引用本文： 陳域, 曹大勇, 李霄. 肝癌外科治療前后AFP和sICAM-1的變化對生存預測的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 832-840. doi: 10.7507/1007-9424.20140198 復制
由于病毒性肝炎、脂肪性肝炎和乙醇性肝病患者人數的增加，原發性肝細胞癌（primary hepatoce-llular carcinoma，PHC）已成為威脅人類健康最主要的消化系統惡性腫瘤之一[1-2]。隨著以外科手術為主的PHC綜合治療技術的發展，PHC患者的術后生存情況逐步得到改善，但目前全球每年確診的PHC新發病例仍高達75萬例，而每年的死亡病例約為70萬例[3]。尋找敏感的腫瘤標志物對于提高PHC患者的早期診斷率，正確評估腫瘤惡性行為和準確預測生存情況是十分重要的[4-5]。
目前報道的PHC血清標志物眾多，其中甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）[6-8]和可溶性細胞間黏附分子-1（soluble cell adhesion molecule-1，sICAM-1）[9-10]是應用較多的兩種標志物。有研究[11]表明，術前聯合分析AFP和sICAM-1有助于提高PHC的術前診斷率。但這兩者對預測術后腫瘤復發和生存情況的作用仍不明確。為進一步了解PHC患者治療前后體內AFP和sICAM-1水平變化的意義，本研究收集了2005年1月至2011年6月期間在西京醫院肝膽外科和解放軍第451醫院普通外科確診并接受根治術或射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA）的86例PHC患者的臨床資料，觀察患者治療前后外周血AFP和sICAM-1水平，分析評估二者治療前后的變化與PHC的復發和患者生存率之間的關系，以探討其對PHC患者外科治療預后判斷的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料
86例患者中男61例（70.9%），女25例（29.1%），男女比例為2.44‥1；患者年齡為（67.5±8.9）歲（29～78歲）。合并肝臟基礎疾病：慢性乙型肝炎70例（81.4%），肝硬變51例（59.3%），乙醇性肝炎8例（9.3%），丙型肝炎4例（4.7%），其他肝病4例（4.7%）。根據肝功能Child-Pugh分級，A級68例（79.1%），B級和C級18例（20.9%）。TNM分期為Ⅰ期24例（27.9%），Ⅱ期30例（34.9%），Ⅲ期20例（23.2%）和Ⅳ期12例（14.0%）。治療方法包括手術切除61例（70.9%），RFA治療25例（29.1%）。RFA治療前首先在B超引導下進行細針穿刺留取組織標本。所有病例均經術后病理學檢查證實癌灶周邊肝組織內無殘存腫瘤細胞。
1.1.2 隨訪情況
本組患者以門診復查或電話隨訪的方式進行術后隨訪。隨訪時間為（43±21）個月（1～76個月），中位隨訪時間48個月，無失訪病例。所有患者于治療后1個月復查血清AFP和sICAM-1水平。每6個月復查1次CT或MRI，以判斷患者局部及全身情況。隨訪過程中，影像學檢查發現新發病灶判定為腫瘤復發。
1.2 方法
1.2.1 腫瘤標志物檢測
①標本采集：所有病例均于治療前1 d和治療后1個月抽取早晨空腹靜脈血4 mL，靜置0.5 h后以3 000 r/min離心10 min（r=13.5 cm），留取血清待檢。②AFP檢測：測定儀器和試劑為美國雅培全自動化學發光分析儀Axsym及原裝配套試劑，按設備及試劑說明書操作。正常參考值為＜20μg/L。③sICAM-1檢測：ELISA檢測試劑盒購自Biosource公司，具體操作方法參照試劑盒說明書。主要過程如下：將不同濃度的標準品和待測血清樣本加入微孔反應板中，100μL/孔；各孔加入生物素化抗體工作液50μL，振蕩混勻后室溫放置120 min；反應結束后將各孔內液體吸干并反復洗滌5次；洗滌干燥后再加入酶結合物工作液100μL/孔；振蕩混勻后室溫放置30 min；反應結束后將各孔內液體吸干并反復洗滌5次；各孔再加入顯色劑A、B各50μL，振蕩混勻，37℃下避光反應顯色10 min；顯色結束后，加入終止液50μL，振蕩混勻。最后，在490 nm的條件下以酶標儀檢測標準品各孔的吸光度值，繪制標準曲線后計算得到檢測樣品內sICAM-1的含量。正常參考值為＜1000 U/L [11]。
1.2.2 病例分組
按下列兩種方法對患者進行分組：一是按照AFP和sICAM-1的術前水平將患者分為3組，即AFP＜20μg/L、20～200μg/L和＞200μg/L組，或sICAM-1＜1 000 U/L、1 000～2 000 U/L和＞2 000 U/L組；二是根據治療后上述兩標志物的變化分為3組：①治療前后兩個指標在正常參考值范圍內定為正常組（normal group，N組）；②治療前水平高于正常參考值上限，但治療后回降至正常范圍內定為降低組（decreased group，D組）；③治療前水平正常、但治療后高于正常參考值上限，或治療前水平高于正常參考值上限、治療后雖有下降但仍高于正常參考值上限，或治療前后無改變，或治療后水平升高者定為不變或增高組（unchanged or increased group，UI組）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩種治療方式患者的生存情況
手術切除組患者的無瘤生存率和總生存率均高于RFA組（P=0.003，P=0.022），見圖 1。
圖1
不同治療方式患者的生存曲線。1A：無瘤生存率；1B：總生存率
Figure1.
