引用本文： 胡振濤, 吳延花, 張多強. 腔鏡甲狀腺切除術中加長型Trocar的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 862-865. doi: 10.7507/1007-9424.20140203 復制
腔鏡甲狀腺切除術作為一種微創手術方式，因其創傷小、恢復快，得到廣大患者的認可。近年來臨床已廣泛應用。為進一步減少手術創傷，臨床工作者不斷地探討改進新的手術方法。筆者所在醫院2008年10月至2012年12月期間共行腔鏡甲狀腺切除術102例，其中33例使用加長型Trocar，69例使用普通型Trocar，現對2組患者的相關資料進行對比觀察，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
筆者所在醫院于2008年10月至2012年12月期間對所收治的甲狀腺疾病患者，根據手術適應證即甲狀腺實質性結節最大直徑≤6 cm、囊性結節直徑可＞6 cm和Ⅱ度腫大以內的原發或繼發性甲狀腺功能亢進術前經充分準備者，以及手術禁忌證如嚴重的重要臟器功能不全或全身情況差不能耐受全身麻醉者、難以糾正的凝血功能障礙者、既往有頸部放療史或有甲狀腺炎病史者和甲狀腺惡性腫瘤者[1]，最終行手術治療患者102例。102例患者中女101例，男1例；年齡（35.4±11.4）歲（21～48歲）；其中甲狀腺囊腫21例，甲狀腺腺瘤46例，結節性甲狀腺腫18例，甲狀腺功能亢進17例。102例患者中，69例（2008年10月至2011年8月期間收治者）術中應用普通型Trocar（普通型Trocar組），男1例，女68例；33例（2011年9月至2012年12月期間收治者）術中應用了加長型Trocar（加長型Trocar組），均為女性。2組患者的一般資料比較其差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients in two groups
1.2 術前評估及準備
以CT測定值評估甲狀腺體積的大小，術前檢查提示腫塊邊界清楚，表面光滑，活動度好，聲帶正常；術前均行彩超及CT檢查明確腫塊的大小及位置；甲狀腺功能亢進患者術前15 d服用復方碘溶液，3滴/次，3次/d，每日增加1滴，增加至16滴后維持；心率較快者服用普萘洛爾10 mg/次，3次/d，每日測基礎代謝率，直至基礎代謝率維持在正常范圍內，心率＜80次/min [2]；術前常規體位訓練。
1.3 手術方法
1.3.1 手術器械
加長型Trocar（長度15 cm）；普通型Trocar（長度10 cm），5 mm超生刀，30°腹腔鏡，專用分離棒，皮下穿刺注水針。
1.3.2 加長型Trocar組手術方法
術中使用加長型Trocar，自加長型Trocar尖端（約胸骨角水平）以上直視下用超聲刀分離頸闊肌的深面，用分離棒穿刺分離剩余的組織；向上分離達甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌外側，完成皮下手術操作空間的建立，見圖 1；余手術步驟參照王存川等[3]的全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的方法完成手術。
圖1
示術中頸胸部分離面積及加長型Trocar尖端所到達位置（約胸骨角水平）
Figure1.
