引用本文： 張誠, 楊玉龍, 吳萍, 林美舉, 張洪威, 史力軍, 李婧伊, 張虎. 非肝移植膽管鑄型1例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 757-760. doi: 10.7507/1007-9424.20140180 復制
膽管鑄型（billary cast，BC）是肝移植術后嚴重的膽道并發癥，發生率為7%～30% [1]。非肝移植BC在國外僅有數例報道。筆者所在醫院2012年10月收治了1例罕見的非肝移植BC，現對其診療過程進行總結，并復習相關文獻，以期對該病有進一步的認識。
1 病例資料
患者，男，58歲，因“反復右上腹疼痛20余年，皮膚黃染7 d”入院。該患者20余年前無明顯誘因出現右上腹疼痛，間斷發作，陣發性加劇，伴右側肩背部放射痛，發作時無寒戰高熱，惡心癥狀明顯，多次就診于某醫院行抗感染和鎮痛治療，療效尚可。7 d前該患者無明顯誘因出現皮膚黃染，伴皮膚瘙癢、右上腹脹痛及右側肩背部不適，無寒戰發熱，無惡心嘔吐，尿色深黃，大便呈黃褐色。患者有20余年的高血壓病史，血壓最高160/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），未行規范治療。查體：t 36.3 ℃，P 78次/min，R 16次/min，BP 120/85 mm Hg；全身皮膚及鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；心肺無異常；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。生化檢查：總膽紅素139.5 μmol/L，結合性膽紅素74.5 μmol/L，非結合性膽紅素24.2 μmol/L，谷丙轉氨酶139 U/L，谷草轉氨酶68 U/L，堿性磷酸酶238 U/L，谷氨酰轉肽酶488 U/L；CA19-9 16.3 U/mL；HBsAg （+），HBeAb （+），HBcAb-IgG （+）；A型Rh（+）。尿蛋白（+），尿膽原（++），尿膽紅素（+++）。B超檢查示膽總管結石伴肝內膽管擴張，膽囊壁增厚，膽囊多發結石。膽胰管水成像（MRCP）檢查示膽囊形態欠規整，局部膽管壁增厚，其內可見多個結節狀低信號影；肝內外膽管、膽總管擴張，膽總管內見多個結節狀低信號影；胰管顯影（圖 1）。上腹部CT檢查示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內及膽總管下段見一直徑<1 cm的高密度影；膽總管上段見一結節狀高密度影，邊界清，直徑約1.5 cm；肝內外膽管、膽總管近端明顯擴張（圖 2）。診斷為膽囊結石伴膽囊炎、膽總管結石伴低位膽管梗阻。遂行開腹膽道探查、膽道鏡檢查取石、膽囊切除、T管引流術。術中見膽囊縮小，與周圍大網膜膜性粘連，肝十二指腸韌帶水腫，膽總管擴張呈充盈狀態。膽道鏡下見肝內外膽管輕度擴張，膽總管內有2枚結石，肝外膽管壁炎性水腫較重，見大量纖維素附著（圖 3A）；膽總管末端通暢，見胰管開口（圖 3B）；膽囊萎縮、黏膜消失，膽囊內多發膽固醇結晶（圖 3C）。采用膽道鏡從膽總管內取出1枚結石，約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，質硬，表面光滑；另取出1枚BC，約3.5 cm×0.3 cm×0.3 cm大，質脆易碎，表面粗糙（圖 4）。該患者的手術順利，切除膽囊的術后病理學檢查提示慢性膽囊炎改變（圖 5）。患者術后恢復良好，未出現膽汁漏、出血等并發癥。
圖1
MRCP檢查顯示膽總管呈類圓形及長條形低信號影。1A：示膽總管結石；1B：示肝內外膽管及胰管形態 ? ?圖 2 上腹部CT檢查顯示膽總管內結石。2A：高密度結石（白箭）；2B：略高密度結石（白箭） ? ?圖 3 示膽道鏡探查結果。3A：膽管黏膜充血水腫；3B：膽總管末端見胰管開口（白箭），黑箭示膽總管開口；3C：正常膽囊黏膜結構消失 ? ?圖 4 示膽總管內的BC。4A：膽道鏡下的BC；4B：取出的BC ? ?圖 5 膽囊病理學檢查提示慢性膽囊炎改變 ? ?圖 6 T管造影檢查示無結石殘留 ? ?圖 7 示術后膽管黏膜恢復正常
