引用本文： 毛婧, 馬繼春, 姜雷, 常航, 朱偉鵬, 扈曉東, 汪曉煒. 我國腹腔鏡D2淋巴結清掃術聯合遠端胃癌切除術治療進展期遠端胃癌安全性和療效的系統評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 707-714. doi: 10.7507/1007-9424.20140169 復制
據研究[1]數據顯示，2008年全世界因胃癌死亡的病例數為73.7萬，中國為35.2萬，占全世界胃癌死亡的47.8%；2008年全世界胃癌新發病例98.9萬，中國新發病例46.3萬，占全世界胃癌新發病的46.8%。手術是治療胃癌最有效的方法，長期以來，我國治療胃癌以傳統開腹手術為主[2]。腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術聯合腹腔鏡輔助遠端胃癌切除術（LADG）與傳統開放式遠端胃癌切除術（CODG）相比，具有手術切口小、創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢，在國內外已經得到較為廣泛地開展，成為手術治療遠端胃癌的一種有效方法[3]。雖然現在已有不少學者[4-5]對腹腔鏡輔助和開腹兩種方式的可行性和安全性進行了Meta分析，但部分結局指標的結論仍存在爭議。因此，本研究采用Meta分析的方法，評價了D2淋巴結清掃術聯合LADG的安全性和有效性，以期為臨床治療遠端胃癌方案的選擇提供依據，并闡述其優越性，以加快其應用及推廣。為充分降低臨床異質性，本研究只納入以國人為研究對象的臨床對照試驗。
1 資料和方法
1.1 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed數據庫、Cochrane圖書館、中國科學引文數據庫（China science citation database，CSCD）、萬方數據庫（Wanfang）、中文科技期刊數據庫（China science and technology journal database，CSTJ）、中國生物醫學文獻數據庫（China biomedical literature database，CBM）和中國學術期刊網絡出版總庫（China academic journal network publishing database，CAJD）數據庫。所有數據庫的檢索時間均為建庫至2013年6月。英文數據庫的檢索詞有“distal gastric cancer”、“pyloric tumor”、“pyloric cancer”、“laparoscopy”、“laparotomy”、“D2 lymph node dissection”、“random”及“extended lymph node dissection”；中文數據庫的檢索詞有“遠端胃癌”、“遠側胃癌”、“幽門腫瘤”、“幽門癌”、“D2”、“開腹”、“腹腔鏡”及“隨機”。檢索采用主題詞與非主題詞（同義詞）相結合的方式，檢索策略均經多次預檢索后確定。
1.2 納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準
①研究類型：臨床隨機對照試驗；②研究對象：為行D2淋巴結清掃術的進展期遠端胃癌患者，且術前生命體征基本平穩；③手術方式：包括LADG和CODG；④療效指標（結局指標）：包括手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數、術后住院時間、肛門排氣時間、下床活動時間及總并發癥發生率（肺部感染、胸腔積液、切口感染、泌尿系統感染、腸梗阻、吻合口漏及切口脂肪液化）中的一項或多項。
1.2.2 排除標準
①重復發表的文獻；②非遠端胃癌及手術效果不確定者；③有嚴重肝、肺、心、腦、腎病者及有遠處淋巴結轉移者；④未提供完整原始數據的文獻。
1.3 文獻質量評價
根據Cochrane Handbook 5.1偏倚風險評估工具[6]，對納入研究進行質量評價：①隨機分配方法是否正確；②是否有分配隱藏方案；③對研究對象是否采用盲法；④結局指標的評估是否采用盲法；⑤是否完整報道結果數據，即是否描述失訪或退出人數；⑥是否選擇性報道研究結果；⑦其他偏倚來源。由兩位評價員根據以上標準對每篇納入研究進行評價，各指標分為“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）及“不清楚”（缺乏相關信息） 3個等級，若出現分歧由第3位評價員協商解決。
1.4 文獻篩選及資料提取
通過EndNote X6軟件去除重復的文獻后，由兩位評價員根據納入標準和排除標準獨立閱讀初始得到的文獻題目和摘要，對可能符合納入標準的文獻則通過閱讀全文最終確定。按預先設計的表格提取需要的數據，內容包括基本特征和結局指標，其中基本特征包括作者姓名、發表年份、LADG組例數、CODG組例數、性別、年齡、TNM分期及消化系統重建方式。
1.5 統計學方法
采用Review Manager 5.2統計學軟件進行統計分析。計量資料指標采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，二分類計數資料指標采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示。檢驗水準α=0.05。對納入研究進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果選擇統計模型的類型。用I2值和P值評估異質性大小：若I2<50%且P>0.05，選用固定效應模型估計合并效應量，反之，則選用隨機效應模型估計合并效應量。
2 結果
2.1 納入文獻的基本情況
2.1.1 文獻檢索結果
經數據庫檢索，共初步檢索出了文獻116篇，利用EndNote X6軟件去除重復文獻后得到88篇文獻。根據文獻納入標準和排除標準，閱讀題目和摘要后排除69篇，其中重復發表文獻8篇，非對照試驗19篇，系統評價1篇，術式為機器人輔助腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃術3篇，研究對象非國人32篇，護理類文獻2篇，無關文獻4篇；經過閱讀全文后排除12篇，其中非遠端胃癌3篇，非隨機對照試驗4篇，綜述1篇，無可用數據1篇，無關文獻3篇。最終納入7個[3, 7-12]可進行數據分析的研究。
2.1.2 納入文獻的基本特征
納入7篇文獻的研究對象均為中國遠端胃癌患者，共548例，其中LADG組282例，CODG組266例。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
Table1.
