引用本文： 高文濤, 蔣奎榮, 吳峻立, 錢祝銀, 戴存才, 李強, 苗毅. 動脈優先入路在胰十二指腸切除術中的技術要點. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 802-808. doi: 10.7507/1007-9424.20140193 復制
來自腹胰的胰頭導管腺癌傾向侵犯腸系膜上動脈（SMA）周圍的淋巴及神經組織，而來自背胰的胰頭腫瘤易侵犯肝總動脈和腹腔干周圍的淋巴及神經組織[1]，是導致胰十二指腸切除術R0切除率低的主要原因，大多數患者最終出現局部復發，其中最常見的累及區域為SMA和腹腔干周圍切緣[2]。高手術量胰腺中心能顯著降低切緣殘留率，提示R0切除率和技術因素相關[3]。根據NCCN指南[4]，SMA侵犯＞180度及腹腔干侵犯是胰頭癌不可切除的標志；而門靜脈（PV）/腸系膜上靜脈（SMV）侵犯如能重建、SMA侵犯< 180度或胃十二指腸動脈和短干肝總動脈（CHA）侵犯則屬于交界性可切除。
術前影像學評估判斷可切除性的準確率可高達95%，但接受新輔助化療的患者，其準確率降至25% [5-6]。對交界性可切除患者如能完成R0切除則將受益。因此術中需針對性地行SMA及腹腔干探查，以準確判斷其真正的侵犯程度。對此，2003年法國Pessaux等[7]提出了動脈優先入路（artery first approach）的胰十二指腸切除術概念，其旨在早期探查SMA和腹腔干，判斷切除性后，完成以SMA和腹腔干為軸的右側神經和淋巴組織的完全切除，其關鍵不僅在于對SMA根部的長程顯露，而且強調對SMA周圍“胰腺系膜”的清除，以達到后腹膜切緣R0切除的目的。目前主要有4種探查SMA的入路方式，即右后側入路、內側（鉤突）入路、左后側入路和上方入路。動脈優先入路主要以SMA為焦點，近來也逐漸關注腹腔干的優先探查[4, 8]。上方入路適合腹腔干優先探查。筆者所在醫院胰腺外科中心2010年9月至2013年12月期間，共為27例疑診為“胰頭癌”的患者實施了動脈優先入路的胰十二指腸切除術，取得較好效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組27例患者中，男16例，女11例；年齡（52.33±16.22）歲（35～73歲）；術前均行增強CT檢查疑診為“胰頭癌”。27例患者術前CT檢查判斷其腫瘤均系交界性可切除者。
1.2 手術治療及結果
本組27例患者均行動脈優先入路的胰十二指腸切除術。27例中有1例為胰頭腺癌內引流術后，經化療后需再次手術探查者（圖 1A及1B）；1例慢性胰腺炎胰管空腸引流術后4年癌變者（圖 1C及1B）；1例胰頭占位伴左腎透明細胞癌（圖 1D及1F）；1例胃癌術后局部復發伴胰頭囊實性占位（圖 1G及1H）；1例伴腸系膜根部左側侵犯（圖 1I）。
圖1
示部分適用于動脈優先入路病例的CT檢查結果。1A及1B：為胰頭腺癌曾行內引流術后，3次化療2個月后需再手術探查者；1C及1D：慢性胰腺炎胰管空腸引流術后4年癌變者，1D為PET-CT；1E及1F：胰頭占位伴左腎透明細胞癌；1G及1H：胃癌術后局部復發伴胰頭囊實性占位；1I：伴腸系膜根部左側侵犯
Figure1.
The CT figures of some patients who were feasible for artery first approach. 1A and 1B: A patient who received initial drainage procedure, undergone relaparotomy after 3 terms chemotherapy; 1C and 1D: A patient had malignant transformation who received ductojejunostomy for chronic pancreatitis 4 years ago, 1D was PET-CT; 1E and 1F: A patient with pancreatic lesion and left renal clear cell carcinoma; 1G and 1H: Postoperative local recurrence of gastric cancer with pancreatic cystic lesion; 1I: Mesenteric root left invasion
分別有14例和7例腫瘤來自腹胰患者采用右后側入路和左后側入路完成SMA探查；6例腫瘤來自背胰患者則采用上方入路完成探查。8例因血管侵犯或轉移行內引流手術，2例行全胰切除術，17例行胰十二指腸切除術；其中5例行聯合PV/SMV切除，1例行肝總動脈切除，2例行擴大右側胰腺切除。手術時間（281.28±78.53）min（133～354 min），術中出血（352±537）mL（89～1 352 mL）。無術后死亡，無因并發癥再次手術者。5例患者術后3～5 d出現A級或B級胰瘺，均經保守治療好轉出院；3例患者出現胃排空障礙，經保守治療好轉；2例全胰切除術患者術后均出現糖尿病，經規律胰島素治療后血糖控制良好。
2 討論
標準的PD通常采用PV/SMV探查、隨后按頭-尾方向（cranio-caudal direction）和前-后方向的切除方法完成手術，相對應的近年來提出了動脈入路[8]、尾-頭方向的鉤突優先（uncinate process first）[9]及后方入路（posterior PD，paPD）[8]的切除方法，它們共同強調了對SMA的探查、胰腺系膜（后腹膜切緣）的完整和整塊切除。動脈優先探查完成后，鉤突優先及paPD會變得非常容易和順理成章，同時也是后兩者的必須途徑[10]。
動脈優先入路的關鍵是在于對SMA從主動脈發出根部的長程顯露。具體方式有6種[9]（圖 2A），筆者體會主要有如下4種：①右側和后側入路（right posterior approach）及懸吊法（hanging maneuver，圖 2B及2C）[11-12]；②Weitz等[13]的左側和后側入路和Kurosaki等[14]的擴大左后側入路（left posterior approach，圖 2D）；③內側（鉤突）入路（medial unci-nate approach，圖 2E）[15]；④上方入路（superior app-roach，圖 2F）。4種入路方法各有其優劣和適應證，其程序主體類似。
圖2
各種動脈入路方式的示意圖。2A：示6種入路；2B及2C：右側和后側入路及懸吊法；2D：擴大左后側入路；2E：內側（鉤突）入路；2F：上方入路；RM：腹膜后切緣；SMV：腸系膜上靜脈；SMA：腸系膜上動脈；IPDA：胰十二指腸下動脈；UP：鉤突；IPDV：胰十二指腸下靜脈；CHA：肝總動脈；PV：門靜脈；GDA：胃十二指腸動脈；LGA：胃左動脈；SA：脾動脈
Figure2.