術后6周行生化檢查：總膽紅素30.2 μmol/L，谷丙轉氨酶35 U/L，谷草轉氨酶28 U/L，堿性磷酸酶35 U/L，谷氨酰轉肽酶28 U/L。T管造影檢查示膽總管管壁欠光滑，造影劑順利進入十二指腸（圖 6）。上腹部CT及超聲檢查示輕度脂肪肝，膽囊切除術后改變，脾胰均未見異常。T管瘺道膽道鏡檢查示膽總管處見T管壓痕，肝內外膽管未見結石、狹窄及占位；膽總管末端通暢，膽管螺紋清晰，黏膜正常（圖 7）。術后隨訪1年，復查上腹部CT提示無結石復發，肝功能各項指標均正常。
2 討論
2.1 BC的定義及發生機理
BC是指肝移植術后膽管內形成的樹枝樣鑄型結石，常引起移植物失去功能、肝臟不可逆性損害、需再次肝移植等嚴重后果，其死亡率和再移植率均高。通過對肝移植術后BC的生化檢測發現，膽紅素是其主要成分（10%～50%），同時包含少部分的膽汁酸合成物和膽固醇，而蛋白質僅占5%～10% [2]。目前，肝移植術后BC的發生機理尚不清楚，其發生相關因素包括[3-6]：缺血型膽管病變、急慢性排斥反應、延長的冷熱缺血時間、環孢菌素的使用、感染、膽道引流管、膽管堵塞等。BC一旦形成，非外力作用難以自行排出，可導致膽管狹窄、膽道感染及肝細胞損傷，隨后是膽汁淤積、膽管損傷等疾病。當今，逆行胰膽管造影和經皮經肝膽道鏡已成為取出鑄型的重要方法，并獲得了良好的效果[7-8]。
BC也可見于非肝移植患者中，至今（2013年7月）國內外報道較少。導致其形成的相關因素包括：膽囊切除、膽管損傷、肝臟梗塞、缺血、膽道感染、禁食、腸外營養、手術等[2, 9-15]。其與肝移植術后BC的發生既有不同，又有交叉，但是其具體的發生機理不確切。
2.2 BC的臨床診斷
臨床上對BC的診斷較困難，其中MRCP聯合T2和T1加權圖像可以明顯提高BC的診斷率[16]。本例雖然聯合了超聲、CT及MRCP檢查，但仍未提示BC。這可能是因為本例為局部BC，同時合并膽管結石，而非貫通整個膽管的單一BC，從而影響了其影像學診斷。手術膽道鏡下發現膽囊結石為純膽固醇結晶；膽總管結石呈類圓形，表面光滑，質硬；而BC呈長條狀，表面粗糙不平，質脆，易碎，均符合膽囊結石、膽管結石和BC的物理特性[17]。
2.3 膽胰合流異常與BC發生的相關性
術中見膽囊萎縮及其黏膜結構消失，而膽管壁也存在較重的炎性水腫，并見大量纖維素附著。是什么原因引起上述變化？通過膽道鏡檢查，在膽總管末端筆者意外發現胰管開口，考慮P-B型膽胰合流異常可能是上述病理學改變的原因所在。
P-B型膽胰合流異常是指主胰管直接匯入膽總管，是膽胰合流異常的常見類型。因胰管內壓力通常高于膽總管內壓力，使膽汁反流至胰管激活胰酶。特別是磷脂酶A2作為致炎因子導致膽管黏膜水腫、增生、化生、異生等一系列病理組織學改變[18]，并能增加膽管癌和膽囊癌的發生[19-20]。筆者認為，該炎癥因子的持續刺激一方面能引起膽總管末端乳頭括約肌的水腫和痙攣，導致膽汁排泄不暢；另一方面會損傷膽囊及膽管黏膜，從而引起膽囊萎縮及膽管黏膜水腫，萎縮的膽囊能加重膽色素的負載和膽泥淤積，而膽管黏膜滲出的纖維蛋白進一步促進鑄型及結石的形成。雖然肝膽CT、MRCP及內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）在診斷膽胰合流異常及類型中均具有一定的價值[21-23]，但筆者同時采取上述檢查，也并未發現膽胰合流異常的存在。這可能與胰膽管匯合位置過低，而影像學檢查對壺腹部周圍疾病并不敏感有關。術中膽道鏡檢查可以作為低位膽胰合流異常的補充診斷方法，在膽總管內發現胰管開口即可確診[24]。
總之，膽胰合流異常是非肝移植BC、膽總管結石及膽囊萎縮產生的重要原因之一，雖然其發生率低，但是仍值得我們關注。術中膽道鏡檢查不但能取出膽管內鑄型，同時能了解細小的鑄型有無殘留，觀察膽管黏膜、膽總管黏膜及乳頭部位結構，可作為膽胰匯合部疾病重要的腔內診斷方法。因此，膽道探查時進行膽道鏡檢查顯得尤為必要。