Characteristics of the included studies
2.1.3 質量評價結果
根據Cochrane Handbook 5.1偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價，其中有5篇文獻描述了隨機分配的方法，余2篇未提及；有2篇文獻描述了分配隱藏方案，1篇未提及，其余研究均無分配隱藏方案；大部分文獻（6篇）未描述是否對研究對象施行盲法，1篇施行了盲法；有2篇文獻描述了對結局指標的評估采用了盲法，3篇未采用，2篇未提及；有4篇文獻完整報道了數據結果，3篇未提及；有3篇文獻未選擇性報道研究結果，3篇選擇性報道，1篇未提及；有1篇文獻報道存在其他偏倚，余6篇未提及。納入研究的質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評估結果
Table2.
Risk of bias assessment of included studies
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
有6個研究[3, 7-11]報道了2組患者的手術時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=97%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者手術時間的差異有統計學意義（MD=35.01，95%CI：10.41～59.61，P=0.005），LADG組的手術時間比CODG組長（圖 1）。
圖1
示2組患者手術時間比較的Meta分析結果
Figure1.
The Meta results of operation time in patients of 2 groups
2.2.2 術中出血量
有6個研究[3, 7-11]報道了2組患者的術中出血量。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=95%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：2組患者的術中出血量比較差異有統計學意義（MD=-94.02，95% CI：-140.96～-47.07，P<0.001），LADG組的術中出血量比CODG組少（圖 2）。
圖2
示2組患者術中出血量比較的Meta分析結果
Figure2.
The Meta results of intraoperative blood loss in patients of 2 groups
2.2.3 術中清掃淋巴結數量
有7個研究[3, 7-12]報道了2組患者術中清掃淋巴結的數量。經異質性檢驗，各研究間的異質性無統計學意義，同質性較好（I2=17%，P=0.300），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者術中清掃淋巴結的數量比較差異無統計學意義（MD=-0.24，95% CI：-0.99～0.51，P=0.530），見圖 3。
圖3
示2組患者術中淋巴結清掃數量比較的Meta分析結果
Figure3.
The Meta results of number of the intraoperative lymph node dissected in patients of 2 groups
2.2.4 肛門排氣時間
有5個研究[3, 7-10]報道了2組患者的術后肛門排氣時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=59%，P=0.040），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的肛門排氣時間比較差異有統計學意義（MD=-1.67，95% CI：-2.05～-1.30，P<0.001），LADG組的術后肛門排氣時間早于CODG組（圖 4）。
圖4
示2組患者術后肛門排氣時間比較的Meta分析結果
Figure4.
The Meta results of postoperative exhaust time in patients of 2 groups
2.2.5 術后住院時間
有5個研究[3, 7-9, 11]報道了2組患者的術后住院時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=93%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的術后住院時間比較差異有統計學意義（MD=-3.66，95% CI：-5.76～-1.57，P<0.001），CODG組的術后住院時間比LADG組長（圖 5）。
圖5
示2組患者術后住院時間比較的Meta分析結果
Figure5.
