引用本文： 徐松, 田伯樂, 蘇安平, 張肇達, 張懿, 劉續寶, 胡偉明, 麥剛. 去除空腸漿膜層的胰腸黏膜-黏膜3層吻合法在胰十二指腸切除術胰腸重建中的運用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 809-815. doi: 10.7507/1007-9424.20140194 復制
近幾年來，胰十二指腸切除術（PD）手術安全性明顯提高，圍手術期死亡率顯著下降[1-2]。但是即使是在很多大型的醫療中心，其術后并發癥發生率依然高達30%～65% [3-4]。胰瘺是PD術后最嚴重的并發癥之一，根據定義方法的不同，其發生率波動在2.5%～25%之間[5]。胰瘺的發生與胰腸吻合技術密切相關[6]。胰瘺以及隨之而來的出血、腹腔膿腫、腹膜炎、敗血癥、胃排空延遲等會對患者的身心造成嚴重的打擊，甚至導致死亡[7]。因此，重建一個牢固可靠、低張力以及有良好血供的胰腸吻合是預防胰瘺的關鍵。外科醫生采用了許多方法來實施胰腸重建，諸如黏膜-黏膜的2層胰腸吻合、胰腺空腸嵌入式吻合等[8-9]。雖然2層胰腸吻合術被大力提倡，但是學界對于胰腸吻合仍然沒有一個統一的最安全的方法[9-11]。Hayashibe等[12-13]認為，去除空腸漿膜層的黏膜-黏膜2層胰腸吻合法能避免胰瘺的發生；而采用3層胰腸吻合后胰瘺的發生率僅為1.96% [14]。這個結果表明，上述2種胰腸吻合方式能明顯降低PD術后胰瘺的發生，那么將上述2種術式的優勢綜合起來效果又會如何呢？為尋求答案，筆者開展了回顧性非隨機單中心的臨床研究，旨在觀察MTL的使用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年1月1日至2013年1月31日期間在四川大學華西醫院胰腺外科進行的PD、并且采用胰管黏膜對空腸黏膜的2層吻合法（two-layer，TL）或胰管黏膜對空腸黏膜的3層吻合法（modified triple-layer，MTL）進行胰腸重建的184例患者的臨床資料，其中男95例，女89例；184例患者中88例采用TL法胰腸重建，96例采用MTL法胰腸重建。
1.2 手術方法及分組
所有患者均接受標準的PD術，切除范圍包括遠半胃及十二指腸、胰頭、膽囊、膽總管以及空腸起始段約10 cm。惡性腫瘤患者還常規進行淋巴結清掃。移除標本后，將空腸斷端經結腸后位穿過結腸系膜上提后依次行胰腸重建、膽腸重建和胃腸重建。依據胰腸重建方式的不同，將患者分為TL組和MTL組。2組患者吻合前均去除空腸吻合部位的漿膜層。
1.2.1 TL組吻合方法（圖 1 ）
圖1
TL完成后示意圖??圖 2?? MTL完成后示意圖
Figure1.
