引用本文： 楊明, 吳河水, 熊炯炘, 趙剛, 周峰, 陶京, 楊智勇, 殷濤, 王春友. 胰頭癌行胰十二指腸切除術并擴大淋巴結清掃的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(7): 798-801. doi: 10.7507/1007-9424.20140192 復制
胰腺癌5年生存率低，手術切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法。1973年Fortner等[1-2]最早提出區域胰腺切除術概念，至此人們開始關注擴大胰腺癌根治切除術。早期的回顧性研究結果不一致[3-6]，隨后一系列隨機對照試驗（RCT）均顯示胰十二指腸切除術并擴大淋巴結清掃術（ELND）患者的長期生存率與標準淋巴結清掃術（SLD）相比無明顯提高[7-10]。但還是有學者[11]認為，廣泛淋巴結清掃可切除潛在惡性組織和已有轉移的淋巴結，從而減少復發的機會。因而，胰十二指腸切除并ELND尚存爭議。現總結2010年6月至2011年6月期間筆者所在醫院科室收治的胰頭部腺癌行胰十二指腸切除術并ELND術21例患者的臨床資料，就其治療方法及臨床效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組21例中男15例，女6例；年齡36～57歲，平均47.8歲。就診的主要癥狀為腹痛14例，黃疸17例，兩者均有者12例，體檢偶然發現2例。所有患者術前影像學檢查均提示胰頭部腫塊；術前均行CT或CTA檢查以了解腫塊大小及其與周圍血管的關系；CT測量腫瘤直徑為1.5～4.2 cm，平均3.2 cm；腫瘤與門靜脈（PV）/腸系膜上靜脈（SMV）間隙消失者3例，與腸系膜上動脈（SMA）右側間隙消失并包繞約90度1例。實驗室檢查CA19-9升高者18例。術中探查均無肝及腹腔轉移，無腹水。術后病理學檢查均為胰腺導管腺癌。
1.2 手術方法
手術均采用全麻，仰臥位，取右上腹部經腹直肌切口。按常規方法進行手術探查，明確可否行根治手術。胰十二指腸切除術常規采用遠端1/3～1/2胃切除。標準淋巴結清掃術包括切除胰頭前后方的淋巴結（第13a、13b、17a及17b組）；擴大淋巴結清掃術則切除膽囊、離斷肝總管，骨骼化肝十二指腸韌帶，清掃第12b、12a及12p組淋巴結；離斷胃十二指腸動脈，清掃第8a及8p組淋巴結；分離PV/SMV并向左側牽拉，鉤突向右牽拉暴露并打開SMA鞘，由下至上清掃第14d及14p組淋巴結；切除整體標本后再清掃第9、7、11p、16a2和16b1組淋巴結及后腹膜神經叢組織。有PV/SMV侵犯者聯合行血管切除重建。按胰腸、膽腸端側和胃腸側側吻合次序（Child法）進行消化道重建。根據胰腺質地及胰管擴張程度選擇胰管空腸吻合、胰腺空腸端端或端側套入式吻合等。常規于右肝下放置硅膠引流管2根引流。將切除標本的各斷端切緣包括胃、肝總管、空腸、胰腺、腹膜后、鉤突及靜脈槽用不同顏料進行染色，以便病理科進行病理切緣判斷。
1.3 術后處理
術后行胃腸減壓，給予廣譜抗生素、制酸劑治療，酌情應用白蛋白和血制品；行血管切除重建者使用抗凝治療；無消化道瘺等嚴重并發癥，平均于術后8 d拔除引流管；一般情況許可于2周后施行化療，具體方案為吉西他濱1 000 mg/m2靜脈滴注，每周1次，治療3周后休息1周，重復上述的4周治療周期至少2次。
1.4 隨訪
患者出院后每隔2～3個月進行電話或門診隨訪；死亡患者記錄死亡原因。
2 結果
本組無手術死亡病例。平均手術時間為6.8 h（5～8.5 h），術中輸血平均為5.6 U（3～8 U）。聯合SMV切除2例，聯合橫結腸節段切除1例。病理檢查顯示R0切除者18例（85.7%），R1切除3例。切除淋巴結總數為14～43枚，平均27.4枚；有淋巴結浸潤者10例（47.6%）。5例（23.8%）術后發生并發癥，胰瘺3例（14.3%），膽汁漏1例（4.8%），均經保守治療治愈；腹腔出血1例（4.8%），行介入栓塞治療治愈；消化道出血1例（4.8%），經保守治療治愈；頑固性腹瀉2例（9.5%），觀察并給予對癥及胰酶制劑治療2個月后癥狀均消失。