Lengthened trocar tip will reach position and separation area in chest and neck during operation
1.3.3 普通Trocar組手術方法
置入普通型Trocar，由Trocar尖端呈扇形向頸部分離皮下組織，胸前壁皮下分離空間需足夠大，頸部分離范圍及甲狀腺切除手術同加長型Trocar組。
1.4 術后處理
術后胸壁用多頭胸帶及棉墊壓迫8～12 h，以減少皮下滲血和積液；保持引流管通暢并持續負壓吸引，引流管于術后2～3 d拔除；術后給予止血藥物氨甲環酸注射液200 mL靜脈滴注和青霉素480×104 u靜脈滴注，2次/d，只用1 d。
1.5 觀察指標
包括頸胸部分離面積（上至甲狀軟骨下緣、兩側至胸鎖乳突肌外側緣、下至皮下Trocar尖部）、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間以及術后并發癥發生率（切口感染、遲發出血、皮下氣腫、皮下積液、神經損傷、皮膚灼傷等）。
1.6 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
102例患者均順利完成手術，其中48例行單側甲狀腺切除或腫物摘除術，54例行甲狀腺次全切除術；術中快速冰凍病理學檢查及術后病理學檢查結果均為良性病變。
2.1 2組患者術中及術后情況比較
加長型Trocar組與普通型Trocar組相比，頸胸部分離面積較小（P＜0.05），手術時間、術中出血量及術后引流量明顯縮短或減少（P＜0.05）；但術后住院時間2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2組患者的術中及術后情況比較（2.2 術后并發癥發生情況比較
加長型Trocar組，術后2 h有1例胸壁隧道出血，經胸壁壓迫止血無效，行開放手術成功止血；1例術后出現輕度聲音嘶啞，10 d后恢復；1例出現皮下氣腫，自愈。普通型Trocar組分別于術后1 h及5 h各有1例患者發生胸壁皮下出血，術后48 h有1例患者出現遲發性甲狀腺創面出血，均行開放手術成功止血；5例出現皮下積液，經引流后治愈；1例術后出現輕度聲音嘶啞，1個月后恢復；2例出現輕度飲水嗆咳，5 d后均恢復；8例出現皮下氣腫，經加壓、排氣后恢復；2例分別于術后15 d或1個月出現甲狀腺功能低下，給予口服左旋甲狀腺素片150～300μg，1次/d治療，術后無感染。術后98例獲隨訪，無復發，3例失訪；隨訪時間（3.5±0.95）個月（3～12個月）。
與使用Trocar相關的并發癥，普通型Trocar組有15例（皮下出血2例、皮下積液5例、皮下氣腫8例），發生率為21.7％（15/69）；加長型Trocar組有2例（出血1例、皮下氣腫1例），發生率為6.1％（2/33）。普通型Trocar組高于加長型Trocar組（P＜0.05）。
3 討論
1997年Huscher等[4]報道了腔鏡下甲狀腺腺葉切除術，2002年仇明等[5]報道了國內首例頸部無瘢痕內鏡甲狀腺切除術，之后國內相繼成功開展了腔鏡甲狀腺手術。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下經乳暈、胸前壁、腋窩、胸骨切跡上、鎖骨上等多種入路術式應用而生[6-10]，并不斷改良，每一種術式各有利弊[9, 11-12]。
腔鏡甲狀腺手術中手術空間的建立是手術是否成功的關鍵因素之一。國內外大部分學者在皮下隧道建立過程中多使用普通型Trocar（長度10 cm），切口隱蔽，美容效果好，但相對開放性甲狀腺手術來說，隧道的建立，對患者創傷較大。尤其是乳暈入路腔鏡甲狀腺手術后雖然切口隱蔽性最好，但皮膚切口與手術操作部位距離較遠（與其他入路腔鏡甲狀腺手術相比），皮下隧道的建立對患者損傷亦較大。為此，國內有學者[13]采用加長型Trocar（長度15 cm）行皮下隧道建立，以減少不必要的創傷，并為術者提供便利。