Illustration of various artery first approach. 2A: Outline of 6 major approach; 2B and 2C: Right and posterior approach and hanging maneuver; 2D: Extended left posterior approach; 2E: Medial (uncinate)approach; 2F: Above approach; RM: Retroperitoneal margin; SMV: Superior mesenteric vein; SMA: Superior mesenteric artery; IPDA: Inferior pancreaticoduodenal artery; UP: Uncinate process; IPDV: Inferior pancreaticoduodenal vein; CHA: Common hepatic artery; PV: Portal vein; GDA: Gastrodudenal artery; LGA: Left gastric artery; SA: Splenic artery
2.1 Kocker手法（modified Kocher maneuver）右后側顯露SMA根部
Kocker切口切開十二指腸和結腸肝曲外側腹膜，游離后將十二指腸、胰頭和右半結腸及小腸完全推向左側，充分顯露下腔靜脈、腹主動脈以及SMA下方的腎靜脈。然后進行：①觸摸SMA根部，初步判斷腫瘤侵犯和可切除性；感受SMA的走向，以利隨后的顯露。②主動脈和下腔靜脈間淋巴結活檢和清掃（圖 3A）。
圖3
示部分病例的手術技巧。3A及3B：右后側入路顯露SMA根部和第16組淋巴結活檢；3C：左側入路從Treitz韌帶開始；3D及3E：小腸及腸系膜掀向頭側顯露SMA后方；3F：副肝右動脈；3G：腫瘤侵犯橫結腸系膜和結腸中動脈，左后側入路完成探查；3H及3I：1例慢性胰腺炎胰管引流術后癌變病例，采用上方結合后側入路探查腹腔干和SMA后完成聯合PV切除的全胰切除；3J：動脈優先入路探查完畢可清楚顯露SMA通往鉤突的胰十二指腸下動脈和發往左側的第1空腸支；3K：完成以腹腔干-SMA為軸的右側en bloc切除；3L：鉤突優先方法在切斷胰頸之前完全分離鉤突；SMA：腸系膜上動脈；LRV：左腎靜脈；IVC：下腔靜脈；At：主動脈；LN：淋巴結；CA：腹腔干；RRA：右腎動脈；Tr-L：Treitz韌帶；Je：空腸；IMV：腸系膜下靜脈；HS：頭側；FS：足側；LHA：肝左動脈；RHA：肝右動脈，TMC：橫結腸系膜；PN：胰頸；Du-Je：十二指腸和空腸；UP：鉤突
Figure3.
