引用本文： 汪曉東, 李立. 結直腸癌外科的新理念與挑戰. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 782-786. doi: 10.7507/1007-9424.20140187 復制
結直腸癌作為北美發病率較高的惡性腫瘤之一[1]，長期以來受到發達國家的重視，且通過近30年的不斷研究，其療效得到明顯提高，目前被認為是最可能達到治愈效果的消化道惡性腫瘤之一[2]。在中國，結直腸癌的發病率正在逐年上升，無論是在東部沿海發達地區，還是在西部地區，其都是人民健康負擔的重要組成部分[3]。中國的結直腸癌專科醫師多年來為發展結直腸癌的外科治療以及綜合治療付出了極大的努力，使得中國結直腸癌的臨床診治水平突飛猛進[4]。然而，伴隨著時代的進步和變遷，社會信息化水平的提高，人民群眾整體素質的不斷上升，對于結直腸癌治療效果的要求越來越高，中國結直腸癌專科醫師需要面對的問題和挑戰會越來越多。因此，對如何從更廣義的范圍再次認識結直腸癌外科需要面對的問題，筆者在此提出一些思路供討論。
1 加強對極限保肛手術的重視
中國結直腸癌患者就診最主要的形式是癥狀型就診，也就是說患者通常是在出現了癥狀后再前往醫院就診，通過腸鏡、指檢等手段才發現結直腸癌并進一步接受治療[5]。在結直腸癌篩查未成為50歲以上人群必須進行的體檢項目以前，結直腸癌專科醫師經常面對的是已經存在明顯癥狀且臨床分期可能非早期的患者[5]。對治療中的結直腸癌患者，若分期越晚，則實際手術治療和長期綜合治療的難度就越大，對于預后的掌握也就越困難。
與北美地區的結直腸癌構成比例不盡相同，中國的直腸癌患者占絕大多數。以華西醫院為例，直腸癌患者實際占有比例超過70% [6]。當然我們也需要知道，目前從外科技術層面上考慮，結腸癌外科治療的難度相對于直腸癌來說更容易。因此，直腸癌患者在大型醫院集中的現象實際反映了直腸癌的手術難度可能更大，才使得其在大型醫院更為集中。另外一方面我們還需要認識到，從流行病學結果上看，確實是中國腸癌患者更易發生位置更低的腫瘤[7]。
治療時以直腸癌更多、腫瘤位置更低以及分期更晚，這就是腸癌外科治療中必須要面對的問題。因中國腸癌患者所固有的心理特點，患者總是試圖向醫生提出一個整體的要求，即希望同時實現R0切除根治效果和保留具有可以接受的肛門功能[8]。因此可以提出一個更為明確的觀點：極限保肛手術是未來腸癌外科最需要重視的技術內容之一。極限保肛手術的定義就是指針對極低位直腸癌（腫瘤下緣距離齒狀線≤4 cm）和肛管癌施行保肛手術。極限保肛手術的手術技術在近年來已有提出，即從全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME） [9] 到經內外括約肌間切除術（inter-sphincter resection，ISR） [10]。實際上，在2005年以后，對于極低位直腸/肛管癌的遠端游離技術，就已經得到了大家的重視，并在隨后的數年之間證明了其具有臨床價值和腫瘤學效果[11-12]。從現有臨床長期報道[13]來看，經過保肛治療的極低位直腸/肛管癌患者，可以獲得與傳統的腹會陰聯合切除術（abdominoperinealreseaction，APR）一樣的效果，而且患者對于重建肛門的接受程度也較好。
單就外科技術操作上看，實現極限保肛手術需要具備一系列臨床解剖知識。我們可以把這個臨床解剖的總體認識稱作“腹膜反折以下的直腸外科解剖”。TME技術的關鍵點也在于對腹膜反折部以下的直腸系膜完整切除。直腸系膜在腹膜反折以下的立體解剖構型，實際上反映了腸癌外科醫師在肛提肌上腔的松解與顯露，以及完整切除直腸側方系膜后是否可以將盆底肌群上方的直腸系膜尾端不殘留地解剖出來。對于少部分極低位直腸癌患者，在完整游離直腸系膜尾端后，需同時松解尾骨直腸韌帶、雙側方直腸角以及Denonvillier筋膜到會陰聯合體。