The survival curve of patients for different treatments. 1A: Turmor-free survival; 1B: Overall survival
2.2 治療前AFP和sICAM-1水平與治療后腫瘤復發率和生存率的關系
與治療前AFP＜20μg/L的患者比較，治療前AFP＞200μg/L的患者，其治療后腫瘤復發率較高（P=0.018），見表 1；而3年和5年無瘤生存率及總生存率較低（P=0.003，P＜0.001），中位無瘤生存時間和中位總生存時間較短，見表 2及圖 2。與治療前sICAM-1＜1 000 U/L的患者比較，治療前sICAM-1＞2 000 U/L的患者，其治療后腫瘤復發率較高（P=0.027），見表 1；而3年和5年無瘤生存率及總生存率較低（P=0.002，P=0.001），中位無瘤生存時間和中位總生存時間較短，見表 2及圖 3。
圖2
治療前不同AFP水平患者的生存曲線。2A：無瘤生存率；2B：總生存率??圖 3??治療前不同sICAM-1水平患者的生存曲線。3A：無瘤生存率；3B：總生存率
Figure2.
The survival curve of patients for different level of AFP before treatment. 2A:Turmor-free survival; 2B:Overall survival ??Figure 3 ??The survival curve of patients for different level of sICAM-1 before treatment. 3A:Turmor-free survival; 3B:Overall survival
表1
治療前AFP和sICAM-1水平與治療后腫瘤復發的關系〔例（%）〕
Table1.
Relationship between the levels of AFP and sICAM-1 before treatment and tumor recurrence after treatment〔case(%)〕
表2
治療前AFP及sICAM-1水平與患者生存狀況的關系
Table2.
Relationship between the levels of AFP and sICAM-1 before treatment and survival situation of patients
2.3 治療后AFP和sICAM-1水平與PHC臨床病理特征間的關系
治療后AFP和sICAM-1水平的變化情況與PHC臨床病理特征間的關系結果見表 3。由表 3可見，無論是AFP還是sICAM-1，較大腫瘤病灶、較晚TNM分期和較高的腫瘤復發率主要見于UI組（AFP：P=0.016、P=0.026、P=0.025；sICAM-1：P＜0.001、P=0.024、P=0.032）。AFP-N組的復發率為64.7%（22/34）、AFP-D組為85.2%（23/27）、AFP-UI組為92.0%（23/25）；sICAM-1-N組的復發率為53.8%（7/13）、sICAM-1-D組為78.9%（30/38）、sICAM-1-UI組為88.6%（31/35）。
表3
治療后AFP及sICAM-1水平變化與PHC臨床病理特征的關系
Table3.
Relationship between the changes of AFP and sICAM-1 after treatment and clinicopathological parameters of primary hepatocellular carcinoma
2.4 治療后AFP和sICAM-1水平變化與患者生存情況的關系
AFP-N組的3年和5年的無瘤生存率高于AFP-UI組（P=0.006），但與AFP-D組的差異無統計學意義（P=0.193）；AFP-N組的3年和5年的總生存率高于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.048，P=0.001）。見表 4及圖 4。sICAM-1-N組的3年和5年無瘤生存率和總生存率也高于sICAM-1-UI組（P=0.020、P=0.016）和D組（P=0.009、P=0.036）。見表 4和圖 5。
表4
治療后AFP和sICAM-1水平變化與患者生存狀況的關系
Table4.
Relationship between the changes of AFP and sICAM-1 after treatment and survival situation of patients
圖4
治療后不同AFP水平患者的生存曲線。4A：無瘤生存率；4B：總生存率??圖 5??治療后不同sICAM-1水平患者的生存曲線。5A：無瘤生存率；5B：總生存率
Figure4.
