引用本文： 沈璟, 王鵬飛, 王斌, 張勤, 李幼生. 限制性液體復蘇對失血性休克大鼠腸損傷的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 676-681. doi: 10.7507/1007-9424.20140163 復制
創傷失血性休克為臨床常見危重癥，是一種復雜的全身性病理生理過程，其和血容量丟失、缺血再灌注損傷和全身炎癥反應綜合征相關[1]，可累及多個器官，致多臟器功能障礙甚至衰竭[2-7]。傳統積極正壓液體復蘇強調維持血壓與尿量及糾正代謝異常。在20世紀60年代，Shires提出了“第三間隙”學說：機體在大手術過程中，發生體液再分布，部分液體進入一假設的間隙（第三間隙），致細胞外液減少，需給予晶體液補充以維持適當的血漿容積，受其影響，在圍手術期給予輸入大量晶體液來補充血容量，如3～5倍晶體液以補充失血量[8]。但在20世紀末，一些動物實驗[9-11]和臨床研究[12-13]發現，快速、大量的液體復蘇會破壞內環境平衡，導致血液稀釋、肺水腫、肺泡滲出等并發癥。最近關于液體復蘇提出了一個全新的概念——限制性液體復蘇，其在致命創傷性休克復蘇時能更好地維持血壓、減少血液丟失、緩解酸中毒、減輕炎癥反應和調整內環境穩定[14-15]。近年來的動物實驗[15]提示，不同復蘇劑量與細胞因子反應相關，而后者能影響休克介導的腸損傷。本實驗以傳統正壓復蘇為對照，觀察不同劑量液體復蘇對炎癥反應和腸損傷的影響。
1 材料和方法
1.1 實驗動物、主要材料和設備
72只清潔級成年健康雄性SD大鼠，體質量270～350 g，8周齡，由南京軍區總醫院比較醫學中心提供。主要材料：熒光素標記葡聚糖（分子量為4×103，Sigma-Aldrich公司，美國），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）試劑盒（Biosource公司，比利時）。設備：熒光光譜儀（Hitachi F-7000，日立公司，日本），自動酶標儀（SUNRISE，帝肯公司，奧地利），血氣分析儀（Radiometer-700，雷度米特公司，丹麥），電子分析天平（FA2004B，上海天平儀器廠）。
1.2 動物分組及失血性休克模型制作
將72只大鼠以抽簽法隨機分為4組：高劑量液體復蘇組（HLR組），中劑量液體復蘇組（MLR組）、低劑量液體復蘇組（LLR組）及未復蘇組（Sham組），每組18只。術前6 h禁食，不禁水。術前稱體質量，使用氯胺酮（10 mg/kg）行腹腔注射麻醉。于大鼠右側腹股溝作一長2～3 cm的縱行切口，行股動脈穿刺置管，成功后經三通閥門與監護儀和注射器連接，連續記錄股動脈血壓和心率；同側行股靜脈穿刺置管，建立股靜脈補液通道（上述管道及注射器均預充7.5 kU/L的肝素液以防止血液凝固堵塞置管）。待血壓穩定后在15 min內間斷放動脈血，使大鼠平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） 降至50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時開始計時，期間通過間斷放血或回輸血液維持MAP在45～50 mm Hg。至30 min時4組大鼠分別復蘇60 min：HLR組、MLR組和LLR組分別以45、30及15 mL /（kg?h）林格液經靜脈泵持續給予，Sham組不行液體復蘇。復蘇60 min后拔除套管針，結扎股動脈和股靜脈，縫合切口，持續監測血壓至360 min。再行腸切除吻合術：上腹部備皮、消毒及鋪單，腹部正中取一3 cm長的縱行切口，分離腸系膜血管，切除回盲部近端5～15 cm處的小腸（10 cm）后行腸吻合術，留取的小腸放入0～4 ℃磷酸氫鹽（KHBB）緩沖液中以備檢測腸黏膜通透性；用生理鹽水沖洗腹腔，以1-0絲線關腹。術后通過皮下給予5%葡萄糖氯化鈉溶液〔200 mL/（kg?h）〕補液。4組大鼠分別于術后24、48及72 h以抽簽法隨機各處死6只大鼠，以檢測相關指標。
1.3 檢測指標及其方法
1.3.1 腸黏膜通透性檢測
取切除的10 cm長大鼠小腸組織進行腸黏膜通透性檢測[16]。
1.3.2 動脈血乳酸和靜脈血TNF-α水平檢測