這樣也可能實現經前方的閉合切割，完成結腸和肛管的吻合。對于更多的極低位直腸癌和肛管癌患者，則必須行ISR來擴展對遠端的游離，這一技術的實施則需要進一步對盆腔內恥骨直腸肌、肛提肌與直腸括約肌融合部位，以及對經肛門顯露后內外括約肌間的剝離。準確的外翻切除、游離和外括約肌保存為極限保肛手術的遠端結構做好了準備。最終采用吻合器或手工方式完成結腸-肛管吻合。這一吻合的實現使極限保肛手術最終成為現實。歐美地區的結腸-肛管吻合手術一定會選擇預防性腸造口以保護吻合口，但這個方法的效果目前并沒有得到大量研究的證實[14]。在極限保肛手術的操作后，我們也可能不選擇預防性造口，那么對于肛周的護理要求就會更高。
極限保肛手術的實現為更多極低位直腸癌和肛管癌患者帶來了福音。從超過5年的隨訪數據[15]可以發現，極限保肛手術是可以達到滿意的臨床效果和腫瘤學價值的，極少有出現局部復發的患者，但是對肛門功能的長期評估還有待進一步隨訪觀察。可以預測，極限保肛手術可以為中國腸癌患者帶來益處。
2 快速流程在中國的實踐
當Kehlet提出快速流程（fast-track，FT）的時候[16-17]，可能并沒有預計到FT會在全球范圍內帶來大范圍的影響，特別是當FT成為中國結直腸外科應對眾多患者治療需求的重要手段時，FT的中國化步伐已經無法停止[18]。FT在北美的影響微乎其微，這主要與美國和加拿大兩國的全民醫療體制較為健全和長期以來建立的健康觀念有關[19]。北美絕大多數醫院的結直腸癌在院治療時間僅僅為3～5 d，術后住院時間超過7 d的患者比例是非常低的。以加拿大St.Paul’s Hospital為例，結直腸癌患者的術后平均住院時間小于5 d。所以這一流程最重要的價值就是，減少了術后并發癥的發生、縮短了住院時間及減少了患者的住院花費[20]。而在北美國家，術后住院時間已經控制在很短范圍以內，且良好的全科醫師制度為患者的術后康復提供了更為直接的幫助[21]，所以FT從提出開始就沒有真正得到北美國家的重視。然而中國有著不同的醫療就診特點，大多數患者會更優先地選擇前往區域的中心醫院進行治療，也就使得區域中心醫院的患者數量眾多，通常會進入等待名單（wait list）。而患者的就診要求強烈，希望可以在合理的時間段中得到最佳的治療和最低的花費。這一現象正好就是FT希望解決的問題，因此FT與中國腸癌外科治療之間自然形成默契。近5年來，FT的概念已經逐步進入到各個區域中心醫院，腸癌外科只是其中一個運行了FT的專業[22]。但是否真的找到了FT的道路，還需要我們認真結合腸癌治療的實際情況來判斷。FT在中國需要一些基礎性的條件，包括前期專業技術儲備和病種流程化改造。病種流程化改造也就是對腸癌外科的在院治療程序建立一套標準的診治流程，這些流程涵蓋了入院時間、入院后檢查、手術術式設計、術后康復方案和出院標準[23]。正是有了這樣的一套流程，才使得患者的治療實際上等同于進入了一個程序，每一步做什么都是有計劃和有結果的，每一環節銜接良好就可以順利完成治療。按照FT對于流程的設計，患者逐一完成FT的管理措施后，就應該在術后3 d達到出院的目標。然而我們也發現，腸癌患者在國內的住院時間通常會超過7 d，比如華西醫院治療的腸癌患者其平均住院時間為7.4 d，其他國內機構報道時間超過10 d的比比皆是[24-25]。其實際原因是完成手術后，患者可能在術后3～5 d就已經達到FT的出院標準，而由于醫生對于手術近期不良反應的擔憂以及患者對于住院治療的依賴，延長了最終術后住院時間。所以在中國判斷腸癌的FT是否實現時，在時間指標上并不能單純地考慮住院的實際時間，而是應該考慮建立出院標準，以這一標準作為腸癌的實際在院治療完成點。