Illustration of surgery technique. 3A and 3B: Exposure of SMA root and biopsy of 16th group lymph node by right and posterior approach; 3C: Left approach beginning by incise of Treitz ligament; 3D and 3E: Small bowel and mesentery were flipped cranially to expose the SMA root; 3F: Accessory right hepatic artery; 3G: Left and posterior approach for tumor with invasion to middle colic mesentery and artery; 3H and 3I: Total pancreatectomy after exploration by a combined upper and posterior approach for tumor evolved 4 years after ductojejunostomy for chronic pancreatitis; 3J: The clear exposure of the first jejunal artery and inferior pancreaticoduodenal artery; 3K: Radical resection along the SMA celiac axis; 3L: Uncinate first approach, to dissect uncinate before transection of pancreatic neck; SMA: Superior mesenteric artery; LRV: Left renal vein; IVC: Inferior veno cava; At: Aorta; LN: Lymph node; CA: Celiac axis; RRA: Right renal artery; Tr-L: Treitz ligament; Je: Jejunum; IMV: Inferior mesenteric vein; HS: Head side; Fs: Foot side; LHA: Left hepatic artery; RHA: Right hepatic artery; TMC: Transverse mesocolon; PN: Pancreatic neck; Du-Je: Duodenum and Jejunum; UP: Uncinate process
2.1.1 Pessaux右側和后側入路方法
擴大Kocker切口后，即在左腎靜脈上方，直角鉗解剖SMA根部并用吊帶牽引，沿其長軸切開表面的結締組織，結扎切斷胰十二指腸下動脈（IPDA）及鉤突系膜，分離直到十二指腸第3、4段交界處，切斷和SMV之間的結締組織，顯露SMV的后側壁。判斷是否存在SMA和SMV侵犯以及可切除性（圖 3B）。
2.1.2 Patrick Pessaux的前后方結合入路和懸吊法（hanging maneuver）
適用于肥胖和胰周炎癥嚴重的患者。在從后方顯露SMA根部后，于腸系膜根部前方解剖出SMV牽拉至右側，并切斷第1空腸支靜脈，顯露SMA跨越十二指腸第3、4段交界處，用直角鉗從SMA根部至其在腸系膜根部穿出處“隧道”式分離；將吊帶通過“隧道”懸吊；當近段空腸切斷并從腸系膜根部拉至右側后，則可以清楚看到吊帶對腹膜后切緣（RM）的懸吊。其優勢在于：①對肥胖患者，采用前后結合的懸吊法對暴露SMA更好。②懸吊對SMA及其鉤突分支的暴露更佳，并在出血時可由一助懸吊控制出血，可解放出術者的雙手以完成確定性的止血。③有助于后腹膜胰周組織的完全切除。
2.2 左后側入路（SMA干的顯露）
對于胰頭腫瘤較大或與胰頭后方后腹膜和腔靜脈表面粘連的患者，以及鉤突可能侵犯系膜根部患者，Büchler提出了左后側入路法，行Kocker切口后做如下操作，以暴露SMA后方。①于Treitz韌帶外側切開十二指腸空腸曲和近端空腸外側腹膜（圖 3C），將小腸袢向右前翻轉，即可顯露腹主動脈和左腎靜脈；在左腎靜脈橫跨腹主動脈的上方，繼續沿腹主動脈向上分離2～3 cm，即可從左后側顯露SMA從腹主動脈發出的根部，此時可以繼續將Treitz韌帶至回盲部斜行走向的小腸系膜完全從后腹膜游離，將全部小腸和右半結腸向頭側翻起，以獲得SMA根部后方的充分暴露（圖 3D及3E）。但大多情況下不強求將腸系膜完全掀起。②在SMA的右后方及SMV的內側進行解剖分離，顯露并保護可能存在的副肝右動脈（圖 3F）；以后方吊帶懸吊的SMA根部為導引，在橫結腸系膜上方、胰頸下緣及SMV左側分離SMA干前方；當腫瘤侵犯橫結腸系膜，必須在其下方顯露SMA，以保證整塊（en bloc）切除侵犯的系膜，必要時切除結腸中動脈；隨后在SMA及SMV之間游離并切斷IPDA，向上將胰頸抬起，向頭側游離直至SMA從腹主動脈發出的根部。③左后側入路適用于腫瘤位于鉤突，甚至侵犯橫結腸系膜根部的病例，本組1例腫瘤侵犯橫結腸系膜和結腸中動脈者，按上述步驟完成了探查（圖 3G）。
2.3 Kurosaki的擴大左后側入路
當鉤突腫瘤已經侵犯SMA/SMV右后側壁時，在顯露SMA干前方后，在SMV和SMA之間因存在腫瘤浸潤致分離困難，為保證無瘤原則下探查SMA和可能的R0切除，Kurosaki等[14]于2011提出了更加徹底的左后側入路，將十二指腸空腸曲游離，顯露SMA干前方后，切斷第1和第2支空腸動脈和靜脈，將空腸向左側牽拉，使SMA逆時針旋轉，從而從左后方暴露IPDA和SMA后壁，進一步旋轉可使SMV從SMA下方顯露，切斷空腸靜脈，進一步分離SMV至與脾靜脈匯合處（圖 2D）。此法對于SMA主干的探查更加徹底和符合無瘤原則，但需切斷近端空腸支而導致要切除更多的空腸，同時SMA分離超過180度，術后發生需藥物治療腹瀉的比例為65%。本組中1例病例因為腫瘤浸潤至SMA主干左側（圖 1I），因此采用了Kurosaki的擴大左后側入路進行分離，完成了胰十二指腸的切除。