Schematic illustration of TLPJ after pancreaticoduodenectomy?? Figure 2?? Schematic illustration of MTLPJ after pancreaticoduodenec-tomy
首先以4-0 PDS縫線間斷縫合主胰管后方的胰腺被膜和胰腺實質以及空腸漿肌層，共縫合4～6針；然后在與主胰管相對位置的空腸上打1個小孔（其直徑與主胰管相當），使用1根與主胰管直徑相匹配的塑料管放入主胰管與空腸的吻合口內，起支撐作用，用4-0或是5-0 PDS縫線間斷縫合主胰管和空腸黏膜，縫合5～8針；最后縫合胰腺前方的胰腺實質和空腸漿肌層。
1.2.2 MTL組吻合方法（圖 2 ）
與TL組相似，吻合前在擬吻合部位空腸先去除1塊與胰腺斷端面積相當的漿膜（圖 3A），用4-0 PDS線縫合距胰腺斷端后方0.5～1.0 cm的淺表胰腺組織與空腸漿膜（第1層，胰腺側注意勿縫及主胰管）3～5針（圖 3B）。第2層是縫合胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層，空腸側縫合時從有漿膜處進針，無漿膜處出針（圖 3C），此層用4-0 PDS線縫合4～6針。打結時需把握力度，以胰腺斷面緊貼于空腸漿膜下層為宜。太重則造成胰腺實質切割，術后易出現胰瘺；太輕則造成吻合面死腔形成，不易粘連。第3層和TL組相同，在主胰管相對位置的空腸黏膜打1個小孔，將1根與主胰管直徑相匹配的塑料管放入主胰管與空腸吻合口內，起支撐作用，用4-0或5-0 PDS線縫合主胰管與空腸黏膜層（圖 3D）。最后以相同方式完成吻合口前壁縫合（圖 4）。
圖3
示MTL中胰腺后方的3層吻合過程。3A：為手術刀剝離空腸漿膜層；3B：為胰腺斷端后方與空腸漿膜層的縫合；3C：為胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層的縫合；3D：為主胰管與空腸黏膜的縫合??圖 4??示MTL中吻合口前壁的3層吻合過程。4A：為在主胰管及空腸腸腔內安放支撐管后縫合主胰管及空腸黏膜層；4B：為胰腺殘端前緣實質與空腸漿肌層的縫合；4C：為胰腺斷端前方被膜與空腸漿膜層的縫合；4D：為完成的MTL
Figure3.
Figure 3 The posterior three layers of MLLPJ. 3A; The jejunal serosa was resected with a scalpel; 3B: The posterior capsule of the pancreatic remnant was sutured to the serosa of the jejunum; 3C: The posterior pancreatic capsular parenchyma of the stump was sutured to the jejunal seromuscular layer (the edges of the pancreatic stump and resected jejunal serosa); 3D: The posterior part of pancreatic duct was sutured to the jejunal mucosa??Figure 4??The anterior three layers of MLLPJ. 4A: The anterior part of pancreatic duct was sutured to the jejunal mucosa after an internal stent placed from the pancreatic duct to the lumen of the jejunum; 4B: The anterior pancreatic capsular parenchyma of the stump was sutured to the jejunal seromuscular layer (the edges of the pancreatic stump and resected jejunal serosa); 4C: The anterior capsule of the pancreatic remnant was sutured to the serosa of the jejunum; 4D: MLLPJ was completed
1.2.3 膽腸吻合及胃腸吻合
完成胰腸吻合后，下一步2組均需行膽腸吻合及胃腸吻合。膽腸吻合使用4-0 PDS線縫合，內部不需要安放支架。胃腸吻合使用胃腸吻合器（25 mm；Johnson & Johnson Co.），把胃管放入吻合口輸入襻。最后在胰腸吻合口及膽腸吻合口各安放腹腔引流管1根，術畢。
1.3 圍手術期處理
圍手術期處理已標準化。術前1 d，患者口服洗腸液清潔灌腸。術前30 min，需要安放鼻胃管，預防性使用抗生素。術前備血，如果術中血紅蛋白降至70 g/L以下，需要給予輸血治療。手術后給予預防性抗生素、生長抑素等藥物治療。術后患者均需在外科ICU監護24 h以上，之后根據患者情況適時轉入普通病房。連續2 d鼻胃管引流量小于200 mL，且無血性或其他特殊情況下考慮拔出鼻胃管，繼而給予流質飲食。術后4 d左右，如果沒有胰瘺、膽瘺、出血等并發癥即可拔出腹腔引流管。
1.4 數據收集
收集的資料包括患者的年齡、性別、體質量指數、病史資料、合并癥情況、術前實驗室檢查指標、病理結果、術中情況（手術時間、失血量、是否輸血、主胰管直徑及胰腺質地）以及術后并發癥和死亡率。胰腺質地可分為脆軟胰腺和質硬胰腺。脆軟胰腺是指健康的、質地軟而且容易受切割力損傷的胰腺；質硬胰腺是指有慢性炎癥、胰腺質地柔韌、富含纖維組織的胰腺[15]。胰瘺標準是采用國際胰瘺研究組織定義標準[16]，胃排空延遲采用國際胰腺外科手術研究組織定義標準[17]，其他并發癥的診斷參考相關文獻[14]。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，連續變量用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較結果
TL組患者和MTL組患者的基線資料相似，包括患者的年齡、性別、體質量指數、吸煙飲酒史、合并癥、癥狀、術前血液學檢查指標以及術前減黃患者比例，上述各指標間的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的人口統計學基線資料比較
Table1.