The survival curve of patients for different level of AFP after treatment. 4A: Turmor-free survival; 4B: Overall survival ??Figure 5?? The survival curve of patients for different level of sICAM-1 after treatment. 5A: Turmor-free survival; 5B: Overall survival
在接受外科切除治療的患者中，AFP-UI組和sICAM-1-UI組患者的術后3年及5年的無瘤生存率明顯降低（AFP：P=0.020、P=0.029；sICAM：P=0.010、P=0.022）；而接受RFA治療的患者中，除sICAM-1-UI組5年無瘤生存率明顯降低外（P=0.039），其他各組無瘤生存率比較差異均無統計學意義（AFP：P=0.236、P=0.204；sICAM：P=0.397）。總體生存率方面，外科切除術后AFP-N組和sICAM-1-N組患者的3年和5年總體生存率顯著高于D組和UI組（AFP：P=0.006、P=0.001；sICAM-1：P=0.001、P=0.002）；RFA治療后，AFP-N組的總體生存率也高于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.025、P＜0.001），但sICAM-1各組間的差異均無統計學意義（P=0.466、P=0.064）。詳見表 5。
表5
治療后AFP及sICAM-1不同水平和不同治療方式患者的生存情況比較
Table5.
Comparison of the survival rates between the different levels of AFP and sICAM-1 after treatment and the different treatment methods for HCC patients
結合AFP和sICAM-1的術后變化情況，將所有患者分為4組，即AFP-ND+sICAM-1-ND組、AFP-UI＋sICAM-1-ND組、sICAM-1-UI＋AFP-ND組和AFP-UI＋sICAM-1-UI組。按上述分組再進行生存分析，結果：AFP-ND＋sICAM-1-ND組患者無瘤生存率和總體生存率最好，而AFP-UI＋sICAM-1-UI組患者的生存狀況最差（P=0.007，P＜0.001）；但前3組間的3年和5年無瘤生存率比較差異無統計學意義（P=0.542、P=0.060）。見表 6和圖 6。在接受RFA治療的患者中經聯合分組后各組間的3年及5年無瘤生存率和總生存率差異均無統計學意義（無瘤生存率：P=0.150、P=0.525；總生存率：P=0.122、0.063）；但在接受外科切除的患者中，AFP-ND＋sICAM-1-ND組患者3年及5年的無瘤生存率和總生存率高于其他3組（無瘤生存率：P=0.026、0.044；總生存率：P=0.029、P=0.025）。見表 7。
表6
治療后AFP及sICAM-1水平聯合分組患者的生存情況比較
Table6.
Comparison of the survival rates between groups according to the different combined patterns of changes in levels of AFP and sICAM-1
圖6
治療后AFP和sICAM-1水平聯合分組患者的生存曲線。6A：無瘤生存率；6B：總生存率
Figure6.
The survival curve of patients according to the different combined patterns of changes in levels of AFP and sICAM-1. 6A: Turmor-free survival; 6B: Overall survival
表7
治療后AFP及sICAM-1水平聯合分組及不同治療方式的生存情況比較
Table7.
Comparison of the survival rates between the AFP and sICAM-1 levels combined with grouping after treatment and the different treatment methods for HCC patients
3 討論
AFP和sICAM-1是用于PHC診斷或評估腫瘤侵襲性的特異性標志物[12-15]。AFP作為腫瘤標志物應用于臨床血清學診斷PHC已有20余年，是目前臨床診斷PHC最常用、最有價值的血清學診斷指標，在PHC的術前和術后監測方面具有重要的臨床意義，但也有近1/3的PHC患者為AFP陰性[16]。ICAM-1是介導細胞間相互聯系、相互作用的糖蛋白，生理情況下主要表達于巨噬細胞、內皮細胞等細胞表面[17-19]，不表達于正常肝組織中，但在PHC細胞系和PHC組織中表達增強[20-21]。有文獻[22]報道，超過80%的PHC細胞為ICAM-1陽性，而在肝硬變或慢性肝炎等非癌病變組織中，ICAM-1的表達為弱陽性或陰性，因而ICAM-1的表達與肝細胞的惡性轉化有密切聯系。