于術后24、48及72 h時于原置管處股動靜脈取血各1 mL，采用血氣分析儀檢測動脈血中乳酸和靜脈血中TNF-α水平。留取小腸組織的時間與其相同。
1.3.3 腸濕/干重比及小腸組織病理學評分
于大鼠吻合口以遠10 cm處留取2段4 cm長小腸。一段稱濕重后，放置于80 ℃烤箱內12 h，再稱干重，計算腸干/濕重比[17]。將另一段小腸置于10%甲醛溶液中固定24 h后，以石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。每張切片隨機選擇30個區域進行光鏡檢查，采用Chiu 6級評分法[18] 評價其損傷程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
Sham組的18只大鼠在建模后3～8 h內均死亡，其余3組大鼠實驗期間均存活。
2.1 MAP的變化情況
在0 min和30 min時，4組大鼠間MAP的差距小（P>0.05）。自復蘇30 min后，除Sham組MAP基本呈逐漸下降趨勢外，其余3組的MAP均呈逐漸上升趨勢，且Sham組均低于其余3組（P<0.05）；至90 min時為HLR組>MLR組>LLR組（P<0.05），之后該3組間的差距縮小（圖 1）。
圖1
示4組大鼠MAP隨時間的變化趨勢
Figure1.
Variation of MAP in rats of 4 groups with the time
2.2 小腸黏膜通透性檢測結果
HLR組大鼠的腸黏膜通透性均高于其余3組
（P<0.05），而LLR組、MLR組和Sham組間的差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 2。
圖2
示4組大鼠的腸黏膜通透性結果。與其他3組比較，* P<0.05
Figure2.
Results of intestinal permeability in rats of 4 groups. Compared with other 3 groups，* P<0.05
2.3 乳酸水平、TNF-α水平及腸濕/干重比結果
術后24 h時LLR組的乳酸低于其余2組（P<0.05）；HLR組的TNF-α在術后24、48及72 h均高于其余2組（P<0.05），而在48 h時，LLR組低于MLR組（P<0.05）；術后24 h時，3組間的腸濕/干重比比較差異均有統計學意義（P<0.05），其中LLR組最低，HLR組最高；其余同時點間的組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。從時間趨勢上看，3組的乳酸水平和TNF-α水平均隨時間延長大致呈下降趨勢，而腸濕/干重比大致呈上升趨勢（表 1）。
表1
3組大鼠各時點乳酸水平、TNF-α水平、腸干/濕重比及小腸組織病理學評分結果（n=6）
Table1.
Results of lactic acid，TNF-α，ratio of wet to dry weight，and histopathological scores of intestinal injury in rats of 3 groups（n=6）
2.4 小腸組織病理學評分及鏡下觀察結果
術后24 h時，小腸的組織病理學評分從高到低依次為HLR、MLR及LLR組（P<0.05），48 h和72 h的組間差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。3組腸黏膜損傷嚴重程度均隨時間延長好轉。HLR組在24 h時，其黏膜上皮細胞層及固有層水腫分離，并延伸到絨毛兩側，絨毛變鈍，固有層內見大量炎癥細胞浸潤；48 h時見黏膜下間隙擴大；72 h時見毛細血管充血。MLR組在24 h時見絨毛變鈍，有炎癥細胞浸潤；48 h時見黏膜下間隙擴大；72 h時見絨毛基本正常，毛細血管充血。LLR組在24 h時見黏膜下間隙擴大，有少量炎癥細胞浸潤，48 h和72 h時其腸絨毛基本正常（圖 3）。
圖3
示3組大鼠小腸組織的病理學檢查結果（HE ×100）。3A：HLR組24 h；3B：HLR組48 h；3C：HLR組72 h；3D：MLR組24 h；3E：MLR組48 h；3F：MLR組72 h；3G：LLR組24 h；3H：LLR組48 h；3I：LLR組72 h
Figure3.