2.4 上方入路
上方入路首先清除第8組淋巴結，分離CHA和腹腔干，隨后向下牽拉胰頸，沿腹主動脈向足側解剖，在腹腔干根部下方顯露SMA根部。此方法適用于胰頭偏上或偏胰頸并浸潤至胰腺外上方的腫瘤，能早期探查CHA和腹腔干，提高這部分患者的R0切除率。對于SMA根部開口較下的病例，上方入路顯露SMA根部困難，可聯合右后側或左側入路探查SMA。本組有4例腫瘤位于胰頭偏上或偏胰頸，采用上方入路分離，包括1例慢性胰腺炎胰管引流術后癌變病例，病變靠近胰頸部（圖 1C及1D），術中先采用上方入路分離腹腔干，隨后采用右后側入路完成SMA的探查后完成聯合PV切除重建、鉤突優先的全胰切除術（圖 3H及3I）。1例胃癌術后復發伴胰頭占位病例，腫瘤侵犯肝總動脈和PV（圖 1G及1H），采用上方入路結合右后側入路完成腹腔干及SMA的探查后，行聯合肝總動脈和PV部分切除的胰十二指腸切除術。另有2例病例因腫瘤侵犯胰頸，聯合上方入路和左側入路探查SMA后，在胰體部切斷胰腺，完成擴大的右側胰腺切除術。
2.5 鉤突內側入路
此方法要求以Cattell-Braasch手法廣泛游離右半結腸和小腸系膜，有時需要切斷鉤突通往SMV的幾個血管分支，甚至需要切斷空腸或十二指腸第3段，進一步旋轉以顯露鉤突和腸系膜根部。顯露游離SMV后吊帶牽拉SMV至左側，從右側顯露SMA。該方法類似于鉤突優先的手術策略，適用于腫瘤位于胰頭上部病例。
2.6 SMV及PV的探查和切除重建
在完成SMA探查后，仍需常規探查PV和SMV，如有侵犯且不能安全切除和重建則仍屬不可切除。鉤突腫瘤往往侵犯SMV的下方屬支，影響SMV的重建。本組1例雖經動脈入路完成SMA探查，但因腫瘤侵犯SMV下方3支匯合處，無法切除重建，故行姑息性內引流術。
PV/SMV主干探查分為前方和側后方的探查，前方侵犯探查不需切斷胰頸，而側后方的侵犯，常規的胰十二指腸切除術（PD）往往在切斷胰頸“無法回頭（point of no return）”時才發現SMV存在側后方侵犯，勉強切除導致出血和切緣殘留。動脈入路方法從側后方完成SMA探查，將SMA右側及SMA和SMV之間的胰周后腹膜組織清除后，可從后方顯露SMV的側后壁，如果存在SMV侵犯，可切斷胰頸后僅留SMV和標本相連，進行SMV的切除重建；如不存在SMV侵犯，可按常規切除，或采用鉤突優先的方法[16]進一步完成SMV和胰腺鉤突的分離，最后切斷胰頸完成切除。因此，動脈入路適合于SMV/PV切除患者，本組有5例完成動脈入路探查和切除，最后完成SMV/PV切除重建。
2.7 完成以SMA-腹腔干為軸的切除
由于前面步驟已經顯露清楚SMA的走向，此時可以很容易地完成鉤突切除。此處SMA只有幾支分支，包括可能共干的發往右側的IPDA和發往左側的第1空腸支（圖 3J），在其后方亦會遇到匯入SMV的第1空腸支，可予切斷。隨后清除SMA和腹腔動脈之間的神經淋巴組織，完成以腹腔干-SMA為軸的右側en bloc切除（圖 3K），注意保留SMA左側的神經叢，避免術后發生頑固性腹瀉。無論是否存在SMV/PV侵犯，都可采用鉤突優先方法進一步完成SMV和胰腺鉤突的分離，最后切斷胰頸完成切除（圖 3L）。
2.8 動脈優先入路的優點
相對于標準的PD，筆者體會動脈優先入路具有如下優點：①SMA及腹腔干侵犯的可靠判斷（決定是否終止手術）。②SMV側后方侵犯的可靠判斷，是適用于PV/SMV可疑侵犯患者的首選手術方式[17]。③可實現以SMA和腹腔干為軸的右側神經及淋巴組織的完全切除，利于后腹膜切緣R0切除；動脈優先的方法使腹膜后切緣切除標準化、直視下容易操作、利于控制出血。④更符合腫瘤“無接觸（no touch）”的原則；減少常規PD時切除鉤突時對腫瘤的擠壓和牽拉；尤其對于PV/SMV侵犯者，允許“no touch”整塊切除，避免腫瘤的PV播散，并有利于靜脈重建。⑤有利于來自SMA的異位副肝右動脈的確認和保留（發生率為15%～20%）。⑥可減少出血和縮短手術時間，早期結扎切斷IPDA，可避免胰頭區域的瘀血。
和標準PD相比，動脈優先PD不增加手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率。另外，有報道[10]動脈優先入路PD會增加腹瀉發生率，因此在解剖SMA時，完整切除右側神經結締組織，但注意保留SMA左側的神經叢完整，可避免術后腹瀉發生。
動脈優先的一個重要出發點是完成SMA及腹腔干為軸的胰腺系膜完全切除，但是它對于提高R0切除率、改善預后方面的優勢還未得到RCT研究證實。在兩項病例對照研究中，一項研究[9]表明，采用懸吊法的動脈優先PD和標準PD相比，R0切除率顯著提高，達94%（19/20）；另一項研究[18]表明，采用動脈優先的PaPD和標準PD相比，術后生存時間分別為（19.9±11.93）個月和（20.8±14.56）個月，兩者無明顯差別。
動脈優先入路的4種方法各有優劣。本組病例中分別或聯合采用上方入路、右側和后側入路、左側和后側入路，都滿意地完成了SMA根部的解剖和長程顯露。總體來說，上方入路探查腹腔干具有優勢，適用于偏上或偏胰頸的腫瘤；后方入路無論從右側還是左側，都利于直接暴露SMA根部，適用于鉤突腫瘤。當單純依靠擴大的Kocker切口，從右后側暴露SMA根部有一定困難時，可采用Büchler的左側和后側入路，腫瘤侵犯SMA右側時，適合采用擴大的左側入路。胰腺外科醫生應當對此都有所了解，以便靈活應用[19-20]。
來自腹胰的胰頭導管腺癌傾向侵犯腸系膜上動脈（SMA）周圍的淋巴及神經組織，而來自背胰的胰頭腫瘤易侵犯肝總動脈和腹腔干周圍的淋巴及神經組織[1]，是導致胰十二指腸切除術R0切除率低的主要原因，大多數患者最終出現局部復發，其中最常見的累及區域為SMA和腹腔干周圍切緣[2]。高手術量胰腺中心能顯著降低切緣殘留率，提示R0切除率和技術因素相關[3]。根據NCCN指南[4]，SMA侵犯＞180度及腹腔干侵犯是胰頭癌不可切除的標志；而門靜脈（PV）/腸系膜上靜脈（SMV）侵犯如能重建、SMA侵犯< 180度或胃十二指腸動脈和短干肝總動脈（CHA）侵犯則屬于交界性可切除。
