引用本文： 廉金明, 劉彥國, 李劍鋒, 楊帆, 王俊. 支氣管異物誤診肺隔離癥一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 735-735. doi: 10.7507/1007-4848.20140211 復制
臨床資料??患者，女，48歲。因間斷咳嗽、咳痰1年余，痰中帶血9個月，加重1個月入院。入院查體：右肺下部呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。胸部CT顯示：右肺下葉近脊柱旁占位，考慮肺隔離癥，合并感染可能(圖 1)。入院診斷：右肺下葉占位，肺結核，支氣管擴張癥，肺隔離癥。入院后行肺部常規腫瘤標記物檢查陰性，肺功能正常。
圖1
胸部CT??圖 2??術中所見
在全身麻醉下行支氣管鏡檢查，備行右側電視胸腔鏡探查，右肺下葉切除術。術中患者支氣管鏡檢查未見異常，電視胸腔鏡下見右下肺與側后胸壁以及后肋膈角膈肌之間明顯粘連，呈胼胝狀，分離胸腔粘連后探查見右肺下葉后基底段局部肺組織略顯厚韌，內可觸及條索樣結節，質韌。后摘除隆突下淋巴結，行肺下葉后基底段大楔形切除。體外于其相對厚韌的部位剖開，見局部小支氣管腔內有條狀異物，長約2.5 cm，直徑約0.3~0.4 cm，局部肺組織增厚變韌。術后證實異物為檜柏嫩枝(圖 2)。術后病理檢查：送檢的部分肺組織細支氣管擴張，周圍有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤。局灶可見異物成分，伴有異物肉芽腫性炎癥表現，淋巴結未見腫瘤成分(0/3)。術后10 d痊愈出院。術后隨訪6個月，未見咳嗽及咳血，患者恢復良好。
討論??氣管或支氣管異物為耳鼻喉科常見的急診之一。患者多有明顯的異物吸入史，當異物經氣管進入支氣管后可由異物進入期轉為安靜期，患者可出現或輕或重的無癥狀期[1]。該例患者忽視了發病前的誤吸嗆咳史是導致臨床誤診的主要原因。術后追問病史，患者自訴于入院前14個月，在登山游玩嚼食檜柏嫩枝時不慎誤吸，當時患者有明顯的咳嗽、氣喘、呼吸困難等典型異物吸入表現。曾在當地醫院急診行支氣管鏡檢查未發現異物存留，給予抗炎、平喘等治療后病情逐漸好轉，未予重視。兩個月后患者出現咳嗽、氣喘、咳血痰等癥狀。對于患者病史的詢問缺乏連貫性。首先要考慮出現咳嗽、咳痰及痰中帶血的原因，通過癥狀尋找原因，可收集更多的臨床資料，包括患者的誤吸史，這也從根本上避免了臨床誤診的可能性。其次，該患者有間斷咳嗽、咳痰及咳血痰等癥狀，加上病程較長，很容易考慮為結核、支氣管擴張及肺隔離癥的診斷。由于缺乏對該病臨床分期的認識，所以更傾向于上述疾病的診斷。再次，鑒別診斷先入為主，缺乏更多的臨床分析也是誤診的重要原因。該患者雖以咳嗽、咳痰、痰中帶血為主要癥狀，且反復發作，但兩次胸部CT檢查均未提示支氣管擴張的診斷，因此可排除支氣管擴張的診斷。肺隔離癥是一種先天性肺發育畸形，雖有上述臨床表現，但葉內型多發生于左側肺下葉[2]。增強CT或磁共振成像(MRI)可顯示來自體循環的異常動脈分支或引流靜脈的位置及數量，具有確診意義[3]。因此，對肺隔離癥的診斷，依據也不是很充分。對于胸部X線表現為右肺下葉局限的片狀陰影，長期反復發作的咳嗽、咳痰、痰中帶血患者，應考慮到支氣管異物的可能性。該患者吸入的異物為植物嫩枝，一旦吸入，較難自行咳出，隨著時間的推移可向段及亞段支氣管移行。因此，對反復發生的右肺中下葉阻塞性肺炎或肺不張的患者，臨床醫師應特別注意了解患者是否有異物吸入史，盡早行支氣管鏡及胸部CT或加強CT等檢查明確診斷，以防誤診。
