引用本文： 肖陽, 王梅, 劉潔婷, 趙冰海. 胃淋巴瘤肝轉移1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 787-787. doi: 10.7507/1007-9424.20140188 復制
病例資料 患者，男，14歲，因“腹痛、消瘦及低熱3個月”入院。查體：生命體征正常，體溫38.0 ℃；呈重度營養不良表現，嚴重消瘦，凹型腹；上腹部劍突下見微隆起，可觸及一實質性包塊，較硬，約4.0 cm×5.0 cm大，上腹部有壓痛，無反跳痛。腹部CT檢查：肝左外葉見2個橢圓形低密度影，分別約65.5 mm×55.5 mm和85.0 mm×55.0 mm大，邊界欠清，其內均見分隔影；增強后2個病灶均呈持續性環形強化，壁較厚，其內分隔影見強化，而低密度影無強化；胃腔內胃底處胃壁明顯增厚，增厚的胃壁強化不明顯，其中心有局限性缺損并通至胃腔外，與肝左葉低密度影相連（圖 1）；腹腔內多發腫大淋巴結。胃鏡檢查：環胃壁半周有一巨大潰瘍（約10.0 cm×10.0 cm大），底部可見厚白黃苔及污苔形成（直徑3.0 cm）；潰瘍周圍未見縫隙與瘺管相通。取胃壁組織送病理學檢查，示胃體炎性肉芽組織及炎性壞死滲出物，局灶性異物巨細胞反應。初步診斷為：胃占位、胃穿孔、惡性腫瘤肝轉移。遂行剖腹探查術，術中見肝左葉明顯增大，內可觸及2個較大腫物，分別位于靠近膈面及第一肝門附近，分別為7.0 cm×6.0 cm×5.3 cm及9.0 cm×6.2 cm×4.5 cm大，包塊表面呈灰黃色，邊界不清楚，質硬；第一肝門處腫塊突出到肝胃韌帶內，并緊貼胃小彎；小腸系膜可觸及大量黃豆大小的腫大淋巴結。術中取胃組織送冰凍病理學檢查示淋巴瘤，遂行左半肝切除術、近端胃（包括胃小彎潰瘍及穿孔在內）切除術。術后病理學檢查示，胃小彎彌漫性大B細胞淋巴瘤、肝轉移。臨床診斷：胃惡性淋巴瘤并巨大潰瘍穿孔，肝臟多發巨大轉移瘤。患者術后應用CHOP方案化療4個療程。術后恢復良好，未出現并發癥。術后獲訪1年，行腹部CT檢查未發現腫瘤復發及轉移（圖 2）。
圖1
術前CT檢查示胃部腫瘤（黑箭）與肝轉移灶（白箭） ? ?圖 2 術后1年CT檢查示腫瘤無復發和轉移
討論 原發性胃惡性淋巴瘤（primary gastric malignant lymphoma，PGML）少見，僅占胃惡性腫瘤的1%～4%。首先表現為胃腸道受累癥狀的淋巴瘤稱為原發性胃腸道惡性淋巴瘤，占全部淋巴瘤的5%。內鏡檢查是目前診斷胃部疾病的主要手段，內鏡下PGML具有以下特點：①病變范圍廣，累及多個部位，表現為大的潰瘍、巨大的腔內腫物、廣泛多發的結節、鵝卵石樣外觀或彌漫性分布顆粒型改變；②病變多發，表現為多發性潰瘍或多灶性損害時應考慮該病。但由于這些表現缺乏特異性，且PGML往往原發于黏膜下，胃鏡活檢的陽性率為40%～50%。本例患者術前行胃鏡檢查未發現腫瘤組織，故內鏡醫師對內鏡下有上述表現者應予以重視。有報道認為，胃惡性淋巴瘤的轉移途徑與胃癌相仿，主要為直接蔓延和經淋巴途徑，經淋巴途徑轉移的發生率為40%～50%。根據惡性淋巴瘤的生物學行為特性，其很少侵犯鄰近臟器，即使與周圍臟器有粘連也是非侵襲性的。因此，本例出現的肝臟侵襲性轉移較為少見。胃淋巴瘤應以手術治療為主，輔以化療、放療和生物治療，并應根據組織學類型和臨床病理分期擬定個性化的治療方案。