術前影像學評估判斷可切除性的準確率可高達95%，但接受新輔助化療的患者，其準確率降至25% [5-6]。對交界性可切除患者如能完成R0切除則將受益。因此術中需針對性地行SMA及腹腔干探查，以準確判斷其真正的侵犯程度。對此，2003年法國Pessaux等[7]提出了動脈優先入路（artery first approach）的胰十二指腸切除術概念，其旨在早期探查SMA和腹腔干，判斷切除性后，完成以SMA和腹腔干為軸的右側神經和淋巴組織的完全切除，其關鍵不僅在于對SMA根部的長程顯露，而且強調對SMA周圍“胰腺系膜”的清除，以達到后腹膜切緣R0切除的目的。目前主要有4種探查SMA的入路方式，即右后側入路、內側（鉤突）入路、左后側入路和上方入路。動脈優先入路主要以SMA為焦點，近來也逐漸關注腹腔干的優先探查[4, 8]。上方入路適合腹腔干優先探查。筆者所在醫院胰腺外科中心2010年9月至2013年12月期間，共為27例疑診為“胰頭癌”的患者實施了動脈優先入路的胰十二指腸切除術，取得較好效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組27例患者中，男16例，女11例；年齡（52.33±16.22）歲（35～73歲）；術前均行增強CT檢查疑診為“胰頭癌”。27例患者術前CT檢查判斷其腫瘤均系交界性可切除者。
1.2 手術治療及結果
本組27例患者均行動脈優先入路的胰十二指腸切除術。27例中有1例為胰頭腺癌內引流術后，經化療后需再次手術探查者（圖 1A及1B）；1例慢性胰腺炎胰管空腸引流術后4年癌變者（圖 1C及1B）；1例胰頭占位伴左腎透明細胞癌（圖 1D及1F）；1例胃癌術后局部復發伴胰頭囊實性占位（圖 1G及1H）；1例伴腸系膜根部左側侵犯（圖 1I）。
圖1
示部分適用于動脈優先入路病例的CT檢查結果。1A及1B：為胰頭腺癌曾行內引流術后，3次化療2個月后需再手術探查者；1C及1D：慢性胰腺炎胰管空腸引流術后4年癌變者，1D為PET-CT；1E及1F：胰頭占位伴左腎透明細胞癌；1G及1H：胃癌術后局部復發伴胰頭囊實性占位；1I：伴腸系膜根部左側侵犯
Figure1.
The CT figures of some patients who were feasible for artery first approach. 1A and 1B: A patient who received initial drainage procedure, undergone relaparotomy after 3 terms chemotherapy; 1C and 1D: A patient had malignant transformation who received ductojejunostomy for chronic pancreatitis 4 years ago, 1D was PET-CT; 1E and 1F: A patient with pancreatic lesion and left renal clear cell carcinoma; 1G and 1H: Postoperative local recurrence of gastric cancer with pancreatic cystic lesion; 1I: Mesenteric root left invasion
分別有14例和7例腫瘤來自腹胰患者采用右后側入路和左后側入路完成SMA探查；6例腫瘤來自背胰患者則采用上方入路完成探查。8例因血管侵犯或轉移行內引流手術，2例行全胰切除術，17例行胰十二指腸切除術；其中5例行聯合PV/SMV切除，1例行肝總動脈切除，2例行擴大右側胰腺切除。手術時間（281.28±78.53）min（133～354 min），術中出血（352±537）mL（89～1 352 mL）。無術后死亡，無因并發癥再次手術者。5例患者術后3～5 d出現A級或B級胰瘺，均經保守治療好轉出院；3例患者出現胃排空障礙，經保守治療好轉；2例全胰切除術患者術后均出現糖尿病，經規律胰島素治療后血糖控制良好。
2 討論
標準的PD通常采用PV/SMV探查、隨后按頭-尾方向（cranio-caudal direction）和前-后方向的切除方法完成手術，相對應的近年來提出了動脈入路[8]、尾-頭方向的鉤突優先（uncinate process first）[9]及后方入路（posterior PD，paPD）[8]的切除方法，它們共同強調了對SMA的探查、胰腺系膜（后腹膜切緣）的完整和整塊切除。動脈優先探查完成后，鉤突優先及paPD會變得非常容易和順理成章，同時也是后兩者的必須途徑[10]。
動脈優先入路的關鍵是在于對SMA從主動脈發出根部的長程顯露。具體方式有6種[9]（圖 2A），筆者體會主要有如下4種：①右側和后側入路（right posterior approach）及懸吊法（hanging maneuver，圖 2B及2C）[11-12]；②Weitz等[13]的左側和后側入路和Kurosaki等[14]的擴大左后側入路（left posterior approach，圖 2D）；③內側（鉤突）入路（medial unci-nate approach，圖 2E）[15]；④上方入路（superior app-roach，圖 2F）。4種入路方法各有其優劣和適應證，其程序主體類似。
圖2
各種動脈入路方式的示意圖。2A：示6種入路；2B及2C：右側和后側入路及懸吊法；2D：擴大左后側入路；2E：內側（鉤突）入路；2F：上方入路；RM：腹膜后切緣；SMV：腸系膜上靜脈；SMA：腸系膜上動脈；IPDA：胰十二指腸下動脈；UP：鉤突；IPDV：胰十二指腸下靜脈；CHA：肝總動脈；PV：門靜脈；GDA：胃十二指腸動脈；LGA：胃左動脈；SA：脾動脈
Figure2.
