引用本文： 遲立群, 張健群, 孔晴宇, 肖巍, 梁林, 陳辛亮. 二尖瓣前葉脫垂個性化成形67例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 758-761. doi: 10.7507/1007-4848.20140217 復制
各種原因所致的二尖瓣脫垂在臨床上往往引起明顯的心力衰竭癥狀，需要盡早手術治療。與二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術可以更好地維持心功能，減少術后出血和血栓并發癥，無須終身抗凝，提高患者的生存率，是二尖瓣脫垂的首選治療方案。二尖瓣后葉脫垂致二尖瓣關閉不全多可以應用二尖瓣成形術修復，而二尖瓣前葉脫垂，目前仍是二尖瓣成形手術的難點[1-2]。我們應用多種成形方法治療二尖瓣前葉脫垂67例，獲得了良好的手術效果。通過回顧性研究和隨訪統計，分析二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的近、遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2002年1月至2013年6月，共有285例二尖瓣關閉不全患者施行二尖瓣成形術，其中后葉脫垂187例，前葉或雙葉脫垂67例，先天性二尖瓣前葉裂31例。67例二尖瓣前葉或雙葉脫垂患者中男41例、女26例，年齡18～71（46.34±7.68）歲，體重43～91（65.30±18.60）kg。主要臨床癥狀包括胸悶、心悸、氣促、活動耐力降低等，查體：心尖部可聞及3/6～4/6級收縮期雜音。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級5例，Ⅲ級27例，Ⅳ級35例。超聲心動圖提示：二尖瓣前葉或雙葉脫垂致重度二尖瓣關閉不全，反流面積（15.36±4.53）cm2，其中腱索斷裂46例，腱索延長21例。術前左心室射血分數29%～71%。胸部X線片顯示：心胸比率0.46～0.99（0.67±0.18）。心電圖示：合并心房顫動15例。
1.2 手術方法
手術均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下進行，64例經胸骨正中開胸，3例經右側第4肋間小切口完成手術。其中11例行“緣對緣”成形：應用無創滌綸縫線間斷縫合脫垂的前葉和相對應的后瓣對合緣，使二尖瓣呈二孔形態；24例行人工腱索成形：用4-0 Gore-Tex線制作人工腱索1根或多根，一端帶墊片褥式縫合于乳頭肌，另一端縫合于脫垂部位前瓣葉瓣尖處，恢復前后瓣葉對合關系；3例行腱索縮短：用5-0 Gore-Tex線縫合縮短延長的腱索，恢復前后瓣葉對合關系；29例行“緣對緣”腱索轉移術：首先行脫垂部位前、后瓣葉的“緣對緣”縫合，注水試驗檢查瓣膜無明顯反流后，距后瓣環1 mm矩形或三角形切下縫合處的后瓣，連同相應的腱索、乳頭肌，轉移至前瓣，應用無創滌綸縫線間斷縫合后瓣兩側切緣，加用人工瓣環，完成心瓣膜成形手術。
所有患者除1例因合并輕度二尖瓣狹窄未使用成形環，其余患者均加用人工瓣環，行瓣環成形。12例患者同期行心房顫動射頻迷宮手術，11例行三尖瓣成形手術，3例行左心房折疊手術。體外循環停機后常規應用經食管超聲心動圖檢查手術成形效果。
1.3 隨訪
所有患者出院前、術后6個月及以后每1～2年再次行超聲心動圖檢查。所有患者通過門診或電話進行隨訪。
1.4 統計學分析
應用SPSS10.0統計軟件包建立數據庫，統計學方法采用t檢驗或χ2檢驗對各數據進行統計學分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術結果
圍術期無死亡。1例患者術后第3 d出現瓣膜穿孔，二次手術行二尖瓣置換術，術后康復出院。其余66例手術患者均順利康復出院。
2.2 隨訪結果
