引用本文： 馬立斌, 柴琛, 曹農. 胰腺鉤突癌誤診為十二指腸憩室1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 788-788. doi: 10.7507/1007-9424.20140189 復制
病例資料 患者，男，57歲，因“間斷性上腹部脹痛40 d伴納差”入院。入院時無惡心和嘔吐。查體：中上腹部壓痛，可觸及一約7 cm×5 cm大腫物，質地不均勻，與周圍組織界限不清。腫瘤標志物檢測：CA19-9 37.4 U/mL，CA724 8.4 U/mL，余未見明顯異常。CT檢查示胰體后方有一不規則厚壁囊袋狀影（圖 1A），內部見液性影及多個氣泡影，增強掃描時囊壁輕度強化（圖 1B）；CT多平面重建（MRP）處理示病灶與十二指腸水平部經狹頸相通，胰腺受壓前移，內部密度正常。擬診為十二指腸水平部巨大憩室并炎癥。行剖腹探查，術中見胰腺鉤突部有一約6 cm×5 cm×6 cm大腫物，質地不均勻，活動度尚可；在胰腺頭頸交界處見鉤突內部中心壞死，與十二指腸相通（圖 2）。初步診斷為十二指腸巨大憩室，遂行“胰十二指腸切除術”。術后病理學檢查結果示，胰腺內腫物由異型增生的腺管及間質構成，呈浸潤性生長，侵犯周圍胰腺組織及小腸腸壁（圖 3）。免疫組化檢查：Ki-67 40%，p53陰性。病理學診斷：胰腺中分化腺癌，侵及小腸壁。術后患者出現頑固性呃逆、腹脹，給予對癥支持治療后好轉出院。術后隨訪至2個月時，患者因腫瘤復發和營養不良而死亡。
圖1
示CT增強掃描動脈期結果。1A：示胰體后方有一不規則厚壁囊袋狀影（黑箭）；1B：示囊壁輕度強化（黑箭） ? ?圖 2 術中見胰腺鉤突癌與十二指腸相通 ? ?圖 3 示術后腫瘤的病理學檢查結果（HE ×400）
討論 胰腺鉤突癌早期表現為上腹部飽脹不適、上腹痛、納差等，與胃腸道疾病的臨床表現相似，缺乏特異性。絕大多數十二指腸憩室患者沒有任何癥狀和體征，僅在X線鋇餐檢查、十二指腸鏡檢查、手術或尸檢時發現。典型的十二指腸憩室在CT圖像上表現為胰頭右后方有大小不一、圓形或橢圓形的囊袋狀影，部分形狀不規則；因內容物不同，憩室可表現為不同的密度，憩室內大多可見氣-液平面或混雜密度影內容物。該病例誤診的原因有：首先，患者的發病年齡及臨床表現均無特異性；其次，CT增強掃描見腫物的形態、內部密度及強化方式均與十二指腸憩室的影像學表現重疊，且MPR檢查及手術均證實該病灶與十二指腸相通，符合十二指腸憩室的特點；再次，未進一步行消化造影以明確診斷；最后，本例患者的CA19-9和CA724水平僅輕度升高，在鑒別診斷時忽略了其提示惡性病變的意義。分析其誤診原因，得出以下診斷經驗：①提高對胰腺惡性腫瘤及其他消化道疾病的認識是減少誤診的關鍵。②對懷疑為惡性腫瘤的患者應詳細詢問病史，結合臨床表現及輔助檢查進行鑒別診斷。③CT增強掃描后病灶在動脈期、靜脈期及延遲期的強化方式對鑒別診斷具有較高的靈敏度和特異度；與消化道疾病相鑒別時，應行消化道造影以明確診斷。④對腫瘤標志物升高不明顯的患者，應做進一步檢查以排除惡性病變。因此，對于該病的診斷，要綜合病史、臨床表現、影像學表現及實驗室檢查，以免誤診而延誤治療時機。
病例資料 患者，男，57歲，因“間斷性上腹部脹痛40 d伴納差”入院。入院時無惡心和嘔吐。查體：中上腹部壓痛，可觸及一約7 cm×5 cm大腫物，質地不均勻，與周圍組織界限不清。腫瘤標志物檢測：CA19-9 37.4 U/mL，CA724 8.4 U/mL，余未見明顯異常。CT檢查示胰體后方有一不規則厚壁囊袋狀影（圖 1A），內部見液性影及多個氣泡影，增強掃描時囊壁輕度強化（圖 1B）；CT多平面重建（MRP）處理示病灶與十二指腸水平部經狹頸相通，胰腺受壓前移，內部密度正常。擬診為十二指腸水平部巨大憩室并炎癥。行剖腹探查，術中見胰腺鉤突部有一約6 cm×5 cm×6 cm大腫物，質地不均勻，活動度尚可；在胰腺頭頸交界處見鉤突內部中心壞死，與十二指腸相通（圖 2）。初步診斷為十二指腸巨大憩室，遂行“胰十二指腸切除術”。術后病理學檢查結果示，胰腺內腫物由異型增生的腺管及間質構成，呈浸潤性生長，侵犯周圍胰腺組織及小腸腸壁（圖 3）。免疫組化檢查：Ki-67 40%，p53陰性。病理學診斷：胰腺中分化腺癌，侵及小腸壁。術后患者出現頑固性呃逆、腹脹，給予對癥支持治療后好轉出院。術后隨訪至2個月時，患者因腫瘤復發和營養不良而死亡。
圖1
示CT增強掃描動脈期結果。1A：示胰體后方有一不規則厚壁囊袋狀影（黑箭）；1B：示囊壁輕度強化（黑箭） ? ?圖 2 術中見胰腺鉤突癌與十二指腸相通 ? ?圖 3 示術后腫瘤的病理學檢查結果（HE ×400）
討論 胰腺鉤突癌早期表現為上腹部飽脹不適、上腹痛、納差等，與胃腸道疾病的臨床表現相似，缺乏特異性。絕大多數十二指腸憩室患者沒有任何癥狀和體征，僅在X線鋇餐檢查、十二指腸鏡檢查、手術或尸檢時發現。典型的十二指腸憩室在CT圖像上表現為胰頭右后方有大小不一、圓形或橢圓形的囊袋狀影，部分形狀不規則；因內容物不同，憩室可表現為不同的密度，憩室內大多可見氣-液平面或混雜密度影內容物。該病例誤診的原因有：首先，患者的發病年齡及臨床表現均無特異性；其次，CT增強掃描見腫物的形態、內部密度及強化方式均與十二指腸憩室的影像學表現重疊，且MPR檢查及手術均證實該病灶與十二指腸相通，符合十二指腸憩室的特點；再次，未進一步行消化造影以明確診斷；最后，本例患者的CA19-9和CA724水平僅輕度升高，在鑒別診斷時忽略了其提示惡性病變的意義。分析其誤診原因，得出以下診斷經驗：①提高對胰腺惡性腫瘤及其他消化道疾病的認識是減少誤診的關鍵。②對懷疑為惡性腫瘤的患者應詳細詢問病史，結合臨床表現及輔助檢查進行鑒別診斷。③CT增強掃描后病灶在動脈期、靜脈期及延遲期的強化方式對鑒別診斷具有較高的靈敏度和特異度；與消化道疾病相鑒別時，應行消化道造影以明確診斷。④對腫瘤標志物升高不明顯的患者，應做進一步檢查以排除惡性病變。因此，對于該病的診斷，要綜合病史、臨床表現、影像學表現及實驗室檢查，以免誤診而延誤治療時機。
