引用本文： 董智強, 李雪巖, 王忠臣, 李喜春, 李正茂. 鹽酸沙格雷酯預防下肢股動脈支架置入術后再狹窄的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 727-730. doi: 10.7507/1007-9424.20140172 復制
目前，動脈粥樣硬化性疾病的發病機理尚未完全闡明，血管旁路移植、經皮血管腔內成形術（PTA）、血管內支架置入術等多種形式的血管重建術仍是治療這類疾病常用而有效的方式，但術后較高的再狹窄率使其遠期療效不容樂觀。國內外研究[1-3]表明，支架置入后血管再狹窄的發生率高達20%～35%，原因是由于新生內膜的增生和血管重構。而支架置入術后再狹窄是血管腔內治療失敗的主要原因。因此，預防支架置入術后再狹窄一直是血管外科研究的熱點。鹽酸沙格雷酯（商品名為安步樂克）是由日本田邊三菱制藥株式會社研發的一種可以抑制病變血管收縮及改善側支循環的抗血小板藥物，其通過與血小板及血管平滑肌上的5-羥色胺2 （5-HT2）受體結合，抑制由5-HT引起的相應生物學效應：抑制血小板凝集、病變血管收縮及血管平滑肌的增殖，以改善側支循環血流量。大慶市油田總醫院、大慶市龍南醫院、齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院及齊齊哈爾市第一人民醫院血管外科對因下肢缺血性疾病住院并行下肢動脈支架置入術治療的患者，術后給予鹽酸沙格雷酯以預防再狹窄的發生，取得了較好的療效，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①因下肢動脈硬化閉塞癥住院，且參照泛大西洋協作組（TASC）[4]于2007年修訂的股/腘動脈TASCⅡ分型，屬于A、B及C型的患者；②成功接受PTA治療并至少置入1枚支架，殘余狹窄<30%且無嚴重并發癥（如血管破裂穿孔、支架內血栓形成、局部血管夾層或假性動脈瘤等）發生的患者。排除標準：①有抗凝禁忌證，包括3個月內患有腦梗塞、心肌梗塞及有出血傾向（如患有消化道潰瘍、腦出血病史、血小板減少癥、白血病等血液病）者；②合并主髂動脈病變者；③有嚴重心功能不全（紐約心臟協會分級[5]為Ⅲ級或Ⅳ級）、肝功能不全（Child分級為B級或C級）或腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）者；④有椎間盤突出癥導致的神經壓迫癥狀或神經元損傷者；⑤合并惡性腫瘤或因下肢嚴重缺血導致過度消耗而危及生命者；⑥已使用對本藥物療效評估有影響的藥物。
1.2 一般資料
收集2011年1月至2012年3月期間于大慶市油田總醫院、大慶市龍南醫院、齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院及齊齊哈爾市第一人民醫院血管外科行股動脈支架置入術的符合納入標準的患者251例，共計患肢286條。根據患者用藥情況將患者分為預防組（125例，146條）和對照組（126例，140條）。2組患者的性別、年齡、病程、TASCⅡ分型、置入支架數量、吸煙史情況、合并高血壓病、合并高血脂及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床特征比較
Table1.
Comparison of clinical features of patients in 2 groups
1.3 治療
2組患者均于術后第1天起常規注射低分子肝素鈣3～7 d，同時口服硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林腸溶片（100 mg/d）至術后150 d。預防組另加口服鹽酸沙格雷酯片（100 mg/次，3次/d），如無出血傾向、肝腎功能異常及不適反應，術后連續服用150 d后停藥。
1.4 療效評估及方法
分別于用藥前及停藥后第1天進行效果評估，并于用藥期間觀察藥物的不良反應。①足部疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分 （visual anafogue scales，VAS）法[6] 評估足部疼痛。評分值越高，表示疼痛程度越重。②間歇性跛行評分（速度為60 m/min）：0分，跛行距離大于200 m；1分，跛行距離為30～200 m；2分，跛行距離為1～30 m；3分，無法行走。③足部潰瘍及壞疽評分參照Wagner分級法（表 2）[7] 進行。④測量踝肱指數（ABI）。⑤以多普勒超聲檢查評估血管再狹窄得分：0分，管腔直徑較術后無變化；1分，管腔較術后狹窄1%～25%；2分，管腔直徑較術后狹窄26%～50%；3分：管腔直徑較術后狹窄51%～75%；4分，管腔直徑較術后狹窄76%～100%。
表2
糖尿病足的Wagner分級及對應評分
Table2.