隨訪67例，隨訪率100%，隨訪時間2～138（65.6±17.3）個月。隨訪期間無死亡，術后心功能分級（NYHA）全部恢復至Ⅰ級，1例術后6個月因成形環撕脫導致血紅蛋白尿，再次行心瓣膜成形術，其余患者均無需二次手術。
2.3 超聲心動圖檢查結果
術后復查超聲心動圖二尖瓣瓣口面積2.3～4.8（3.63±0.79）cm2，均無明顯反流，反流面積（0.57±0.37）cm2，術后左心房內徑[（38.23±11.56）mm vs.（49.26±10.36）mm，P < 0.05]、左心室舒張期末內徑[（43.35±13.74）mm vs.（64.29±12.54）mm，P < 0.05]較術前明顯縮小。
3 討論
相對于二尖瓣置換術而言，二尖瓣成形術具有患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相關出血和心內膜炎發生率低等優點[1-2]。但二尖瓣前葉脫垂的矯正難度大，目前仍是心臟瓣膜外科的一個重要課題[3-4]。目前矯治二尖瓣前葉脫垂主要的成形方法有“緣對緣”成形術、三角形切除、人工腱索和腱索轉移[5-14]，以及我們在此前提出的“緣對緣”腱索轉移法等[15-17]。這些方法各有其優缺點，其中“緣對緣”成形術操作簡單，易于掌握，但由于術后二尖瓣開放受到一定限制，該方法僅適用于瓣口面積較大的患者；人工腱索適應范圍廣，遠期療效滿意，但是較難控制腱索長度，稍有偏差均可致術后二尖瓣關閉不全。目前有一些方法來幫助確定人工腱索的長度，如線圈法、后瓣定位法等，在一定程度上降低了手術難度；“緣對緣”腱索轉移法操作簡單，效果可靠，易于掌握，但是不適用于脫垂面積過大的患者。綜合以上幾種方法的優缺點，根據每例患者的病變特點進行設計，制定個性化成形方案，是手術成功的關鍵。
通過本組患者的手術，我們總結二尖瓣成形手術操作方面的幾個原則：（1）保證前后瓣葉的對合線基本處于同一水平，誤差不超過1 mm，尤其對于人工腱索和腱索縮短兩種方法，精確的確定腱索長度是手術成功的關鍵；（2）保證前后瓣葉的對合面積，必要時可以應用自體心包片加寬后瓣葉，增加瓣葉對合面積。我們學習馬來西亞Yakub等的方法[18]，在采取保留一級腱索的同時，切斷二級腱索，沿后瓣葉根部2 mm自后交界向前交界橫行切開，應用戊二醛處理的自體心包加寬后瓣，增加前后瓣葉的接觸面積；（3）縫閉明顯的瓣葉裂，殘余的瓣葉裂隙是術后殘存二尖瓣反流的最常見因素。但是有些小的裂隙并不影響瓣葉對合關系，縫合不均反而會影響瓣葉對合，需要反復注水試驗測試權衡作出決定；（4）應用人工瓣環環縮擴張的二尖瓣瓣環：因為幾乎所有的二尖瓣脫垂都存在左心室擴大，二尖瓣瓣環擴張。應用人工瓣環不僅可以環縮并加固二尖瓣瓣環，增加前后瓣葉的對合面積，還可以防止術后遠期再次出現二尖瓣關閉不全。本組患者全部應用人工瓣環，但是有1例前葉脫垂患者合并風濕性改變，瓣葉稍增厚，瓣環無明顯擴張，“緣對緣”腱索轉移后，間斷褥式縫合法縫制29#人工瓣環，體外循環停機后左心房壓力過高，經食管超聲心動圖檢查發現存在二尖瓣相對狹窄，再次轉機拆除人工瓣環，術后復查效果良好。這一病例也說明了制定個性化治療方案的重要性。（5）隨著微創技術的提高和相應器械的不斷完善，微創二尖瓣成形術逐漸受到重視和推廣[19-22]。在比較熟練掌握微創二尖瓣置換技術的基礎上，我們嘗試進行了一些微創二尖瓣成形術。首先經股動靜脈插管建立體外循環，經右前外側第4肋間小切口開胸，可以較好地顯露手術視野，能夠完成二尖瓣成形手術操作，尤其操作相對簡單的“緣對緣”成形術和“緣對緣”腱索轉移術。由于人工腱索方法對手術操作的精確度要求高，我們目前還沒有嘗試采用微創小切口方式行人工腱索方法治療二尖瓣前葉脫垂，尚缺乏這方面的經驗。
對于任何行二尖瓣成形術患者，術中經食管超聲心動圖（TEE）監測是非常必要的[23-25]。熟練、準確的超聲心動圖檢測是二尖瓣成形術的基本要求。首先在麻醉后體外循環開始前通過TEE進一步明確瓣膜脫垂的部位和范圍，制定成形方案，心臟切開直視下再依據每例患者的具體情況采取個性化的成形措施，心臟復跳后通過TEE檢測成形效果，確保手術效果滿意，方可撤除體外循環。
