引用本文： 金圣杰, 錢建軍, 姚捷, 蔣國慶, 王小東, 高志慧, 柏斗勝. 腹腔鏡肝切除術中血流阻斷技術的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 886-888. doi: 10.7507/1007-9424.20140212 復制
1991年Reich等[1]報道了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH），經過20余年的發展，LH在國內很多家醫院已廣泛開展并成為常規手術[2-5]。2007年5月至2012年7月期間筆者所在醫院科室共完成LH 25例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組25例病例中，男16例，女9例；年齡（48.5±19.3）歲（21～68歲）；原發性肝癌9例，肝血管瘤10例，結直腸癌肝轉移1例，左肝內膽管結石5例（3例合并膽囊結石，1例合并膽總管結石及膽囊結石）。上述肝臟病灶分別位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ段，腫瘤大小為3 cm×2 cm×3 cm～12 cm×10 cm×11 cm。肝功能屬Child A級22例，B級3例。手術方式包括規則性肝左外葉切除術9例，規則性左半肝切除術5例，不規則性局部病灶切除術11例。肝血管瘤手術的適應證為：①術前不能明確診斷的肝占位性病變；②肝血管瘤直徑大于≥10 cm；③病灶伴臨床癥狀者；④病變未累及第1和第2肝門及下腔靜脈者。左半肝內膽管結石的手術適應證為：肝內膽管結石病灶纖維化萎縮，或雖然無明顯肝臟表面纖維化萎縮但合并相對比較局限的肝內膽管結石且伴有膽管狹窄，結石無法取干凈，右肝管無狹窄、不需要膽管整形，可伴有或不伴有肝外膽管結石和膽囊結石。
1.2 方法
1.2.1 入肝血流阻斷方法
①全肝入肝血流阻斷（圖 1）：預置自制的第1肝門阻斷器，其需要14號一次性硅橡膠導尿管（無球囊型）1根、長約100 cm的棉線1根和腹腔鏡吸引器1個，將導尿管尾端和吸引器頭端組合，距離吸引器頭端約0.5 cm處剪斷導尿管。于腹腔鏡下打開肝胃韌帶，暴露網膜孔，將棉線經小網膜孔繞肝十二指腸韌帶后，再穿過吸引器后自腹壁另行置入的Trocar中引出。②區域性入肝血流阻斷（左肝，圖 2）：鈍性解剖肝十二指腸韌帶，分離脂肪組織顯露膽總管前壁，在動脈搏動指引下向左分離，解剖出肝固有動脈，顯露左、右肝動脈；解剖門靜脈，在肝門橫溝左側解剖，必要時切開左肝內、外葉間肝橋組織，往往容易顯露門靜脈左支及矢狀部，如切除左外葉，可分離、結扎Ⅱ、Ⅲ肝段入肝血管分支；如切除左半肝，則直接分離、結扎左肝動脈及門靜脈左支。注意不要將門靜脈主干作為左支進行游離，且注意不要分破尾狀葉支引起出血。
圖1
示自制的第1肝門阻斷器行全肝血流阻斷。A：左肝內葉血管瘤；B：腹腔鏡吸引器頭端；C：14號一次性硅橡膠導尿管頭端；D：棉線??圖 2 ??示左半肝切除術中第1肝門解剖性阻斷。A：左肝管；B：門靜脈左支；C：匯入門靜脈左支的尾狀葉左側屬支；D：肝左動脈已離斷
1.2.2 具體手術方法
全組患者均在全麻下手術。患者取頭高足低30°仰臥位，根據術中需要調整手術臺變換左、右側斜位。常規采用4孔或5孔法，先建立臍下操作孔，CO2氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，用30°角內視鏡頭，其余Trocar的布位原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布。肝切除步驟如下：①游離肝臟，先用超聲刀（ultracision）將肝圓韌帶和鐮狀韌帶切斷，用超聲刀切開左或右冠狀韌帶及三角韌帶。②入肝血流阻斷完成后解剖第2肝門，用可吸收夾夾閉或腔鏡下用針線縫扎肝靜脈。③離斷肝實質，若行規則性半肝切除，行區域性入肝血流阻斷后，肝表面可顯現1條清晰可見的血流障礙分界線，按缺血分界線作預切線；若行不規則性局部肝切除，在行全肝入肝血流阻斷后，沿病灶周圍作預切線，盡量保證腫瘤切緣＞1 cm。