Wagner grades and corresponding score of diabetic foot
1.5 統計學方法
以SPSS 17.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
用藥前2組患者的疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、足部體表潰瘍及壞疽評分、ABI及血管再狹窄評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。用藥后與用藥前比較，預防組的足部體表潰瘍及壞疽評分降低（P<0.05），但疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、ABI及血管再狹窄評分的差異均無統計學意義（P>0.05）；而對照組除了足部體表潰瘍及壞疽評分降低外（P<0.05），其ABI也降低（P<0.05），其余指標則均較用藥前升高（P<0.05）。在各指標用藥后與用藥前的差值比較方面，與對照組比較，預防組除了足部體表潰瘍及壞疽評分的降低幅度較大外（P<0.05），其他指標的改變幅度均較小（P<0.05），見表 3。提示預防組患者的病情得到控制，而對照組的病情在惡化。用藥期間，2組患者均無不良反應發生。
表3
2組患者的療效指標比較（3 討論
下肢動脈腔內成形術因創傷小和恢復快而被下肢缺血性疾病患者及臨床醫生所認同，但無論是支架置入術還是球囊擴張成形術，或是二者的聯合應用，其術后再狹窄的問題均尚未找到根本的解決方法，從而限制了其在臨床上的廣泛應用。導致術后再狹窄的影響因素有很多，如病變血管情況、殘余狹窄程度、炎癥反應、合并糖尿病、合并高血壓病、合并高脂血癥、吸煙等。雖然介入術后再狹窄的確切發病機理至今尚未闡明，但有研究[8]表明，介入手術操作對血管內皮功能的損傷和觸發的炎癥反應及其嚴重程度均與術后再狹窄有明顯的相關性。因此，有學者[9]提出，于圍手術期進行抗炎、改善內皮細胞功能、調脂等藥物治療，可預防支架置入術后再狹窄的發生。
鹽酸沙格雷酯通過抑制5-HT的作用而抑制血小板凝集和血管收縮，增加側支循環的血流量，改善周圍循環障礙，改善慢性動脈閉塞引起的潰瘍、疼痛、冷感等。有研究[10]報道，行非手術治療的下肢缺血性疾病患者服用鹽酸沙格雷酯治療后，其潰瘍、疼痛、冷感等下肢缺血癥狀可有較大改善，但就該藥物在預防下肢動脈腔內成形術后再狹窄的研究報道尚為數不多，曾有關于鹽酸沙格雷酯用于預防股/腘動脈TASCⅡ分型D型和糖尿病伴膝下動脈病變腔內成形術后再狹窄的相關報道[11-12]，均取得了較好的療效。本研究回顧性分析了股/腘動脈TASCⅡ分型為A～C型者行支架置入術后再聯合應用鹽酸沙格雷酯預防術后再狹窄發生的效果，結果顯示：①用藥后與用藥前比較，預防組的足部體表潰瘍及壞疽評分降低（P<0.05），而疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、ABI及血管再狹窄評分的差異均無統計學意義（P>0.05）；而對照組除足部體表潰瘍及壞疽評分降低外（P<0.05），其ABI也降低（P<0.05），其余指標則均較用藥前升高（P<0.05）；②在各指標用藥后與用藥前的差值比較方面，預防組除了足部體表潰瘍及壞疽評分的降低幅度較對照組大外（P<0.05），其他指標的改變幅度均較小（P<0.05）；③2組患者用藥后均無不良反應發生。該結果提示：鹽酸沙格雷酯能維持各指標的穩定，對預防下肢股動脈支架置入術后再狹窄的臨床效果顯著，短期治療效果滿意，值得臨床推廣。
