引用本文： 鄭建偉, 蔡淑艷. 胃手術后輸入袢急性梗阻的診斷及手術方式. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 883-885. doi: 10.7507/1007-9424.20140210 復制
輸入腸袢急性梗阻為胃大部切除術后的嚴重并發癥，發生率為0.3% [1]。主要發生于Billroth-Ⅱ式。一旦發生輸入袢梗阻，如不及時治療，可導致輸入袢腸管壞死、穿孔等嚴重后果[2]。2010年1月至2013年4月期間，筆者所在醫院科室收治Billroth-Ⅱ式胃大部分切除術后輸入袢急性梗阻患者共17例，現就其發病、診斷、手術方式等問題分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組17例中男13例，女4例；年齡35～65歲，中位年齡為51歲。原發疾病：胃十二指腸潰瘍15例（并發瘢痕性幽門梗阻10例，胃出血2例，無并發癥巨大潰瘍3例），胃竇部腺癌2例。17例均施行Billroth-Ⅱ式胃大部切除術，選用胃腸吻合器，結腸前吻合，輸入袢對小彎側14例，輸入袢對大彎側3例。胃大部切除術后5～8 d，出現輸入袢急性梗阻：4例表現為上腹部劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹壓痛、反跳痛、肌緊張；13例表現為上腹部陣發性絞痛，噴射性嘔吐含膽汁的液體。嘔吐后癥狀有所緩解，12例患者嘔吐前可在上腹部觸及腫大、觸痛的包塊，嘔吐后縮小。4例行X線鋇餐檢查，顯示殘胃及吻合口的輸出袢造影劑通過順利，輸入袢擴張并被牽拉成角1例、不顯影3例。5例行B超檢查，見中上腹部擴張的腸管，腸管內見皺折或短魚刺狀小光帶，表現為橫置的管狀無回聲區，腹腔積液。行CT檢查17例，顯示十二指腸降段擴張，直徑為3～6 cm；輸入袢擴張，直徑4～7 cm；右上腹跨中線的管型液性包塊，內呈液性暗區。
1.2 治療
17例均再次行剖腹探查術。術中見輸入袢明顯擴張，腸管直徑約4～8 cm，腸管積液，腸管無張力，均被證實為輸入袢梗阻。3例輸入袢過短，在胃-空腸吻合口處被拉緊成銳角；14例輸入袢過長（大于15 cm）、扭曲，呈擴張淤滯狀態，腸液無法排入遠端，腹腔內見大量炎性滲液，其中1例輸入袢穿過輸出袢與橫結腸系膜間的間隙形成內疝，吻合口周圍大網膜粘連形成團塊壓迫1例。17例中5例行Braun吻合術；12例行Roux-en-Y吻合術。
1.3 結果
術后4例出現切口感染，經換藥后治愈；1例術后繼發非特異性間質性肺炎，經激素治療后治愈；發生腸袢間膿腫2例，經抗感染、穿刺置管引流后治愈。全組無手術死亡病例，無吻合口漏發生，消化功能基本正常。獲訪15例，隨訪時間1～4年，平均2.5年，經胃腸X線鋇餐檢查，見吻合口無狹窄，鋇劑通過順利；行胃鏡檢查未見膽汁反流。
2 討論
2.1 輸入袢急性梗阻的診斷