膽管鑄型（billary cast，BC）是肝移植術后嚴重的膽道并發癥，發生率為7%～30% [1]。非肝移植BC在國外僅有數例報道。筆者所在醫院2012年10月收治了1例罕見的非肝移植BC，現對其診療過程進行總結，并復習相關文獻，以期對該病有進一步的認識。
1 病例資料
患者，男，58歲，因“反復右上腹疼痛20余年，皮膚黃染7 d”入院。該患者20余年前無明顯誘因出現右上腹疼痛，間斷發作，陣發性加劇，伴右側肩背部放射痛，發作時無寒戰高熱，惡心癥狀明顯，多次就診于某醫院行抗感染和鎮痛治療，療效尚可。7 d前該患者無明顯誘因出現皮膚黃染，伴皮膚瘙癢、右上腹脹痛及右側肩背部不適，無寒戰發熱，無惡心嘔吐，尿色深黃，大便呈黃褐色。患者有20余年的高血壓病史，血壓最高160/90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），未行規范治療。查體：t 36.3 ℃，P 78次/min，R 16次/min，BP 120/85 mm Hg；全身皮膚及鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大；心肺無異常；腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。生化檢查：總膽紅素139.5 μmol/L，結合性膽紅素74.5 μmol/L，非結合性膽紅素24.2 μmol/L，谷丙轉氨酶139 U/L，谷草轉氨酶68 U/L，堿性磷酸酶238 U/L，谷氨酰轉肽酶488 U/L；CA19-9 16.3 U/mL；HBsAg （+），HBeAb （+），HBcAb-IgG （+）；A型Rh（+）。尿蛋白（+），尿膽原（++），尿膽紅素（+++）。B超檢查示膽總管結石伴肝內膽管擴張，膽囊壁增厚，膽囊多發結石。膽胰管水成像（MRCP）檢查示膽囊形態欠規整，局部膽管壁增厚，其內可見多個結節狀低信號影；肝內外膽管、膽總管擴張，膽總管內見多個結節狀低信號影；胰管顯影（圖 1）。上腹部CT檢查示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內及膽總管下段見一直徑<1 cm的高密度影；膽總管上段見一結節狀高密度影，邊界清，直徑約1.5 cm；肝內外膽管、膽總管近端明顯擴張（圖 2）。診斷為膽囊結石伴膽囊炎、膽總管結石伴低位膽管梗阻。遂行開腹膽道探查、膽道鏡檢查取石、膽囊切除、T管引流術。術中見膽囊縮小，與周圍大網膜膜性粘連，肝十二指腸韌帶水腫，膽總管擴張呈充盈狀態。膽道鏡下見肝內外膽管輕度擴張，膽總管內有2枚結石，肝外膽管壁炎性水腫較重，見大量纖維素附著（圖 3A）；膽總管末端通暢，見胰管開口（圖 3B）；膽囊萎縮、黏膜消失，膽囊內多發膽固醇結晶（圖 3C）。采用膽道鏡從膽總管內取出1枚結石，約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，質硬，表面光滑；另取出1枚BC，約3.5 cm×0.3 cm×0.3 cm大，質脆易碎，表面粗糙（圖 4）。該患者的手術順利，切除膽囊的術后病理學檢查提示慢性膽囊炎改變（圖 5）。患者術后恢復良好，未出現膽汁漏、出血等并發癥。
圖1
MRCP檢查顯示膽總管呈類圓形及長條形低信號影。1A：示膽總管結石；1B：示肝內外膽管及胰管形態 ? ?圖 2 上腹部CT檢查顯示膽總管內結石。2A：高密度結石（白箭）；2B：略高密度結石（白箭） ? ?圖 3 示膽道鏡探查結果。3A：膽管黏膜充血水腫；3B：膽總管末端見胰管開口（白箭），黑箭示膽總管開口；3C：正常膽囊黏膜結構消失 ? ?圖 4 示膽總管內的BC。4A：膽道鏡下的BC；4B：取出的BC ? ?圖 5 膽囊病理學檢查提示慢性膽囊炎改變 ? ?圖 6 T管造影檢查示無結石殘留 ? ?圖 7 示術后膽管黏膜恢復正常