目前，動脈粥樣硬化性疾病的發病機理尚未完全闡明，血管旁路移植、經皮血管腔內成形術（PTA）、血管內支架置入術等多種形式的血管重建術仍是治療這類疾病常用而有效的方式，但術后較高的再狹窄率使其遠期療效不容樂觀。國內外研究[1-3]表明，支架置入后血管再狹窄的發生率高達20%～35%，原因是由于新生內膜的增生和血管重構。而支架置入術后再狹窄是血管腔內治療失敗的主要原因。因此，預防支架置入術后再狹窄一直是血管外科研究的熱點。鹽酸沙格雷酯（商品名為安步樂克）是由日本田邊三菱制藥株式會社研發的一種可以抑制病變血管收縮及改善側支循環的抗血小板藥物，其通過與血小板及血管平滑肌上的5-羥色胺2 （5-HT2）受體結合，抑制由5-HT引起的相應生物學效應：抑制血小板凝集、病變血管收縮及血管平滑肌的增殖，以改善側支循環血流量。大慶市油田總醫院、大慶市龍南醫院、齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院及齊齊哈爾市第一人民醫院血管外科對因下肢缺血性疾病住院并行下肢動脈支架置入術治療的患者，術后給予鹽酸沙格雷酯以預防再狹窄的發生，取得了較好的療效，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①因下肢動脈硬化閉塞癥住院，且參照泛大西洋協作組（TASC）[4]于2007年修訂的股/腘動脈TASCⅡ分型，屬于A、B及C型的患者；②成功接受PTA治療并至少置入1枚支架，殘余狹窄<30%且無嚴重并發癥（如血管破裂穿孔、支架內血栓形成、局部血管夾層或假性動脈瘤等）發生的患者。排除標準：①有抗凝禁忌證，包括3個月內患有腦梗塞、心肌梗塞及有出血傾向（如患有消化道潰瘍、腦出血病史、血小板減少癥、白血病等血液病）者；②合并主髂動脈病變者；③有嚴重心功能不全（紐約心臟協會分級[5]為Ⅲ級或Ⅳ級）、肝功能不全（Child分級為B級或C級）或腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）者；④有椎間盤突出癥導致的神經壓迫癥狀或神經元損傷者；⑤合并惡性腫瘤或因下肢嚴重缺血導致過度消耗而危及生命者；⑥已使用對本藥物療效評估有影響的藥物。
1.2 一般資料
收集2011年1月至2012年3月期間于大慶市油田總醫院、大慶市龍南醫院、齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院及齊齊哈爾市第一人民醫院血管外科行股動脈支架置入術的符合納入標準的患者251例，共計患肢286條。根據患者用藥情況將患者分為預防組（125例，146條）和對照組（126例，140條）。2組患者的性別、年齡、病程、TASCⅡ分型、置入支架數量、吸煙史情況、合并高血壓病、合并高血脂及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1，具有可比性。
表1
2組患者的臨床特征比較
Table1.
Comparison of clinical features of patients in 2 groups
1.3 治療
2組患者均于術后第1天起常規注射低分子肝素鈣3～7 d，同時口服硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林腸溶片（100 mg/d）至術后150 d。預防組另加口服鹽酸沙格雷酯片（100 mg/次，3次/d），如無出血傾向、肝腎功能異常及不適反應，術后連續服用150 d后停藥。
1.4 療效評估及方法
分別于用藥前及停藥后第1天進行效果評估，并于用藥期間觀察藥物的不良反應。①足部疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分 （visual anafogue scales，VAS）法[6] 評估足部疼痛。評分值越高，表示疼痛程度越重。②間歇性跛行評分（速度為60 m/min）：0分，跛行距離大于200 m；1分，跛行距離為30～200 m；2分，跛行距離為1～30 m；3分，無法行走。③足部潰瘍及壞疽評分參照Wagner分級法（表 2）[7] 進行。④測量踝肱指數（ABI）。⑤以多普勒超聲檢查評估血管再狹窄得分：0分，管腔直徑較術后無變化；1分，管腔較術后狹窄1%～25%；2分，管腔直徑較術后狹窄26%～50%；3分：管腔直徑較術后狹窄51%～75%；4分，管腔直徑較術后狹窄76%～100%。
表2
糖尿病足的Wagner分級及對應評分
Table2.