胃手術后輸入袢急性梗阻由Wolfer于1881年首次報道，為Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術后并發癥之一[3]，包括急性和慢性兩型，急性型發生于術后2周內，本組17例均為急性型。輸入袢急性梗阻常見于輸入袢對胃小彎者[4]，本組17例中有14例屬于此情況。輸入袢急性梗阻發生的原因主要有輸入袢過短，十二指腸空腸曲被牽拉成銳角；輸入袢過長、扭曲，腸管擴張淤滯無力；吻合口過小、吻合口的胃壁或腸壁內翻過多形成狹窄等[5]。由于輸入袢空腸梗阻，腸內壓增高，引起腸壁血液循環障礙，致輸入袢腸管壞死、穿孔，如不能早期診斷和及時治療，一旦輸入袢腸管壞死穿孔，膽汁胰液漏入腹腔就會導致嚴重腹膜炎，進一步發展為感染性休克及多器官功能衰竭而至患者死亡[6]。因此，臨床上術前及時的明確診斷極為重要。
2.1.1 輸入袢急性梗阻的臨床表現
輸入袢急性梗阻的臨床表現依梗阻程度的不同而不同。當梗阻為完全時，屬于一種閉袢性腸梗阻，表現為突發的上腹劇痛，頻繁嘔吐，上腹部觸及有觸痛的包塊，嘔吐后包塊不縮小或不消失，本組11例屬于此情況。當梗阻為不完全時，潴留到一定量時，腸管產生強烈蠕動，大量的消化液由狹窄處涌入殘胃，產生大量膽汁性嘔吐，表現為上腹部陣發性絞痛，其后噴射性嘔吐大量含有膽汁的液體，嘔吐后癥狀立刻緩解[7]，本組有6例屬于此情況。也可發生十二指腸殘端破裂，本組有2例屬此情況。
2.1.2 輸入袢急性梗阻的影像學檢查
B超可發現擴張腸管，但受腸道氣體等因素干擾；腹部CT對診斷輸入袢梗阻有重要價值[8]，中腹部脊柱前腹主動脈與腸系膜上動脈間橫向走行的擴張腸管，內有小絨毛狀凸起，這是由腸管的環狀皺襞突起形成，是輸入袢梗阻的特征性表現[9]。本組17例均行CT檢查，5例行B超檢查，均獲得明確診斷。筆者認為，Billroth-Ⅱ式胃大部切除術后2周，突發上腹部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，中上腹部觸及張力較高且有壓痛的囊性包塊，腹部CT見腹主動脈與腸系膜上動脈間橫向走行的擴張腸管，即可診斷為輸入袢急性梗阻，應及時行剖腹探查術，以解除梗阻。
2.2 輸入袢急性梗阻的手術方式
胃手術后輸入袢急性梗阻的診斷一旦確定，應即刻行剖腹探查術。術中應仔細探查，并根據梗阻的原因選用適宜的方式重建消化道，去除病因，解除梗阻。二次胃腸道重建術式有以下4種：①Billroth-Ⅰ式手術，該手術較為復雜，分離時可能導致殘端破裂或術后腸管缺血壞死。②Roux-en-Y吻合術，對輸入袢過長者，在靠近胃空腸吻合口處切斷輸入袢，另一端與空腸輸出袢行端-側吻合，可解除梗阻[10]。③Braun吻合術，對擴張的輸入袢與輸出袢行側-側吻合。④空腸間置術，于胃和十二指腸之間植入10～12 cm長的空腸段[11]。另外，對已發生腸壞死者、包括十二指腸殘端破裂，應解除梗阻，去除病灶，切除壞死腸段，充分引流，并行十二指腸造口術[12]。筆者體會：Roux-en-Y吻合術或Braun吻合術可作為輸入袢急性梗阻的首選術式，其手術操作簡單，符合胃腸的動力學和生理；另外兩種術式需經過分離且開放十二指腸殘端，易導致吻合口漏發生[13]。本組12例行Roux-en-Y吻合術，5例行Braun吻合術，均獲得治愈。
2.3 結語
胃大部切除術后Billroth-Ⅱ式吻合術后并發急性輸入袢梗阻是極其嚴重的并發癥之一，大量的消化液淤積在閉袢的腸袢內，腸袢的壓力不斷增高，腸壁受壓發生血供障礙，導致輸入空腸段或整個輸入袢腸壁的壞死，患者的病情往往來勢兇猛，其死亡率可高達50%以上[14]。因此，應高度重視胃手術后此類并發癥，盡量避免其發生，預防的關鍵在于選擇適當的輸入袢長度，一般為10～15 cm [15]；注意輸入袢空腸是否牽拉形成銳角，發現問題應立即調整。結腸前輸入袢對小彎的吻合，易發生輸入袢梗阻，故選擇輸入袢對大彎的吻合，或許可減少輸入袢發生梗阻的概率[16]。