The Meta results of postoperative hospital stay in patients of 2 groups
2.2.6 下床活動時間
有3個研究[8-10]報道了2組患者的下床活動時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=82%，P=0.004），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的術后下床活動時間比較差異有統計學意義（MD=-1.95，95% CI：-2.74～-1.17，P<0.001），LADG組的術后下床活動時間早于CODG組（圖 6）。
圖6
示2組患者術后下床活動時間比較的Meta分析結果
Figure6.
The Meta results of postoperative ambulation time in patients of 2 groups
2.2.7 總并發癥發生率
有5個研究[3, 7-9, 11]報道了2組患者的并發癥發生情況。經異質性檢驗，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.770），提示該5個研究間的異質性較好，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（OR=0.26，95% CI：0.14～0.51，P<0.001），LADG組的并發癥發生率低于CODG組（圖 7）。
圖7
示2組患者手術并發癥發生率比較的Meta分析結果
Figure7.
The Meta results of incidence of complication in patients of 2 groups
2.3 發表偏倚評估
對2組患者比較的7個指標進行漏斗圖分析，以了解有無發表偏倚。結果（圖 8）可見，淋巴結清掃數目和總并發癥發生率的漏斗圖基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性小；其他指標的漏斗圖不對稱，表明陰性結果研究可能未發表。
圖8
示7個指標的漏斗圖。8A：手術時間；8B：術中出血量；8C：淋巴結清掃數目；8D：術后肛門排氣時間；8E：術后住院時間；8F：術后下床活動時間；8G：總并發癥發生率
Figure8.
The funnel plots of 7 indexes. 8A：Operation time；8B：Blood loss during operation；8C：Number of lymph node dissected；8D：Postoperative exhaust time；8E：Postoperative hospital stay；8F：Postoperative ambulation time；8G：Incidence of complication
3 討論
3.1 LADG的療效
3.1.1 LADG的研究現狀
目前對胃癌的治療采取以手術為主的綜合治療。有學者[13]主張對胃癌的手術治療宜采取D2淋巴結清掃術。自1994年日本學者Kitano等[14]首次施行腹腔鏡下根治性遠端胃癌切除術以來，許多臨床工作者也成功施行了腹腔鏡輔助下全胃或胃部分切除術。由于腹腔鏡胃癌手術具有微創、出血量少、恢復快等治療優勢，其得到了廣泛的發展，并成為胃腸道外科發展的一種趨勢。Fujiwara等[15]的研究表明，腹腔鏡在外科治療方面已不斷進步，但因腹腔鏡具有視野缺乏明顯的解剖學標志、整體解剖方位感差等局限性，致使其手術時間較開腹手術并沒有縮短。Lee等[16]報道，與開腹手術比較，腹腔鏡輔助胃部分切除術具有胃腸道功能恢復快、術后住院時間短等優勢。目前，還沒有充分的依據證實胃癌患者的長期生存能夠受益于腹腔鏡技術，其遠期療效還有待研究。
3.1.2 本研究結果與其他研究的比較
Du等[17]報道了中國82例進展期胃癌患者聯合行淋巴結擴大清掃術后的隨訪結果，結果顯示，與CODG組比較，LADG組的術后并發癥發生率低〔（9.8%（8/82）比24.5%（23/94）〕，術中出血量相對較少〔（156±112）mL比（339±162）mL，P<0.001〕。黃江龍等[18]比較了135例進展期胃癌患者行LADG（66例）和CODG（69例）的療效，結果顯示，與CODG組比較，LADG組的術中出血量較少〔（131.9±88.7）mL比（342.3±178.7）mL，P<0.05〕，住院時間較短〔（9.20±3.39）d比（11.35±4.61）d，P<0.05〕，手術時間較長〔（266.0±55.1）min比（223.8±26.8）min，P<0.05〕。以上研究結果與本研究結果基本一致，表明本系統評價在嚴格控制各項研究偏倚之后所得出的結論較為嚴謹科學。此外，Jiang等[19]的Meta分析結果表明，與CODG組相比較，LADG組淋巴結清掃數目的差異無統計學意義（MD=-3.17，95% CI：-6.39～0.05，P>0.05），但術后總并發癥發生率低（OR=0.54，95% CI：0.36～0.82，P<0.05），失血量少（MD=-107.23，95% CI：-148.56～-65.89，P<0.05），肺部并發癥發生率低（OR=0.43，95%CI：0.20～0.93，P=0.03），術后肛門排氣時間短（MD=-0.23，95% CI：-0.41～-0.05，P<0.05），住院時間短（MD=-1.72，95% CI：-3.40～-0.04，P<0.05），而手術時間長（MD=76.70，95% CI：51.54～101.87，P<0.05），進一步支持了LADG治療遠端胃癌具有創傷小、恢復快及近期療效好優勢的觀點。