治療肝內膽管結石時需經肝斷面擴張的膽管行纖維膽道鏡檢查肝外膽管及右肝內膽管有無殘余結石，若合并肝外膽管結石時，需分離肝十二指腸韌帶、切開膽總管進行探查，結合纖維膽道鏡取出膽總管的結石。④肝斷面處理，對肝斷面顯露出的脈管，則視其粗細予鉗夾、電灼或縫合處理，仔細檢查斷面有無出血、漏膽。⑤取出標本，切除標本裝入標本袋，經臍部小切口取出，如病灶考慮為良性病變，經術中冰凍檢查證實后使用旋切器旋切肝臟標本。最后在肝斷面放置引流管自右側穿刺孔引出并固定，術畢。
1.3 結果
本組25例均成功完成了LH，術中同時行膽囊切除術3例，行膽囊切除及膽總管探查術1例，無中轉開腹手術者。手術時間（149.6±19.8）min（120～195 min），術中出血量（320±73.6）mL（180～460mL），圍手術期未輸注懸浮紅細胞。全組患者術后48 h均能床邊活動、進食流質。腹腔引流管放置時間3～11 d，其中1例于術后第3天出現膽汁漏，予以放置自制雙套管沖洗后引流量逐漸減少，術后第11天順利拔管。其余病例未發生膽汁漏、出血、感染等并發癥。術后住院時間（8.4±2.3）d（5～12 d）。9例肝臟惡性腫瘤患者術后均獲隨訪，截至2012年7月29日，其隨訪時間為12～48個月，平均17個月，經定期復查肝功能及腹部彩超檢查，未見腫瘤復發及轉移，其1年無瘤生存患者有7例。
2 討論
肝臟血供豐富，且在LH術中無法使用開放性手術的技術，使得出血難以控制，易造成手術失敗。所以如何控制術中出血是手術成功的關鍵[6-7]。入肝血流阻斷技術一直被認為是控制術中出血最有效的方法。
2.1 腹腔鏡下入肝血流阻斷技術
1982年，Bismuth [8]報道了創傷相對較小的區域性血流阻斷技術，該技術對術中出血的控制與入肝血流全部阻斷相同，但對保留的肝臟幾乎沒有缺血再灌注損傷及血流動力學影響。在腹腔鏡肝切除術中施行區域性血流阻斷能有效控制術中出血，常規采用的方法是解剖肝十二指腸韌帶，即鞘內解剖選擇性入肝血流阻斷，可根據擬切除的肝葉或段選擇性阻斷肝血管分支，在減少出血的同時最大程度地保留了殘肝功能。此方法難度較大而且有一定的風險，需要手術醫生具有豐富的肝膽外科及腹腔鏡手術經驗[9-10]。
全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）1908年Pringle[11]首次應用，至今仍是開腹肝切除術中最常用的入肝血流阻斷手段。其優點為可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流，無需過多的解剖肝門，操作簡單、省時。但是，其在腹腔鏡下操作有一定難度，國內多數醫學中心在實施Pringle法時，應用細膠管捆綁法來阻斷肝十二指腸韌帶，此法費時費力，且存在打結不夠牢固，阻斷不徹底的問題。少數醫學中心引進了國外的專用腹腔鏡血管阻斷鉗，用其代替常規的Pringle手法進行入肝血流阻斷時簡便易行，且阻斷效果確切，但尚未普及[12-14]；也有少數醫學中心利用現有器械自行研制出各種簡易的肝門阻斷器，方法尚未成熟，且未得到廣泛認可及推廣[15]。筆者借鑒以往的經驗，使用自制的第1肝門阻斷器后，術中證實入肝血流阻斷效果確切，此方法操作和控制簡單、省時，且可完全在腔內操作。
2.2 LH的方法
當肝臟病灶僅限于某一肝段或肝葉，以往的經驗是提倡區域性入肝血流阻斷后行規則性肝切除術。目前，腹腔鏡下左半肝或左外葉切除術已成為LH的金標準手術[16]。但是當肝臟病灶不僅僅局限于某一肝葉或肝段，或者病灶范圍較小，遠未占據某一肝葉或肝段，行規則性肝切除往往會犧牲較多的正常肝組織，術后易出現明顯的肝功能異常、甚至肝功能衰竭。此時我們提倡行不規則肝切除術，在使用自制的第1肝門阻斷器后入肝血流阻斷效果確切，能順利行腹腔鏡下不規則的局部肝切除手術。
