引用本文： 何學文, 王文輝, 柴琛. 腹腔鏡與開腹手術治療慢性萎縮性膽囊炎療效及安全性的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 855-861. doi: 10.7507/1007-9424.20140202 復制
慢性萎縮性膽囊炎是慢性膽囊炎、膽囊結石的一種特殊類型，具有膽囊壁慢性炎性增生、肥厚、纖維化、膽囊三角（Calot三角）疤痕嚴重等特點[1-2]。近年來，膽囊結石和膽囊炎的發病率明顯上升，我國成年人膽囊結石的發病率約為10%，中年女性高達15%，其中70%以上的膽囊結石屬膽固醇類結石，這可能與高膽固醇、高精糖、低蛋白飲食等原因有關[3-5]。手術療法是治療慢性萎縮性膽囊炎的有效方法，臨床上常采用的術式為開腹膽囊切除術（OC）與腹腔鏡膽囊切除術（LC）。由于反復炎癥導致局部解剖不清，術中易損傷肝外膽管及血管，慢性萎縮性膽囊炎曾被列為LC的相對禁忌證[6-7]。隨著腹腔鏡技術的成熟和器械的改進，現在慢性萎縮性膽囊炎不再是LC的禁忌證。且LC具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等諸多優點[8]。筆者現對LC治療慢性萎縮性膽囊炎的療效和安全性的相關文獻進行Meta分析，以探討其臨床價值，為進一步的臨床實踐和相關研究提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否隱藏或采用盲法，語種不限。
1.1.2 研究對象
經CT、B超或MR檢查確診為慢性萎縮性膽囊炎的患者。影像學特點為：膽囊內有或無結石，囊壁增厚，膽囊明顯縮小，無結石及膽總管擴張。臨床合并癥主要包括：慢性支氣管炎，肝功能異常，高血壓。
1.1.3 干預措施
納入文獻的研究對象皆需行膽囊切除術，且應用腹腔鏡切除與傳統開腹切除比較的形式，同時每個RCT中LC組與OC組術前腸道準備措施相同。LC組患者采用氣管插管全麻或氣管插管以及靜脈復合全麻，于臍下緣做一切口后置入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仰臥位，常規3孔法或4孔法。OC組患者行全麻或連續硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，以右上腹部斜切口或腹直肌切口作為手術入路。
1.1.4 分析指標
①主要指標：手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間；②次要指標：膽囊切除術相關性并發癥發生率及術后止痛藥物使用率。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of science、Cochrane圖書館、CNKI、VIP、CBM和萬方數據庫，搜索年限為建庫至2013年11月30日止。從參考文獻中進行追溯查找，同時用Google Scholar等搜索引擎在互聯網上或手檢查找收集所有慢性萎縮性膽囊炎治療中LC與OC的隨機對照試驗。隨機對照試驗檢索遵循Cochrane系統評價手冊5.2的RCT檢索策略。中文檢索詞：腹腔鏡、開腹、慢性萎縮性膽囊炎；英文檢索詞：laparoscop、laparotomy、cholecystitis。分干預措施和目標疾病兩大部分，排除干預措施為其他術式如小切口開腹膽囊切除術（MC）、腹腔鏡手術轉開腹手術等。并根據具體數據庫調整。所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。
1.3 文獻篩選和資料提取
根據預先制定的納入及排除標準篩選文獻，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準并提取相關資料，核對納入文獻的結果。對符合納入標準的RCT進行資料提取，填寫資料提取表格。所有步驟由兩名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。對有分歧而難以確定的問題由第三方判斷。提取資料包括文題、出處、作者情況、試驗設計、研究對象、研究方法、干預措施、結局測量與評價、統計分析、復發情況、不良反應情況報告、結論推導等。
1.4 文獻的方法學質量評價及Jadad評分
根據Cochrane協作網系統評價員手冊5.1.0版中RCT的偏倚風險評估方法[9]對納入的研究進行嚴格評價。評價條目共6條，包括隨機分配方法、分配隱藏的實施情況、是否采用了盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結局以及其他方面的偏倚。針對每一個條目做出是、否或不清楚的判斷。由于本研究納入研究干預措施不同，各自采用的手術方式不同，對受試者和實施干預者的盲法難以實施，但仍可以對結果測量者和統計分析人員施盲，以求盡可能避免偏倚。文獻質量采用Jadad質量評分法[10]，偏倚風險評估及質量評分由兩位評價員獨立完成并相互核對，如有分歧，通過討論由第3位評價員協助解決。
1.5 統計學分析
用Cochrane協作網提供的RevMan5.2版軟件。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行分析；當各研究間有統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素行亞組分析。當納入研究各亞組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，則采用隨機效應模型進行分析。如兩組間異質性過大，則采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻256篇，通過Endnote文獻管理軟件去除重復文獻106篇；通過閱讀題目及摘要排除67篇，初篩納入文獻83篇；閱讀全文后排除70篇，最終納入7個RCT，共758例患者（圖 1）。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
The process and results of screening literatures
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
最終納入的7個RCT中，各研究的試驗組和對照組患者的年齡、性別、臨床分期等差異均無統計學意義，組間基線一致，符合納入標準，具有較好的可比性。納入的7個RCT的基本特征見表 1。所有入選RCT均聲明隨機分組，但多數無法判斷隨機分配隱藏的實施情況，各納入RCT的方法學質量評價及Jadad評分見表 2。
表1
納入研究的基本特征
Table1.