Pathological results of the intestine in rats of 3 groups （HE ×100）. 3A：24 hours of HLR group；3B：48 hours of HLR group；3C：72 hours of HLR group；3D：24 hours of MLR group；3E：48 hours of MLR group；3F：72 hours of MLR group；3G：24 hours of LLR group；3H：48 hours of LLR group；3I：72 hours of LLR group
3 討論
失血性休克是嚴重創傷患者常見而嚴重的并發癥，而液體復蘇是治療失血性休克的關鍵環節。對于何為理想的復蘇液體和復蘇劑量，一直是臨床爭論不休的話題。美國外科醫師協會在創傷的生命支持進展會議時建議給低血壓創傷患者使用大量晶體液靜脈輸注。這種休克后迅速復蘇的觀點，強調快速恢復血容量和血壓，認為其可改善重要臟器的功能和長期生存率，避免低血壓性休克帶來的后遺癥。但近1個世紀以來，一直存在避免過多液體復蘇的呼聲，因為以上復蘇策略雖然降低死亡率和急性腎功能障礙發生率，但會出現一個新問題——急性呼吸窘迫綜合征[19]。在20世紀末，限制性液體復蘇被提出后，學者們開展了動物實驗[20-21]和臨床試驗[22]，但尚未形成一種明確的復蘇策略。在失血性休克和膿毒血癥時，內臟循環血量和供氧減少，影響腸黏膜屏障功能，導致菌群、內毒素和多種親水物質易位[23-24]。因此，需要一種新的治療策略來保護腸黏膜，避免腸黏膜屏障功能喪失。本實驗結果顯示，限制性液體復蘇（LLR組）能緩解休克、降低復蘇后的腸黏膜通透性和緩解腸損傷的加重。
在機體受到嚴重創傷或感染后，TNF-α是應激后最早產生、并起到核心作用的炎癥介質，能刺激其他細胞因子如白介素-1（IL-1）和IL-6的產生及釋放，其在系統損傷或功能障礙中的介導作用已被證實[2, 25]。同時，液體復蘇導致的各個重要器官的缺血再灌注損傷，均加重了各種炎癥因子的產生和釋放，從而在多個臟器引發“瀑布效應”，加重損傷。而復蘇液體的容量大小能影響機體應激后免疫因子的釋放[15]。本實驗結果表明：3組大鼠休克復蘇后血漿TNF-α水平明顯增高，這與國外研究[15, 26]結果相吻合。此外，本實驗還發現，HLR組大鼠的血清TNF-α水平及腸黏膜通透性較其余組別高，HLR組和MLR組的腸道組織水腫程度均較LLR組明顯嚴重。分析其可能的機理是，LLR組液體復蘇減輕了因給予大量晶體液后帶來的體內液體易位和組織水腫，降低了腸黏膜通透性，同時又維持各個重要臟器的血流動力學平穩，增加組織的有效灌注，改善組織氧供，減輕酸中毒、炎癥細胞激活和炎癥介質釋放。但是在本實驗中，3組大鼠血清TNF-α水平的變化有其特點：①水平一直偏高；②持續時間較長，在術后72 h仍維持在較高水平。分析其原因可能為，本實驗給予了失血性休克和腸吻合術2個處理因素，應激較普通失血性休克大，且腸吻合術后可能會加重腸道菌群易位和內毒素易位，刺激腸道上皮細胞合成釋放大量炎癥因子，從而使炎癥因子水平較失血性休克更顯著且持久。
