引用本文： 鄒宏雷, 楊淑芬, 趙甜甜. 甲狀旁腺次全切除術和甲狀旁腺全切除加甲狀旁腺自體移植術治療尿毒癥后繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 731-734. doi: 10.7507/1007-9424.20140173 復制
繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara-thyroidism，SHPT）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的嚴重并發癥之一。由于血液透析技術的不斷發展及其廣泛應用，慢性腎功能衰竭患者的生存期明顯延長，SHPT的發生率也隨之升高。在長期透析的腎功能衰竭患者中，有90%以上的患者可發生SHPT [1]。手術是治療中重度及藥物抵抗SHPT的主要方法[2]。據統計，血液透析10年及以上的SHPT患者中約有10%的患者需要行外科手術治療[3-5]。其基本手術方式包括甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，sPTX）、甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，tPTX）加或不加甲狀旁腺自體移植（autotransplatation，AT）[6]。由于擔心術后頑固性低血鈣、喉返神經損傷、移植物功能欠佳、術后持續性低血全段甲狀旁腺激素（iPTH）（<60 ng/L）、術后復發等并發癥[7]，目前對于尿毒癥后SHPT需要選用何種外科術式存在爭議[8-9]。現筆者就行外科手術治療的76例SHPT患者（分別行sPTX和tPTX+前臂甲狀旁腺AT）的資料進行回顧性分析，比較其療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2005年2月至2012年9月期間中國人民武裝警察部隊新疆生產建設兵團指揮部后勤部醫院和新疆維吾爾自治區人民醫院收治的、臨床資料完整的尿毒癥后SHPT患者的臨床資料，共76例，其中男48例，女28例；年齡27～69歲，平均49歲；骨痛76例，皮膚瘙癢52例。所有患者均處慢性腎功能衰竭尿毒癥期，術前診斷均為慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、SHPT，經規律內科保守治療3～6個月后，血PTH值仍>1 000 ng/L[10]。經患者同意行甲狀旁腺手術，且均為第1次行甲狀旁腺手術。行sPTX 19例（sPTX組，2005年2月至2007年9月），行tPTX+AT 57例（tPTX+AT組，2007年10月至2012年9月）。所有患者均隨訪12個月以上。
1.2 手術指征
腎性SHPT患者行甲狀旁腺切除術的臨床指征為[3, 11]：①iPTH>500 ng/L（放射免疫法，正常值為10～60 ng/L）；②影像學檢查發現有甲狀旁腺增大（B超或CT檢查）；③放射學檢查發現有纖維性骨炎、骨代謝指標異常或骨閃爍顯像檢查提示高度骨代謝運轉；④規范內科治療效果不滿意。
1.3 手術方法
①sPTX組。全麻下術中探查雙側甲狀旁腺，確定腫大的甲狀旁腺后，選擇最小的甲狀旁腺，保留至5 mm×5 mm×3 mm大，同時保留腺體的血管供應，將切除組織送術中冰凍病理學檢查，以確定切除組織為甲狀旁腺。②tPTX+AT組。全麻下術中探查雙側甲狀旁腺，取出全部甲狀旁腺腺體（行快速冰凍切片病理學檢查以證實），選取最小的、外觀正常的、待移植的甲狀旁腺組織，再切成1 mm×1 mm×1 mm大的顆粒，種植在患者非透析瘺管側的前臂肌肉內[12]。
1.4 臨床觀察指標
術后觀察骨痛和皮膚瘙癢緩解情況；檢測手術前1 d和術后1 d、7 d及6個月的血鈣、血磷及iPTH水平（均為透析前）。以術后第1天iPTH小于65 ng/L定義為手術成功，7 d內iPTH仍高于65 ng/L定義為切除不足，手術成功但術后6個月時血iPTH大于300 ng/L定義為復發[13]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術前臨床特征比較
76例患者術前1 d的iPTH水平明顯升高，為791.4～3 499.8 ng/L，中位數為1 793.2 ng/L；血鈣水平接近正常，為1.72～2.68 mmol/L、（2.03±0.97）mmol/L；血磷水平明顯升高，為1.32～3.43mmol/L、（2.33±0.64）mmol/L；血紅蛋白水平明顯降低，為77～132 g/L、（87.4±26.1）g/L；血肌酐水平明顯升高，為897.1～2 898.7 μmol/L、（997.8±445.7）μmol/L。透析時間為17.0～52.7個月，中位透析時間為29.6個月。2組患者的年齡、性別、透析時間、血鈣水平、血磷水平、血iPTH水平及血肌酐水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），但sPTX組的血紅蛋白水平較tPTX+AT組低（P<0.05），見表 1。
表1
2組患者的術前臨床特征比較
Table1.