FT對于腸癌外科專業技術的儲備有嚴格的要求，其中最重要的是在于微創化技術的準備。長期以來，業界反復討論關于微創化的問題，其實也有不少的研究[26-27]提出了對于微創的理解。無論是國內一直火熱研究的腹腔鏡技術還是開放的小切口手術，其實歸根結底我們追求的是微創化這個目的。就像一項大樣本隨機對照研究（RCT研究） [28]提出的那樣，從長遠來看，腹腔鏡技術和標準的開腹技術并沒有對直腸癌的臨床結果帶來影響。既然是這種情況，為什么我們還在追求這樣的技術呢？這可能并不只是因為展示在患者面前的小的創傷切口，而更多的是因為其幫助患者在接受治療后可以快速和平穩地度過恢復期[29]。外科治療的目的應該是通過專業技術創造更為高質量的效果。正是因為這樣，我們可以重新定義FT：實際上就是運用更為微創化的技術手段，降低手術中和術后出現不良反應和并發癥的概率，使得FT的術后恢復更為平穩，使患者具有良好的生活質量。
3 低術后并發癥發生率的風險預測
2010年報道的多模式術前評估研究（multimodal preoperative evaluation，MPE） [30]是對直腸癌風險預測的重要嘗試。通過轉變對于傳統術前檢查的認識，重新定位不同術前檢查的評估價值，將其價值點重組而達到更高的預測力，這才是風險預測的基礎。腸癌患者病理狀態、手術方式和術后并發癥預測精度得到提高，這不僅僅是依靠科技力量而創造出了更多的新技術手段，更符合中國國情的是，其使原有的評估技術得到更為充分的利用。
目前對于術后風險預測的主要內容在于預測術后近期的并發癥發生率和死亡率[31]。這個近期的定義一直以來都被認為是術后30 d，這是國外研究中反復提到的，因為這是劃定患者是否出現手術相關并發癥和死亡的重要指標[31]。而筆者更傾向于認為是術后在院期，因為其才是醫生和患者最為共同關注的時間。國外報道[32]的術后并發癥發生率可以高達23%以上，這樣的術后并發癥發生率是難以為國人所接受的。國外提出的風險評估表還兼顧對術后死亡的預測，而這一點更是難以在現實的中國腸癌外科治療階段中遇到。低術后并發癥發生率和幾乎為零的術后近期手術相關死亡率是長期腸癌外科專業化實踐的產物，是“無并發癥外科”理念的重要形式。
現有的主流風險評估量表包括死亡率和并發癥發生率相關生理和手術嚴重評分（POSSUM）量表[33]、結直腸-POSSUM （Cr-POSSUM）量表[34]、協會專用評估（ACPGBI）腸癌風險評估表[35]、生理狀態和手術壓力評分系統（E-PASS） [36] 等，它們都共同關注了并發癥發生率和死亡率。然而在前期的研究[37-38]中我們可以發現，無論使用何種評估工具，始終都會得到同一個結論，這些量表評估的結果總是過高地估計了臨床的實際并發癥發生率和死亡率。其只是簡單地研究了量表與現實的符合度，卻降低了對于精確度的要求。臨床中有一些切實存在的指標，包括患者的基本狀態、超聲評估結果[39]、CT/MRI評估結果[40]、腫瘤標志物水平[41]、術前生存質量[42]等。通過這些指標的重新組合和對風險預測效能的評估，來建立新的風險預測導航系統，在手術前即可評估到最合理的手術方案，以及評估對應手術方案可能會帶來的并發癥風險甚至不良反應風險。這種導航系統具有更高的“低并發癥”發生率預測性，對于真正決定性影響患者術后生存質量的關鍵點，包括術后吻合口并發癥[43]、結直腸功能障礙[44]、盆腔臟器功能障礙[45]等，給予了高靈敏度的判斷，從而使術前和患者的溝通實現真正的依據化，而不是告訴患者你可能遇到什么，術后需要重視什么。
4 數據時代的腸癌外科
從患者住院到離開醫院進行隨訪，華西醫院的電子病歷記錄了患者的每一個治療環節，后期又將其轉換為數據以供研究，這些數據不斷地被我們用來揭示每一個問題的答案。2005年華西醫院開始建設專業的數據庫[46]，前瞻性納入2005～2013年期間所有腸癌患者的數據，回顧性納入1999～2004年期間可查閱到的腸癌數據，納入患者的數據總量已經超過4 500例。近年來國家也在全國范圍內積極地組織結直腸癌的數據庫建設[47]。可以明確發現，腸癌數據庫建設已經成為當前腸癌專業重要的工作。正如既往的數據庫報道[46]結論所述，腸癌外科的數據化時代已經到來。而我們應該怎么看待這場因數據時代可能帶來的變革呢？這才是我們迎接數據時代腸癌外科最重要的問題。