Baseline demographic data comparison of 2 groups
2.2 2組患者術中情況及病理結果
2組患者的手術時間、術中出血量、輸血量、主胰管直徑以及胰腺質地方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）；2組患者中胰腺惡性腫瘤都占了絕大多數，在腫瘤大小、淋巴結轉移以及腫瘤分化程度方面，2組間的差異也無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
2組患者術中情況及病理結果比較
Table2.
Comparison of intraoperative conditions and pathological findings in 2 groups
2.3 2組患者術后并發癥情況比較
術后并發癥發生率MTL組低于TL組（P=0.045），其中胰瘺發生率MTL組低于TL組（P=0.039），見表 3。MTL組有4例發生胰瘺，3例為A級，1例為B級，行經皮腹腔膿腫穿刺引流后治愈；TL組有11例發生胰瘺，A級6例，B級3例，C級2例，其中1例行經皮腹腔膿腫穿刺引流術，2例在全麻下行再次開腹引流術，其余8例繼續安放腹腔引流管引流。在術后膽瘺、胃排空延遲、腹腔膿腫形成、出血、肺炎及傷口感染發生率方面2組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。2組均各有4例再次行手術治療，其差異無統計學意義（P=0.900）；MTL組再手術原因：胃腸吻合口出血2例、腹腔膿腫1例及腹腔內出血1例；TL組再手術原因：胰瘺伴腹腔感染2例、腹腔內出血1例及胃腸吻合口出血1例。2組患者術后住院期間死亡率差異無統計學意義（P=0.722）；MTL組3例患者的死亡原因分別為重癥肺部感染、腸系膜上動脈大出血及肺栓塞；TL組2例C級胰瘺患者死于腹腔大出血。術后拔出鼻胃管時間及住院時間2組間差異均無統計學意義（P=0.796，P=0.438）。
表3
2組患者術后情況比較結果
Table3.
Results of postoperative situation comparison of patients in 2 groups
2.4 術后胰瘺的相關危險因素分析結果
術后胰瘺的相關危險因素的單因素分析結果顯示：體質量指數、胰腺質地、主胰管直徑和胰腸吻合方法與術后胰瘺的發生有關（表 4）；其多因素logistic回歸分析結果表明，主胰管直徑≤3 mm的TLPJ吻合法是胰瘺的危險因素（表 5）。
表4
胰瘺風險的單因素分析結果〔例（%）〕
Table4.
Results of univariate analysis of risk factors for pancreatic fistula
表5
胰瘺風險的多因素分析結果
Table5.