已有證據[23]表明，對于PHC患者，無論其血清AFP為陰性還是陽性，ICAM-1的血清含量始終維持在較高水平，且術前水平是預測患者預后的獨立評價指標。因而，聯合檢測PHC患者血清中的AFP和ICAM-1含量，對于明確診斷、判斷復發及惡性進展程度具有重要意義。有文獻[24]報道，PHC患者sICAM-1水平隨疾病的進展而增高，Ⅲ期、Ⅳ期患者高于Ⅰ期，有轉移者較無轉移者高，在根治性切除后則明顯下降，且低水平者存活期長。筆者在臨床中也發現，部分接受外科切除治療的患者，其血清sICAM-1含量術后降至1 000 U/L以下，且預后顯著優于含量＞1 000 U/L的患者。因此，本研究觀察了近年來筆者所在醫院治療的PHC患者治療前及治療后早期（1個月）血清AFP和sICAM-1水平的變化，并將研究集中在判斷PHC患者的預后方面，從而闡明這兩個重要的腫瘤生物學標志物對于評估PHC患者術后生存情況的價值。由于目前PHC的主要外科治療手段是手術切除和RFA，因此，本研究對兩種治療組患者進行了生存分析，但排除了接受化療和其他姑息性治療的患者。
本研究首先以AFP和sICAM-1的治療前水平的高低分別將患者分為低、中、高3組，結果顯示，治療前sICAM-1水平正常者（26例）少于AFP含量正常者（37例）。由于PHC患者血清sICAM-1水平明顯高于慢性肝炎和肝硬變患者，其水平與AFP表達不一致，因而AFP的異常可能反映乙肝病毒感染率和慢性肝硬變病程[25]。治療前低水平組（AFP＜20μg/L，sICAM-1＜1 000 U/L）患者治療后的腫瘤復發率明顯低于治療前高水平組（AFP＞200μg/L，sICAM-1＞2 000 U/L，P=0.018，P=0.027）；其生存分析結果表明，治療前較高水平的AFP或sICAM-1也與較差的生存狀況有關：AFP＜20μg/L及sICAM-1＜1 000 U/L的患者其無瘤生存率和總體生存率高于AFP＞200μg/L及sICAM-1＞2 000 U/L的患者（AFP：P=0.003、P＜0.001；sICAM-1：P=0.002、P=0.001）。這些結果表明，治療前較高水平的AFP和sICAM-1提示了患者的預后較差。
在接受外科治療后，患者AFP和sICAM-1水平的變化并不完全一致。本研究根據該兩項指標的治療后的變化情況，將患者進行二次分組，旨在評估二者的變化與患者預后的關系。結果發現，較大的腫瘤病灶、較晚的TNM分期和較高的腫瘤復發率主要見于AFP-UI組和sICAM-1-UI組（AFP：P=0.016、P=0.026、P=0.025；sICAM-1：P＜0.001、P=0.024、P=0.032），而較差的肝功能與sICAM-1-UI組相關；根據分組，UI組的癌組織可能有殘留或處于活動期，其侵襲性較高且預后較差。該結果提示，治療后AFP和sICAM-1維持較高水平的患者其腫瘤復發的可能性較高。本研究生存分析結果表明，sICAM-1-N組患者的無瘤生存率和總體生存率均優于sICAM-1-D組和sICAM-1-UI組患者（P=0.009、P=0.036、P=0.020、P=0.016）；而AFP-N組患者的總體生存率優于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.048，P=0.001），但在無瘤生存率方面與AFP-D組比較差異卻無統計學意義（P=0.193）。該結果表明，與AFP相比，分析治療后sICAM-1水平的變化更能準確預測腫瘤復發情況和患者生存狀況。但在引入治療方式的分組因素后發現，在接受外科切除治療的患者中，AFP-N組和sICAM-1-N組的無瘤生存率和總體生存率均較好，而在RFA治療組中，sICAM-1的治療后水平與生存率卻無相關性。這提示，對于接受外科切除治療的PHC患者，若術后AFP和sICAM-1處于高水平則應進一步接受其他輔助治療以降低腫瘤復發率并提高術后生存率。
另外，本研究還結合該兩個指標進行生存分析，發現AFP-UI+sICAM-1-UI組患者的無瘤生存率和總體生存率最差，而AFP-ND＋sICAM-1-ND患者的生存狀況最好（P=0.007，P＜0.001）。在進一步引入治療方式的分組因素后，發現在接受外科切除的患者中可得到與上述生存分析相同的結果，但在接受RFA治療的患者中未得出此結果。以上結果提示，對于接受RFA治療的患者，治療后AFP和sICAM-1水平的變化對預測無瘤生存率和總體生存率的趨勢無明顯意義，而對于接受外科切除治療的患者，術后AFP和sICAM-1的升高可能預示著較高的腫瘤復發率和較差的生存結果。因此，對于治療前系高水平AFP和sICAM-1的患者應盡可能施行肝癌切除術，以提高療效和治療后的生存率。
綜上，本研究回顧性分析了86例接受手術切除和RFA治療的PHC患者的臨床隨訪資料，并分析了患者治療前后血清AFP和sICAM-1水平變化與患者的生存情況。結果表明，治療前較高的AFP和sICAM-1水平與治療后較高的腫瘤復發率和較差的生存率相關；而治療前AFP和sICAM-1處于較低水平和治療后恢復正常者其治療后有較好的生存率，尤其是在接受外科切除治療患者中更為顯著。由于本研究為單中心的回顧性統計分析，可能存在樣本量較低或抽樣誤差等缺陷。因此在后續研究中，將進一步納入多中心的大樣本量進行深入分析，以更全面地評估AFP和sICAM-1在預測PHC患者治療后腫瘤復發和生存情況方面的臨床價值和作用。