本組患者采用全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，術中應用加長型Trocar施術患者33例，與應用普通型Trocar組相比，加長型Trocar組的手術時間明顯縮短，術中出血量及術后引流液量也少于普通型Trocar組，加長型Trocar組頸胸壁分離創面明顯減小是其主要原因。術中應用加長型Trocar可直接到達胸骨角水平，在建立皮下隧道時，僅于胸骨角水平以上進行小面積分離，減小了創傷，保證了足夠的有效操作空間，并不增加手術操作難度。
本組病例中加長型Trocar組總體并發癥減少也與分離面積的大小有關：①加長型Trocar可縮短建立空間的時間，胸前壁皮下分離范圍縮小，相關并發癥減少；②利用超聲刀直視下游離頸前皮下空間，減少了建立空間的盲目性；③分離層面解剖清晰，可減少副損傷（甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經等）；④放置引流管方便，由于Trocar加長，將其引導至甲狀腺窩引流，操作簡便、易行。
總之，腔鏡甲狀腺手術中使用加長型Trocar，可使得頸胸壁分離創面明顯減小，縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，具有對患者身體創傷更小、患者恢復快、美容效果更好等優點。因此，加長型Trocar在全乳暈徑路腔鏡甲狀腺疾病手術中應用是安全而有效的，值得臨床推廣應用。
腔鏡甲狀腺切除術作為一種微創手術方式，因其創傷小、恢復快，得到廣大患者的認可。近年來臨床已廣泛應用。為進一步減少手術創傷，臨床工作者不斷地探討改進新的手術方法。筆者所在醫院2008年10月至2012年12月期間共行腔鏡甲狀腺切除術102例，其中33例使用加長型Trocar，69例使用普通型Trocar，現對2組患者的相關資料進行對比觀察，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
筆者所在醫院于2008年10月至2012年12月期間對所收治的甲狀腺疾病患者，根據手術適應證即甲狀腺實質性結節最大直徑≤6 cm、囊性結節直徑可＞6 cm和Ⅱ度腫大以內的原發或繼發性甲狀腺功能亢進術前經充分準備者，以及手術禁忌證如嚴重的重要臟器功能不全或全身情況差不能耐受全身麻醉者、難以糾正的凝血功能障礙者、既往有頸部放療史或有甲狀腺炎病史者和甲狀腺惡性腫瘤者[1]，最終行手術治療患者102例。102例患者中女101例，男1例；年齡（35.4±11.4）歲（21～48歲）；其中甲狀腺囊腫21例，甲狀腺腺瘤46例，結節性甲狀腺腫18例，甲狀腺功能亢進17例。102例患者中，69例（2008年10月至2011年8月期間收治者）術中應用普通型Trocar（普通型Trocar組），男1例，女68例；33例（2011年9月至2012年12月期間收治者）術中應用了加長型Trocar（加長型Trocar組），均為女性。2組患者的一般資料比較其差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data of patients in two groups
1.2 術前評估及準備
以CT測定值評估甲狀腺體積的大小，術前檢查提示腫塊邊界清楚，表面光滑，活動度好，聲帶正常；術前均行彩超及CT檢查明確腫塊的大小及位置；甲狀腺功能亢進患者術前15 d服用復方碘溶液，3滴/次，3次/d，每日增加1滴，增加至16滴后維持；心率較快者服用普萘洛爾10 mg/次，3次/d，每日測基礎代謝率，直至基礎代謝率維持在正常范圍內，心率＜80次/min [2]；術前常規體位訓練。
1.3 手術方法
1.3.1 手術器械
加長型Trocar（長度15 cm）；普通型Trocar（長度10 cm），5 mm超生刀，30°腹腔鏡，專用分離棒，皮下穿刺注水針。
1.3.2 加長型Trocar組手術方法
術中使用加長型Trocar，自加長型Trocar尖端（約胸骨角水平）以上直視下用超聲刀分離頸闊肌的深面，用分離棒穿刺分離剩余的組織；向上分離達甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌外側，完成皮下手術操作空間的建立，見圖 1；余手術步驟參照王存川等[3]的全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的方法完成手術。
圖1
示術中頸胸部分離面積及加長型Trocar尖端所到達位置（約胸骨角水平）
Figure1.