此外，Liang等[20] 于2011年提出：相對于CODG，雖然LADG的術中出血量較少（WMD=-115.60，95% CI：-159.16～-72.04，P<0.05），術后總并發癥發生率低（OR=0.55，95% CI：0.35～0.85，P<0.05），住院時間短（WMD=-2.65，95% CI：-4.97～-0.32，P<0.05），淋巴結清掃數目較少（WMD=-4.79，95% CI：-6.79～-2.79，P<0.05），但其手術時間較長（WMD=112.98，95% CI：60.32～165.64，P<0.05），而術后肛門排氣時間的差異無統計學意義（P>0.05）。本Meta分析共納入了7個臨床隨機對照試驗，結果表明：CODG和LADG組淋巴結清掃數目的差異無統計學意義，而術中出血量、術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間及總并發癥發生率均是LADG組低于CODG組，與上述研究結果類似，提示我國LADG治療遠端胃癌的療效與國外基本一致。然而，由于腹腔鏡下淋巴結清掃術的術野范圍較開腹手術小，術中解剖結構處理困難，并且受術者技能和“學習曲線”的影響[21]，導致LADG的手術時間長于CODG；但是，LADG因具有切口小、出血量少等優勢，術中的應激反應及炎癥反應較輕，患者胃腸道功能恢復快，能及早進食，故下床活動時間及肛門排氣時間提前，住院時間縮短。研究[22]表明，腹腔鏡輔助下胃癌切除術的出血量少于開腹手術，這主要是由于腹腔鏡手術的切口小、具有放大效應，使得手術視野更加清晰，淋巴結清掃更徹底，避免了對周圍組織和小血管的損傷所致。
胃癌根治術中淋巴結的清掃范圍是影響胃癌患者預后的重要因素之一，為此，腹腔鏡胃癌根治術的效果成了國內外學者關注的焦點。淋巴結清掃平均數目是胃癌根治手術療效的重要指標之一。Smith等[23]的研究結果顯示，胃癌的預后與手術清掃淋巴結的數目關系密切。Etoh等[24]認為，在保證淋巴結清掃數目及遠期療效的基礎上，腹腔鏡手術才會優于開腹手術，成為治療胃癌的標準術式。有研究[25]表明，腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術能夠達到與開腹手術相當的淋巴結清除數目，其淋巴結清除數目較開腹手術無差異。本Meta分析結果提示：LADG和CODG治療遠端胃癌時淋巴結清掃數目的差異無統計學意義。腹腔鏡技術的日趨完善，手術技巧的不斷提升，可能是造成兩種術式淋巴結清掃數目無差異的原因，表明我國LADG的淋巴結清掃數目已達到與CODG相似的效果。
3.2 本研究的局限性
盡管本系統評價采用Meta分析的方法，但尚存在以下不足：①本系統評價納入的研究均為臨床隨機對照試驗，其證據等級直接影響本系統評價的論據強度；②本研究的大部分結局指標都受手術者的操作技能和學習曲線的影響，而納入研究均未提及手術者是否已熟練掌握腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術；③納入的研究中只有少部分報道了隨訪時間、死亡率、復發率等，故不能評價其遠期效果，還需大樣本的隨機對照試驗、并通過長時間的隨訪進一步論證；④納入研究在手術時間、術后出血量、術后住院時間及下床活動時間方面的異質性均有統計學意義，對結果的質量和評價均會產生一定影響；⑤手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及術后下床活動時間指標的漏斗圖顯示不對稱，提示這些指標存在發表偏倚，故對于結果的外推還需謹慎。
3.3 對未來研究和臨床實踐的展望
本Meta分析結果顯示：LADG治療國人遠端胃癌的短期療效優于CODG，其具有術中出血量少、術后住院時間短、術后總并發癥發生率低、術后下床活動時間及肛門排氣時間早等優勢，但由于納入研究未明確報道術后隨訪效果，故其遠期療效還有待進一步探討。另外，由于本Meta分析的樣本量較小，證據質量不高，使得本系統評價結果的論證強度受到一定影響，建議往后開展更大樣本的、多研究中心的、探討遠期療效的隨機對照試驗，以更深層次地評價LADG和CODG聯合D2淋巴結清掃術治療國人進展期遠端胃癌的療效。
據研究[1]數據顯示，2008年全世界因胃癌死亡的病例數為73.7萬，中國為35.2萬，占全世界胃癌死亡的47.8%；2008年全世界胃癌新發病例98.9萬，中國新發病例46.3萬，占全世界胃癌新發病的46.8%。手術是治療胃癌最有效的方法，長期以來，我國治療胃癌以傳統開腹手術為主[2]。腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術聯合腹腔鏡輔助遠端胃癌切除術（LADG）與傳統開放式遠端胃癌切除術（CODG）相比，具有手術切口小、創傷小、出血量少、術后恢復快等優勢，在國內外已經得到較為廣泛地開展，成為手術治療遠端胃癌的一種有效方法[3]。雖然現在已有不少學者[4-5]對腹腔鏡輔助和開腹兩種方式的可行性和安全性進行了Meta分析，但部分結局指標的結論仍存在爭議。因此，本研究采用Meta分析的方法，評價了D2淋巴結清掃術聯合LADG的安全性和有效性，以期為臨床治療遠端胃癌方案的選擇提供依據，并闡述其優越性，以加快其應用及推廣。為充分降低臨床異質性，本研究只納入以國人為研究對象的臨床對照試驗。