輸入腸袢急性梗阻為胃大部切除術后的嚴重并發癥，發生率為0.3% [1]。主要發生于Billroth-Ⅱ式。一旦發生輸入袢梗阻，如不及時治療，可導致輸入袢腸管壞死、穿孔等嚴重后果[2]。2010年1月至2013年4月期間，筆者所在醫院科室收治Billroth-Ⅱ式胃大部分切除術后輸入袢急性梗阻患者共17例，現就其發病、診斷、手術方式等問題分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組17例中男13例，女4例；年齡35～65歲，中位年齡為51歲。原發疾病：胃十二指腸潰瘍15例（并發瘢痕性幽門梗阻10例，胃出血2例，無并發癥巨大潰瘍3例），胃竇部腺癌2例。17例均施行Billroth-Ⅱ式胃大部切除術，選用胃腸吻合器，結腸前吻合，輸入袢對小彎側14例，輸入袢對大彎側3例。胃大部切除術后5～8 d，出現輸入袢急性梗阻：4例表現為上腹部劇痛，頻繁嘔吐少量不含膽汁液體，上腹壓痛、反跳痛、肌緊張；13例表現為上腹部陣發性絞痛，噴射性嘔吐含膽汁的液體。嘔吐后癥狀有所緩解，12例患者嘔吐前可在上腹部觸及腫大、觸痛的包塊，嘔吐后縮小。4例行X線鋇餐檢查，顯示殘胃及吻合口的輸出袢造影劑通過順利，輸入袢擴張并被牽拉成角1例、不顯影3例。5例行B超檢查，見中上腹部擴張的腸管，腸管內見皺折或短魚刺狀小光帶，表現為橫置的管狀無回聲區，腹腔積液。行CT檢查17例，顯示十二指腸降段擴張，直徑為3～6 cm；輸入袢擴張，直徑4～7 cm；右上腹跨中線的管型液性包塊，內呈液性暗區。
1.2 治療
17例均再次行剖腹探查術。術中見輸入袢明顯擴張，腸管直徑約4～8 cm，腸管積液，腸管無張力，均被證實為輸入袢梗阻。3例輸入袢過短，在胃-空腸吻合口處被拉緊成銳角；14例輸入袢過長（大于15 cm）、扭曲，呈擴張淤滯狀態，腸液無法排入遠端，腹腔內見大量炎性滲液，其中1例輸入袢穿過輸出袢與橫結腸系膜間的間隙形成內疝，吻合口周圍大網膜粘連形成團塊壓迫1例。17例中5例行Braun吻合術；12例行Roux-en-Y吻合術。
1.3 結果
術后4例出現切口感染，經換藥后治愈；1例術后繼發非特異性間質性肺炎，經激素治療后治愈；發生腸袢間膿腫2例，經抗感染、穿刺置管引流后治愈。全組無手術死亡病例，無吻合口漏發生，消化功能基本正常。獲訪15例，隨訪時間1～4年，平均2.5年，經胃腸X線鋇餐檢查，見吻合口無狹窄，鋇劑通過順利；行胃鏡檢查未見膽汁反流。
2 討論
2.1 輸入袢急性梗阻的診斷
胃手術后輸入袢急性梗阻由Wolfer于1881年首次報道，為Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合術后并發癥之一[3]，包括急性和慢性兩型，急性型發生于術后2周內，本組17例均為急性型。輸入袢急性梗阻常見于輸入袢對胃小彎者[4]，本組17例中有14例屬于此情況。輸入袢急性梗阻發生的原因主要有輸入袢過短，十二指腸空腸曲被牽拉成銳角；輸入袢過長、扭曲，腸管擴張淤滯無力；吻合口過小、吻合口的胃壁或腸壁內翻過多形成狹窄等[5]。由于輸入袢空腸梗阻，腸內壓增高，引起腸壁血液循環障礙，致輸入袢腸管壞死、穿孔，如不能早期診斷和及時治療，一旦輸入袢腸管壞死穿孔，膽汁胰液漏入腹腔就會導致嚴重腹膜炎，進一步發展為感染性休克及多器官功能衰竭而至患者死亡[6]。因此，臨床上術前及時的明確診斷極為重要。