Results of multivariate analysis of risk factors for pancreatic
3 討論
隨著外科手術技術的進步和手術器械的改進，PD已經越來越安全。然而胰瘺仍是主要的術后并發癥，也是誘發死亡的主要原因。為了降低術后胰瘺的發生率，人們曾做過許多嘗試。胰管結扎或其他阻塞胰管的方式，會導致胰瘺發生率上升及殘留胰腺功能不全，所以不能作為處理殘端胰腺的方式[18]。近幾年胰胃吻合術被提及可以降低胰瘺發生率。1個前瞻性隨機對照試驗比較胰胃與胰腸吻合術后胰瘺發生率分別是8.0%與19.8%（P=0.002）[19]。但是也有許多研究包括3個前瞻性隨機對照試驗[20-22]和1個Meta分析結果[23]表明，胰胃及胰腸兩種吻合方式的胰瘺發生率沒有明顯差別。到目前為止，胰腺空腸吻合術仍然是PD中運用最廣泛的處理殘端胰腺的方法，所以改善胰腸吻合法是降低胰瘺發生率的關鍵。
目前運用得最多的胰腸吻合法可以分為兩種，一種是將胰腺斷端放入空腸腸腔的端-端吻合法，也稱之為捆綁式吻合法；另一種是胰腺斷端胰管黏膜對空腸黏膜的端-側吻合法。1項臨床前瞻性隨機對照試驗[24]表明，捆綁式胰腸吻合術后的胰瘺發生率為0。但是另外2個臨床試驗[25-26]則顯示，捆綁式胰腸吻合術不能降低術后胰瘺的發生率，其中1個試驗還表明捆綁式胰腸吻合術會增加術后出血的風險。Osada等[27]認為，端-側吻合法是運用最普遍和安全性最高的胰腸吻合法。因此，筆者對此種胰腸吻合法的經驗進行了總結與分析，以尋求對其進行不斷改進和完善的方法。
上文詳細介紹了筆者所在醫院科室最擅長的胰腺斷端胰管黏膜對去除漿膜的空腸黏膜的端-側吻合過程，從內到外依次縫合主胰管、胰腺實質邊緣及胰腺被膜（含少許淺表胰腺組織）3層，吻合口主胰管內安放塑料管支撐。盡管在最初使用這種吻合法會增加手術時間，而且易受胰管管徑的限制，但熟練掌握此項技術后與其他吻合法相比，手術時間上的差異無統計學意義（P＞0.05），而且可適用于任何管徑的主胰管。本組病例MTL組術后總并發癥發生率為21.9%，胰瘺發生率為4.2%，與TL組（總并發癥發生率為35.2%，胰瘺發生率為12.5%）相比明顯降低（P＜0.05）。MTL組吻合后即使發生了胰瘺，其程度也相對較輕，無胰瘺相關的死亡發生。而TL組有2例患者死于C級胰瘺導致的大出血。
術中胰腺斷面和主胰管的處理也是至關重要的。Strasberg等[28]認為，血供豐富的胰腸吻合口可以減少胰瘺的發生。因此，在切斷胰腺時應盡量使用手術刀。需要特別注意的是應保證胰腺斷面的血供，在斷面止血時不能縫扎過多，胰腺斷端的主胰管不能保留太長（＜1 mm），如果太長可能影響其血供，繼而導致胰腸吻合的失敗和胰瘺的發生。