由于病毒性肝炎、脂肪性肝炎和乙醇性肝病患者人數的增加，原發性肝細胞癌（primary hepatoce-llular carcinoma，PHC）已成為威脅人類健康最主要的消化系統惡性腫瘤之一[1-2]。隨著以外科手術為主的PHC綜合治療技術的發展，PHC患者的術后生存情況逐步得到改善，但目前全球每年確診的PHC新發病例仍高達75萬例，而每年的死亡病例約為70萬例[3]。尋找敏感的腫瘤標志物對于提高PHC患者的早期診斷率，正確評估腫瘤惡性行為和準確預測生存情況是十分重要的[4-5]。
目前報道的PHC血清標志物眾多，其中甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）[6-8]和可溶性細胞間黏附分子-1（soluble cell adhesion molecule-1，sICAM-1）[9-10]是應用較多的兩種標志物。有研究[11]表明，術前聯合分析AFP和sICAM-1有助于提高PHC的術前診斷率。但這兩者對預測術后腫瘤復發和生存情況的作用仍不明確。為進一步了解PHC患者治療前后體內AFP和sICAM-1水平變化的意義，本研究收集了2005年1月至2011年6月期間在西京醫院肝膽外科和解放軍第451醫院普通外科確診并接受根治術或射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA）的86例PHC患者的臨床資料，觀察患者治療前后外周血AFP和sICAM-1水平，分析評估二者治療前后的變化與PHC的復發和患者生存率之間的關系，以探討其對PHC患者外科治療預后判斷的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料
86例患者中男61例（70.9%），女25例（29.1%），男女比例為2.44‥1；患者年齡為（67.5±8.9）歲（29～78歲）。合并肝臟基礎疾病：慢性乙型肝炎70例（81.4%），肝硬變51例（59.3%），乙醇性肝炎8例（9.3%），丙型肝炎4例（4.7%），其他肝病4例（4.7%）。根據肝功能Child-Pugh分級，A級68例（79.1%），B級和C級18例（20.9%）。TNM分期為Ⅰ期24例（27.9%），Ⅱ期30例（34.9%），Ⅲ期20例（23.2%）和Ⅳ期12例（14.0%）。治療方法包括手術切除61例（70.9%），RFA治療25例（29.1%）。RFA治療前首先在B超引導下進行細針穿刺留取組織標本。所有病例均經術后病理學檢查證實癌灶周邊肝組織內無殘存腫瘤細胞。
1.1.2 隨訪情況
本組患者以門診復查或電話隨訪的方式進行術后隨訪。隨訪時間為（43±21）個月（1～76個月），中位隨訪時間48個月，無失訪病例。所有患者于治療后1個月復查血清AFP和sICAM-1水平。每6個月復查1次CT或MRI，以判斷患者局部及全身情況。隨訪過程中，影像學檢查發現新發病灶判定為腫瘤復發。
1.2 方法
1.2.1 腫瘤標志物檢測
①標本采集：所有病例均于治療前1 d和治療后1個月抽取早晨空腹靜脈血4 mL，靜置0.5 h后以3 000 r/min離心10 min（r=13.5 cm），留取血清待檢。②AFP檢測：測定儀器和試劑為美國雅培全自動化學發光分析儀Axsym及原裝配套試劑，按設備及試劑說明書操作。正常參考值為＜20μg/L。③sICAM-1檢測：ELISA檢測試劑盒購自Biosource公司，具體操作方法參照試劑盒說明書。主要過程如下：將不同濃度的標準品和待測血清樣本加入微孔反應板中，100μL/孔；各孔加入生物素化抗體工作液50μL，振蕩混勻后室溫放置120 min；反應結束后將各孔內液體吸干并反復洗滌5次；洗滌干燥后再加入酶結合物工作液100μL/孔；振蕩混勻后室溫放置30 min；反應結束后將各孔內液體吸干并反復洗滌5次；各孔再加入顯色劑A、B各50μL，振蕩混勻，37℃下避光反應顯色10 min；顯色結束后，加入終止液50μL，振蕩混勻。最后，在490 nm的條件下以酶標儀檢測標準品各孔的吸光度值，繪制標準曲線后計算得到檢測樣品內sICAM-1的含量。正常參考值為＜1000 U/L [11]。
1.2.2 病例分組
按下列兩種方法對患者進行分組：一是按照AFP和sICAM-1的術前水平將患者分為3組，即AFP＜20μg/L、20～200μg/L和＞200μg/L組，或sICAM-1＜1 000 U/L、1 000～2 000 U/L和＞2 000 U/L組；二是根據治療后上述兩標志物的變化分為3組：①治療前后兩個指標在正常參考值范圍內定為正常組（normal group，N組）；②治療前水平高于正常參考值上限，但治療后回降至正常范圍內定為降低組（decreased group，D組）；③治療前水平正常、但治療后高于正常參考值上限，或治療前水平高于正常參考值上限、治療后雖有下降但仍高于正常參考值上限，或治療前后無改變，或治療后水平升高者定為不變或增高組（unchanged or increased group，UI組）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩種治療方式患者的生存情況
手術切除組患者的無瘤生存率和總生存率均高于RFA組（P=0.003，P=0.022），見圖 1。
圖1
不同治療方式患者的生存曲線。1A：無瘤生存率；1B：總生存率
Figure1.