1 資料和方法
1.1 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed數據庫、Cochrane圖書館、中國科學引文數據庫（China science citation database，CSCD）、萬方數據庫（Wanfang）、中文科技期刊數據庫（China science and technology journal database，CSTJ）、中國生物醫學文獻數據庫（China biomedical literature database，CBM）和中國學術期刊網絡出版總庫（China academic journal network publishing database，CAJD）數據庫。所有數據庫的檢索時間均為建庫至2013年6月。英文數據庫的檢索詞有“distal gastric cancer”、“pyloric tumor”、“pyloric cancer”、“laparoscopy”、“laparotomy”、“D2 lymph node dissection”、“random”及“extended lymph node dissection”；中文數據庫的檢索詞有“遠端胃癌”、“遠側胃癌”、“幽門腫瘤”、“幽門癌”、“D2”、“開腹”、“腹腔鏡”及“隨機”。檢索采用主題詞與非主題詞（同義詞）相結合的方式，檢索策略均經多次預檢索后確定。
1.2 納入標準和排除標準
1.2.1 納入標準
①研究類型：臨床隨機對照試驗；②研究對象：為行D2淋巴結清掃術的進展期遠端胃癌患者，且術前生命體征基本平穩；③手術方式：包括LADG和CODG；④療效指標（結局指標）：包括手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數、術后住院時間、肛門排氣時間、下床活動時間及總并發癥發生率（肺部感染、胸腔積液、切口感染、泌尿系統感染、腸梗阻、吻合口漏及切口脂肪液化）中的一項或多項。
1.2.2 排除標準
①重復發表的文獻；②非遠端胃癌及手術效果不確定者；③有嚴重肝、肺、心、腦、腎病者及有遠處淋巴結轉移者；④未提供完整原始數據的文獻。
1.3 文獻質量評價
根據Cochrane Handbook 5.1偏倚風險評估工具[6]，對納入研究進行質量評價：①隨機分配方法是否正確；②是否有分配隱藏方案；③對研究對象是否采用盲法；④結局指標的評估是否采用盲法；⑤是否完整報道結果數據，即是否描述失訪或退出人數；⑥是否選擇性報道研究結果；⑦其他偏倚來源。由兩位評價員根據以上標準對每篇納入研究進行評價，各指標分為“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）及“不清楚”（缺乏相關信息） 3個等級，若出現分歧由第3位評價員協商解決。
1.4 文獻篩選及資料提取
通過EndNote X6軟件去除重復的文獻后，由兩位評價員根據納入標準和排除標準獨立閱讀初始得到的文獻題目和摘要，對可能符合納入標準的文獻則通過閱讀全文最終確定。按預先設計的表格提取需要的數據，內容包括基本特征和結局指標，其中基本特征包括作者姓名、發表年份、LADG組例數、CODG組例數、性別、年齡、TNM分期及消化系統重建方式。
1.5 統計學方法
采用Review Manager 5.2統計學軟件進行統計分析。計量資料指標采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示，二分類計數資料指標采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示。檢驗水準α=0.05。對納入研究進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果選擇統計模型的類型。用I2值和P值評估異質性大小：若I2<50%且P>0.05，選用固定效應模型估計合并效應量，反之，則選用隨機效應模型估計合并效應量。
2 結果
2.1 納入文獻的基本情況
2.1.1 文獻檢索結果
經數據庫檢索，共初步檢索出了文獻116篇，利用EndNote X6軟件去除重復文獻后得到88篇文獻。根據文獻納入標準和排除標準，閱讀題目和摘要后排除69篇，其中重復發表文獻8篇，非對照試驗19篇，系統評價1篇，術式為機器人輔助腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃術3篇，研究對象非國人32篇，護理類文獻2篇，無關文獻4篇；經過閱讀全文后排除12篇，其中非遠端胃癌3篇，非隨機對照試驗4篇，綜述1篇，無可用數據1篇，無關文獻3篇。最終納入7個[3, 7-12]可進行數據分析的研究。
2.1.2 納入文獻的基本特征
納入7篇文獻的研究對象均為中國遠端胃癌患者，共548例，其中LADG組282例，CODG組266例。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
Table1.