Illustration of various artery first approach. 2A: Outline of 6 major approach; 2B and 2C: Right and posterior approach and hanging maneuver; 2D: Extended left posterior approach; 2E: Medial (uncinate)approach; 2F: Above approach; RM: Retroperitoneal margin; SMV: Superior mesenteric vein; SMA: Superior mesenteric artery; IPDA: Inferior pancreaticoduodenal artery; UP: Uncinate process; IPDV: Inferior pancreaticoduodenal vein; CHA: Common hepatic artery; PV: Portal vein; GDA: Gastrodudenal artery; LGA: Left gastric artery; SA: Splenic artery
2.1 Kocker手法（modified Kocher maneuver）右后側顯露SMA根部
Kocker切口切開十二指腸和結腸肝曲外側腹膜，游離后將十二指腸、胰頭和右半結腸及小腸完全推向左側，充分顯露下腔靜脈、腹主動脈以及SMA下方的腎靜脈。然后進行：①觸摸SMA根部，初步判斷腫瘤侵犯和可切除性；感受SMA的走向，以利隨后的顯露。②主動脈和下腔靜脈間淋巴結活檢和清掃（圖 3A）。
圖3
示部分病例的手術技巧。3A及3B：右后側入路顯露SMA根部和第16組淋巴結活檢；3C：左側入路從Treitz韌帶開始；3D及3E：小腸及腸系膜掀向頭側顯露SMA后方；3F：副肝右動脈；3G：腫瘤侵犯橫結腸系膜和結腸中動脈，左后側入路完成探查；3H及3I：1例慢性胰腺炎胰管引流術后癌變病例，采用上方結合后側入路探查腹腔干和SMA后完成聯合PV切除的全胰切除；3J：動脈優先入路探查完畢可清楚顯露SMA通往鉤突的胰十二指腸下動脈和發往左側的第1空腸支；3K：完成以腹腔干-SMA為軸的右側en bloc切除；3L：鉤突優先方法在切斷胰頸之前完全分離鉤突；SMA：腸系膜上動脈；LRV：左腎靜脈；IVC：下腔靜脈；At：主動脈；LN：淋巴結；CA：腹腔干；RRA：右腎動脈；Tr-L：Treitz韌帶；Je：空腸；IMV：腸系膜下靜脈；HS：頭側；FS：足側；LHA：肝左動脈；RHA：肝右動脈，TMC：橫結腸系膜；PN：胰頸；Du-Je：十二指腸和空腸；UP：鉤突
Figure3.