在休克、創傷等情況下，胃腸道不但是易受損傷的靶器官，同時還在多器官功能衰竭綜合征（MODS）的發生和發展中起重要作用，被稱為MODS的始動器官，是外科應激下的中心器官，也是激發機體免疫炎癥系統的扳機之一[27-29]。在失血性休克時，因自身保護重要臟器和血液重分布機制，胃腸道的灌注常常降低。腸黏膜水腫和絨毛損傷均能引起小腸黏膜屏障功能障礙[25]。缺血還能使小腸缺氧、缺乏營養物質、增加氧自由基的產生和中心粒細胞聚集。所有上述因素導致了小腸黏膜屏障功能損害，出現細菌或內毒素易位[24]。腸黏膜通透性增高是機體遭受創傷后腸屏障功能衰竭的重要表現，而腸黏膜屏障功能的喪失，破壞了機體內環境的相對穩定，使機體對外界敞開了門戶，給腸腔內細菌易位以可乘之機。導致腸黏膜通透性改變的機理主要有：細胞因子 〔如內毒素（LPS）、TNF-α、IL-1、IL-2等〕 釋放、酸中毒及炎癥細胞浸潤[29]。而早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血；維持低血壓在適當的水平可減輕酸中毒；使細胞介導的免疫抑制快速恢復，減少再灌注后活性氧成分的產生，改善免疫反應；減輕應激后引起的過度炎癥反應，減少細胞因子釋放。本實驗結果顯示，在術后24 h，LLR組的乳酸水平及腸濕/干重比明顯低于另2組，而HLR組的TNF-α水平在術后3個時間點均高于另2組，并且與腸黏膜通透性改變、腸道水腫程度和腸損傷結果相一致，提示LLR組的液體復蘇能改善休克后酸中毒和減少炎癥介質釋放，減輕對腸道的損傷、水腫和腸黏膜通透性的影響，維護腸黏膜屏障的完整性。
限制性液體復蘇是一個革命性的概念，它對緩解休克/復蘇相關的酸中毒、細胞因子釋放和腸損傷均能起到一定作用，但目前仍具有爭議，因為在臨床上，出血量和出血速度不一、休克程度各異，需要進一步明確在何種休克程度可實施此種復蘇策略。
創傷失血性休克為臨床常見危重癥，是一種復雜的全身性病理生理過程，其和血容量丟失、缺血再灌注損傷和全身炎癥反應綜合征相關[1]，可累及多個器官，致多臟器功能障礙甚至衰竭[2-7]。傳統積極正壓液體復蘇強調維持血壓與尿量及糾正代謝異常。在20世紀60年代，Shires提出了“第三間隙”學說：機體在大手術過程中，發生體液再分布，部分液體進入一假設的間隙（第三間隙），致細胞外液減少，需給予晶體液補充以維持適當的血漿容積，受其影響，在圍手術期給予輸入大量晶體液來補充血容量，如3～5倍晶體液以補充失血量[8]。但在20世紀末，一些動物實驗[9-11]和臨床研究[12-13]發現，快速、大量的液體復蘇會破壞內環境平衡，導致血液稀釋、肺水腫、肺泡滲出等并發癥。最近關于液體復蘇提出了一個全新的概念——限制性液體復蘇，其在致命創傷性休克復蘇時能更好地維持血壓、減少血液丟失、緩解酸中毒、減輕炎癥反應和調整內環境穩定[14-15]。近年來的動物實驗[15]提示，不同復蘇劑量與細胞因子反應相關，而后者能影響休克介導的腸損傷。本實驗以傳統正壓復蘇為對照，觀察不同劑量液體復蘇對炎癥反應和腸損傷的影響。
1 材料和方法
1.1 實驗動物、主要材料和設備
72只清潔級成年健康雄性SD大鼠，體質量270～350 g，8周齡，由南京軍區總醫院比較醫學中心提供。主要材料：熒光素標記葡聚糖（分子量為4×103，Sigma-Aldrich公司，美國），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）試劑盒（Biosource公司，比利時）。設備：熒光光譜儀（Hitachi F-7000，日立公司，日本），自動酶標儀（SUNRISE，帝肯公司，奧地利），血氣分析儀（Radiometer-700，雷度米特公司，丹麥），電子分析天平（FA2004B，上海天平儀器廠）。
1.2 動物分組及失血性休克模型制作