The basic characteristics of included studies
表2
納入文獻的偏倚風險評估及文獻質量評分
Table2.
Assessment of bias risk and literature quality score of the included studys
2.3 療效與安全性Meta分析結果
2.3.1 手術時間
納入的7個RCT間存在異質性（χ2=300.54，df=6，P＜0.000 01，I2=98%），故采用隨機效應模型。結果：與OC組比，LC組的手術時間明顯縮短（MD=-27.70；95% CI：-44.25～-11.16；Z=3.28，P=0.001），見圖 2。
圖2
LC組和OC組手術時間Meta分析結果
Figure2.
Meta analysis results of operative time of LC group and OC group
2.3.2 術中出血量
納入的6個RCT間有異質性（χ2=485.89，df=5，P＜0.000 1，I2=99%），故采用隨機效應模型。結果：與OC組比，LC組術中出血量明顯減少（MD=-113.25；95% CI：-141.68～-84.81；Z=7.81，P＜0.000 1），見圖 3。
圖3
LC組和OC組術中出血量Meta分析結果
Figure3.
Meta analysis results of intraoperative blood loss of LC group and OC group
2.3.3 胃腸功能恢復時間
納入的5個RCT間沒有異質性（χ2=2.36，df=4，P=0.67，I2=0），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組的胃腸功能恢復時間顯著縮短（MD=-28.49；95% CI：-29.80～-27.18；Z=42.61，P＜0.000 01），見圖 4。
圖4
LC組和OC組胃腸功能恢復時間Meta分析結果
Figure4.
Meta analysis results of gastrointestinal function recovery time of LC group and OC group
2.3.4 住院時間
納入的3個RCT間有異質性（χ2=37.47，df=2，P＜0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應模型。結果顯示，與OC組比，LC組的住院時間明顯縮短（MD=-3.83；95% CI：-6.01～-1.65；Z=3.44，P=0.000 6），見圖 5。
圖5
LC組和OC組住院時間Meta分析結果
Figure5.
Meta analysis results of hospitalization time of LC group and OC group
2.3.5 術后并發癥發生率
納入的5個RCT間沒有異質性（χ2=5.26，df=4，P=0.26，I2=24%），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組患者術后并發癥明顯減少（MD=0.24；95% CI：0.12～0.47；Z=4.14，P＜0.000 1），見圖 6。
圖6
LC組和OC組術后并發癥發生率Meta分析結果
Figure6.
Meta analysis results of incidence of complications of LC group and OC group
2.3.6 術后止痛藥使用率納入的3個RCT間沒
有異質性（χ2=0.04，df=2，P=0.98，I2=0），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組患者具有疼痛癥狀輕及止痛藥使用率低的特點（MD=0.12；95% CI：0.06～0.23；Z=6.12，P＜0.000 01），見圖 7。
圖7
LC組和OC組術后止痛藥使用率Meta分析結果
Figure7.
Meta analysis results of using rate of postoperative analgesics of LC group and OC group
2.4 發表偏倚
本研究對2個結局指標（手術時間和胃腸功能恢復時間）分別進行了漏斗圖分析，結果顯示手術時間方面，漏斗圖出現不對稱（χ2=300.54，df=6，I2=98%，Z=3.28），說明存在潛在發表偏倚的可能性（圖 8）。但在胃腸功能恢復時間方面，漏斗圖較對稱，說明發表偏倚的可能性較小（圖 9）。
圖8
示手術時間的漏斗圖??圖 9??示胃腸功能恢復時間的漏斗圖
Figure8.