Characteristics of the included studies
2.1.3 質量評價結果
根據Cochrane Handbook 5.1偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價，其中有5篇文獻描述了隨機分配的方法，余2篇未提及；有2篇文獻描述了分配隱藏方案，1篇未提及，其余研究均無分配隱藏方案；大部分文獻（6篇）未描述是否對研究對象施行盲法，1篇施行了盲法；有2篇文獻描述了對結局指標的評估采用了盲法，3篇未采用，2篇未提及；有4篇文獻完整報道了數據結果，3篇未提及；有3篇文獻未選擇性報道研究結果，3篇選擇性報道，1篇未提及；有1篇文獻報道存在其他偏倚，余6篇未提及。納入研究的質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評估結果
Table2.
Risk of bias assessment of included studies
2.2 Meta分析結果
2.2.1 手術時間
有6個研究[3, 7-11]報道了2組患者的手術時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=97%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者手術時間的差異有統計學意義（MD=35.01，95%CI：10.41～59.61，P=0.005），LADG組的手術時間比CODG組長（圖 1）。
圖1
示2組患者手術時間比較的Meta分析結果
Figure1.
The Meta results of operation time in patients of 2 groups
2.2.2 術中出血量
有6個研究[3, 7-11]報道了2組患者的術中出血量。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=95%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：2組患者的術中出血量比較差異有統計學意義（MD=-94.02，95% CI：-140.96～-47.07，P<0.001），LADG組的術中出血量比CODG組少（圖 2）。
圖2
示2組患者術中出血量比較的Meta分析結果
Figure2.
The Meta results of intraoperative blood loss in patients of 2 groups
2.2.3 術中清掃淋巴結數量
有7個研究[3, 7-12]報道了2組患者術中清掃淋巴結的數量。經異質性檢驗，各研究間的異質性無統計學意義，同質性較好（I2=17%，P=0.300），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者術中清掃淋巴結的數量比較差異無統計學意義（MD=-0.24，95% CI：-0.99～0.51，P=0.530），見圖 3。
圖3
示2組患者術中淋巴結清掃數量比較的Meta分析結果
Figure3.
The Meta results of number of the intraoperative lymph node dissected in patients of 2 groups
2.2.4 肛門排氣時間
有5個研究[3, 7-10]報道了2組患者的術后肛門排氣時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=59%，P=0.040），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的肛門排氣時間比較差異有統計學意義（MD=-1.67，95% CI：-2.05～-1.30，P<0.001），LADG組的術后肛門排氣時間早于CODG組（圖 4）。
圖4
示2組患者術后肛門排氣時間比較的Meta分析結果
Figure4.
The Meta results of postoperative exhaust time in patients of 2 groups
2.2.5 術后住院時間
有5個研究[3, 7-9, 11]報道了2組患者的術后住院時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=93%，P<0.001），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的術后住院時間比較差異有統計學意義（MD=-3.66，95% CI：-5.76～-1.57，P<0.001），CODG組的術后住院時間比LADG組長（圖 5）。
圖5
示2組患者術后住院時間比較的Meta分析結果
Figure5.
The Meta results of postoperative hospital stay in patients of 2 groups
2.2.6 下床活動時間
有3個研究[8-10]報道了2組患者的下床活動時間。經異質性檢驗，各研究間的異質性有統計學意義（I2=82%，P=0.004），存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的術后下床活動時間比較差異有統計學意義（MD=-1.95，95% CI：-2.74～-1.17，P<0.001），LADG組的術后下床活動時間早于CODG組（圖 6）。
圖6
示2組患者術后下床活動時間比較的Meta分析結果
Figure6.