綜上所述，腹腔鏡入肝血流阻斷的技術的成熟是LH的成功的保障，在入肝血流阻斷及肝切除的方法上我們提倡：對左半肝或左外葉病灶可考慮行區域性入肝血流阻斷聯合規則性肝切除術；對右半肝不規則病灶或病灶較小時，可應用自制的第1肝門阻斷器行全肝入肝血流阻斷聯合不規則的局部肝切除術。
1991年Reich等[1]報道了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH），經過20余年的發展，LH在國內很多家醫院已廣泛開展并成為常規手術[2-5]。2007年5月至2012年7月期間筆者所在醫院科室共完成LH 25例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組25例病例中，男16例，女9例；年齡（48.5±19.3）歲（21～68歲）；原發性肝癌9例，肝血管瘤10例，結直腸癌肝轉移1例，左肝內膽管結石5例（3例合并膽囊結石，1例合并膽總管結石及膽囊結石）。上述肝臟病灶分別位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ段，腫瘤大小為3 cm×2 cm×3 cm～12 cm×10 cm×11 cm。肝功能屬Child A級22例，B級3例。手術方式包括規則性肝左外葉切除術9例，規則性左半肝切除術5例，不規則性局部病灶切除術11例。肝血管瘤手術的適應證為：①術前不能明確診斷的肝占位性病變；②肝血管瘤直徑大于≥10 cm；③病灶伴臨床癥狀者；④病變未累及第1和第2肝門及下腔靜脈者。左半肝內膽管結石的手術適應證為：肝內膽管結石病灶纖維化萎縮，或雖然無明顯肝臟表面纖維化萎縮但合并相對比較局限的肝內膽管結石且伴有膽管狹窄，結石無法取干凈，右肝管無狹窄、不需要膽管整形，可伴有或不伴有肝外膽管結石和膽囊結石。
1.2 方法
1.2.1 入肝血流阻斷方法
①全肝入肝血流阻斷（圖 1）：預置自制的第1肝門阻斷器，其需要14號一次性硅橡膠導尿管（無球囊型）1根、長約100 cm的棉線1根和腹腔鏡吸引器1個，將導尿管尾端和吸引器頭端組合，距離吸引器頭端約0.5 cm處剪斷導尿管。于腹腔鏡下打開肝胃韌帶，暴露網膜孔，將棉線經小網膜孔繞肝十二指腸韌帶后，再穿過吸引器后自腹壁另行置入的Trocar中引出。②區域性入肝血流阻斷（左肝，圖 2）：鈍性解剖肝十二指腸韌帶，分離脂肪組織顯露膽總管前壁，在動脈搏動指引下向左分離，解剖出肝固有動脈，顯露左、右肝動脈；解剖門靜脈，在肝門橫溝左側解剖，必要時切開左肝內、外葉間肝橋組織，往往容易顯露門靜脈左支及矢狀部，如切除左外葉，可分離、結扎Ⅱ、Ⅲ肝段入肝血管分支；如切除左半肝，則直接分離、結扎左肝動脈及門靜脈左支。注意不要將門靜脈主干作為左支進行游離，且注意不要分破尾狀葉支引起出血。
圖1
示自制的第1肝門阻斷器行全肝血流阻斷。A：左肝內葉血管瘤；B：腹腔鏡吸引器頭端；C：14號一次性硅橡膠導尿管頭端；D：棉線??圖 2 ??示左半肝切除術中第1肝門解剖性阻斷。A：左肝管；B：門靜脈左支；C：匯入門靜脈左支的尾狀葉左側屬支；D：肝左動脈已離斷
1.2.2 具體手術方法
全組患者均在全麻下手術。患者取頭高足低30°仰臥位，根據術中需要調整手術臺變換左、右側斜位。常規采用4孔或5孔法，先建立臍下操作孔，CO2氣腹壓力為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，用30°角內視鏡頭，其余Trocar的布位原則是圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布。肝切除步驟如下：①游離肝臟，先用超聲刀（ultracision）將肝圓韌帶和鐮狀韌帶切斷，用超聲刀切開左或右冠狀韌帶及三角韌帶。②入肝血流阻斷完成后解剖第2肝門，用可吸收夾夾閉或腔鏡下用針線縫扎肝靜脈。③離斷肝實質，若行規則性半肝切除，行區域性入肝血流阻斷后，肝表面可顯現1條清晰可見的血流障礙分界線，按缺血分界線作預切線；若行不規則性局部肝切除，在行全肝入肝血流阻斷后，沿病灶周圍作預切線，盡量保證腫瘤切緣＞1 cm。治療肝內膽管結石時需經肝斷面擴張的膽管行纖維膽道鏡檢查肝外膽管及右肝內膽管有無殘余結石，若合并肝外膽管結石時，需分離肝十二指腸韌帶、切開膽總管進行探查，結合纖維膽道鏡取出膽總管的結石。④肝斷面處理，對肝斷面顯露出的脈管，則視其粗細予鉗夾、電灼或縫合處理，仔細檢查斷面有無出血、漏膽。⑤取出標本，切除標本裝入標本袋，經臍部小切口取出，如病灶考慮為良性病變，經術中冰凍檢查證實后使用旋切器旋切肝臟標本。最后在肝斷面放置引流管自右側穿刺孔引出并固定，術畢。