The funnel plot of operative time ??Figure 9?? The funnel plot of gastrointestinal function recovery time
2.5 術后并發癥
術后并發癥主要為切口液化感染、腸粘連及膽瘺，共有5個研究[12-14, 16-17]的療效指標中含有術后并發癥，其中賈丹[12]研究中出現腸粘連11例，LC組4例/OC組7例；張縣強[13]研究中膽瘺4例，LC組1例/OC組3例；吳偉等[14]研究中切口液化感染8例，LC組1例/OC組7例，同時發生腸粘連4例，全部出現在OC組；張坤等[16]研究中共報道并發癥12例，未敘述并發癥類型；王昌松等[17]研究中共報道并發癥13例，未敘述并發癥類型。
3 討論
3.1 LC的發展與應用
自1882年Langenbuch施行首例膽囊切除術以來，OC已成為膽囊結石及某些膽囊疾病的常規處理方法[18]。隨著1988年世界上首例LC獲得成功后，LC開始在全球范圍廣泛應用[19]。目前許多學者[20-22]將LC推崇為治療膽囊結石的“金標準”，分析其原因主要與腹腔鏡操作技術的日臻成熟和患者要求盡量減少術后創傷的認知有很大關聯。吳碧勝等[23]的研究表明，LC對患者腸黏膜通透性功能具有明顯的保護作用；汪衛平[24]的研究證明，與OC比較，LC具有手術時間短、術中出血量少、胃腸功能恢復快、止痛藥使用率和并發癥的發生率低的優點。同時，梁治升等[25]研究闡述，慢性萎縮性膽囊炎行LC時，醫生需具有豐富的腹腔鏡及開腹手術經驗。張志強等[26]的研究表明，究竟采用何種術式，術前病史及B超檢查對選擇術式有重要的參考價值，如果病史短、發作次數少，B超報告膽囊長徑大于4 cm且萎縮程度為中、輕度者可以考慮行LC；但若術中對于局部病變復雜、解剖不清以及術者不能勝任當前手術情況時，則應果斷中轉開腹。
3.2 本Meta分析結果分析及其局限性
本Meta分析結果顯示：與OC組比較，LC組能減少手術時間及術中出血量，提前恢復胃腸功能，明顯縮短住院時間；同時，腹腔鏡手術后并發癥發生率及止痛藥使用率均較低，兩種術式比較其差異有統計學意義。考慮相關的原因可能為：①手術時間及術中出血量：腹腔鏡技術日趨成熟，術者對膽管系統解剖關系的認識程度不斷提高，是減少手術時間的主要因素；同時，由于術者操作熟練，能較快分離萎縮膽囊與周圍組織之間的粘連，從而有效減少出血量。②胃腸功能恢復時間及住院時間：腹腔鏡手術創口小，在影像可視情況下能有效避開腸管，減少了胃腸道刺激，從而縮短了術后胃腸功能恢復時間并盡早達到臨床出院標準。
同時，本Meta分析中多項指標（手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥）由于納入研究間異質性較大故而采用了隨機效應模型，分析其異質性來源可能為：①大多數患者傾向于選擇具有創傷小、切口較美觀等優勢的腹腔鏡手術，從而增加了研究偏倚。②測量指標可能會受到患者體質、意愿、術者器械操作熟練程度等的影響。
文獻的方法學質量評價及Jadad評分結果表明：文獻質量中等或較低，分析其原因可能主要與外科手術實施盲法較困難有關。本研究也存在諸多局限性，主要表現在：①本研究納入的7個RCT中，除1個[15]提及分配隱藏外，其他均未對隨機細節進行描述且無盲法實施的報道；②本研究納入的文獻內容均未涉及費用-效益分析，故未能進行費用-效益和劑量-效應的綜合分析；③Meta分析中部分指標的納入研究樣本量偏小；④漏斗圖分析結果說明本研究存在一定發表偏倚。
3.3 結論及建議
綜上，在臨床實踐中應結合患者實際情況及術者實際操作水平應用腹腔鏡行慢性萎縮性膽囊切除術，一切以患者安全為原則，盡量降低不良反應及并發癥所帶來的負面影響。同時，為進一步推動這一有效措施在臨床上的應用，尚需大樣本、多中心的高質量研究來提高本類研究的證據強度。
慢性萎縮性膽囊炎是慢性膽囊炎、膽囊結石的一種特殊類型，具有膽囊壁慢性炎性增生、肥厚、纖維化、膽囊三角（Calot三角）疤痕嚴重等特點[1-2]。近年來，膽囊結石和膽囊炎的發病率明顯上升，我國成年人膽囊結石的發病率約為10%，中年女性高達15%，其中70%以上的膽囊結石屬膽固醇類結石，這可能與高膽固醇、高精糖、低蛋白飲食等原因有關[3-5]。手術療法是治療慢性萎縮性膽囊炎的有效方法，臨床上常采用的術式為開腹膽囊切除術（OC）與腹腔鏡膽囊切除術（LC）。由于反復炎癥導致局部解剖不清，術中易損傷肝外膽管及血管，慢性萎縮性膽囊炎曾被列為LC的相對禁忌證[6-7]。隨著腹腔鏡技術的成熟和器械的改進，現在慢性萎縮性膽囊炎不再是LC的禁忌證。且LC具有創傷小、恢復快、術后并發癥少等諸多優點[8]。筆者現對LC治療慢性萎縮性膽囊炎的療效和安全性的相關文獻進行Meta分析，以探討其臨床價值，為進一步的臨床實踐和相關研究提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），無論是否隱藏或采用盲法，語種不限。