數據時代有些什么名詞呢？數據、信息、網絡……這些還遠遠不夠[48]。華西醫院已經將患者的資料如公式般轉化為一條一條的數據，在計算機里面他們也只是0和1的組合；將數據作為交互，羅列整理成為一個又一個的故事，使之成為了信息；再將信息與同行、患者和社會進行交互，從而形成了網絡。在這些過程中，原始的數據已經改變了單純數字的角色。我們也不可能繼續認為只要有數據，就可以回答一切臨床問題。因為研究和真實世界之間的關系，也就是臨床研究和臨床問題之間的關系。我們尋找到了樣本，但是現實是總體；我們采用了抽樣，但是現實是整體；我們運用循證醫學（evidence-based medicine） [49]，而現實卻是基于實踐的依據（practice-based evidence） [50]。因此還原給我們尋找腸癌治療結果和真相的其實是整個數據，而不只是單一研究的數據。這最小也應該是一個完整的中心數據庫，它不僅包括了臨床指標、文字等線性信息，同時還包括了影像學資料、病理學圖像等非線性信息。只有全部信息的納入才能幫助我們更接近真相。
讓我們再把數據時代的概念擴大到近3年，那應該是云技術（cloud） [51]和大數據（big data） [52]。當Schonberger等[53]向我們大聲提出“大數據時代”已經到來的時候，明顯我們的腸癌數據建設已經遠遠沒有追趕上現在數據時代的步伐。但是我們可以么？我們擁有大量數據化的患者用戶，有在線的醫生+患者的服務關系，有數據化圖像系統[54] 等，這一切已經為我們做好了準備。我們應該重新考慮如何在數據時代駕馭腸癌外科了，需嘗試建立更為完善的倫理學審查機制，將健康管理的基本概念與腸癌外科數據建設相融合。我們可以開始將腸癌外科的信息向大數據時代推進，尋找更多我們希望獲得的答案；我們應該運用云技術，將腸癌外科的信息真正地超出“多中心” （multiple-centers） [55]的范疇，尋找更多我們希望看見的答案。
結直腸癌作為北美發病率較高的惡性腫瘤之一[1]，長期以來受到發達國家的重視，且通過近30年的不斷研究，其療效得到明顯提高，目前被認為是最可能達到治愈效果的消化道惡性腫瘤之一[2]。在中國，結直腸癌的發病率正在逐年上升，無論是在東部沿海發達地區，還是在西部地區，其都是人民健康負擔的重要組成部分[3]。中國的結直腸癌專科醫師多年來為發展結直腸癌的外科治療以及綜合治療付出了極大的努力，使得中國結直腸癌的臨床診治水平突飛猛進[4]。然而，伴隨著時代的進步和變遷，社會信息化水平的提高，人民群眾整體素質的不斷上升，對于結直腸癌治療效果的要求越來越高，中國結直腸癌專科醫師需要面對的問題和挑戰會越來越多。因此，對如何從更廣義的范圍再次認識結直腸癌外科需要面對的問題，筆者在此提出一些思路供討論。
1 加強對極限保肛手術的重視
中國結直腸癌患者就診最主要的形式是癥狀型就診，也就是說患者通常是在出現了癥狀后再前往醫院就診，通過腸鏡、指檢等手段才發現結直腸癌并進一步接受治療[5]。在結直腸癌篩查未成為50歲以上人群必須進行的體檢項目以前，結直腸癌專科醫師經常面對的是已經存在明顯癥狀且臨床分期可能非早期的患者[5]。對治療中的結直腸癌患者，若分期越晚，則實際手術治療和長期綜合治療的難度就越大，對于預后的掌握也就越困難。
與北美地區的結直腸癌構成比例不盡相同，中國的直腸癌患者占絕大多數。以華西醫院為例，直腸癌患者實際占有比例超過70% [6]。當然我們也需要知道，目前從外科技術層面上考慮，結腸癌外科治療的難度相對于直腸癌來說更容易。因此，直腸癌患者在大型醫院集中的現象實際反映了直腸癌的手術難度可能更大，才使得其在大型醫院更為集中。另外一方面我們還需要認識到，從流行病學結果上看，確實是中國腸癌患者更易發生位置更低的腫瘤[7]。