術后6周行生化檢查：總膽紅素30.2 μmol/L，谷丙轉氨酶35 U/L，谷草轉氨酶28 U/L，堿性磷酸酶35 U/L，谷氨酰轉肽酶28 U/L。T管造影檢查示膽總管管壁欠光滑，造影劑順利進入十二指腸（圖 6）。上腹部CT及超聲檢查示輕度脂肪肝，膽囊切除術后改變，脾胰均未見異常。T管瘺道膽道鏡檢查示膽總管處見T管壓痕，肝內外膽管未見結石、狹窄及占位；膽總管末端通暢，膽管螺紋清晰，黏膜正常（圖 7）。術后隨訪1年，復查上腹部CT提示無結石復發，肝功能各項指標均正常。
2 討論
2.1 BC的定義及發生機理
BC是指肝移植術后膽管內形成的樹枝樣鑄型結石，常引起移植物失去功能、肝臟不可逆性損害、需再次肝移植等嚴重后果，其死亡率和再移植率均高。通過對肝移植術后BC的生化檢測發現，膽紅素是其主要成分（10%～50%），同時包含少部分的膽汁酸合成物和膽固醇，而蛋白質僅占5%～10% [2]。目前，肝移植術后BC的發生機理尚不清楚，其發生相關因素包括[3-6]：缺血型膽管病變、急慢性排斥反應、延長的冷熱缺血時間、環孢菌素的使用、感染、膽道引流管、膽管堵塞等。BC一旦形成，非外力作用難以自行排出，可導致膽管狹窄、膽道感染及肝細胞損傷，隨后是膽汁淤積、膽管損傷等疾病。當今，逆行胰膽管造影和經皮經肝膽道鏡已成為取出鑄型的重要方法，并獲得了良好的效果[7-8]。
BC也可見于非肝移植患者中，至今（2013年7月）國內外報道較少。導致其形成的相關因素包括：膽囊切除、膽管損傷、肝臟梗塞、缺血、膽道感染、禁食、腸外營養、手術等[2, 9-15]。其與肝移植術后BC的發生既有不同，又有交叉，但是其具體的發生機理不確切。
2.2 BC的臨床診斷
臨床上對BC的診斷較困難，其中MRCP聯合T2和T1加權圖像可以明顯提高BC的診斷率[16]。本例雖然聯合了超聲、CT及MRCP檢查，但仍未提示BC。這可能是因為本例為局部BC，同時合并膽管結石，而非貫通整個膽管的單一BC，從而影響了其影像學診斷。手術膽道鏡下發現膽囊結石為純膽固醇結晶；膽總管結石呈類圓形，表面光滑，質硬；而BC呈長條狀，表面粗糙不平，質脆，易碎，均符合膽囊結石、膽管結石和BC的物理特性[17]。
2.3 膽胰合流異常與BC發生的相關性
術中見膽囊萎縮及其黏膜結構消失，而膽管壁也存在較重的炎性水腫，并見大量纖維素附著。是什么原因引起上述變化？通過膽道鏡檢查，在膽總管末端筆者意外發現胰管開口，考慮P-B型膽胰合流異常可能是上述病理學改變的原因所在。
P-B型膽胰合流異常是指主胰管直接匯入膽總管，是膽胰合流異常的常見類型。因胰管內壓力通常高于膽總管內壓力，使膽汁反流至胰管激活胰酶。特別是磷脂酶A2作為致炎因子導致膽管黏膜水腫、增生、化生、異生等一系列病理組織學改變[18]，并能增加膽管癌和膽囊癌的發生[19-20]。筆者認為，該炎癥因子的持續刺激一方面能引起膽總管末端乳頭括約肌的水腫和痙攣，導致膽汁排泄不暢；另一方面會損傷膽囊及膽管黏膜，從而引起膽囊萎縮及膽管黏膜水腫，萎縮的膽囊能加重膽色素的負載和膽泥淤積，而膽管黏膜滲出的纖維蛋白進一步促進鑄型及結石的形成。雖然肝膽CT、MRCP及內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）在診斷膽胰合流異常及類型中均具有一定的價值[21-23]，但筆者同時采取上述檢查，也并未發現膽胰合流異常的存在。這可能與胰膽管匯合位置過低，而影像學檢查對壺腹部周圍疾病并不敏感有關。術中膽道鏡檢查可以作為低位膽胰合流異常的補充診斷方法，在膽總管內發現胰管開口即可確診[24]。
總之，膽胰合流異常是非肝移植BC、膽總管結石及膽囊萎縮產生的重要原因之一，雖然其發生率低，但是仍值得我們關注。術中膽道鏡檢查不但能取出膽管內鑄型，同時能了解細小的鑄型有無殘留，觀察膽管黏膜、膽總管黏膜及乳頭部位結構，可作為膽胰匯合部疾病重要的腔內診斷方法。因此，膽道探查時進行膽道鏡檢查顯得尤為必要。