The survival curve of patients for different treatments. 1A: Turmor-free survival; 1B: Overall survival
2.2 治療前AFP和sICAM-1水平與治療后腫瘤復發率和生存率的關系
與治療前AFP＜20μg/L的患者比較，治療前AFP＞200μg/L的患者，其治療后腫瘤復發率較高（P=0.018），見表 1；而3年和5年無瘤生存率及總生存率較低（P=0.003，P＜0.001），中位無瘤生存時間和中位總生存時間較短，見表 2及圖 2。與治療前sICAM-1＜1 000 U/L的患者比較，治療前sICAM-1＞2 000 U/L的患者，其治療后腫瘤復發率較高（P=0.027），見表 1；而3年和5年無瘤生存率及總生存率較低（P=0.002，P=0.001），中位無瘤生存時間和中位總生存時間較短，見表 2及圖 3。
圖2
治療前不同AFP水平患者的生存曲線。2A：無瘤生存率；2B：總生存率??圖 3??治療前不同sICAM-1水平患者的生存曲線。3A：無瘤生存率；3B：總生存率
Figure2.
The survival curve of patients for different level of AFP before treatment. 2A:Turmor-free survival; 2B:Overall survival ??Figure 3 ??The survival curve of patients for different level of sICAM-1 before treatment. 3A:Turmor-free survival; 3B:Overall survival
表1
治療前AFP和sICAM-1水平與治療后腫瘤復發的關系〔例（%）〕
Table1.
Relationship between the levels of AFP and sICAM-1 before treatment and tumor recurrence after treatment〔case(%)〕
表2
治療前AFP及sICAM-1水平與患者生存狀況的關系
Table2.
Relationship between the levels of AFP and sICAM-1 before treatment and survival situation of patients
2.3 治療后AFP和sICAM-1水平與PHC臨床病理特征間的關系
治療后AFP和sICAM-1水平的變化情況與PHC臨床病理特征間的關系結果見表 3。由表 3可見，無論是AFP還是sICAM-1，較大腫瘤病灶、較晚TNM分期和較高的腫瘤復發率主要見于UI組（AFP：P=0.016、P=0.026、P=0.025；sICAM-1：P＜0.001、P=0.024、P=0.032）。AFP-N組的復發率為64.7%（22/34）、AFP-D組為85.2%（23/27）、AFP-UI組為92.0%（23/25）；sICAM-1-N組的復發率為53.8%（7/13）、sICAM-1-D組為78.9%（30/38）、sICAM-1-UI組為88.6%（31/35）。
表3
治療后AFP及sICAM-1水平變化與PHC臨床病理特征的關系
Table3.
Relationship between the changes of AFP and sICAM-1 after treatment and clinicopathological parameters of primary hepatocellular carcinoma
2.4 治療后AFP和sICAM-1水平變化與患者生存情況的關系
AFP-N組的3年和5年的無瘤生存率高于AFP-UI組（P=0.006），但與AFP-D組的差異無統計學意義（P=0.193）；AFP-N組的3年和5年的總生存率高于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.048，P=0.001）。見表 4及圖 4。sICAM-1-N組的3年和5年無瘤生存率和總生存率也高于sICAM-1-UI組（P=0.020、P=0.016）和D組（P=0.009、P=0.036）。見表 4和圖 5。
表4
治療后AFP和sICAM-1水平變化與患者生存狀況的關系
Table4.
Relationship between the changes of AFP and sICAM-1 after treatment and survival situation of patients
圖4
治療后不同AFP水平患者的生存曲線。4A：無瘤生存率；4B：總生存率??圖 5??治療后不同sICAM-1水平患者的生存曲線。5A：無瘤生存率；5B：總生存率
Figure4.