2.1.1 輸入袢急性梗阻的臨床表現
輸入袢急性梗阻的臨床表現依梗阻程度的不同而不同。當梗阻為完全時，屬于一種閉袢性腸梗阻，表現為突發的上腹劇痛，頻繁嘔吐，上腹部觸及有觸痛的包塊，嘔吐后包塊不縮小或不消失，本組11例屬于此情況。當梗阻為不完全時，潴留到一定量時，腸管產生強烈蠕動，大量的消化液由狹窄處涌入殘胃，產生大量膽汁性嘔吐，表現為上腹部陣發性絞痛，其后噴射性嘔吐大量含有膽汁的液體，嘔吐后癥狀立刻緩解[7]，本組有6例屬于此情況。也可發生十二指腸殘端破裂，本組有2例屬此情況。
2.1.2 輸入袢急性梗阻的影像學檢查
B超可發現擴張腸管，但受腸道氣體等因素干擾；腹部CT對診斷輸入袢梗阻有重要價值[8]，中腹部脊柱前腹主動脈與腸系膜上動脈間橫向走行的擴張腸管，內有小絨毛狀凸起，這是由腸管的環狀皺襞突起形成，是輸入袢梗阻的特征性表現[9]。本組17例均行CT檢查，5例行B超檢查，均獲得明確診斷。筆者認為，Billroth-Ⅱ式胃大部切除術后2周，突發上腹部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，中上腹部觸及張力較高且有壓痛的囊性包塊，腹部CT見腹主動脈與腸系膜上動脈間橫向走行的擴張腸管，即可診斷為輸入袢急性梗阻，應及時行剖腹探查術，以解除梗阻。
2.2 輸入袢急性梗阻的手術方式
胃手術后輸入袢急性梗阻的診斷一旦確定，應即刻行剖腹探查術。術中應仔細探查，并根據梗阻的原因選用適宜的方式重建消化道，去除病因，解除梗阻。二次胃腸道重建術式有以下4種：①Billroth-Ⅰ式手術，該手術較為復雜，分離時可能導致殘端破裂或術后腸管缺血壞死。②Roux-en-Y吻合術，對輸入袢過長者，在靠近胃空腸吻合口處切斷輸入袢，另一端與空腸輸出袢行端-側吻合，可解除梗阻[10]。③Braun吻合術，對擴張的輸入袢與輸出袢行側-側吻合。④空腸間置術，于胃和十二指腸之間植入10～12 cm長的空腸段[11]。另外，對已發生腸壞死者、包括十二指腸殘端破裂，應解除梗阻，去除病灶，切除壞死腸段，充分引流，并行十二指腸造口術[12]。筆者體會：Roux-en-Y吻合術或Braun吻合術可作為輸入袢急性梗阻的首選術式，其手術操作簡單，符合胃腸的動力學和生理；另外兩種術式需經過分離且開放十二指腸殘端，易導致吻合口漏發生[13]。本組12例行Roux-en-Y吻合術，5例行Braun吻合術，均獲得治愈。
2.3 結語
胃大部切除術后Billroth-Ⅱ式吻合術后并發急性輸入袢梗阻是極其嚴重的并發癥之一，大量的消化液淤積在閉袢的腸袢內，腸袢的壓力不斷增高，腸壁受壓發生血供障礙，導致輸入空腸段或整個輸入袢腸壁的壞死，患者的病情往往來勢兇猛，其死亡率可高達50%以上[14]。因此，應高度重視胃手術后此類并發癥，盡量避免其發生，預防的關鍵在于選擇適當的輸入袢長度，一般為10～15 cm [15]；注意輸入袢空腸是否牽拉形成銳角，發現問題應立即調整。結腸前輸入袢對小彎的吻合，易發生輸入袢梗阻，故選擇輸入袢對大彎的吻合，或許可減少輸入袢發生梗阻的概率[16]。