臨床資料??患者，女，48歲。因間斷咳嗽、咳痰1年余，痰中帶血9個月，加重1個月入院。入院查體：右肺下部呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。胸部CT顯示：右肺下葉近脊柱旁占位，考慮肺隔離癥，合并感染可能(圖 1)。入院診斷：右肺下葉占位，肺結核，支氣管擴張癥，肺隔離癥。入院后行肺部常規腫瘤標記物檢查陰性，肺功能正常。
圖1
胸部CT??圖 2??術中所見
在全身麻醉下行支氣管鏡檢查，備行右側電視胸腔鏡探查，右肺下葉切除術。術中患者支氣管鏡檢查未見異常，電視胸腔鏡下見右下肺與側后胸壁以及后肋膈角膈肌之間明顯粘連，呈胼胝狀，分離胸腔粘連后探查見右肺下葉后基底段局部肺組織略顯厚韌，內可觸及條索樣結節，質韌。后摘除隆突下淋巴結，行肺下葉后基底段大楔形切除。體外于其相對厚韌的部位剖開，見局部小支氣管腔內有條狀異物，長約2.5 cm，直徑約0.3~0.4 cm，局部肺組織增厚變韌。術后證實異物為檜柏嫩枝(圖 2)。術后病理檢查：送檢的部分肺組織細支氣管擴張，周圍有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤。局灶可見異物成分，伴有異物肉芽腫性炎癥表現，淋巴結未見腫瘤成分(0/3)。術后10 d痊愈出院。術后隨訪6個月，未見咳嗽及咳血，患者恢復良好。
討論??氣管或支氣管異物為耳鼻喉科常見的急診之一。患者多有明顯的異物吸入史，當異物經氣管進入支氣管后可由異物進入期轉為安靜期，患者可出現或輕或重的無癥狀期[1]。該例患者忽視了發病前的誤吸嗆咳史是導致臨床誤診的主要原因。術后追問病史，患者自訴于入院前14個月，在登山游玩嚼食檜柏嫩枝時不慎誤吸，當時患者有明顯的咳嗽、氣喘、呼吸困難等典型異物吸入表現。曾在當地醫院急診行支氣管鏡檢查未發現異物存留，給予抗炎、平喘等治療后病情逐漸好轉，未予重視。兩個月后患者出現咳嗽、氣喘、咳血痰等癥狀。對于患者病史的詢問缺乏連貫性。首先要考慮出現咳嗽、咳痰及痰中帶血的原因，通過癥狀尋找原因，可收集更多的臨床資料，包括患者的誤吸史，這也從根本上避免了臨床誤診的可能性。其次，該患者有間斷咳嗽、咳痰及咳血痰等癥狀，加上病程較長，很容易考慮為結核、支氣管擴張及肺隔離癥的診斷。由于缺乏對該病臨床分期的認識，所以更傾向于上述疾病的診斷。再次，鑒別診斷先入為主，缺乏更多的臨床分析也是誤診的重要原因。該患者雖以咳嗽、咳痰、痰中帶血為主要癥狀，且反復發作，但兩次胸部CT檢查均未提示支氣管擴張的診斷，因此可排除支氣管擴張的診斷。肺隔離癥是一種先天性肺發育畸形，雖有上述臨床表現，但葉內型多發生于左側肺下葉[2]。增強CT或磁共振成像(MRI)可顯示來自體循環的異常動脈分支或引流靜脈的位置及數量，具有確診意義[3]。因此，對肺隔離癥的診斷，依據也不是很充分。對于胸部X線表現為右肺下葉局限的片狀陰影，長期反復發作的咳嗽、咳痰、痰中帶血患者，應考慮到支氣管異物的可能性。該患者吸入的異物為植物嫩枝，一旦吸入，較難自行咳出，隨著時間的推移可向段及亞段支氣管移行。因此，對反復發生的右肺中下葉阻塞性肺炎或肺不張的患者，臨床醫師應特別注意了解患者是否有異物吸入史，盡早行支氣管鏡及胸部CT或加強CT等檢查明確診斷，以防誤診。