有研究[29]表明，PD術后胰瘺相關危險因素包括患者相關性因素（年齡、性別、體質量指數、病史、黃疸水平、合并癥等）、疾病相關性因素（胰腺質地、主胰管直徑、胰腺斷面血供等）以及手術相關性因素（手術時間、失血量、吻合方式、吻合口是否安放支架等）。本組資料結果顯示：體質量指數＞25 kg/m2、脆軟胰腺組織、主胰管直徑≤3 mm以及TL吻合法是胰瘺的危險因素，與此前的3個研究[29-31]結論即體質量指數＞25 kg/m2和脆軟胰腺組織是PD術后胰瘺的危險因素一致。除上述危險因素以外，本研究還證實，與MTL吻合法相比，TL吻合法也是PD術后胰瘺發生的危險因素。
MTL與TL相比有幾點理論上的優勢：①MTL的3層縫合可以使吻合口結構更加牢固，胰液外漏的可能性降低。②3層縫合后吻合口更加穩定，有利于減少吻合面的剪切力。③3層吻合后使胰腺斷端緊貼于去除漿膜層的空腸壁粗糙面上，能使吻合面更加容易形成粘連、避免死腔的形成；而且空腸漿膜層去除后，其表面血管容易再生，有利于吻合口的愈合。
近幾年來，胰十二指腸切除術（PD）手術安全性明顯提高，圍手術期死亡率顯著下降[1-2]。但是即使是在很多大型的醫療中心，其術后并發癥發生率依然高達30%～65% [3-4]。胰瘺是PD術后最嚴重的并發癥之一，根據定義方法的不同，其發生率波動在2.5%～25%之間[5]。胰瘺的發生與胰腸吻合技術密切相關[6]。胰瘺以及隨之而來的出血、腹腔膿腫、腹膜炎、敗血癥、胃排空延遲等會對患者的身心造成嚴重的打擊，甚至導致死亡[7]。因此，重建一個牢固可靠、低張力以及有良好血供的胰腸吻合是預防胰瘺的關鍵。外科醫生采用了許多方法來實施胰腸重建，諸如黏膜-黏膜的2層胰腸吻合、胰腺空腸嵌入式吻合等[8-9]。雖然2層胰腸吻合術被大力提倡，但是學界對于胰腸吻合仍然沒有一個統一的最安全的方法[9-11]。Hayashibe等[12-13]認為，去除空腸漿膜層的黏膜-黏膜2層胰腸吻合法能避免胰瘺的發生；而采用3層胰腸吻合后胰瘺的發生率僅為1.96% [14]。這個結果表明，上述2種胰腸吻合方式能明顯降低PD術后胰瘺的發生，那么將上述2種術式的優勢綜合起來效果又會如何呢？為尋求答案，筆者開展了回顧性非隨機單中心的臨床研究，旨在觀察MTL的使用效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2010年1月1日至2013年1月31日期間在四川大學華西醫院胰腺外科進行的PD、并且采用胰管黏膜對空腸黏膜的2層吻合法（two-layer，TL）或胰管黏膜對空腸黏膜的3層吻合法（modified triple-layer，MTL）進行胰腸重建的184例患者的臨床資料，其中男95例，女89例；184例患者中88例采用TL法胰腸重建，96例采用MTL法胰腸重建。
1.2 手術方法及分組
所有患者均接受標準的PD術，切除范圍包括遠半胃及十二指腸、胰頭、膽囊、膽總管以及空腸起始段約10 cm。惡性腫瘤患者還常規進行淋巴結清掃。移除標本后，將空腸斷端經結腸后位穿過結腸系膜上提后依次行胰腸重建、膽腸重建和胃腸重建。依據胰腸重建方式的不同，將患者分為TL組和MTL組。2組患者吻合前均去除空腸吻合部位的漿膜層。
1.2.1 TL組吻合方法（圖 1 ）
圖1
TL完成后示意圖??圖 2?? MTL完成后示意圖
Figure1.