病例資料 患者，男，14歲，因“腹痛、消瘦及低熱3個月”入院。查體：生命體征正常，體溫38.0 ℃；呈重度營養不良表現，嚴重消瘦，凹型腹；上腹部劍突下見微隆起，可觸及一實質性包塊，較硬，約4.0 cm×5.0 cm大，上腹部有壓痛，無反跳痛。腹部CT檢查：肝左外葉見2個橢圓形低密度影，分別約65.5 mm×55.5 mm和85.0 mm×55.0 mm大，邊界欠清，其內均見分隔影；增強后2個病灶均呈持續性環形強化，壁較厚，其內分隔影見強化，而低密度影無強化；胃腔內胃底處胃壁明顯增厚，增厚的胃壁強化不明顯，其中心有局限性缺損并通至胃腔外，與肝左葉低密度影相連（圖 1）；腹腔內多發腫大淋巴結。胃鏡檢查：環胃壁半周有一巨大潰瘍（約10.0 cm×10.0 cm大），底部可見厚白黃苔及污苔形成（直徑3.0 cm）；潰瘍周圍未見縫隙與瘺管相通。取胃壁組織送病理學檢查，示胃體炎性肉芽組織及炎性壞死滲出物，局灶性異物巨細胞反應。初步診斷為：胃占位、胃穿孔、惡性腫瘤肝轉移。遂行剖腹探查術，術中見肝左葉明顯增大，內可觸及2個較大腫物，分別位于靠近膈面及第一肝門附近，分別為7.0 cm×6.0 cm×5.3 cm及9.0 cm×6.2 cm×4.5 cm大，包塊表面呈灰黃色，邊界不清楚，質硬；第一肝門處腫塊突出到肝胃韌帶內，并緊貼胃小彎；小腸系膜可觸及大量黃豆大小的腫大淋巴結。術中取胃組織送冰凍病理學檢查示淋巴瘤，遂行左半肝切除術、近端胃（包括胃小彎潰瘍及穿孔在內）切除術。術后病理學檢查示，胃小彎彌漫性大B細胞淋巴瘤、肝轉移。臨床診斷：胃惡性淋巴瘤并巨大潰瘍穿孔，肝臟多發巨大轉移瘤。患者術后應用CHOP方案化療4個療程。術后恢復良好，未出現并發癥。術后獲訪1年，行腹部CT檢查未發現腫瘤復發及轉移（圖 2）。
圖1
術前CT檢查示胃部腫瘤（黑箭）與肝轉移灶（白箭） ? ?圖 2 術后1年CT檢查示腫瘤無復發和轉移
討論 原發性胃惡性淋巴瘤（primary gastric malignant lymphoma，PGML）少見，僅占胃惡性腫瘤的1%～4%。首先表現為胃腸道受累癥狀的淋巴瘤稱為原發性胃腸道惡性淋巴瘤，占全部淋巴瘤的5%。內鏡檢查是目前診斷胃部疾病的主要手段，內鏡下PGML具有以下特點：①病變范圍廣，累及多個部位，表現為大的潰瘍、巨大的腔內腫物、廣泛多發的結節、鵝卵石樣外觀或彌漫性分布顆粒型改變；②病變多發，表現為多發性潰瘍或多灶性損害時應考慮該病。但由于這些表現缺乏特異性，且PGML往往原發于黏膜下，胃鏡活檢的陽性率為40%～50%。本例患者術前行胃鏡檢查未發現腫瘤組織，故內鏡醫師對內鏡下有上述表現者應予以重視。有報道認為，胃惡性淋巴瘤的轉移途徑與胃癌相仿，主要為直接蔓延和經淋巴途徑，經淋巴途徑轉移的發生率為40%～50%。根據惡性淋巴瘤的生物學行為特性，其很少侵犯鄰近臟器，即使與周圍臟器有粘連也是非侵襲性的。因此，本例出現的肝臟侵襲性轉移較為少見。胃淋巴瘤應以手術治療為主，輔以化療、放療和生物治療，并應根據組織學類型和臨床病理分期擬定個性化的治療方案。