通過術中TEE及術后超聲心動圖檢查證實，本組二尖瓣成形術后患者心臟瓣膜啟閉功能良好，心臟左心房、左心室明顯縮小。術后隨訪，患者心功能明顯改善，獲得了良好的手術效果。
各種原因所致的二尖瓣脫垂在臨床上往往引起明顯的心力衰竭癥狀，需要盡早手術治療。與二尖瓣置換術相比，二尖瓣成形術可以更好地維持心功能，減少術后出血和血栓并發癥，無須終身抗凝，提高患者的生存率，是二尖瓣脫垂的首選治療方案。二尖瓣后葉脫垂致二尖瓣關閉不全多可以應用二尖瓣成形術修復，而二尖瓣前葉脫垂，目前仍是二尖瓣成形手術的難點[1-2]。我們應用多種成形方法治療二尖瓣前葉脫垂67例，獲得了良好的手術效果。通過回顧性研究和隨訪統計，分析二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的近、遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2002年1月至2013年6月，共有285例二尖瓣關閉不全患者施行二尖瓣成形術，其中后葉脫垂187例，前葉或雙葉脫垂67例，先天性二尖瓣前葉裂31例。67例二尖瓣前葉或雙葉脫垂患者中男41例、女26例，年齡18～71（46.34±7.68）歲，體重43～91（65.30±18.60）kg。主要臨床癥狀包括胸悶、心悸、氣促、活動耐力降低等，查體：心尖部可聞及3/6～4/6級收縮期雜音。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級5例，Ⅲ級27例，Ⅳ級35例。超聲心動圖提示：二尖瓣前葉或雙葉脫垂致重度二尖瓣關閉不全，反流面積（15.36±4.53）cm2，其中腱索斷裂46例，腱索延長21例。術前左心室射血分數29%～71%。胸部X線片顯示：心胸比率0.46～0.99（0.67±0.18）。心電圖示：合并心房顫動15例。
1.2 手術方法
手術均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉體外循環下進行，64例經胸骨正中開胸，3例經右側第4肋間小切口完成手術。其中11例行“緣對緣”成形：應用無創滌綸縫線間斷縫合脫垂的前葉和相對應的后瓣對合緣，使二尖瓣呈二孔形態；24例行人工腱索成形：用4-0 Gore-Tex線制作人工腱索1根或多根，一端帶墊片褥式縫合于乳頭肌，另一端縫合于脫垂部位前瓣葉瓣尖處，恢復前后瓣葉對合關系；3例行腱索縮短：用5-0 Gore-Tex線縫合縮短延長的腱索，恢復前后瓣葉對合關系；29例行“緣對緣”腱索轉移術：首先行脫垂部位前、后瓣葉的“緣對緣”縫合，注水試驗檢查瓣膜無明顯反流后，距后瓣環1 mm矩形或三角形切下縫合處的后瓣，連同相應的腱索、乳頭肌，轉移至前瓣，應用無創滌綸縫線間斷縫合后瓣兩側切緣，加用人工瓣環，完成心瓣膜成形手術。
所有患者除1例因合并輕度二尖瓣狹窄未使用成形環，其余患者均加用人工瓣環，行瓣環成形。12例患者同期行心房顫動射頻迷宮手術，11例行三尖瓣成形手術，3例行左心房折疊手術。體外循環停機后常規應用經食管超聲心動圖檢查手術成形效果。
1.3 隨訪
所有患者出院前、術后6個月及以后每1～2年再次行超聲心動圖檢查。所有患者通過門診或電話進行隨訪。
1.4 統計學分析
應用SPSS10.0統計軟件包建立數據庫，統計學方法采用t檢驗或χ2檢驗對各數據進行統計學分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術結果
圍術期無死亡。1例患者術后第3 d出現瓣膜穿孔，二次手術行二尖瓣置換術，術后康復出院。其余66例手術患者均順利康復出院。
2.2 隨訪結果
隨訪67例，隨訪率100%，隨訪時間2～138（65.6±17.3）個月。隨訪期間無死亡，術后心功能分級（NYHA）全部恢復至Ⅰ級，1例術后6個月因成形環撕脫導致血紅蛋白尿，再次行心瓣膜成形術，其余患者均無需二次手術。
