引用本文： 徐成棟, 陳曉明, 喇旭, 廖茂生, 易代軍. Roux-en-Y胃空腸吻合術在遠端胃切除消化道重建中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 889-891. doi: 10.7507/1007-9424.20140213 復制
在保證胃癌得以根治的同時，患者術后良好的生活質量是現代胃癌外科研究的熱點問題之一[1-2]。而術后生活質量與消化道重建方式密切相關。筆者所在醫院科室2009年1月至2012年7月期間對31例遠端胃癌患者施行了Roux-en-Y消化道重建，效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者31例，男25例，女6例；年齡51～73歲，平均62.5歲。根據第14版日本《胃癌處理規約》[3]與第7版國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期[4]：Ⅱa期8例，Ⅱb期15例，Ⅲa期8例。病理類型：中分化腺癌12例，低分化腺癌9例，黏液腺癌6例，乳頭狀腺癌4例。
1.2 手術方法
取上腹正中繞臍切口約20 cm長，探查腹腔、肝脾及橫結腸，術中嚴格按無瘤技術原則操作，行規范的遠端胃癌根治術即D2術：切除遠端胃60%～80%，口側切緣距腫瘤上緣≥5 cm，肛側切緣切除十二指腸3～4 cm，術后病理學檢查證實均獲得R0切除；連同遠端胃、部分十二指腸、大小網膜、橫結腸系膜前頁、胰腺被膜以及第7～9組淋巴結區域性整塊切除。距十二指腸懸韌帶15～20 cm處切斷空腸，適當游離系膜，經結腸后行遠端空腸、半口胃吻合，近端空腸與遠端空腸行端側吻合術，并固定兩空腸段10 cm，兩吻合口間相距≥40 cm。
1.3 結果
手術時間2.5～5.0 h，平均手術時間3.5 h；出血量80～300 mL平均150 mL。全組病例無圍手術期死亡，無吻合口漏、十二指腸殘端瘺、輸入空腸段梗阻以及傾倒綜合征發生。1例術后14 d出現胃癱，經禁食、胃腸減壓、補液等對癥治療治愈；1例術后5 d出現切口感染，經換藥治愈。本組所有患者均術后隨訪1.5年。術后半年28例（90.3%）患者進食3～4次/d，每餐量150～400 g，食欲良好；血紅蛋白110～150 g/L，血清白蛋白38～50 g/L；24例（77.4%）患者體重恢復或超過術前水平。胃鏡檢查發現3例殘胃炎表現，但無臨床癥狀；未發現反流性食管炎。
2 討論
2.1 手術操作體會
Roux-en-Y胃空腸吻合術的特點如下：①手術簡單、易行，不增加手術難度及出血量。②除手術時間稍延長外，無需考慮輸入袢的長度、對大小彎、胃空腸吻合口是否成角、結腸前還是結腸后吻合、十二指腸懸韌帶偏于脊柱左或右側、橫結腸系膜是否肥厚以壓迫輸入和輸出腸袢等問題。在行腸腸端側吻合時應注意以下兩個問題：①吻合口相距≥40 cm，可以起到防止膽、胰液反流的作用[5-6]；②將兩空腸段并列、漿肌層縫合、固定約10 cm，以達到同向、消滅兩空腸吻合間的夾角，其抗反流效果較好[7]。
2.2 治療效果評價
理想的消化道重建應滿足以下要求：手術操作簡單，易于推廣；并發癥少，發生后易于處理；具有良好的食物貯存、消化吸收功能，維持營養的吸收；具有較高的生存和生活質量[8-10]。照此標準，Roux-en-Y消化道重建幾乎滿足以上所有要求。筆者對本組施行Roux-en-Y胃空腸吻合消化道重建的31例遠端胃癌患者的臨床資料進行回顧性分析，發現有以下優點：①簡單、易行，不增加手術難度；②除手術時間稍延長外，不增加術中出血量，無圍手術期死亡；③患者術后恢復良好，無吻合口漏、十二指腸殘端瘺、輸入袢空腸梗阻、傾倒綜合征等并發癥發生；④可以最大限度地切除遠端胃，保證獲得R0切除；⑤由于殘胃的存在，解決了食物的貯存功能，術后隨訪半年，28例（90.3%）患者每日進食次數及每餐量基本正常，食欲良好，血紅蛋白及血清白蛋白正常，24例（77.4%）患者體質量恢復或超過術前水平；⑥Roux-en-Y胃空腸吻合術后，由于兩吻合口相距≥40 cm，同時加做了腸腸同向吻合，有效避免了膽、胰液返流。31例術后半年行胃鏡檢查，僅3例有殘胃炎鏡下改變，但無臨床癥狀。