Schematic illustration of TLPJ after pancreaticoduodenectomy?? Figure 2?? Schematic illustration of MTLPJ after pancreaticoduodenec-tomy
首先以4-0 PDS縫線間斷縫合主胰管后方的胰腺被膜和胰腺實質以及空腸漿肌層，共縫合4～6針；然后在與主胰管相對位置的空腸上打1個小孔（其直徑與主胰管相當），使用1根與主胰管直徑相匹配的塑料管放入主胰管與空腸的吻合口內，起支撐作用，用4-0或是5-0 PDS縫線間斷縫合主胰管和空腸黏膜，縫合5～8針；最后縫合胰腺前方的胰腺實質和空腸漿肌層。
1.2.2 MTL組吻合方法（圖 2 ）
與TL組相似，吻合前在擬吻合部位空腸先去除1塊與胰腺斷端面積相當的漿膜（圖 3A），用4-0 PDS線縫合距胰腺斷端后方0.5～1.0 cm的淺表胰腺組織與空腸漿膜（第1層，胰腺側注意勿縫及主胰管）3～5針（圖 3B）。第2層是縫合胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層，空腸側縫合時從有漿膜處進針，無漿膜處出針（圖 3C），此層用4-0 PDS線縫合4～6針。打結時需把握力度，以胰腺斷面緊貼于空腸漿膜下層為宜。太重則造成胰腺實質切割，術后易出現胰瘺；太輕則造成吻合面死腔形成，不易粘連。第3層和TL組相同，在主胰管相對位置的空腸黏膜打1個小孔，將1根與主胰管直徑相匹配的塑料管放入主胰管與空腸吻合口內，起支撐作用，用4-0或5-0 PDS線縫合主胰管與空腸黏膜層（圖 3D）。最后以相同方式完成吻合口前壁縫合（圖 4）。
圖3
示MTL中胰腺后方的3層吻合過程。3A：為手術刀剝離空腸漿膜層；3B：為胰腺斷端后方與空腸漿膜層的縫合；3C：為胰腺斷端后緣實質與空腸漿肌層的縫合；3D：為主胰管與空腸黏膜的縫合??圖 4??示MTL中吻合口前壁的3層吻合過程。4A：為在主胰管及空腸腸腔內安放支撐管后縫合主胰管及空腸黏膜層；4B：為胰腺殘端前緣實質與空腸漿肌層的縫合；4C：為胰腺斷端前方被膜與空腸漿膜層的縫合；4D：為完成的MTL
Figure3.
Figure 3 The posterior three layers of MLLPJ. 3A; The jejunal serosa was resected with a scalpel; 3B: The posterior capsule of the pancreatic remnant was sutured to the serosa of the jejunum; 3C: The posterior pancreatic capsular parenchyma of the stump was sutured to the jejunal seromuscular layer (the edges of the pancreatic stump and resected jejunal serosa); 3D: The posterior part of pancreatic duct was sutured to the jejunal mucosa??Figure 4??The anterior three layers of MLLPJ. 4A: The anterior part of pancreatic duct was sutured to the jejunal mucosa after an internal stent placed from the pancreatic duct to the lumen of the jejunum; 4B: The anterior pancreatic capsular parenchyma of the stump was sutured to the jejunal seromuscular layer (the edges of the pancreatic stump and resected jejunal serosa); 4C: The anterior capsule of the pancreatic remnant was sutured to the serosa of the jejunum; 4D: MLLPJ was completed
1.2.3 膽腸吻合及胃腸吻合
完成胰腸吻合后，下一步2組均需行膽腸吻合及胃腸吻合。膽腸吻合使用4-0 PDS線縫合，內部不需要安放支架。胃腸吻合使用胃腸吻合器（25 mm；Johnson & Johnson Co.），把胃管放入吻合口輸入襻。最后在胰腸吻合口及膽腸吻合口各安放腹腔引流管1根，術畢。
1.3 圍手術期處理
圍手術期處理已標準化。術前1 d，患者口服洗腸液清潔灌腸。術前30 min，需要安放鼻胃管，預防性使用抗生素。術前備血，如果術中血紅蛋白降至70 g/L以下，需要給予輸血治療。手術后給予預防性抗生素、生長抑素等藥物治療。術后患者均需在外科ICU監護24 h以上，之后根據患者情況適時轉入普通病房。連續2 d鼻胃管引流量小于200 mL，且無血性或其他特殊情況下考慮拔出鼻胃管，繼而給予流質飲食。術后4 d左右，如果沒有胰瘺、膽瘺、出血等并發癥即可拔出腹腔引流管。
1.4 數據收集
收集的資料包括患者的年齡、性別、體質量指數、病史資料、合并癥情況、術前實驗室檢查指標、病理結果、術中情況（手術時間、失血量、是否輸血、主胰管直徑及胰腺質地）以及術后并發癥和死亡率。胰腺質地可分為脆軟胰腺和質硬胰腺。脆軟胰腺是指健康的、質地軟而且容易受切割力損傷的胰腺；質硬胰腺是指有慢性炎癥、胰腺質地柔韌、富含纖維組織的胰腺[15]。胰瘺標準是采用國際胰瘺研究組織定義標準[16]，胃排空延遲采用國際胰腺外科手術研究組織定義標準[17]，其他并發癥的診斷參考相關文獻[14]。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，連續變量用均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的基線資料比較結果
TL組患者和MTL組患者的基線資料相似，包括患者的年齡、性別、體質量指數、吸煙飲酒史、合并癥、癥狀、術前血液學檢查指標以及術前減黃患者比例，上述各指標間的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
2組患者的人口統計學基線資料比較
Table1.