1.3 結果
本組25例均成功完成了LH，術中同時行膽囊切除術3例，行膽囊切除及膽總管探查術1例，無中轉開腹手術者。手術時間（149.6±19.8）min（120～195 min），術中出血量（320±73.6）mL（180～460mL），圍手術期未輸注懸浮紅細胞。全組患者術后48 h均能床邊活動、進食流質。腹腔引流管放置時間3～11 d，其中1例于術后第3天出現膽汁漏，予以放置自制雙套管沖洗后引流量逐漸減少，術后第11天順利拔管。其余病例未發生膽汁漏、出血、感染等并發癥。術后住院時間（8.4±2.3）d（5～12 d）。9例肝臟惡性腫瘤患者術后均獲隨訪，截至2012年7月29日，其隨訪時間為12～48個月，平均17個月，經定期復查肝功能及腹部彩超檢查，未見腫瘤復發及轉移，其1年無瘤生存患者有7例。
2 討論
肝臟血供豐富，且在LH術中無法使用開放性手術的技術，使得出血難以控制，易造成手術失敗。所以如何控制術中出血是手術成功的關鍵[6-7]。入肝血流阻斷技術一直被認為是控制術中出血最有效的方法。
2.1 腹腔鏡下入肝血流阻斷技術
1982年，Bismuth [8]報道了創傷相對較小的區域性血流阻斷技術，該技術對術中出血的控制與入肝血流全部阻斷相同，但對保留的肝臟幾乎沒有缺血再灌注損傷及血流動力學影響。在腹腔鏡肝切除術中施行區域性血流阻斷能有效控制術中出血，常規采用的方法是解剖肝十二指腸韌帶，即鞘內解剖選擇性入肝血流阻斷，可根據擬切除的肝葉或段選擇性阻斷肝血管分支，在減少出血的同時最大程度地保留了殘肝功能。此方法難度較大而且有一定的風險，需要手術醫生具有豐富的肝膽外科及腹腔鏡手術經驗[9-10]。
全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）1908年Pringle[11]首次應用，至今仍是開腹肝切除術中最常用的入肝血流阻斷手段。其優點為可以完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流，無需過多的解剖肝門，操作簡單、省時。但是，其在腹腔鏡下操作有一定難度，國內多數醫學中心在實施Pringle法時，應用細膠管捆綁法來阻斷肝十二指腸韌帶，此法費時費力，且存在打結不夠牢固，阻斷不徹底的問題。少數醫學中心引進了國外的專用腹腔鏡血管阻斷鉗，用其代替常規的Pringle手法進行入肝血流阻斷時簡便易行，且阻斷效果確切，但尚未普及[12-14]；也有少數醫學中心利用現有器械自行研制出各種簡易的肝門阻斷器，方法尚未成熟，且未得到廣泛認可及推廣[15]。筆者借鑒以往的經驗，使用自制的第1肝門阻斷器后，術中證實入肝血流阻斷效果確切，此方法操作和控制簡單、省時，且可完全在腔內操作。
2.2 LH的方法
當肝臟病灶僅限于某一肝段或肝葉，以往的經驗是提倡區域性入肝血流阻斷后行規則性肝切除術。目前，腹腔鏡下左半肝或左外葉切除術已成為LH的金標準手術[16]。但是當肝臟病灶不僅僅局限于某一肝葉或肝段，或者病灶范圍較小，遠未占據某一肝葉或肝段，行規則性肝切除往往會犧牲較多的正常肝組織，術后易出現明顯的肝功能異常、甚至肝功能衰竭。此時我們提倡行不規則肝切除術，在使用自制的第1肝門阻斷器后入肝血流阻斷效果確切，能順利行腹腔鏡下不規則的局部肝切除手術。
綜上所述，腹腔鏡入肝血流阻斷的技術的成熟是LH的成功的保障，在入肝血流阻斷及肝切除的方法上我們提倡：對左半肝或左外葉病灶可考慮行區域性入肝血流阻斷聯合規則性肝切除術；對右半肝不規則病灶或病灶較小時，可應用自制的第1肝門阻斷器行全肝入肝血流阻斷聯合不規則的局部肝切除術。