治療時以直腸癌更多、腫瘤位置更低以及分期更晚，這就是腸癌外科治療中必須要面對的問題。因中國腸癌患者所固有的心理特點，患者總是試圖向醫生提出一個整體的要求，即希望同時實現R0切除根治效果和保留具有可以接受的肛門功能[8]。因此可以提出一個更為明確的觀點：極限保肛手術是未來腸癌外科最需要重視的技術內容之一。極限保肛手術的定義就是指針對極低位直腸癌（腫瘤下緣距離齒狀線≤4 cm）和肛管癌施行保肛手術。極限保肛手術的手術技術在近年來已有提出，即從全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME） [9] 到經內外括約肌間切除術（inter-sphincter resection，ISR） [10]。實際上，在2005年以后，對于極低位直腸/肛管癌的遠端游離技術，就已經得到了大家的重視，并在隨后的數年之間證明了其具有臨床價值和腫瘤學效果[11-12]。從現有臨床長期報道[13]來看，經過保肛治療的極低位直腸/肛管癌患者，可以獲得與傳統的腹會陰聯合切除術（abdominoperinealreseaction，APR）一樣的效果，而且患者對于重建肛門的接受程度也較好。
單就外科技術操作上看，實現極限保肛手術需要具備一系列臨床解剖知識。我們可以把這個臨床解剖的總體認識稱作“腹膜反折以下的直腸外科解剖”。TME技術的關鍵點也在于對腹膜反折部以下的直腸系膜完整切除。直腸系膜在腹膜反折以下的立體解剖構型，實際上反映了腸癌外科醫師在肛提肌上腔的松解與顯露，以及完整切除直腸側方系膜后是否可以將盆底肌群上方的直腸系膜尾端不殘留地解剖出來。對于少部分極低位直腸癌患者，在完整游離直腸系膜尾端后，需同時松解尾骨直腸韌帶、雙側方直腸角以及Denonvillier筋膜到會陰聯合體。這樣也可能實現經前方的閉合切割，完成結腸和肛管的吻合。對于更多的極低位直腸癌和肛管癌患者，則必須行ISR來擴展對遠端的游離，這一技術的實施則需要進一步對盆腔內恥骨直腸肌、肛提肌與直腸括約肌融合部位，以及對經肛門顯露后內外括約肌間的剝離。準確的外翻切除、游離和外括約肌保存為極限保肛手術的遠端結構做好了準備。最終采用吻合器或手工方式完成結腸-肛管吻合。這一吻合的實現使極限保肛手術最終成為現實。歐美地區的結腸-肛管吻合手術一定會選擇預防性腸造口以保護吻合口，但這個方法的效果目前并沒有得到大量研究的證實[14]。在極限保肛手術的操作后，我們也可能不選擇預防性造口，那么對于肛周的護理要求就會更高。
極限保肛手術的實現為更多極低位直腸癌和肛管癌患者帶來了福音。從超過5年的隨訪數據[15]可以發現，極限保肛手術是可以達到滿意的臨床效果和腫瘤學價值的，極少有出現局部復發的患者，但是對肛門功能的長期評估還有待進一步隨訪觀察。可以預測，極限保肛手術可以為中國腸癌患者帶來益處。
2 快速流程在中國的實踐
當Kehlet提出快速流程（fast-track，FT）的時候[16-17]，可能并沒有預計到FT會在全球范圍內帶來大范圍的影響，特別是當FT成為中國結直腸外科應對眾多患者治療需求的重要手段時，FT的中國化步伐已經無法停止[18]。FT在北美的影響微乎其微，這主要與美國和加拿大兩國的全民醫療體制較為健全和長期以來建立的健康觀念有關[19]。北美絕大多數醫院的結直腸癌在院治療時間僅僅為3～5 d，術后住院時間超過7 d的患者比例是非常低的。以加拿大St.Paul’s Hospital為例，結直腸癌患者的術后平均住院時間小于5 d。所以這一流程最重要的價值就是，減少了術后并發癥的發生、縮短了住院時間及減少了患者的住院花費[20]。而在北美國家，術后住院時間已經控制在很短范圍以內，且良好的全科醫師制度為患者的術后康復提供了更為直接的幫助[21]，所以FT從提出開始就沒有真正得到北美國家的重視。然而中國有著不同的醫療就診特點，大多數患者會更優先地選擇前往區域的中心醫院進行治療，也就使得區域中心醫院的患者數量眾多，通常會進入等待名單（wait list）。