Illustration of surgery technique. 3A and 3B: Exposure of SMA root and biopsy of 16th group lymph node by right and posterior approach; 3C: Left approach beginning by incise of Treitz ligament; 3D and 3E: Small bowel and mesentery were flipped cranially to expose the SMA root; 3F: Accessory right hepatic artery; 3G: Left and posterior approach for tumor with invasion to middle colic mesentery and artery; 3H and 3I: Total pancreatectomy after exploration by a combined upper and posterior approach for tumor evolved 4 years after ductojejunostomy for chronic pancreatitis; 3J: The clear exposure of the first jejunal artery and inferior pancreaticoduodenal artery; 3K: Radical resection along the SMA celiac axis; 3L: Uncinate first approach, to dissect uncinate before transection of pancreatic neck; SMA: Superior mesenteric artery; LRV: Left renal vein; IVC: Inferior veno cava; At: Aorta; LN: Lymph node; CA: Celiac axis; RRA: Right renal artery; Tr-L: Treitz ligament; Je: Jejunum; IMV: Inferior mesenteric vein; HS: Head side; Fs: Foot side; LHA: Left hepatic artery; RHA: Right hepatic artery; TMC: Transverse mesocolon; PN: Pancreatic neck; Du-Je: Duodenum and Jejunum; UP: Uncinate process
2.1.1 Pessaux右側和后側入路方法
擴大Kocker切口后，即在左腎靜脈上方，直角鉗解剖SMA根部并用吊帶牽引，沿其長軸切開表面的結締組織，結扎切斷胰十二指腸下動脈（IPDA）及鉤突系膜，分離直到十二指腸第3、4段交界處，切斷和SMV之間的結締組織，顯露SMV的后側壁。判斷是否存在SMA和SMV侵犯以及可切除性（圖 3B）。
2.1.2 Patrick Pessaux的前后方結合入路和懸吊法（hanging maneuver）
適用于肥胖和胰周炎癥嚴重的患者。在從后方顯露SMA根部后，于腸系膜根部前方解剖出SMV牽拉至右側，并切斷第1空腸支靜脈，顯露SMA跨越十二指腸第3、4段交界處，用直角鉗從SMA根部至其在腸系膜根部穿出處“隧道”式分離；將吊帶通過“隧道”懸吊；當近段空腸切斷并從腸系膜根部拉至右側后，則可以清楚看到吊帶對腹膜后切緣（RM）的懸吊。其優勢在于：①對肥胖患者，采用前后結合的懸吊法對暴露SMA更好。②懸吊對SMA及其鉤突分支的暴露更佳，并在出血時可由一助懸吊控制出血，可解放出術者的雙手以完成確定性的止血。③有助于后腹膜胰周組織的完全切除。
2.2 左后側入路（SMA干的顯露）
對于胰頭腫瘤較大或與胰頭后方后腹膜和腔靜脈表面粘連的患者，以及鉤突可能侵犯系膜根部患者，Büchler提出了左后側入路法，行Kocker切口后做如下操作，以暴露SMA后方。①于Treitz韌帶外側切開十二指腸空腸曲和近端空腸外側腹膜（圖 3C），將小腸袢向右前翻轉，即可顯露腹主動脈和左腎靜脈；在左腎靜脈橫跨腹主動脈的上方，繼續沿腹主動脈向上分離2～3 cm，即可從左后側顯露SMA從腹主動脈發出的根部，此時可以繼續將Treitz韌帶至回盲部斜行走向的小腸系膜完全從后腹膜游離，將全部小腸和右半結腸向頭側翻起，以獲得SMA根部后方的充分暴露（圖 3D及3E）。但大多情況下不強求將腸系膜完全掀起。②在SMA的右后方及SMV的內側進行解剖分離，顯露并保護可能存在的副肝右動脈（圖 3F）；以后方吊帶懸吊的SMA根部為導引，在橫結腸系膜上方、胰頸下緣及SMV左側分離SMA干前方；當腫瘤侵犯橫結腸系膜，必須在其下方顯露SMA，以保證整塊（en bloc）切除侵犯的系膜，必要時切除結腸中動脈；隨后在SMA及SMV之間游離并切斷IPDA，向上將胰頸抬起，向頭側游離直至SMA從腹主動脈發出的根部。③左后側入路適用于腫瘤位于鉤突，甚至侵犯橫結腸系膜根部的病例，本組1例腫瘤侵犯橫結腸系膜和結腸中動脈者，按上述步驟完成了探查（圖 3G）。
2.3 Kurosaki的擴大左后側入路