2.3 臨床應用探討
對于遠端胃切除消化道重建的方式較多，有保留幽門的遠端胃大部切除術、BillorthⅠ式、BillrothⅡ、BillrothⅡ＋Braun、Roux-en-Y式等。于20世紀80年代出現的保留幽門胃大部切除術，由于獲得了良好的生存和生活質量，被廣泛應用于早起胃癌的治療[11-12]。但是，我國早期胃癌的診斷率僅為7.5%左右[13]，本組病例中無一例早期胃癌。因此，在進展期胃癌占絕大多數的情況下，保留幽門的遠端胃大部切除術臨床應用較少。有文獻[14-15]指出，BillrothⅡ式術后早期并發癥幾乎是BillrothⅠ式的2倍，故認為BillrothⅠ式優于BillrothⅡ式重建術；通過對BillrothⅠ式和Roux-en-Y式重建方法的比較，并隨訪和評價術后5年的生活質量，結果發現早、晚期傾倒綜合征的發生率Roux-en-Y式較BillrothⅠ式低，內鏡檢查發現Roux-en-Y殘胃癌的發生亦明顯降低，因而認為無論在癥狀還是功能方面，Roux-en-Y術式的效果均較BillrothⅠ式優。再者，BillrothⅠ式雖符合生理通道，但一方面不能保證十二指腸殘端有足夠的長度與殘胃吻合，以使吻合口沒有張力[7]；另一方面有限制胃切除范圍而影響腫瘤根治之虞，所以外科醫生不能犧牲腫瘤切除的徹底性而去追求一個“符合生理通道”的術式[5]。本著治療癌癥不僅要達到根治，而且還要有良好的生活質量的原則[16]，Roux-en-Y消化道重建方式可能是最佳選擇。
綜上所述，BillrothⅡ式術后并發癥多，一般不推薦應用。BillrothⅠ式最符合生理，但胃十二指腸反流發生率高，長期的反流增加殘胃癌的發生率[17]，亦非理想術式。根據筆者的實踐，結合目前臨床研究[18-20]和Meta分析結果[21]，提示遠端胃癌根治術后Roux-en-Y吻合的遠期效果優于傳統BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合，而且技術成熟和安全，在當前由于缺乏有力的循證醫學證據、全球范圍內無公認的共識和指南的背景條件下，權衡利弊，Roux-en-Y吻合可成為消化道重建的主要術式[22-23]。
在保證胃癌得以根治的同時，患者術后良好的生活質量是現代胃癌外科研究的熱點問題之一[1-2]。而術后生活質量與消化道重建方式密切相關。筆者所在醫院科室2009年1月至2012年7月期間對31例遠端胃癌患者施行了Roux-en-Y消化道重建，效果滿意，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者31例，男25例，女6例；年齡51～73歲，平均62.5歲。根據第14版日本《胃癌處理規約》[3]與第7版國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期[4]：Ⅱa期8例，Ⅱb期15例，Ⅲa期8例。病理類型：中分化腺癌12例，低分化腺癌9例，黏液腺癌6例，乳頭狀腺癌4例。
1.2 手術方法
取上腹正中繞臍切口約20 cm長，探查腹腔、肝脾及橫結腸，術中嚴格按無瘤技術原則操作，行規范的遠端胃癌根治術即D2術：切除遠端胃60%～80%，口側切緣距腫瘤上緣≥5 cm，肛側切緣切除十二指腸3～4 cm，術后病理學檢查證實均獲得R0切除；連同遠端胃、部分十二指腸、大小網膜、橫結腸系膜前頁、胰腺被膜以及第7～9組淋巴結區域性整塊切除。距十二指腸懸韌帶15～20 cm處切斷空腸，適當游離系膜，經結腸后行遠端空腸、半口胃吻合，近端空腸與遠端空腸行端側吻合術，并固定兩空腸段10 cm，兩吻合口間相距≥40 cm。
1.3 結果
手術時間2.5～5.0 h，平均手術時間3.5 h；出血量80～300 mL平均150 mL。全組病例無圍手術期死亡，無吻合口漏、十二指腸殘端瘺、輸入空腸段梗阻以及傾倒綜合征發生。1例術后14 d出現胃癱，經禁食、胃腸減壓、補液等對癥治療治愈；1例術后5 d出現切口感染，經換藥治愈。本組所有患者均術后隨訪1.5年。術后半年28例（90.3%）患者進食3～4次/d，每餐量150～400 g，食欲良好；血紅蛋白110～150 g/L，血清白蛋白38～50 g/L；24例（77.4%）患者體重恢復或超過術前水平。胃鏡檢查發現3例殘胃炎表現，但無臨床癥狀；未發現反流性食管炎。