Comparison of preoperative clinical characteristics of patients in 2 groups
2.2 2組患者的手術療效指標比較
76例患者的骨痛術后全部緩解；皮膚瘙癢的52例患者中，術后瘙癢癥狀改善14例。2組患者術中發現4枚及以上甲狀旁腺56例（73.7%），3枚16例（21.0%），3枚以下4例（5.3%）。術后監測iPTH提示手術成功68例（89.5%），切除不足8例（10.5%，其中tPTX+AT組3例，sPTX組5例），術后6個月時復發9例（13.2%，9/68）。76例患者均無圍手術期死亡，術后均無手術切口血腫、感染等并發癥發生。tPTX+AT組術后1 d、7 d及6個月的血鈣水平均較低（P<0.05），術后6個月的iPTH水平較低（P<0.05）；2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用及1年復發率比較差異均有統計學意義（P<0.05），除了復發率為tPTX+AT組較低外，其余均是tPTX+AT組較長或較高。其余指標的差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后76例患者均獲訪，隨訪時間為6～18個月，中位數為8.7個月。隨訪期間tPTX+AT組死亡2例，1例因心血管事件死亡，1例因重癥肺炎死亡；sPTX組因心血管事件死亡1例。患者的死亡皆因心血管事件或感染并發癥導致，與甲狀旁腺功能亢進和手術無相關性，故未進行生存分析。
表2
2組患者的臨床療效比較
Table2.
Comparison of efficacy indexes of patients in 2 groups
3 討論
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）接受規律性透析的患者，隨著透析時間的增加，SHPT患病率逐漸增高，且有部分SHPT患者行藥物治療的效果欠佳[13]，需要盡早進行甲狀旁腺切除手術。2003年國內腎臟病專家就CKD后SHPT的治療達成共識，并于2004年進行了修訂[6, 10]，專家共識指出：經過規范的藥物治療仍不能控制的、伴有高鈣和高磷血癥的、病情嚴重的SHPT患者，iPTH水平持續>1 000 ng/L者，以及經放射性核素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節者，建議實施sPTX或tPTX+AT。對于難治且有手術適應證的SHPT患者，筆者先后嘗試了sPTX和tPTX+AT。目前，對該2種手術療效的評價較少，故筆者通過比較該2種術式的療效，初步探索兩者療效的差異。
本組資料結果顯示，術前2組患者的血紅蛋白水平均明顯降低，但tPTX+AT組的血紅蛋白水平高于sPTX組（P<0.05）。因2組患者所處時期不同，故考慮可能與改善貧血治療策略的不斷改進有關。術后1 d、7 d及6個月時sPTX組的血鈣水平接近正常水平，而tPTX+AT組低于正常水平，考慮原因為：tPTX+AT術后，血iPTH水平銳減，而移植組織發揮生理作用需要較長時間。該結果與Decker等[14]報道的sPTX術后更易出現低鈣血癥，甚至頑固性低鈣血癥不相符，需進一步研究探索。術后6個月2組患者iPTH水平均高于正常組，且sPTX組的血iPTH水平較tPTX+AT組高（P<0.05），考慮與2組術后均有復發且sPTX組的復發比例較高（50.0%）有關。本組資料結果顯示，2組間1年復發率的差異有統計學意義，與國內學者[15-16]的結論相符。Dotzenrath等[17]認為，tPTX+AT既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固性術后低鈣血癥的發生，且復發的移植物可僅在局麻下切取，創傷小，手術簡單易行，患者易于接受。