而患者的就診要求強烈，希望可以在合理的時間段中得到最佳的治療和最低的花費。這一現象正好就是FT希望解決的問題，因此FT與中國腸癌外科治療之間自然形成默契。近5年來，FT的概念已經逐步進入到各個區域中心醫院，腸癌外科只是其中一個運行了FT的專業[22]。但是否真的找到了FT的道路，還需要我們認真結合腸癌治療的實際情況來判斷。FT在中國需要一些基礎性的條件，包括前期專業技術儲備和病種流程化改造。病種流程化改造也就是對腸癌外科的在院治療程序建立一套標準的診治流程，這些流程涵蓋了入院時間、入院后檢查、手術術式設計、術后康復方案和出院標準[23]。正是有了這樣的一套流程，才使得患者的治療實際上等同于進入了一個程序，每一步做什么都是有計劃和有結果的，每一環節銜接良好就可以順利完成治療。按照FT對于流程的設計，患者逐一完成FT的管理措施后，就應該在術后3 d達到出院的目標。然而我們也發現，腸癌患者在國內的住院時間通常會超過7 d，比如華西醫院治療的腸癌患者其平均住院時間為7.4 d，其他國內機構報道時間超過10 d的比比皆是[24-25]。其實際原因是完成手術后，患者可能在術后3～5 d就已經達到FT的出院標準，而由于醫生對于手術近期不良反應的擔憂以及患者對于住院治療的依賴，延長了最終術后住院時間。所以在中國判斷腸癌的FT是否實現時，在時間指標上并不能單純地考慮住院的實際時間，而是應該考慮建立出院標準，以這一標準作為腸癌的實際在院治療完成點。
FT對于腸癌外科專業技術的儲備有嚴格的要求，其中最重要的是在于微創化技術的準備。長期以來，業界反復討論關于微創化的問題，其實也有不少的研究[26-27]提出了對于微創的理解。無論是國內一直火熱研究的腹腔鏡技術還是開放的小切口手術，其實歸根結底我們追求的是微創化這個目的。就像一項大樣本隨機對照研究（RCT研究） [28]提出的那樣，從長遠來看，腹腔鏡技術和標準的開腹技術并沒有對直腸癌的臨床結果帶來影響。既然是這種情況，為什么我們還在追求這樣的技術呢？這可能并不只是因為展示在患者面前的小的創傷切口，而更多的是因為其幫助患者在接受治療后可以快速和平穩地度過恢復期[29]。外科治療的目的應該是通過專業技術創造更為高質量的效果。正是因為這樣，我們可以重新定義FT：實際上就是運用更為微創化的技術手段，降低手術中和術后出現不良反應和并發癥的概率，使得FT的術后恢復更為平穩，使患者具有良好的生活質量。
3 低術后并發癥發生率的風險預測
2010年報道的多模式術前評估研究（multimodal preoperative evaluation，MPE） [30]是對直腸癌風險預測的重要嘗試。通過轉變對于傳統術前檢查的認識，重新定位不同術前檢查的評估價值，將其價值點重組而達到更高的預測力，這才是風險預測的基礎。腸癌患者病理狀態、手術方式和術后并發癥預測精度得到提高，這不僅僅是依靠科技力量而創造出了更多的新技術手段，更符合中國國情的是，其使原有的評估技術得到更為充分的利用。
目前對于術后風險預測的主要內容在于預測術后近期的并發癥發生率和死亡率[31]。這個近期的定義一直以來都被認為是術后30 d，這是國外研究中反復提到的，因為這是劃定患者是否出現手術相關并發癥和死亡的重要指標[31]。而筆者更傾向于認為是術后在院期，因為其才是醫生和患者最為共同關注的時間。國外報道[32]的術后并發癥發生率可以高達23%以上，這樣的術后并發癥發生率是難以為國人所接受的。國外提出的風險評估表還兼顧對術后死亡的預測，而這一點更是難以在現實的中國腸癌外科治療階段中遇到。低術后并發癥發生率和幾乎為零的術后近期手術相關死亡率是長期腸癌外科專業化實踐的產物，是“無并發癥外科”理念的重要形式。