The survival curve of patients for different level of AFP after treatment. 4A: Turmor-free survival; 4B: Overall survival ??Figure 5?? The survival curve of patients for different level of sICAM-1 after treatment. 5A: Turmor-free survival; 5B: Overall survival
在接受外科切除治療的患者中，AFP-UI組和sICAM-1-UI組患者的術后3年及5年的無瘤生存率明顯降低（AFP：P=0.020、P=0.029；sICAM：P=0.010、P=0.022）；而接受RFA治療的患者中，除sICAM-1-UI組5年無瘤生存率明顯降低外（P=0.039），其他各組無瘤生存率比較差異均無統計學意義（AFP：P=0.236、P=0.204；sICAM：P=0.397）。總體生存率方面，外科切除術后AFP-N組和sICAM-1-N組患者的3年和5年總體生存率顯著高于D組和UI組（AFP：P=0.006、P=0.001；sICAM-1：P=0.001、P=0.002）；RFA治療后，AFP-N組的總體生存率也高于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.025、P＜0.001），但sICAM-1各組間的差異均無統計學意義（P=0.466、P=0.064）。詳見表 5。
表5
治療后AFP及sICAM-1不同水平和不同治療方式患者的生存情況比較
Table5.
Comparison of the survival rates between the different levels of AFP and sICAM-1 after treatment and the different treatment methods for HCC patients
結合AFP和sICAM-1的術后變化情況，將所有患者分為4組，即AFP-ND+sICAM-1-ND組、AFP-UI＋sICAM-1-ND組、sICAM-1-UI＋AFP-ND組和AFP-UI＋sICAM-1-UI組。按上述分組再進行生存分析，結果：AFP-ND＋sICAM-1-ND組患者無瘤生存率和總體生存率最好，而AFP-UI＋sICAM-1-UI組患者的生存狀況最差（P=0.007，P＜0.001）；但前3組間的3年和5年無瘤生存率比較差異無統計學意義（P=0.542、P=0.060）。見表 6和圖 6。在接受RFA治療的患者中經聯合分組后各組間的3年及5年無瘤生存率和總生存率差異均無統計學意義（無瘤生存率：P=0.150、P=0.525；總生存率：P=0.122、0.063）；但在接受外科切除的患者中，AFP-ND＋sICAM-1-ND組患者3年及5年的無瘤生存率和總生存率高于其他3組（無瘤生存率：P=0.026、0.044；總生存率：P=0.029、P=0.025）。見表 7。
表6
治療后AFP及sICAM-1水平聯合分組患者的生存情況比較
Table6.
Comparison of the survival rates between groups according to the different combined patterns of changes in levels of AFP and sICAM-1
圖6
治療后AFP和sICAM-1水平聯合分組患者的生存曲線。6A：無瘤生存率；6B：總生存率
Figure6.
The survival curve of patients according to the different combined patterns of changes in levels of AFP and sICAM-1. 6A: Turmor-free survival; 6B: Overall survival
表7
治療后AFP及sICAM-1水平聯合分組及不同治療方式的生存情況比較
Table7.
Comparison of the survival rates between the AFP and sICAM-1 levels combined with grouping after treatment and the different treatment methods for HCC patients
3 討論