德國[18]和英國[19]學者仍建議對尿毒癥后SHPT、經內科保守治療后效果欠佳者行tPTX+AT或sPTX，認為其效果要優于藥物治療。研究[20-21]提到，尚無大型的前瞻性研究證實哪一種術式更優。基于上述研究，筆者推薦行tPTX+AT，但其長期療效尚需要臨床長期隨訪觀察，更有待于大樣本研究的進一步評價。日本有學者[9, 21]對1 000余例行tPTX+AT的尿毒癥后SHPT患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，其10年復發率為21.4%；同時提出，sPTX和tPTX+AT均能有效地治療SHPT，且均有復發的可能。
難治性SHPT的手術方式有sPTX、tPTX+AT及tPTX 3種術式。有學者[14, 22]提出，tPTX治療CKD所致的SHPT也許更安全和有效。與sPTX比較，采取tPTX+AT治療的尿毒癥后SHPT患者長期隨訪的復發率更低[23-24]，但其確切療效有待于我們進一步探索。由于不同外科醫生技術和經驗的不同，實際很難比較和評價不同術式的療效，但在第1次甲狀旁腺手術中最重要的是要徹底找到所有甲狀旁腺[9]，這對外科醫生的技術、經驗和耐心提出了較高的要求。本組資料結果并未顯示出哪一種術式的療效更優，各術式都因其可能帶來的并發癥而不能取得令人滿意的效果。隨著藥物及治療策略的不斷更新和調整，尤其應該去尋找一種更符合社會進步、更個體化的治療方案。因此，SHPT手術方式的選擇取決于術者的判斷，且術式需要不斷改進。
繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperpara-thyroidism，SHPT）是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的嚴重并發癥之一。由于血液透析技術的不斷發展及其廣泛應用，慢性腎功能衰竭患者的生存期明顯延長，SHPT的發生率也隨之升高。在長期透析的腎功能衰竭患者中，有90%以上的患者可發生SHPT [1]。手術是治療中重度及藥物抵抗SHPT的主要方法[2]。據統計，血液透析10年及以上的SHPT患者中約有10%的患者需要行外科手術治療[3-5]。其基本手術方式包括甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，sPTX）、甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，tPTX）加或不加甲狀旁腺自體移植（autotransplatation，AT）[6]。由于擔心術后頑固性低血鈣、喉返神經損傷、移植物功能欠佳、術后持續性低血全段甲狀旁腺激素（iPTH）（<60 ng/L）、術后復發等并發癥[7]，目前對于尿毒癥后SHPT需要選用何種外科術式存在爭議[8-9]。現筆者就行外科手術治療的76例SHPT患者（分別行sPTX和tPTX+前臂甲狀旁腺AT）的資料進行回顧性分析，比較其療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2005年2月至2012年9月期間中國人民武裝警察部隊新疆生產建設兵團指揮部后勤部醫院和新疆維吾爾自治區人民醫院收治的、臨床資料完整的尿毒癥后SHPT患者的臨床資料，共76例，其中男48例，女28例；年齡27～69歲，平均49歲；骨痛76例，皮膚瘙癢52例。所有患者均處慢性腎功能衰竭尿毒癥期，術前診斷均為慢性腎功能衰竭-尿毒癥期、SHPT，經規律內科保守治療3～6個月后，血PTH值仍>1 000 ng/L[10]。經患者同意行甲狀旁腺手術，且均為第1次行甲狀旁腺手術。行sPTX 19例（sPTX組，2005年2月至2007年9月），行tPTX+AT 57例（tPTX+AT組，2007年10月至2012年9月）。所有患者均隨訪12個月以上。
1.2 手術指征