現有的主流風險評估量表包括死亡率和并發癥發生率相關生理和手術嚴重評分（POSSUM）量表[33]、結直腸-POSSUM （Cr-POSSUM）量表[34]、協會專用評估（ACPGBI）腸癌風險評估表[35]、生理狀態和手術壓力評分系統（E-PASS） [36] 等，它們都共同關注了并發癥發生率和死亡率。然而在前期的研究[37-38]中我們可以發現，無論使用何種評估工具，始終都會得到同一個結論，這些量表評估的結果總是過高地估計了臨床的實際并發癥發生率和死亡率。其只是簡單地研究了量表與現實的符合度，卻降低了對于精確度的要求。臨床中有一些切實存在的指標，包括患者的基本狀態、超聲評估結果[39]、CT/MRI評估結果[40]、腫瘤標志物水平[41]、術前生存質量[42]等。通過這些指標的重新組合和對風險預測效能的評估，來建立新的風險預測導航系統，在手術前即可評估到最合理的手術方案，以及評估對應手術方案可能會帶來的并發癥風險甚至不良反應風險。這種導航系統具有更高的“低并發癥”發生率預測性，對于真正決定性影響患者術后生存質量的關鍵點，包括術后吻合口并發癥[43]、結直腸功能障礙[44]、盆腔臟器功能障礙[45]等，給予了高靈敏度的判斷，從而使術前和患者的溝通實現真正的依據化，而不是告訴患者你可能遇到什么，術后需要重視什么。
4 數據時代的腸癌外科
從患者住院到離開醫院進行隨訪，華西醫院的電子病歷記錄了患者的每一個治療環節，后期又將其轉換為數據以供研究，這些數據不斷地被我們用來揭示每一個問題的答案。2005年華西醫院開始建設專業的數據庫[46]，前瞻性納入2005～2013年期間所有腸癌患者的數據，回顧性納入1999～2004年期間可查閱到的腸癌數據，納入患者的數據總量已經超過4 500例。近年來國家也在全國范圍內積極地組織結直腸癌的數據庫建設[47]。可以明確發現，腸癌數據庫建設已經成為當前腸癌專業重要的工作。正如既往的數據庫報道[46]結論所述，腸癌外科的數據化時代已經到來。而我們應該怎么看待這場因數據時代可能帶來的變革呢？這才是我們迎接數據時代腸癌外科最重要的問題。
數據時代有些什么名詞呢？數據、信息、網絡……這些還遠遠不夠[48]。華西醫院已經將患者的資料如公式般轉化為一條一條的數據，在計算機里面他們也只是0和1的組合；將數據作為交互，羅列整理成為一個又一個的故事，使之成為了信息；再將信息與同行、患者和社會進行交互，從而形成了網絡。在這些過程中，原始的數據已經改變了單純數字的角色。我們也不可能繼續認為只要有數據，就可以回答一切臨床問題。因為研究和真實世界之間的關系，也就是臨床研究和臨床問題之間的關系。我們尋找到了樣本，但是現實是總體；我們采用了抽樣，但是現實是整體；我們運用循證醫學（evidence-based medicine） [49]，而現實卻是基于實踐的依據（practice-based evidence） [50]。因此還原給我們尋找腸癌治療結果和真相的其實是整個數據，而不只是單一研究的數據。這最小也應該是一個完整的中心數據庫，它不僅包括了臨床指標、文字等線性信息，同時還包括了影像學資料、病理學圖像等非線性信息。只有全部信息的納入才能幫助我們更接近真相。
讓我們再把數據時代的概念擴大到近3年，那應該是云技術（cloud） [51]和大數據（big data） [52]。當Schonberger等[53]向我們大聲提出“大數據時代”已經到來的時候，明顯我們的腸癌數據建設已經遠遠沒有追趕上現在數據時代的步伐。但是我們可以么？我們擁有大量數據化的患者用戶，有在線的醫生+患者的服務關系，有數據化圖像系統[54] 等，這一切已經為我們做好了準備。我們應該重新考慮如何在數據時代駕馭腸癌外科了，需嘗試建立更為完善的倫理學審查機制，將健康管理的基本概念與腸癌外科數據建設相融合。我們可以開始將腸癌外科的信息向大數據時代推進，尋找更多我們希望獲得的答案；我們應該運用云技術，將腸癌外科的信息真正地超出“多中心” （multiple-centers） [55]的范疇，尋找更多我們希望看見的答案。