2.3 超聲心動圖檢查結果
術后復查超聲心動圖二尖瓣瓣口面積2.3～4.8（3.63±0.79）cm2，均無明顯反流，反流面積（0.57±0.37）cm2，術后左心房內徑[（38.23±11.56）mm vs.（49.26±10.36）mm，P < 0.05]、左心室舒張期末內徑[（43.35±13.74）mm vs.（64.29±12.54）mm，P < 0.05]較術前明顯縮小。
3 討論
相對于二尖瓣置換術而言，二尖瓣成形術具有患者生存率高、左心室功能保存更完善、血栓栓塞抗凝相關出血和心內膜炎發生率低等優點[1-2]。但二尖瓣前葉脫垂的矯正難度大，目前仍是心臟瓣膜外科的一個重要課題[3-4]。目前矯治二尖瓣前葉脫垂主要的成形方法有“緣對緣”成形術、三角形切除、人工腱索和腱索轉移[5-14]，以及我們在此前提出的“緣對緣”腱索轉移法等[15-17]。這些方法各有其優缺點，其中“緣對緣”成形術操作簡單，易于掌握，但由于術后二尖瓣開放受到一定限制，該方法僅適用于瓣口面積較大的患者；人工腱索適應范圍廣，遠期療效滿意，但是較難控制腱索長度，稍有偏差均可致術后二尖瓣關閉不全。目前有一些方法來幫助確定人工腱索的長度，如線圈法、后瓣定位法等，在一定程度上降低了手術難度；“緣對緣”腱索轉移法操作簡單，效果可靠，易于掌握，但是不適用于脫垂面積過大的患者。綜合以上幾種方法的優缺點，根據每例患者的病變特點進行設計，制定個性化成形方案，是手術成功的關鍵。
通過本組患者的手術，我們總結二尖瓣成形手術操作方面的幾個原則：（1）保證前后瓣葉的對合線基本處于同一水平，誤差不超過1 mm，尤其對于人工腱索和腱索縮短兩種方法，精確的確定腱索長度是手術成功的關鍵；（2）保證前后瓣葉的對合面積，必要時可以應用自體心包片加寬后瓣葉，增加瓣葉對合面積。我們學習馬來西亞Yakub等的方法[18]，在采取保留一級腱索的同時，切斷二級腱索，沿后瓣葉根部2 mm自后交界向前交界橫行切開，應用戊二醛處理的自體心包加寬后瓣，增加前后瓣葉的接觸面積；（3）縫閉明顯的瓣葉裂，殘余的瓣葉裂隙是術后殘存二尖瓣反流的最常見因素。但是有些小的裂隙并不影響瓣葉對合關系，縫合不均反而會影響瓣葉對合，需要反復注水試驗測試權衡作出決定；（4）應用人工瓣環環縮擴張的二尖瓣瓣環：因為幾乎所有的二尖瓣脫垂都存在左心室擴大，二尖瓣瓣環擴張。應用人工瓣環不僅可以環縮并加固二尖瓣瓣環，增加前后瓣葉的對合面積，還可以防止術后遠期再次出現二尖瓣關閉不全。本組患者全部應用人工瓣環，但是有1例前葉脫垂患者合并風濕性改變，瓣葉稍增厚，瓣環無明顯擴張，“緣對緣”腱索轉移后，間斷褥式縫合法縫制29#人工瓣環，體外循環停機后左心房壓力過高，經食管超聲心動圖檢查發現存在二尖瓣相對狹窄，再次轉機拆除人工瓣環，術后復查效果良好。這一病例也說明了制定個性化治療方案的重要性。（5）隨著微創技術的提高和相應器械的不斷完善，微創二尖瓣成形術逐漸受到重視和推廣[19-22]。在比較熟練掌握微創二尖瓣置換技術的基礎上，我們嘗試進行了一些微創二尖瓣成形術。首先經股動靜脈插管建立體外循環，經右前外側第4肋間小切口開胸，可以較好地顯露手術視野，能夠完成二尖瓣成形手術操作，尤其操作相對簡單的“緣對緣”成形術和“緣對緣”腱索轉移術。由于人工腱索方法對手術操作的精確度要求高，我們目前還沒有嘗試采用微創小切口方式行人工腱索方法治療二尖瓣前葉脫垂，尚缺乏這方面的經驗。
對于任何行二尖瓣成形術患者，術中經食管超聲心動圖（TEE）監測是非常必要的[23-25]。熟練、準確的超聲心動圖檢測是二尖瓣成形術的基本要求。首先在麻醉后體外循環開始前通過TEE進一步明確瓣膜脫垂的部位和范圍，制定成形方案，心臟切開直視下再依據每例患者的具體情況采取個性化的成形措施，心臟復跳后通過TEE檢測成形效果，確保手術效果滿意，方可撤除體外循環。
通過術中TEE及術后超聲心動圖檢查證實，本組二尖瓣成形術后患者心臟瓣膜啟閉功能良好，心臟左心房、左心室明顯縮小。術后隨訪，患者心功能明顯改善，獲得了良好的手術效果。