2 討論
2.1 手術操作體會
Roux-en-Y胃空腸吻合術的特點如下：①手術簡單、易行，不增加手術難度及出血量。②除手術時間稍延長外，無需考慮輸入袢的長度、對大小彎、胃空腸吻合口是否成角、結腸前還是結腸后吻合、十二指腸懸韌帶偏于脊柱左或右側、橫結腸系膜是否肥厚以壓迫輸入和輸出腸袢等問題。在行腸腸端側吻合時應注意以下兩個問題：①吻合口相距≥40 cm，可以起到防止膽、胰液反流的作用[5-6]；②將兩空腸段并列、漿肌層縫合、固定約10 cm，以達到同向、消滅兩空腸吻合間的夾角，其抗反流效果較好[7]。
2.2 治療效果評價
理想的消化道重建應滿足以下要求：手術操作簡單，易于推廣；并發癥少，發生后易于處理；具有良好的食物貯存、消化吸收功能，維持營養的吸收；具有較高的生存和生活質量[8-10]。照此標準，Roux-en-Y消化道重建幾乎滿足以上所有要求。筆者對本組施行Roux-en-Y胃空腸吻合消化道重建的31例遠端胃癌患者的臨床資料進行回顧性分析，發現有以下優點：①簡單、易行，不增加手術難度；②除手術時間稍延長外，不增加術中出血量，無圍手術期死亡；③患者術后恢復良好，無吻合口漏、十二指腸殘端瘺、輸入袢空腸梗阻、傾倒綜合征等并發癥發生；④可以最大限度地切除遠端胃，保證獲得R0切除；⑤由于殘胃的存在，解決了食物的貯存功能，術后隨訪半年，28例（90.3%）患者每日進食次數及每餐量基本正常，食欲良好，血紅蛋白及血清白蛋白正常，24例（77.4%）患者體質量恢復或超過術前水平；⑥Roux-en-Y胃空腸吻合術后，由于兩吻合口相距≥40 cm，同時加做了腸腸同向吻合，有效避免了膽、胰液返流。31例術后半年行胃鏡檢查，僅3例有殘胃炎鏡下改變，但無臨床癥狀。
2.3 臨床應用探討
對于遠端胃切除消化道重建的方式較多，有保留幽門的遠端胃大部切除術、BillorthⅠ式、BillrothⅡ、BillrothⅡ＋Braun、Roux-en-Y式等。于20世紀80年代出現的保留幽門胃大部切除術，由于獲得了良好的生存和生活質量，被廣泛應用于早起胃癌的治療[11-12]。但是，我國早期胃癌的診斷率僅為7.5%左右[13]，本組病例中無一例早期胃癌。因此，在進展期胃癌占絕大多數的情況下，保留幽門的遠端胃大部切除術臨床應用較少。有文獻[14-15]指出，BillrothⅡ式術后早期并發癥幾乎是BillrothⅠ式的2倍，故認為BillrothⅠ式優于BillrothⅡ式重建術；通過對BillrothⅠ式和Roux-en-Y式重建方法的比較，并隨訪和評價術后5年的生活質量，結果發現早、晚期傾倒綜合征的發生率Roux-en-Y式較BillrothⅠ式低，內鏡檢查發現Roux-en-Y殘胃癌的發生亦明顯降低，因而認為無論在癥狀還是功能方面，Roux-en-Y術式的效果均較BillrothⅠ式優。再者，BillrothⅠ式雖符合生理通道，但一方面不能保證十二指腸殘端有足夠的長度與殘胃吻合，以使吻合口沒有張力[7]；另一方面有限制胃切除范圍而影響腫瘤根治之虞，所以外科醫生不能犧牲腫瘤切除的徹底性而去追求一個“符合生理通道”的術式[5]。本著治療癌癥不僅要達到根治，而且還要有良好的生活質量的原則[16]，Roux-en-Y消化道重建方式可能是最佳選擇。
綜上所述，BillrothⅡ式術后并發癥多，一般不推薦應用。BillrothⅠ式最符合生理，但胃十二指腸反流發生率高，長期的反流增加殘胃癌的發生率[17]，亦非理想術式。根據筆者的實踐，結合目前臨床研究[18-20]和Meta分析結果[21]，提示遠端胃癌根治術后Roux-en-Y吻合的遠期效果優于傳統BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合，而且技術成熟和安全，在當前由于缺乏有力的循證醫學證據、全球范圍內無公認的共識和指南的背景條件下，權衡利弊，Roux-en-Y吻合可成為消化道重建的主要術式[22-23]。