1.1.2 研究對象
經CT、B超或MR檢查確診為慢性萎縮性膽囊炎的患者。影像學特點為：膽囊內有或無結石，囊壁增厚，膽囊明顯縮小，無結石及膽總管擴張。臨床合并癥主要包括：慢性支氣管炎，肝功能異常，高血壓。
1.1.3 干預措施
納入文獻的研究對象皆需行膽囊切除術，且應用腹腔鏡切除與傳統開腹切除比較的形式，同時每個RCT中LC組與OC組術前腸道準備措施相同。LC組患者采用氣管插管全麻或氣管插管以及靜脈復合全麻，于臍下緣做一切口后置入氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），仰臥位，常規3孔法或4孔法。OC組患者行全麻或連續硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，以右上腹部斜切口或腹直肌切口作為手術入路。
1.1.4 分析指標
①主要指標：手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、住院時間；②次要指標：膽囊切除術相關性并發癥發生率及術后止痛藥物使用率。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of science、Cochrane圖書館、CNKI、VIP、CBM和萬方數據庫，搜索年限為建庫至2013年11月30日止。從參考文獻中進行追溯查找，同時用Google Scholar等搜索引擎在互聯網上或手檢查找收集所有慢性萎縮性膽囊炎治療中LC與OC的隨機對照試驗。隨機對照試驗檢索遵循Cochrane系統評價手冊5.2的RCT檢索策略。中文檢索詞：腹腔鏡、開腹、慢性萎縮性膽囊炎；英文檢索詞：laparoscop、laparotomy、cholecystitis。分干預措施和目標疾病兩大部分，排除干預措施為其他術式如小切口開腹膽囊切除術（MC）、腹腔鏡手術轉開腹手術等。并根據具體數據庫調整。所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。
1.3 文獻篩選和資料提取
根據預先制定的納入及排除標準篩選文獻，閱讀所獲文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準并提取相關資料，核對納入文獻的結果。對符合納入標準的RCT進行資料提取，填寫資料提取表格。所有步驟由兩名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。對有分歧而難以確定的問題由第三方判斷。提取資料包括文題、出處、作者情況、試驗設計、研究對象、研究方法、干預措施、結局測量與評價、統計分析、復發情況、不良反應情況報告、結論推導等。
1.4 文獻的方法學質量評價及Jadad評分
根據Cochrane協作網系統評價員手冊5.1.0版中RCT的偏倚風險評估方法[9]對納入的研究進行嚴格評價。評價條目共6條，包括隨機分配方法、分配隱藏的實施情況、是否采用了盲法、結果數據的完整性、選擇性報告結局以及其他方面的偏倚。針對每一個條目做出是、否或不清楚的判斷。由于本研究納入研究干預措施不同，各自采用的手術方式不同，對受試者和實施干預者的盲法難以實施，但仍可以對結果測量者和統計分析人員施盲，以求盡可能避免偏倚。文獻質量采用Jadad質量評分法[10]，偏倚風險評估及質量評分由兩位評價員獨立完成并相互核對，如有分歧，通過討論由第3位評價員協助解決。
1.5 統計學分析
用Cochrane協作網提供的RevMan5.2版軟件。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性（P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行分析；當各研究間有統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），分析其異質性來源，根據可能導致異質性的因素行亞組分析。當納入研究各亞組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，則采用隨機效應模型進行分析。如兩組間異質性過大，則采用描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻256篇，通過Endnote文獻管理軟件去除重復文獻106篇；通過閱讀題目及摘要排除67篇，初篩納入文獻83篇；閱讀全文后排除70篇，最終納入7個RCT，共758例患者（圖 1）。
圖1
文獻篩選流程及結果
Figure1.
