷的預防：①熟練掌握膽管系統解剖和常見變異，嚴格規范腹腔鏡手術醫師培訓，手術操作應遵循穩、準、輕的原則，手術操作應盡量從遠離膽總管的部位開始，寧遠勿近，助手持牽拉鉗調整到最佳視野，術者分離鉗鉗尖應始終朝向膽囊方向，完全清空膽囊三角，僅留膽囊管和膽囊動脈，確定切斷膽囊管時助手稍微釋放牽拉，以防止牽拉成角損傷膽管。②術中發現膽管變異、解剖不清、膽囊三角粘連致密難以分離或術中出血難以處理，應適時把握中轉開腹手術時機；術中出血切忌恐慌，盲目鉗夾，切斷膽囊管時勿用電切。膽管損傷的治療：①術后發現膽管損傷建議常規行MRCP檢查，對膽管損傷進行分類，了解膽管損傷的部位、程度，有無腹腔積液，引流管放置位置等。②對Ⅰ型及Ⅱ型膽管損傷，如膽汁引流通暢，無腹腔積液、腹膜炎，可采取臨床觀察治療；有腹腔積液、腹膜炎，可采取介入穿刺置管引流；對于膽管損傷行局部修補T管引流患者，T管保留時間以6個月為宜；對于膽管橫斷損傷患者采用膽腸Roux-en-Y吻合，效果良好，隨訪無膽道感染及膽管梗阻發生，優于對端吻合。