當鉤突腫瘤已經侵犯SMA/SMV右后側壁時，在顯露SMA干前方后，在SMV和SMA之間因存在腫瘤浸潤致分離困難，為保證無瘤原則下探查SMA和可能的R0切除，Kurosaki等[14]于2011提出了更加徹底的左后側入路，將十二指腸空腸曲游離，顯露SMA干前方后，切斷第1和第2支空腸動脈和靜脈，將空腸向左側牽拉，使SMA逆時針旋轉，從而從左后方暴露IPDA和SMA后壁，進一步旋轉可使SMV從SMA下方顯露，切斷空腸靜脈，進一步分離SMV至與脾靜脈匯合處（圖 2D）。此法對于SMA主干的探查更加徹底和符合無瘤原則，但需切斷近端空腸支而導致要切除更多的空腸，同時SMA分離超過180度，術后發生需藥物治療腹瀉的比例為65%。本組中1例病例因為腫瘤浸潤至SMA主干左側（圖 1I），因此采用了Kurosaki的擴大左后側入路進行分離，完成了胰十二指腸的切除。
2.4 上方入路
上方入路首先清除第8組淋巴結，分離CHA和腹腔干，隨后向下牽拉胰頸，沿腹主動脈向足側解剖，在腹腔干根部下方顯露SMA根部。此方法適用于胰頭偏上或偏胰頸并浸潤至胰腺外上方的腫瘤，能早期探查CHA和腹腔干，提高這部分患者的R0切除率。對于SMA根部開口較下的病例，上方入路顯露SMA根部困難，可聯合右后側或左側入路探查SMA。本組有4例腫瘤位于胰頭偏上或偏胰頸，采用上方入路分離，包括1例慢性胰腺炎胰管引流術后癌變病例，病變靠近胰頸部（圖 1C及1D），術中先采用上方入路分離腹腔干，隨后采用右后側入路完成SMA的探查后完成聯合PV切除重建、鉤突優先的全胰切除術（圖 3H及3I）。1例胃癌術后復發伴胰頭占位病例，腫瘤侵犯肝總動脈和PV（圖 1G及1H），采用上方入路結合右后側入路完成腹腔干及SMA的探查后，行聯合肝總動脈和PV部分切除的胰十二指腸切除術。另有2例病例因腫瘤侵犯胰頸，聯合上方入路和左側入路探查SMA后，在胰體部切斷胰腺，完成擴大的右側胰腺切除術。
2.5 鉤突內側入路
此方法要求以Cattell-Braasch手法廣泛游離右半結腸和小腸系膜，有時需要切斷鉤突通往SMV的幾個血管分支，甚至需要切斷空腸或十二指腸第3段，進一步旋轉以顯露鉤突和腸系膜根部。顯露游離SMV后吊帶牽拉SMV至左側，從右側顯露SMA。該方法類似于鉤突優先的手術策略，適用于腫瘤位于胰頭上部病例。
2.6 SMV及PV的探查和切除重建
在完成SMA探查后，仍需常規探查PV和SMV，如有侵犯且不能安全切除和重建則仍屬不可切除。鉤突腫瘤往往侵犯SMV的下方屬支，影響SMV的重建。本組1例雖經動脈入路完成SMA探查，但因腫瘤侵犯SMV下方3支匯合處，無法切除重建，故行姑息性內引流術。
PV/SMV主干探查分為前方和側后方的探查，前方侵犯探查不需切斷胰頸，而側后方的侵犯，常規的胰十二指腸切除術（PD）往往在切斷胰頸“無法回頭（point of no return）”時才發現SMV存在側后方侵犯，勉強切除導致出血和切緣殘留。動脈入路方法從側后方完成SMA探查，將SMA右側及SMA和SMV之間的胰周后腹膜組織清除后，可從后方顯露SMV的側后壁，如果存在SMV侵犯，可切斷胰頸后僅留SMV和標本相連，進行SMV的切除重建；如不存在SMV侵犯，可按常規切除，或采用鉤突優先的方法[16]進一步完成SMV和胰腺鉤突的分離，最后切斷胰頸完成切除。因此，動脈入路適合于SMV/PV切除患者，本組有5例完成動脈入路探查和切除，最后完成SMV/PV切除重建。
2.7 完成以SMA-腹腔干為軸的切除
由于前面步驟已經顯露清楚SMA的走向，此時可以很容易地完成鉤突切除。此處SMA只有幾支分支，包括可能共干的發往右側的IPDA和發往左側的第1空腸支（圖 3J），在其后方亦會遇到匯入SMV的第1空腸支，可予切斷。隨后清除SMA和腹腔動脈之間的神經淋巴組織，完成以腹腔干-SMA為軸的右側en bloc切除（圖 3K），注意保留SMA左側的神經叢，避免術后發生頑固性腹瀉。無論是否存在SMV/PV侵犯，都可采用鉤突優先方法進一步完成SMV和胰腺鉤突的分離，最后切斷胰頸完成切除（圖 3L）。
2.8 動脈優先入路的優點
相對于標準的PD，筆者體會動脈優先入路具有如下優點：①SMA及腹腔干侵犯的可靠判斷（決定是否終止手術）。②SMV側后方侵犯的可靠判斷，是適用于PV/SMV可疑侵犯患者的首選手術方式[17]。③可實現以SMA和腹腔干為軸的右側神經及淋巴組織的完全切除，利于后腹膜切緣R0切除；動脈優先的方法使腹膜后切緣切除標準化、直視下容易操作、利于控制出血。④更符合腫瘤“無接觸（no touch）”的原則；減少常規PD時切除鉤突時對腫瘤的擠壓和牽拉；尤其對于PV/SMV侵犯者，允許“no touch”整塊切除，避免腫瘤的PV播散，并有利于靜脈重建。⑤有利于來自SMA的異位副肝右動脈的確認和保留（發生率為15%～20%）。⑥可減少出血和縮短手術時間，早期結扎切斷IPDA，可避免胰頭區域的瘀血。
和標準PD相比，動脈優先PD不增加手術時間、術中出血量及術后并發癥發生率。另外，有報道[10]動脈優先入路PD會增加腹瀉發生率，因此在解剖SMA時，完整切除右側神經結締組織，但注意保留SMA左側的神經叢完整，可避免術后腹瀉發生。
動脈優先的一個重要出發點是完成SMA及腹腔干為軸的胰腺系膜完全切除，但是它對于提高R0切除率、改善預后方面的優勢還未得到RCT研究證實。在兩項病例對照研究中，一項研究[9]表明，采用懸吊法的動脈優先PD和標準PD相比，R0切除率顯著提高，達94%（19/20）；另一項研究[18]表明，采用動脈優先的PaPD和標準PD相比，術后生存時間分別為（19.9±11.93）個月和（20.8±14.56）個月，兩者無明顯差別。
動脈優先入路的4種方法各有優劣。本組病例中分別或聯合采用上方入路、右側和后側入路、左側和后側入路，都滿意地完成了SMA根部的解剖和長程顯露。總體來說，上方入路探查腹腔干具有優勢，適用于偏上或偏胰頸的腫瘤；后方入路無論從右側還是左側，都利于直接暴露SMA根部，適用于鉤突腫瘤。當單純依靠擴大的Kocker切口，從右后側暴露SMA根部有一定困難時，可采用Büchler的左側和后側入路，腫瘤侵犯SMA右側時，適合采用擴大的左側入路。胰腺外科醫生應當對此都有所了解，以便靈活應用[19-20]。