16例無并發癥出院。術后病理學檢查結果高、中、低分化腺癌分別為6例（28.6%）、10例（47.6%）及5例（23.8%）。參照AJCC（第7版）胰腺癌分期標準[12]，屬Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期者分別為3例（14.3%）、9例（42.9%）、8例（38.1%）和1例（4.8%）。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～40個月，中位隨訪時間為19個月。1、2及3年的實際存活例數分別為14、8及4例；1、2及3年累積生存率分別為66.7%、38.1%及19.0%。有19例患者死亡，其中肝轉移9例，腹腔轉移5例，局部復發5例；其余2例患者均無復發及轉移征象，隨訪至今已分別存活35及37個月，該2例患者仍在隨訪中。
3 討論
在胰十二指腸切除術基礎上行ELND術將顯著增加手術難度，其手術時間、術中出血及術后并發癥隨之延長或增加。術前行CT或CTA等影像學檢查明確腫塊大小及其與周圍血管的關系，對于腫瘤可切除性的判斷尤為重要。判斷明確可減少術中的盲目探查，也可避免為無條件根治者實施擴大手術，增加術中風險或達不到R0切除。參照NCCN指南[13]，腫瘤可根治切除的標準為：無遠處轉移；無SMV/PV被腫瘤組織圍繞、變形、瘤栓形成或無靜脈被腫瘤組織包繞的影像學證據；腹腔干、肝動脈及SMA周圍有清晰的脂肪層。對腫瘤周圍繼發炎癥而與靜脈關系緊密者，可嘗試鈍性推擠剝離，如成功分離且血管外膜光整者則無需血管切除；對于確實存在血管侵犯者，應行血管切除重建。PV/SMV切除重建有利于提高手術切除率、R0切除率及延長患者的術后生存時間[14]。
標準胰十二指腸切除術淋巴結清掃的范圍尚無統一界定，通常應包括第13及17組淋巴結清掃[15]，同時要求胰頸、膽管、胃、腹膜后及胰腺鉤突切緣為陰性，術中可通過快速冰凍病理學檢查來證實。本組患者進一步擴大淋巴結清掃范圍則包括了第12b、12a、12p、8a、8p、14d、14p、9、7、11p、16a2及16b1組淋巴結。鉤突系膜的切除是手術難點也是重點，要求清除腹腔干動脈至腸系膜下動脈間的軟組織。神經叢的廣泛清掃可能導致頑固性腹瀉。筆者的經驗是適當清掃SMA周圍組織，常規以清除右側、前方及后方的神經纖維板為主，除非鉤突部腫瘤或快速冰凍病理學檢查結果為陽性者，需行SMA全周骨骼化切除。本組資料顯示，適當控制神經叢的清掃范圍可減少腹瀉的發生。
胰腺癌合并淋巴結轉移是影響胰腺癌預后的重要因素之一[16-17]，擴大淋巴結清掃可切除潛在惡性組織和已有轉移的淋巴結從而減少了復發機會[11, 18-19]。Riediger等[20]研究顯示，陽性淋巴結比率＞20%是預后不良的獨立危險因素。手術切除淋巴結的數量對預后也有影響。Valsangkar等[21]提議最少需要切除13～16枚淋巴結并對之進行分析，才能準確預測生存時間。Slidell等[22]研究發現，切除淋巴結數≥12枚患者的長期生存時間顯著長于＜12枚者。雖然RCT研究[7, 10, 14-15]顯示，ELND并不能改善胰腺癌患者的長期生存時間，但我們仍提倡選擇性對部分胰頭癌患者行ELND術。ELND手術的適應證尚缺乏科學研究與明確界定，通常認為宜選擇Ⅱ～Ⅲ期、耐受性較好且腫瘤又不太大的病例[23]。Ishikawa等[3]認為，適合行ELND術的腫瘤直徑應小于4 cm。筆者的經驗是，在滿足可切除條件的基礎上，要求腫瘤分期在Ⅲ期以下、腫塊直徑＜4 cm、年齡＜60歲，且無嚴重心肺疾病的病例；與患者及其家屬獲得良好溝通也是必要條件。與Nimura等[15]的報道相比，本組患者更年輕（47.8歲比62.9歲），Ⅰ＋ⅡA期患者所占比例更多（57.1%比40%）。
ELND術的意義還在于其是胰腺癌多學科綜合治療的良好基礎。已有報道[24]術前通過放化療降期可為外科治療創造條件。Gillen等[25]的薈萃研究發現，可能切除的胰腺癌患者，術前經聯合放化療后可使部分患者獲得根治性切除，5年生存率達到20%，與無血管侵犯的患者一致。加上術后聯合放化療以減少或延緩復發[26]，勢必會提高胰腺癌的可切除率及延長患者的術后生存時間。