The process and results of screening literatures
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
最終納入的7個RCT中，各研究的試驗組和對照組患者的年齡、性別、臨床分期等差異均無統計學意義，組間基線一致，符合納入標準，具有較好的可比性。納入的7個RCT的基本特征見表 1。所有入選RCT均聲明隨機分組，但多數無法判斷隨機分配隱藏的實施情況，各納入RCT的方法學質量評價及Jadad評分見表 2。
表1
納入研究的基本特征
Table1.
The basic characteristics of included studies
表2
納入文獻的偏倚風險評估及文獻質量評分
Table2.
Assessment of bias risk and literature quality score of the included studys
2.3 療效與安全性Meta分析結果
2.3.1 手術時間
納入的7個RCT間存在異質性（χ2=300.54，df=6，P＜0.000 01，I2=98%），故采用隨機效應模型。結果：與OC組比，LC組的手術時間明顯縮短（MD=-27.70；95% CI：-44.25～-11.16；Z=3.28，P=0.001），見圖 2。
圖2
LC組和OC組手術時間Meta分析結果
Figure2.
Meta analysis results of operative time of LC group and OC group
2.3.2 術中出血量
納入的6個RCT間有異質性（χ2=485.89，df=5，P＜0.000 1，I2=99%），故采用隨機效應模型。結果：與OC組比，LC組術中出血量明顯減少（MD=-113.25；95% CI：-141.68～-84.81；Z=7.81，P＜0.000 1），見圖 3。
圖3
LC組和OC組術中出血量Meta分析結果
Figure3.
Meta analysis results of intraoperative blood loss of LC group and OC group
2.3.3 胃腸功能恢復時間
納入的5個RCT間沒有異質性（χ2=2.36，df=4，P=0.67，I2=0），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組的胃腸功能恢復時間顯著縮短（MD=-28.49；95% CI：-29.80～-27.18；Z=42.61，P＜0.000 01），見圖 4。
圖4
LC組和OC組胃腸功能恢復時間Meta分析結果
Figure4.
Meta analysis results of gastrointestinal function recovery time of LC group and OC group
2.3.4 住院時間
納入的3個RCT間有異質性（χ2=37.47，df=2，P＜0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應模型。結果顯示，與OC組比，LC組的住院時間明顯縮短（MD=-3.83；95% CI：-6.01～-1.65；Z=3.44，P=0.000 6），見圖 5。
圖5
LC組和OC組住院時間Meta分析結果
Figure5.
Meta analysis results of hospitalization time of LC group and OC group
2.3.5 術后并發癥發生率
納入的5個RCT間沒有異質性（χ2=5.26，df=4，P=0.26，I2=24%），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組患者術后并發癥明顯減少（MD=0.24；95% CI：0.12～0.47；Z=4.14，P＜0.000 1），見圖 6。
圖6
LC組和OC組術后并發癥發生率Meta分析結果
Figure6.
Meta analysis results of incidence of complications of LC group and OC group
2.3.6 術后止痛藥使用率納入的3個RCT間沒
有異質性（χ2=0.04，df=2，P=0.98，I2=0），故采用固定效應模型。結果顯示，與OC組相比，LC組患者具有疼痛癥狀輕及止痛藥使用率低的特點（MD=0.12；95% CI：0.06～0.23；Z=6.12，P＜0.000 01），見圖 7。
圖7
LC組和OC組術后止痛藥使用率Meta分析結果
Figure7.
Meta analysis results of using rate of postoperative analgesics of LC group and OC group
2.4 發表偏倚
本研究對2個結局指標（手術時間和胃腸功能恢復時間）分別進行了漏斗圖分析，結果顯示手術時間方面，漏斗圖出現不對稱（χ2=300.54，df=6，I2=98%，Z=3.28），說明存在潛在發表偏倚的可能性（圖 8）。但在胃腸功能恢復時間方面，漏斗圖較對稱，說明發表偏倚的可能性較小（圖 9）。
圖8
示手術時間的漏斗圖??圖 9??示胃腸功能恢復時間的漏斗圖
Figure8.