Baseline demographic data comparison of 2 groups
2.2 2組患者術中情況及病理結果
2組患者的手術時間、術中出血量、輸血量、主胰管直徑以及胰腺質地方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）；2組患者中胰腺惡性腫瘤都占了絕大多數，在腫瘤大小、淋巴結轉移以及腫瘤分化程度方面，2組間的差異也無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
2組患者術中情況及病理結果比較
Table2.
Comparison of intraoperative conditions and pathological findings in 2 groups
2.3 2組患者術后并發癥情況比較
術后并發癥發生率MTL組低于TL組（P=0.045），其中胰瘺發生率MTL組低于TL組（P=0.039），見表 3。MTL組有4例發生胰瘺，3例為A級，1例為B級，行經皮腹腔膿腫穿刺引流后治愈；TL組有11例發生胰瘺，A級6例，B級3例，C級2例，其中1例行經皮腹腔膿腫穿刺引流術，2例在全麻下行再次開腹引流術，其余8例繼續安放腹腔引流管引流。在術后膽瘺、胃排空延遲、腹腔膿腫形成、出血、肺炎及傷口感染發生率方面2組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。2組均各有4例再次行手術治療，其差異無統計學意義（P=0.900）；MTL組再手術原因：胃腸吻合口出血2例、腹腔膿腫1例及腹腔內出血1例；TL組再手術原因：胰瘺伴腹腔感染2例、腹腔內出血1例及胃腸吻合口出血1例。2組患者術后住院期間死亡率差異無統計學意義（P=0.722）；MTL組3例患者的死亡原因分別為重癥肺部感染、腸系膜上動脈大出血及肺栓塞；TL組2例C級胰瘺患者死于腹腔大出血。術后拔出鼻胃管時間及住院時間2組間差異均無統計學意義（P=0.796，P=0.438）。
表3
2組患者術后情況比較結果
Table3.
Results of postoperative situation comparison of patients in 2 groups
2.4 術后胰瘺的相關危險因素分析結果
術后胰瘺的相關危險因素的單因素分析結果顯示：體質量指數、胰腺質地、主胰管直徑和胰腸吻合方法與術后胰瘺的發生有關（表 4）；其多因素logistic回歸分析結果表明，主胰管直徑≤3 mm的TLPJ吻合法是胰瘺的危險因素（表 5）。
表4
胰瘺風險的單因素分析結果〔例（%）〕
Table4.
Results of univariate analysis of risk factors for pancreatic fistula
表5
胰瘺風險的多因素分析結果
Table5.