Wagner grades and corresponding score of diabetic foot
1.5 統計學方法
以SPSS 17.0軟件行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
用藥前2組患者的疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、足部體表潰瘍及壞疽評分、ABI及血管再狹窄評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。用藥后與用藥前比較，預防組的足部體表潰瘍及壞疽評分降低（P<0.05），但疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、ABI及血管再狹窄評分的差異均無統計學意義（P>0.05）；而對照組除了足部體表潰瘍及壞疽評分降低外（P<0.05），其ABI也降低（P<0.05），其余指標則均較用藥前升高（P<0.05）。在各指標用藥后與用藥前的差值比較方面，與對照組比較，預防組除了足部體表潰瘍及壞疽評分的降低幅度較大外（P<0.05），其他指標的改變幅度均較小（P<0.05），見表 3。提示預防組患者的病情得到控制，而對照組的病情在惡化。用藥期間，2組患者均無不良反應發生。
表3
2組患者的療效指標比較（3 討論
下肢動脈腔內成形術因創傷小和恢復快而被下肢缺血性疾病患者及臨床醫生所認同，但無論是支架置入術還是球囊擴張成形術，或是二者的聯合應用，其術后再狹窄的問題均尚未找到根本的解決方法，從而限制了其在臨床上的廣泛應用。導致術后再狹窄的影響因素有很多，如病變血管情況、殘余狹窄程度、炎癥反應、合并糖尿病、合并高血壓病、合并高脂血癥、吸煙等。雖然介入術后再狹窄的確切發病機理至今尚未闡明，但有研究[8]表明，介入手術操作對血管內皮功能的損傷和觸發的炎癥反應及其嚴重程度均與術后再狹窄有明顯的相關性。因此，有學者[9]提出，于圍手術期進行抗炎、改善內皮細胞功能、調脂等藥物治療，可預防支架置入術后再狹窄的發生。
鹽酸沙格雷酯通過抑制5-HT的作用而抑制血小板凝集和血管收縮，增加側支循環的血流量，改善周圍循環障礙，改善慢性動脈閉塞引起的潰瘍、疼痛、冷感等。有研究[10]報道，行非手術治療的下肢缺血性疾病患者服用鹽酸沙格雷酯治療后，其潰瘍、疼痛、冷感等下肢缺血癥狀可有較大改善，但就該藥物在預防下肢動脈腔內成形術后再狹窄的研究報道尚為數不多，曾有關于鹽酸沙格雷酯用于預防股/腘動脈TASCⅡ分型D型和糖尿病伴膝下動脈病變腔內成形術后再狹窄的相關報道[11-12]，均取得了較好的療效。本研究回顧性分析了股/腘動脈TASCⅡ分型為A～C型者行支架置入術后再聯合應用鹽酸沙格雷酯預防術后再狹窄發生的效果，結果顯示：①用藥后與用藥前比較，預防組的足部體表潰瘍及壞疽評分降低（P<0.05），而疼痛VAS評分、間歇性跛行距離評分、ABI及血管再狹窄評分的差異均無統計學意義（P>0.05）；而對照組除足部體表潰瘍及壞疽評分降低外（P<0.05），其ABI也降低（P<0.05），其余指標則均較用藥前升高（P<0.05）；②在各指標用藥后與用藥前的差值比較方面，預防組除了足部體表潰瘍及壞疽評分的降低幅度較對照組大外（P<0.05），其他指標的改變幅度均較小（P<0.05）；③2組患者用藥后均無不良反應發生。該結果提示：鹽酸沙格雷酯能維持各指標的穩定，對預防下肢股動脈支架置入術后再狹窄的臨床效果顯著，短期治療效果滿意，值得臨床推廣。