將72只大鼠以抽簽法隨機分為4組：高劑量液體復蘇組（HLR組），中劑量液體復蘇組（MLR組）、低劑量液體復蘇組（LLR組）及未復蘇組（Sham組），每組18只。術前6 h禁食，不禁水。術前稱體質量，使用氯胺酮（10 mg/kg）行腹腔注射麻醉。于大鼠右側腹股溝作一長2～3 cm的縱行切口，行股動脈穿刺置管，成功后經三通閥門與監護儀和注射器連接，連續記錄股動脈血壓和心率；同側行股靜脈穿刺置管，建立股靜脈補液通道（上述管道及注射器均預充7.5 kU/L的肝素液以防止血液凝固堵塞置管）。待血壓穩定后在15 min內間斷放動脈血，使大鼠平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） 降至50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時開始計時，期間通過間斷放血或回輸血液維持MAP在45～50 mm Hg。至30 min時4組大鼠分別復蘇60 min：HLR組、MLR組和LLR組分別以45、30及15 mL /（kg?h）林格液經靜脈泵持續給予，Sham組不行液體復蘇。復蘇60 min后拔除套管針，結扎股動脈和股靜脈，縫合切口，持續監測血壓至360 min。再行腸切除吻合術：上腹部備皮、消毒及鋪單，腹部正中取一3 cm長的縱行切口，分離腸系膜血管，切除回盲部近端5～15 cm處的小腸（10 cm）后行腸吻合術，留取的小腸放入0～4 ℃磷酸氫鹽（KHBB）緩沖液中以備檢測腸黏膜通透性；用生理鹽水沖洗腹腔，以1-0絲線關腹。術后通過皮下給予5%葡萄糖氯化鈉溶液〔200 mL/（kg?h）〕補液。4組大鼠分別于術后24、48及72 h以抽簽法隨機各處死6只大鼠，以檢測相關指標。
1.3 檢測指標及其方法
1.3.1 腸黏膜通透性檢測
取切除的10 cm長大鼠小腸組織進行腸黏膜通透性檢測[16]。
1.3.2 動脈血乳酸和靜脈血TNF-α水平檢測
于術后24、48及72 h時于原置管處股動靜脈取血各1 mL，采用血氣分析儀檢測動脈血中乳酸和靜脈血中TNF-α水平。留取小腸組織的時間與其相同。
1.3.3 腸濕/干重比及小腸組織病理學評分
于大鼠吻合口以遠10 cm處留取2段4 cm長小腸。一段稱濕重后，放置于80 ℃烤箱內12 h，再稱干重，計算腸干/濕重比[17]。將另一段小腸置于10%甲醛溶液中固定24 h后，以石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。每張切片隨機選擇30個區域進行光鏡檢查，采用Chiu 6級評分法[18] 評價其損傷程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
Sham組的18只大鼠在建模后3～8 h內均死亡，其余3組大鼠實驗期間均存活。
2.1 MAP的變化情況
在0 min和30 min時，4組大鼠間MAP的差距小（P>0.05）。自復蘇30 min后，除Sham組MAP基本呈逐漸下降趨勢外，其余3組的MAP均呈逐漸上升趨勢，且Sham組均低于其余3組（P<0.05）；至90 min時為HLR組>MLR組>LLR組（P<0.05），之后該3組間的差距縮小（圖 1）。
圖1
示4組大鼠MAP隨時間的變化趨勢
Figure1.
Variation of MAP in rats of 4 groups with the time
2.2 小腸黏膜通透性檢測結果
HLR組大鼠的腸黏膜通透性均高于其余3組
（P<0.05），而LLR組、MLR組和Sham組間的差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 2。
圖2
示4組大鼠的腸黏膜通透性結果。與其他3組比較，* P<0.05
Figure2.