腎性SHPT患者行甲狀旁腺切除術的臨床指征為[3, 11]：①iPTH>500 ng/L（放射免疫法，正常值為10～60 ng/L）；②影像學檢查發現有甲狀旁腺增大（B超或CT檢查）；③放射學檢查發現有纖維性骨炎、骨代謝指標異常或骨閃爍顯像檢查提示高度骨代謝運轉；④規范內科治療效果不滿意。
1.3 手術方法
①sPTX組。全麻下術中探查雙側甲狀旁腺，確定腫大的甲狀旁腺后，選擇最小的甲狀旁腺，保留至5 mm×5 mm×3 mm大，同時保留腺體的血管供應，將切除組織送術中冰凍病理學檢查，以確定切除組織為甲狀旁腺。②tPTX+AT組。全麻下術中探查雙側甲狀旁腺，取出全部甲狀旁腺腺體（行快速冰凍切片病理學檢查以證實），選取最小的、外觀正常的、待移植的甲狀旁腺組織，再切成1 mm×1 mm×1 mm大的顆粒，種植在患者非透析瘺管側的前臂肌肉內[12]。
1.4 臨床觀察指標
術后觀察骨痛和皮膚瘙癢緩解情況；檢測手術前1 d和術后1 d、7 d及6個月的血鈣、血磷及iPTH水平（均為透析前）。以術后第1天iPTH小于65 ng/L定義為手術成功，7 d內iPTH仍高于65 ng/L定義為切除不足，手術成功但術后6個月時血iPTH大于300 ng/L定義為復發[13]。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術前臨床特征比較
76例患者術前1 d的iPTH水平明顯升高，為791.4～3 499.8 ng/L，中位數為1 793.2 ng/L；血鈣水平接近正常，為1.72～2.68 mmol/L、（2.03±0.97）mmol/L；血磷水平明顯升高，為1.32～3.43mmol/L、（2.33±0.64）mmol/L；血紅蛋白水平明顯降低，為77～132 g/L、（87.4±26.1）g/L；血肌酐水平明顯升高，為897.1～2 898.7 μmol/L、（997.8±445.7）μmol/L。透析時間為17.0～52.7個月，中位透析時間為29.6個月。2組患者的年齡、性別、透析時間、血鈣水平、血磷水平、血iPTH水平及血肌酐水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），但sPTX組的血紅蛋白水平較tPTX+AT組低（P<0.05），見表 1。
表1
2組患者的術前臨床特征比較
Table1.
Comparison of preoperative clinical characteristics of patients in 2 groups
2.2 2組患者的手術療效指標比較
76例患者的骨痛術后全部緩解；皮膚瘙癢的52例患者中，術后瘙癢癥狀改善14例。2組患者術中發現4枚及以上甲狀旁腺56例（73.7%），3枚16例（21.0%），3枚以下4例（5.3%）。術后監測iPTH提示手術成功68例（89.5%），切除不足8例（10.5%，其中tPTX+AT組3例，sPTX組5例），術后6個月時復發9例（13.2%，9/68）。76例患者均無圍手術期死亡，術后均無手術切口血腫、感染等并發癥發生。tPTX+AT組術后1 d、7 d及6個月的血鈣水平均較低（P<0.05），術后6個月的iPTH水平較低（P<0.05）；2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用及1年復發率比較差異均有統計學意義（P<0.05），除了復發率為tPTX+AT組較低外，其余均是tPTX+AT組較長或較高。其余指標的差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后76例患者均獲訪，隨訪時間為6～18個月，中位數為8.7個月。隨訪期間tPTX+AT組死亡2例，1例因心血管事件死亡，1例因重癥肺炎死亡；sPTX組因心血管事件死亡1例。患者的死亡皆因心血管事件或感染并發癥導致，與甲狀旁腺功能亢進和手術無相關性，故未進行生存分析。
表2
2組患者的臨床療效比較
Table2.