The Meta results of postoperative ambulation time in patients of 2 groups
2.2.7 總并發癥發生率
有5個研究[3, 7-9, 11]報道了2組患者的并發癥發生情況。經異質性檢驗，各研究間的異質性無統計學意義（I2=0，P=0.770），提示該5個研究間的異質性較好，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，2組患者的并發癥發生率比較差異有統計學意義（OR=0.26，95% CI：0.14～0.51，P<0.001），LADG組的并發癥發生率低于CODG組（圖 7）。
圖7
示2組患者手術并發癥發生率比較的Meta分析結果
Figure7.
The Meta results of incidence of complication in patients of 2 groups
2.3 發表偏倚評估
對2組患者比較的7個指標進行漏斗圖分析，以了解有無發表偏倚。結果（圖 8）可見，淋巴結清掃數目和總并發癥發生率的漏斗圖基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性小；其他指標的漏斗圖不對稱，表明陰性結果研究可能未發表。
圖8
示7個指標的漏斗圖。8A：手術時間；8B：術中出血量；8C：淋巴結清掃數目；8D：術后肛門排氣時間；8E：術后住院時間；8F：術后下床活動時間；8G：總并發癥發生率
Figure8.
The funnel plots of 7 indexes. 8A：Operation time；8B：Blood loss during operation；8C：Number of lymph node dissected；8D：Postoperative exhaust time；8E：Postoperative hospital stay；8F：Postoperative ambulation time；8G：Incidence of complication
3 討論
3.1 LADG的療效
3.1.1 LADG的研究現狀
目前對胃癌的治療采取以手術為主的綜合治療。有學者[13]主張對胃癌的手術治療宜采取D2淋巴結清掃術。自1994年日本學者Kitano等[14]首次施行腹腔鏡下根治性遠端胃癌切除術以來，許多臨床工作者也成功施行了腹腔鏡輔助下全胃或胃部分切除術。由于腹腔鏡胃癌手術具有微創、出血量少、恢復快等治療優勢，其得到了廣泛的發展，并成為胃腸道外科發展的一種趨勢。Fujiwara等[15]的研究表明，腹腔鏡在外科治療方面已不斷進步，但因腹腔鏡具有視野缺乏明顯的解剖學標志、整體解剖方位感差等局限性，致使其手術時間較開腹手術并沒有縮短。Lee等[16]報道，與開腹手術比較，腹腔鏡輔助胃部分切除術具有胃腸道功能恢復快、術后住院時間短等優勢。目前，還沒有充分的依據證實胃癌患者的長期生存能夠受益于腹腔鏡技術，其遠期療效還有待研究。
3.1.2 本研究結果與其他研究的比較
Du等[17]報道了中國82例進展期胃癌患者聯合行淋巴結擴大清掃術后的隨訪結果，結果顯示，與CODG組比較，LADG組的術后并發癥發生率低〔（9.8%（8/82）比24.5%（23/94）〕，術中出血量相對較少〔（156±112）mL比（339±162）mL，P<0.001〕。黃江龍等[18]比較了135例進展期胃癌患者行LADG（66例）和CODG（69例）的療效，結果顯示，與CODG組比較，LADG組的術中出血量較少〔（131.9±88.7）mL比（342.3±178.7）mL，P<0.05〕，住院時間較短〔（9.20±3.39）d比（11.35±4.61）d，P<0.05〕，手術時間較長〔（266.0±55.1）min比（223.8±26.8）min，P<0.05〕。以上研究結果與本研究結果基本一致，表明本系統評價在嚴格控制各項研究偏倚之后所得出的結論較為嚴謹科學。此外，Jiang等[19]的Meta分析結果表明，與CODG組相比較，LADG組淋巴結清掃數目的差異無統計學意義（MD=-3.17，95% CI：-6.39～0.05，P>0.05），但術后總并發癥發生率低（OR=0.54，95% CI：0.36～0.82，P<0.05），失血量少（MD=-107.23，95% CI：-148.56～-65.89，P<0.05），肺部并發癥發生率低（OR=0.43，95%CI：0.20～0.93，P=0.03），術后肛門排氣時間短（MD=-0.23，95% CI：-0.41～-0.05，P<0.05），住院時間短（MD=-1.72，95% CI：-3.40～-0.04，P<0.05），而手術時間長（MD=76.70，95% CI：51.54～101.87，P<0.05），進一步支持了LADG治療遠端胃癌具有創傷小、恢復快及近期療效好優勢的觀點。