Results of multivariate analysis of risk factors for pancreatic
3 討論
隨著外科手術技術的進步和手術器械的改進，PD已經越來越安全。然而胰瘺仍是主要的術后并發癥，也是誘發死亡的主要原因。為了降低術后胰瘺的發生率，人們曾做過許多嘗試。胰管結扎或其他阻塞胰管的方式，會導致胰瘺發生率上升及殘留胰腺功能不全，所以不能作為處理殘端胰腺的方式[18]。近幾年胰胃吻合術被提及可以降低胰瘺發生率。1個前瞻性隨機對照試驗比較胰胃與胰腸吻合術后胰瘺發生率分別是8.0%與19.8%（P=0.002）[19]。但是也有許多研究包括3個前瞻性隨機對照試驗[20-22]和1個Meta分析結果[23]表明，胰胃及胰腸兩種吻合方式的胰瘺發生率沒有明顯差別。到目前為止，胰腺空腸吻合術仍然是PD中運用最廣泛的處理殘端胰腺的方法，所以改善胰腸吻合法是降低胰瘺發生率的關鍵。
目前運用得最多的胰腸吻合法可以分為兩種，一種是將胰腺斷端放入空腸腸腔的端-端吻合法，也稱之為捆綁式吻合法；另一種是胰腺斷端胰管黏膜對空腸黏膜的端-側吻合法。1項臨床前瞻性隨機對照試驗[24]表明，捆綁式胰腸吻合術后的胰瘺發生率為0。但是另外2個臨床試驗[25-26]則顯示，捆綁式胰腸吻合術不能降低術后胰瘺的發生率，其中1個試驗還表明捆綁式胰腸吻合術會增加術后出血的風險。Osada等[27]認為，端-側吻合法是運用最普遍和安全性最高的胰腸吻合法。因此，筆者對此種胰腸吻合法的經驗進行了總結與分析，以尋求對其進行不斷改進和完善的方法。
上文詳細介紹了筆者所在醫院科室最擅長的胰腺斷端胰管黏膜對去除漿膜的空腸黏膜的端-側吻合過程，從內到外依次縫合主胰管、胰腺實質邊緣及胰腺被膜（含少許淺表胰腺組織）3層，吻合口主胰管內安放塑料管支撐。盡管在最初使用這種吻合法會增加手術時間，而且易受胰管管徑的限制，但熟練掌握此項技術后與其他吻合法相比，手術時間上的差異無統計學意義（P＞0.05），而且可適用于任何管徑的主胰管。本組病例MTL組術后總并發癥發生率為21.9%，胰瘺發生率為4.2%，與TL組（總并發癥發生率為35.2%，胰瘺發生率為12.5%）相比明顯降低（P＜0.05）。MTL組吻合后即使發生了胰瘺，其程度也相對較輕，無胰瘺相關的死亡發生。而TL組有2例患者死于C級胰瘺導致的大出血。
術中胰腺斷面和主胰管的處理也是至關重要的。Strasberg等[28]認為，血供豐富的胰腸吻合口可以減少胰瘺的發生。因此，在切斷胰腺時應盡量使用手術刀。需要特別注意的是應保證胰腺斷面的血供，在斷面止血時不能縫扎過多，胰腺斷端的主胰管不能保留太長（＜1 mm），如果太長可能影響其血供，繼而導致胰腸吻合的失敗和胰瘺的發生。
有研究[29]表明，PD術后胰瘺相關危險因素包括患者相關性因素（年齡、性別、體質量指數、病史、黃疸水平、合并癥等）、疾病相關性因素（胰腺質地、主胰管直徑、胰腺斷面血供等）以及手術相關性因素（手術時間、失血量、吻合方式、吻合口是否安放支架等）。本組資料結果顯示：體質量指數＞25 kg/m2、脆軟胰腺組織、主胰管直徑≤3 mm以及TL吻合法是胰瘺的危險因素，與此前的3個研究[29-31]結論即體質量指數＞25 kg/m2和脆軟胰腺組織是PD術后胰瘺的危險因素一致。除上述危險因素以外，本研究還證實，與MTL吻合法相比，TL吻合法也是PD術后胰瘺發生的危險因素。
MTL與TL相比有幾點理論上的優勢：①MTL的3層縫合可以使吻合口結構更加牢固，胰液外漏的可能性降低。②3層縫合后吻合口更加穩定，有利于減少吻合面的剪切力。③3層吻合后使胰腺斷端緊貼于去除漿膜層的空腸壁粗糙面上，能使吻合面更加容易形成粘連、避免死腔的形成；而且空腸漿膜層去除后，其表面血管容易再生，有利于吻合口的愈合。