Comparison of efficacy indexes of patients in 2 groups
3 討論
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）接受規律性透析的患者，隨著透析時間的增加，SHPT患病率逐漸增高，且有部分SHPT患者行藥物治療的效果欠佳[13]，需要盡早進行甲狀旁腺切除手術。2003年國內腎臟病專家就CKD后SHPT的治療達成共識，并于2004年進行了修訂[6, 10]，專家共識指出：經過規范的藥物治療仍不能控制的、伴有高鈣和高磷血癥的、病情嚴重的SHPT患者，iPTH水平持續>1 000 ng/L者，以及經放射性核素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節者，建議實施sPTX或tPTX+AT。對于難治且有手術適應證的SHPT患者，筆者先后嘗試了sPTX和tPTX+AT。目前，對該2種手術療效的評價較少，故筆者通過比較該2種術式的療效，初步探索兩者療效的差異。
本組資料結果顯示，術前2組患者的血紅蛋白水平均明顯降低，但tPTX+AT組的血紅蛋白水平高于sPTX組（P<0.05）。因2組患者所處時期不同，故考慮可能與改善貧血治療策略的不斷改進有關。術后1 d、7 d及6個月時sPTX組的血鈣水平接近正常水平，而tPTX+AT組低于正常水平，考慮原因為：tPTX+AT術后，血iPTH水平銳減，而移植組織發揮生理作用需要較長時間。該結果與Decker等[14]報道的sPTX術后更易出現低鈣血癥，甚至頑固性低鈣血癥不相符，需進一步研究探索。術后6個月2組患者iPTH水平均高于正常組，且sPTX組的血iPTH水平較tPTX+AT組高（P<0.05），考慮與2組術后均有復發且sPTX組的復發比例較高（50.0%）有關。本組資料結果顯示，2組間1年復發率的差異有統計學意義，與國內學者[15-16]的結論相符。Dotzenrath等[17]認為，tPTX+AT既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免頑固性術后低鈣血癥的發生，且復發的移植物可僅在局麻下切取，創傷小，手術簡單易行，患者易于接受。德國[18]和英國[19]學者仍建議對尿毒癥后SHPT、經內科保守治療后效果欠佳者行tPTX+AT或sPTX，認為其效果要優于藥物治療。研究[20-21]提到，尚無大型的前瞻性研究證實哪一種術式更優。基于上述研究，筆者推薦行tPTX+AT，但其長期療效尚需要臨床長期隨訪觀察，更有待于大樣本研究的進一步評價。日本有學者[9, 21]對1 000余例行tPTX+AT的尿毒癥后SHPT患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果顯示，其10年復發率為21.4%；同時提出，sPTX和tPTX+AT均能有效地治療SHPT，且均有復發的可能。
難治性SHPT的手術方式有sPTX、tPTX+AT及tPTX 3種術式。有學者[14, 22]提出，tPTX治療CKD所致的SHPT也許更安全和有效。與sPTX比較，采取tPTX+AT治療的尿毒癥后SHPT患者長期隨訪的復發率更低[23-24]，但其確切療效有待于我們進一步探索。由于不同外科醫生技術和經驗的不同，實際很難比較和評價不同術式的療效，但在第1次甲狀旁腺手術中最重要的是要徹底找到所有甲狀旁腺[9]，這對外科醫生的技術、經驗和耐心提出了較高的要求。本組資料結果并未顯示出哪一種術式的療效更優，各術式都因其可能帶來的并發癥而不能取得令人滿意的效果。隨著藥物及治療策略的不斷更新和調整，尤其應該去尋找一種更符合社會進步、更個體化的治療方案。因此，SHPT手術方式的選擇取決于術者的判斷，且術式需要不斷改進。