Lengthened trocar tip will reach position and separation area in chest and neck during operation
1.3.3 普通Trocar組手術方法
置入普通型Trocar，由Trocar尖端呈扇形向頸部分離皮下組織，胸前壁皮下分離空間需足夠大，頸部分離范圍及甲狀腺切除手術同加長型Trocar組。
1.4 術后處理
術后胸壁用多頭胸帶及棉墊壓迫8～12 h，以減少皮下滲血和積液；保持引流管通暢并持續負壓吸引，引流管于術后2～3 d拔除；術后給予止血藥物氨甲環酸注射液200 mL靜脈滴注和青霉素480×104 u靜脈滴注，2次/d，只用1 d。
1.5 觀察指標
包括頸胸部分離面積（上至甲狀軟骨下緣、兩側至胸鎖乳突肌外側緣、下至皮下Trocar尖部）、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間以及術后并發癥發生率（切口感染、遲發出血、皮下氣腫、皮下積液、神經損傷、皮膚灼傷等）。
1.6 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
102例患者均順利完成手術，其中48例行單側甲狀腺切除或腫物摘除術，54例行甲狀腺次全切除術；術中快速冰凍病理學檢查及術后病理學檢查結果均為良性病變。
2.1 2組患者術中及術后情況比較
加長型Trocar組與普通型Trocar組相比，頸胸部分離面積較小（P＜0.05），手術時間、術中出血量及術后引流量明顯縮短或減少（P＜0.05）；但術后住院時間2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2組患者的術中及術后情況比較（2.2 術后并發癥發生情況比較
加長型Trocar組，術后2 h有1例胸壁隧道出血，經胸壁壓迫止血無效，行開放手術成功止血；1例術后出現輕度聲音嘶啞，10 d后恢復；1例出現皮下氣腫，自愈。普通型Trocar組分別于術后1 h及5 h各有1例患者發生胸壁皮下出血，術后48 h有1例患者出現遲發性甲狀腺創面出血，均行開放手術成功止血；5例出現皮下積液，經引流后治愈；1例術后出現輕度聲音嘶啞，1個月后恢復；2例出現輕度飲水嗆咳，5 d后均恢復；8例出現皮下氣腫，經加壓、排氣后恢復；2例分別于術后15 d或1個月出現甲狀腺功能低下，給予口服左旋甲狀腺素片150～300μg，1次/d治療，術后無感染。術后98例獲隨訪，無復發，3例失訪；隨訪時間（3.5±0.95）個月（3～12個月）。
與使用Trocar相關的并發癥，普通型Trocar組有15例（皮下出血2例、皮下積液5例、皮下氣腫8例），發生率為21.7％（15/69）；加長型Trocar組有2例（出血1例、皮下氣腫1例），發生率為6.1％（2/33）。普通型Trocar組高于加長型Trocar組（P＜0.05）。
3 討論
1997年Huscher等[4]報道了腔鏡下甲狀腺腺葉切除術，2002年仇明等[5]報道了國內首例頸部無瘢痕內鏡甲狀腺切除術，之后國內相繼成功開展了腔鏡甲狀腺手術。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下經乳暈、胸前壁、腋窩、胸骨切跡上、鎖骨上等多種入路術式應用而生[6-10]，并不斷改良，每一種術式各有利弊[9, 11-12]。
腔鏡甲狀腺手術中手術空間的建立是手術是否成功的關鍵因素之一。國內外大部分學者在皮下隧道建立過程中多使用普通型Trocar（長度10 cm），切口隱蔽，美容效果好，但相對開放性甲狀腺手術來說，隧道的建立，對患者創傷較大。尤其是乳暈入路腔鏡甲狀腺手術后雖然切口隱蔽性最好，但皮膚切口與手術操作部位距離較遠（與其他入路腔鏡甲狀腺手術相比），皮下隧道的建立對患者損傷亦較大。為此，國內有學者[13]采用加長型Trocar（長度15 cm）行皮下隧道建立，以減少不必要的創傷，并為術者提供便利。
本組患者采用全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，術中應用加長型Trocar施術患者33例，與應用普通型Trocar組相比，加長型Trocar組的手術時間明顯縮短，術中出血量及術后引流液量也少于普通型Trocar組，加長型Trocar組頸胸壁分離創面明顯減小是其主要原因。術中應用加長型Trocar可直接到達胸骨角水平，在建立皮下隧道時，僅于胸骨角水平以上進行小面積分離，減小了創傷，保證了足夠的有效操作空間，并不增加手術操作難度。
本組病例中加長型Trocar組總體并發癥減少也與分離面積的大小有關：①加長型Trocar可縮短建立空間的時間，胸前壁皮下分離范圍縮小，相關并發癥減少；②利用超聲刀直視下游離頸前皮下空間，減少了建立空間的盲目性；③分離層面解剖清晰，可減少副損傷（甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經等）；④放置引流管方便，由于Trocar加長，將其引導至甲狀腺窩引流，操作簡便、易行。
總之，腔鏡甲狀腺手術中使用加長型Trocar，可使得頸胸壁分離創面明顯減小，縮短手術時間，減少術后并發癥的發生，具有對患者身體創傷更小、患者恢復快、美容效果更好等優點。因此，加長型Trocar在全乳暈徑路腔鏡甲狀腺疾病手術中應用是安全而有效的，值得臨床推廣應用。