AFP和sICAM-1是用于PHC診斷或評估腫瘤侵襲性的特異性標志物[12-15]。AFP作為腫瘤標志物應用于臨床血清學診斷PHC已有20余年，是目前臨床診斷PHC最常用、最有價值的血清學診斷指標，在PHC的術前和術后監測方面具有重要的臨床意義，但也有近1/3的PHC患者為AFP陰性[16]。ICAM-1是介導細胞間相互聯系、相互作用的糖蛋白，生理情況下主要表達于巨噬細胞、內皮細胞等細胞表面[17-19]，不表達于正常肝組織中，但在PHC細胞系和PHC組織中表達增強[20-21]。有文獻[22]報道，超過80%的PHC細胞為ICAM-1陽性，而在肝硬變或慢性肝炎等非癌病變組織中，ICAM-1的表達為弱陽性或陰性，因而ICAM-1的表達與肝細胞的惡性轉化有密切聯系。已有證據[23]表明，對于PHC患者，無論其血清AFP為陰性還是陽性，ICAM-1的血清含量始終維持在較高水平，且術前水平是預測患者預后的獨立評價指標。因而，聯合檢測PHC患者血清中的AFP和ICAM-1含量，對于明確診斷、判斷復發及惡性進展程度具有重要意義。有文獻[24]報道，PHC患者sICAM-1水平隨疾病的進展而增高，Ⅲ期、Ⅳ期患者高于Ⅰ期，有轉移者較無轉移者高，在根治性切除后則明顯下降，且低水平者存活期長。筆者在臨床中也發現，部分接受外科切除治療的患者，其血清sICAM-1含量術后降至1 000 U/L以下，且預后顯著優于含量＞1 000 U/L的患者。因此，本研究觀察了近年來筆者所在醫院治療的PHC患者治療前及治療后早期（1個月）血清AFP和sICAM-1水平的變化，并將研究集中在判斷PHC患者的預后方面，從而闡明這兩個重要的腫瘤生物學標志物對于評估PHC患者術后生存情況的價值。由于目前PHC的主要外科治療手段是手術切除和RFA，因此，本研究對兩種治療組患者進行了生存分析，但排除了接受化療和其他姑息性治療的患者。
本研究首先以AFP和sICAM-1的治療前水平的高低分別將患者分為低、中、高3組，結果顯示，治療前sICAM-1水平正常者（26例）少于AFP含量正常者（37例）。由于PHC患者血清sICAM-1水平明顯高于慢性肝炎和肝硬變患者，其水平與AFP表達不一致，因而AFP的異常可能反映乙肝病毒感染率和慢性肝硬變病程[25]。治療前低水平組（AFP＜20μg/L，sICAM-1＜1 000 U/L）患者治療后的腫瘤復發率明顯低于治療前高水平組（AFP＞200μg/L，sICAM-1＞2 000 U/L，P=0.018，P=0.027）；其生存分析結果表明，治療前較高水平的AFP或sICAM-1也與較差的生存狀況有關：AFP＜20μg/L及sICAM-1＜1 000 U/L的患者其無瘤生存率和總體生存率高于AFP＞200μg/L及sICAM-1＞2 000 U/L的患者（AFP：P=0.003、P＜0.001；sICAM-1：P=0.002、P=0.001）。這些結果表明，治療前較高水平的AFP和sICAM-1提示了患者的預后較差。
在接受外科治療后，患者AFP和sICAM-1水平的變化并不完全一致。本研究根據該兩項指標的治療后的變化情況，將患者進行二次分組，旨在評估二者的變化與患者預后的關系。結果發現，較大的腫瘤病灶、較晚的TNM分期和較高的腫瘤復發率主要見于AFP-UI組和sICAM-1-UI組（AFP：P=0.016、P=0.026、P=0.025；sICAM-1：P＜0.001、P=0.024、P=0.032），而較差的肝功能與sICAM-1-UI組相關；根據分組，UI組的癌組織可能有殘留或處于活動期，其侵襲性較高且預后較差。該結果提示，治療后AFP和sICAM-1維持較高水平的患者其腫瘤復發的可能性較高。本研究生存分析結果表明，sICAM-1-N組患者的無瘤生存率和總體生存率均優于sICAM-1-D組和sICAM-1-UI組患者（P=0.009、P=0.036、P=0.020、P=0.016）；而AFP-N組患者的總體生存率優于AFP-D組和AFP-UI組（P=0.048，P=0.001），但在無瘤生存率方面與AFP-D組比較差異卻無統計學意義（P=0.193）。該結果表明，與AFP相比，分析治療后sICAM-1水平的變化更能準確預測腫瘤復發情況和患者生存狀況。但在引入治療方式的分組因素后發現，在接受外科切除治療的患者中，AFP-N組和sICAM-1-N組的無瘤生存率和總體生存率均較好，而在RFA治療組中，sICAM-1的治療后水平與生存率卻無相關性。這提示，對于接受外科切除治療的PHC患者，若術后AFP和sICAM-1處于高水平則應進一步接受其他輔助治療以降低腫瘤復發率并提高術后生存率。
另外，本研究還結合該兩個指標進行生存分析，發現AFP-UI+sICAM-1-UI組患者的無瘤生存率和總體生存率最差，而AFP-ND＋sICAM-1-ND患者的生存狀況最好（P=0.007，P＜0.001）。在進一步引入治療方式的分組因素后，發現在接受外科切除的患者中可得到與上述生存分析相同的結果，但在接受RFA治療的患者中未得出此結果。以上結果提示，對于接受RFA治療的患者，治療后AFP和sICAM-1水平的變化對預測無瘤生存率和總體生存率的趨勢無明顯意義，而對于接受外科切除治療的患者，術后AFP和sICAM-1的升高可能預示著較高的腫瘤復發率和較差的生存結果。因此，對于治療前系高水平AFP和sICAM-1的患者應盡可能施行肝癌切除術，以提高療效和治療后的生存率。
綜上，本研究回顧性分析了86例接受手術切除和RFA治療的PHC患者的臨床隨訪資料，并分析了患者治療前后血清AFP和sICAM-1水平變化與患者的生存情況。結果表明，治療前較高的AFP和sICAM-1水平與治療后較高的腫瘤復發率和較差的生存率相關；而治療前AFP和sICAM-1處于較低水平和治療后恢復正常者其治療后有較好的生存率，尤其是在接受外科切除治療患者中更為顯著。由于本研究為單中心的回顧性統計分析，可能存在樣本量較低或抽樣誤差等缺陷。因此在后續研究中，將進一步納入多中心的大樣本量進行深入分析，以更全面地評估AFP和sICAM-1在預測PHC患者治療后腫瘤復發和生存情況方面的臨床價值和作用。