總之，胰十二指腸切除并ELND術安全可行，可能對提高根治性切除的比率及延長淋巴浸潤患者的生存時間有益，其適應證有待進一步研究。
胰腺癌5年生存率低，手術切除是目前唯一可能治愈胰腺癌的方法。1973年Fortner等[1-2]最早提出區域胰腺切除術概念，至此人們開始關注擴大胰腺癌根治切除術。早期的回顧性研究結果不一致[3-6]，隨后一系列隨機對照試驗（RCT）均顯示胰十二指腸切除術并擴大淋巴結清掃術（ELND）患者的長期生存率與標準淋巴結清掃術（SLD）相比無明顯提高[7-10]。但還是有學者[11]認為，廣泛淋巴結清掃可切除潛在惡性組織和已有轉移的淋巴結，從而減少復發的機會。因而，胰十二指腸切除并ELND尚存爭議。現總結2010年6月至2011年6月期間筆者所在醫院科室收治的胰頭部腺癌行胰十二指腸切除術并ELND術21例患者的臨床資料，就其治療方法及臨床效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組21例中男15例，女6例；年齡36～57歲，平均47.8歲。就診的主要癥狀為腹痛14例，黃疸17例，兩者均有者12例，體檢偶然發現2例。所有患者術前影像學檢查均提示胰頭部腫塊；術前均行CT或CTA檢查以了解腫塊大小及其與周圍血管的關系；CT測量腫瘤直徑為1.5～4.2 cm，平均3.2 cm；腫瘤與門靜脈（PV）/腸系膜上靜脈（SMV）間隙消失者3例，與腸系膜上動脈（SMA）右側間隙消失并包繞約90度1例。實驗室檢查CA19-9升高者18例。術中探查均無肝及腹腔轉移，無腹水。術后病理學檢查均為胰腺導管腺癌。
1.2 手術方法
手術均采用全麻，仰臥位，取右上腹部經腹直肌切口。按常規方法進行手術探查，明確可否行根治手術。胰十二指腸切除術常規采用遠端1/3～1/2胃切除。標準淋巴結清掃術包括切除胰頭前后方的淋巴結（第13a、13b、17a及17b組）；擴大淋巴結清掃術則切除膽囊、離斷肝總管，骨骼化肝十二指腸韌帶，清掃第12b、12a及12p組淋巴結；離斷胃十二指腸動脈，清掃第8a及8p組淋巴結；分離PV/SMV并向左側牽拉，鉤突向右牽拉暴露并打開SMA鞘，由下至上清掃第14d及14p組淋巴結；切除整體標本后再清掃第9、7、11p、16a2和16b1組淋巴結及后腹膜神經叢組織。有PV/SMV侵犯者聯合行血管切除重建。按胰腸、膽腸端側和胃腸側側吻合次序（Child法）進行消化道重建。根據胰腺質地及胰管擴張程度選擇胰管空腸吻合、胰腺空腸端端或端側套入式吻合等。常規于右肝下放置硅膠引流管2根引流。將切除標本的各斷端切緣包括胃、肝總管、空腸、胰腺、腹膜后、鉤突及靜脈槽用不同顏料進行染色，以便病理科進行病理切緣判斷。
1.3 術后處理
術后行胃腸減壓，給予廣譜抗生素、制酸劑治療，酌情應用白蛋白和血制品；行血管切除重建者使用抗凝治療；無消化道瘺等嚴重并發癥，平均于術后8 d拔除引流管；一般情況許可于2周后施行化療，具體方案為吉西他濱1 000 mg/m2靜脈滴注，每周1次，治療3周后休息1周，重復上述的4周治療周期至少2次。
1.4 隨訪
患者出院后每隔2～3個月進行電話或門診隨訪；死亡患者記錄死亡原因。
2 結果
本組無手術死亡病例。平均手術時間為6.8 h（5～8.5 h），術中輸血平均為5.6 U（3～8 U）。聯合SMV切除2例，聯合橫結腸節段切除1例。病理檢查顯示R0切除者18例（85.7%），R1切除3例。切除淋巴結總數為14～43枚，平均27.4枚；有淋巴結浸潤者10例（47.6%）。5例（23.8%）術后發生并發癥，胰瘺3例（14.3%），膽汁漏1例（4.8%），均經保守治療治愈；腹腔出血1例（4.8%），行介入栓塞治療治愈；消化道出血1例（4.8%），經保守治療治愈；頑固性腹瀉2例（9.5%），觀察并給予對癥及胰酶制劑治療2個月后癥狀均消失。16例無并發癥出院。術后病理學檢查結果高、中、低分化腺癌分別為6例（28.6%）、10例（47.6%）及5例（23.8%）。