此外，Liang等[20] 于2011年提出：相對于CODG，雖然LADG的術中出血量較少（WMD=-115.60，95% CI：-159.16～-72.04，P<0.05），術后總并發癥發生率低（OR=0.55，95% CI：0.35～0.85，P<0.05），住院時間短（WMD=-2.65，95% CI：-4.97～-0.32，P<0.05），淋巴結清掃數目較少（WMD=-4.79，95% CI：-6.79～-2.79，P<0.05），但其手術時間較長（WMD=112.98，95% CI：60.32～165.64，P<0.05），而術后肛門排氣時間的差異無統計學意義（P>0.05）。本Meta分析共納入了7個臨床隨機對照試驗，結果表明：CODG和LADG組淋巴結清掃數目的差異無統計學意義，而術中出血量、術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間及總并發癥發生率均是LADG組低于CODG組，與上述研究結果類似，提示我國LADG治療遠端胃癌的療效與國外基本一致。然而，由于腹腔鏡下淋巴結清掃術的術野范圍較開腹手術小，術中解剖結構處理困難，并且受術者技能和“學習曲線”的影響[21]，導致LADG的手術時間長于CODG；但是，LADG因具有切口小、出血量少等優勢，術中的應激反應及炎癥反應較輕，患者胃腸道功能恢復快，能及早進食，故下床活動時間及肛門排氣時間提前，住院時間縮短。研究[22]表明，腹腔鏡輔助下胃癌切除術的出血量少于開腹手術，這主要是由于腹腔鏡手術的切口小、具有放大效應，使得手術視野更加清晰，淋巴結清掃更徹底，避免了對周圍組織和小血管的損傷所致。
胃癌根治術中淋巴結的清掃范圍是影響胃癌患者預后的重要因素之一，為此，腹腔鏡胃癌根治術的效果成了國內外學者關注的焦點。淋巴結清掃平均數目是胃癌根治手術療效的重要指標之一。Smith等[23]的研究結果顯示，胃癌的預后與手術清掃淋巴結的數目關系密切。Etoh等[24]認為，在保證淋巴結清掃數目及遠期療效的基礎上，腹腔鏡手術才會優于開腹手術，成為治療胃癌的標準術式。有研究[25]表明，腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術能夠達到與開腹手術相當的淋巴結清除數目，其淋巴結清除數目較開腹手術無差異。本Meta分析結果提示：LADG和CODG治療遠端胃癌時淋巴結清掃數目的差異無統計學意義。腹腔鏡技術的日趨完善，手術技巧的不斷提升，可能是造成兩種術式淋巴結清掃數目無差異的原因，表明我國LADG的淋巴結清掃數目已達到與CODG相似的效果。
3.2 本研究的局限性
盡管本系統評價采用Meta分析的方法，但尚存在以下不足：①本系統評價納入的研究均為臨床隨機對照試驗，其證據等級直接影響本系統評價的論據強度；②本研究的大部分結局指標都受手術者的操作技能和學習曲線的影響，而納入研究均未提及手術者是否已熟練掌握腹腔鏡胃癌D2淋巴結清掃術；③納入的研究中只有少部分報道了隨訪時間、死亡率、復發率等，故不能評價其遠期效果，還需大樣本的隨機對照試驗、并通過長時間的隨訪進一步論證；④納入研究在手術時間、術后出血量、術后住院時間及下床活動時間方面的異質性均有統計學意義，對結果的質量和評價均會產生一定影響；⑤手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及術后下床活動時間指標的漏斗圖顯示不對稱，提示這些指標存在發表偏倚，故對于結果的外推還需謹慎。
3.3 對未來研究和臨床實踐的展望
本Meta分析結果顯示：LADG治療國人遠端胃癌的短期療效優于CODG，其具有術中出血量少、術后住院時間短、術后總并發癥發生率低、術后下床活動時間及肛門排氣時間早等優勢，但由于納入研究未明確報道術后隨訪效果，故其遠期療效還有待進一步探討。另外，由于本Meta分析的樣本量較小，證據質量不高，使得本系統評價結果的論證強度受到一定影響，建議往后開展更大樣本的、多研究中心的、探討遠期療效的隨機對照試驗，以更深層次地評價LADG和CODG聯合D2淋巴結清掃術治療國人進展期遠端胃癌的療效。