The funnel plot of operative time ??Figure 9?? The funnel plot of gastrointestinal function recovery time
2.5 術后并發癥
術后并發癥主要為切口液化感染、腸粘連及膽瘺，共有5個研究[12-14, 16-17]的療效指標中含有術后并發癥，其中賈丹[12]研究中出現腸粘連11例，LC組4例/OC組7例；張縣強[13]研究中膽瘺4例，LC組1例/OC組3例；吳偉等[14]研究中切口液化感染8例，LC組1例/OC組7例，同時發生腸粘連4例，全部出現在OC組；張坤等[16]研究中共報道并發癥12例，未敘述并發癥類型；王昌松等[17]研究中共報道并發癥13例，未敘述并發癥類型。
3 討論
3.1 LC的發展與應用
自1882年Langenbuch施行首例膽囊切除術以來，OC已成為膽囊結石及某些膽囊疾病的常規處理方法[18]。隨著1988年世界上首例LC獲得成功后，LC開始在全球范圍廣泛應用[19]。目前許多學者[20-22]將LC推崇為治療膽囊結石的“金標準”，分析其原因主要與腹腔鏡操作技術的日臻成熟和患者要求盡量減少術后創傷的認知有很大關聯。吳碧勝等[23]的研究表明，LC對患者腸黏膜通透性功能具有明顯的保護作用；汪衛平[24]的研究證明，與OC比較，LC具有手術時間短、術中出血量少、胃腸功能恢復快、止痛藥使用率和并發癥的發生率低的優點。同時，梁治升等[25]研究闡述，慢性萎縮性膽囊炎行LC時，醫生需具有豐富的腹腔鏡及開腹手術經驗。張志強等[26]的研究表明，究竟采用何種術式，術前病史及B超檢查對選擇術式有重要的參考價值，如果病史短、發作次數少，B超報告膽囊長徑大于4 cm且萎縮程度為中、輕度者可以考慮行LC；但若術中對于局部病變復雜、解剖不清以及術者不能勝任當前手術情況時，則應果斷中轉開腹。
3.2 本Meta分析結果分析及其局限性
本Meta分析結果顯示：與OC組比較，LC組能減少手術時間及術中出血量，提前恢復胃腸功能，明顯縮短住院時間；同時，腹腔鏡手術后并發癥發生率及止痛藥使用率均較低，兩種術式比較其差異有統計學意義。考慮相關的原因可能為：①手術時間及術中出血量：腹腔鏡技術日趨成熟，術者對膽管系統解剖關系的認識程度不斷提高，是減少手術時間的主要因素；同時，由于術者操作熟練，能較快分離萎縮膽囊與周圍組織之間的粘連，從而有效減少出血量。②胃腸功能恢復時間及住院時間：腹腔鏡手術創口小，在影像可視情況下能有效避開腸管，減少了胃腸道刺激，從而縮短了術后胃腸功能恢復時間并盡早達到臨床出院標準。
同時，本Meta分析中多項指標（手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥）由于納入研究間異質性較大故而采用了隨機效應模型，分析其異質性來源可能為：①大多數患者傾向于選擇具有創傷小、切口較美觀等優勢的腹腔鏡手術，從而增加了研究偏倚。②測量指標可能會受到患者體質、意愿、術者器械操作熟練程度等的影響。
文獻的方法學質量評價及Jadad評分結果表明：文獻質量中等或較低，分析其原因可能主要與外科手術實施盲法較困難有關。本研究也存在諸多局限性，主要表現在：①本研究納入的7個RCT中，除1個[15]提及分配隱藏外，其他均未對隨機細節進行描述且無盲法實施的報道；②本研究納入的文獻內容均未涉及費用-效益分析，故未能進行費用-效益和劑量-效應的綜合分析；③Meta分析中部分指標的納入研究樣本量偏小；④漏斗圖分析結果說明本研究存在一定發表偏倚。
3.3 結論及建議
綜上，在臨床實踐中應結合患者實際情況及術者實際操作水平應用腹腔鏡行慢性萎縮性膽囊切除術，一切以患者安全為原則，盡量降低不良反應及并發癥所帶來的負面影響。同時，為進一步推動這一有效措施在臨床上的應用，尚需大樣本、多中心的高質量研究來提高本類研究的證據強度。