參照AJCC（第7版）胰腺癌分期標準[12]，屬Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期者分別為3例（14.3%）、9例（42.9%）、8例（38.1%）和1例（4.8%）。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～40個月，中位隨訪時間為19個月。1、2及3年的實際存活例數分別為14、8及4例；1、2及3年累積生存率分別為66.7%、38.1%及19.0%。有19例患者死亡，其中肝轉移9例，腹腔轉移5例，局部復發5例；其余2例患者均無復發及轉移征象，隨訪至今已分別存活35及37個月，該2例患者仍在隨訪中。
3 討論
在胰十二指腸切除術基礎上行ELND術將顯著增加手術難度，其手術時間、術中出血及術后并發癥隨之延長或增加。術前行CT或CTA等影像學檢查明確腫塊大小及其與周圍血管的關系，對于腫瘤可切除性的判斷尤為重要。判斷明確可減少術中的盲目探查，也可避免為無條件根治者實施擴大手術，增加術中風險或達不到R0切除。參照NCCN指南[13]，腫瘤可根治切除的標準為：無遠處轉移；無SMV/PV被腫瘤組織圍繞、變形、瘤栓形成或無靜脈被腫瘤組織包繞的影像學證據；腹腔干、肝動脈及SMA周圍有清晰的脂肪層。對腫瘤周圍繼發炎癥而與靜脈關系緊密者，可嘗試鈍性推擠剝離，如成功分離且血管外膜光整者則無需血管切除；對于確實存在血管侵犯者，應行血管切除重建。PV/SMV切除重建有利于提高手術切除率、R0切除率及延長患者的術后生存時間[14]。
標準胰十二指腸切除術淋巴結清掃的范圍尚無統一界定，通常應包括第13及17組淋巴結清掃[15]，同時要求胰頸、膽管、胃、腹膜后及胰腺鉤突切緣為陰性，術中可通過快速冰凍病理學檢查來證實。本組患者進一步擴大淋巴結清掃范圍則包括了第12b、12a、12p、8a、8p、14d、14p、9、7、11p、16a2及16b1組淋巴結。鉤突系膜的切除是手術難點也是重點，要求清除腹腔干動脈至腸系膜下動脈間的軟組織。神經叢的廣泛清掃可能導致頑固性腹瀉。筆者的經驗是適當清掃SMA周圍組織，常規以清除右側、前方及后方的神經纖維板為主，除非鉤突部腫瘤或快速冰凍病理學檢查結果為陽性者，需行SMA全周骨骼化切除。本組資料顯示，適當控制神經叢的清掃范圍可減少腹瀉的發生。
胰腺癌合并淋巴結轉移是影響胰腺癌預后的重要因素之一[16-17]，擴大淋巴結清掃可切除潛在惡性組織和已有轉移的淋巴結從而減少了復發機會[11, 18-19]。Riediger等[20]研究顯示，陽性淋巴結比率＞20%是預后不良的獨立危險因素。手術切除淋巴結的數量對預后也有影響。Valsangkar等[21]提議最少需要切除13～16枚淋巴結并對之進行分析，才能準確預測生存時間。Slidell等[22]研究發現，切除淋巴結數≥12枚患者的長期生存時間顯著長于＜12枚者。雖然RCT研究[7, 10, 14-15]顯示，ELND并不能改善胰腺癌患者的長期生存時間，但我們仍提倡選擇性對部分胰頭癌患者行ELND術。ELND手術的適應證尚缺乏科學研究與明確界定，通常認為宜選擇Ⅱ～Ⅲ期、耐受性較好且腫瘤又不太大的病例[23]。Ishikawa等[3]認為，適合行ELND術的腫瘤直徑應小于4 cm。筆者的經驗是，在滿足可切除條件的基礎上，要求腫瘤分期在Ⅲ期以下、腫塊直徑＜4 cm、年齡＜60歲，且無嚴重心肺疾病的病例；與患者及其家屬獲得良好溝通也是必要條件。與Nimura等[15]的報道相比，本組患者更年輕（47.8歲比62.9歲），Ⅰ＋ⅡA期患者所占比例更多（57.1%比40%）。
ELND術的意義還在于其是胰腺癌多學科綜合治療的良好基礎。已有報道[24]術前通過放化療降期可為外科治療創造條件。Gillen等[25]的薈萃研究發現，可能切除的胰腺癌患者，術前經聯合放化療后可使部分患者獲得根治性切除，5年生存率達到20%，與無血管侵犯的患者一致。加上術后聯合放化療以減少或延緩復發[26]，勢必會提高胰腺癌的可切除率及延長患者的術后生存時間。
總之，胰十二指腸切除并ELND術安全可行，可能對提高根治性切除的比率及延長淋巴浸潤患者的生存時間有益，其適應證有待進一步研究。