Results of intestinal permeability in rats of 4 groups. Compared with other 3 groups，* P<0.05
2.3 乳酸水平、TNF-α水平及腸濕/干重比結果
術后24 h時LLR組的乳酸低于其余2組（P<0.05）；HLR組的TNF-α在術后24、48及72 h均高于其余2組（P<0.05），而在48 h時，LLR組低于MLR組（P<0.05）；術后24 h時，3組間的腸濕/干重比比較差異均有統計學意義（P<0.05），其中LLR組最低，HLR組最高；其余同時點間的組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。從時間趨勢上看，3組的乳酸水平和TNF-α水平均隨時間延長大致呈下降趨勢，而腸濕/干重比大致呈上升趨勢（表 1）。
表1
3組大鼠各時點乳酸水平、TNF-α水平、腸干/濕重比及小腸組織病理學評分結果（n=6）
Table1.
Results of lactic acid，TNF-α，ratio of wet to dry weight，and histopathological scores of intestinal injury in rats of 3 groups（n=6）
2.4 小腸組織病理學評分及鏡下觀察結果
術后24 h時，小腸的組織病理學評分從高到低依次為HLR、MLR及LLR組（P<0.05），48 h和72 h的組間差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。3組腸黏膜損傷嚴重程度均隨時間延長好轉。HLR組在24 h時，其黏膜上皮細胞層及固有層水腫分離，并延伸到絨毛兩側，絨毛變鈍，固有層內見大量炎癥細胞浸潤；48 h時見黏膜下間隙擴大；72 h時見毛細血管充血。MLR組在24 h時見絨毛變鈍，有炎癥細胞浸潤；48 h時見黏膜下間隙擴大；72 h時見絨毛基本正常，毛細血管充血。LLR組在24 h時見黏膜下間隙擴大，有少量炎癥細胞浸潤，48 h和72 h時其腸絨毛基本正常（圖 3）。
圖3
示3組大鼠小腸組織的病理學檢查結果（HE ×100）。3A：HLR組24 h；3B：HLR組48 h；3C：HLR組72 h；3D：MLR組24 h；3E：MLR組48 h；3F：MLR組72 h；3G：LLR組24 h；3H：LLR組48 h；3I：LLR組72 h
Figure3.
Pathological results of the intestine in rats of 3 groups （HE ×100）. 3A：24 hours of HLR group；3B：48 hours of HLR group；3C：72 hours of HLR group；3D：24 hours of MLR group；3E：48 hours of MLR group；3F：72 hours of MLR group；3G：24 hours of LLR group；3H：48 hours of LLR group；3I：72 hours of LLR group
3 討論
失血性休克是嚴重創傷患者常見而嚴重的并發癥，而液體復蘇是治療失血性休克的關鍵環節。對于何為理想的復蘇液體和復蘇劑量，一直是臨床爭論不休的話題。美國外科醫師協會在創傷的生命支持進展會議時建議給低血壓創傷患者使用大量晶體液靜脈輸注。這種休克后迅速復蘇的觀點，強調快速恢復血容量和血壓，認為其可改善重要臟器的功能和長期生存率，避免低血壓性休克帶來的后遺癥。但近1個世紀以來，一直存在避免過多液體復蘇的呼聲，因為以上復蘇策略雖然降低死亡率和急性腎功能障礙發生率，但會出現一個新問題——急性呼吸窘迫綜合征[19]。在20世紀末，限制性液體復蘇被提出后，學者們開展了動物實驗[20-21]和臨床試驗[22]，但尚未形成一種明確的復蘇策略。在失血性休克和膿毒血癥時，內臟循環血量和供氧減少，影響腸黏膜屏障功能，導致菌群、內毒素和多種親水物質易位[23-24]。因此，需要一種新的治療策略來保護腸黏膜，避免腸黏膜屏障功能喪失。本實驗結果顯示，限制性液體復蘇（LLR組）能緩解休克、降低復蘇后的腸黏膜通透性和緩解腸損傷的加重。
在機體受到嚴重創傷或感染后，TNF-α是應激后最早產生、并起到核心作用的炎癥介質，能刺激其他細胞因子如白介素-1（IL-1）和IL-6的產生及釋放，其在系統損傷或功能障礙中的介導作用已被證實[2, 25]。同時，液體復蘇導致的各個重要器官的缺血再灌注損傷，均加重了各種炎癥因子的產生和釋放，從而在多個臟器引發“瀑布效應”，加重損傷。而復蘇液體的容量大小能影響機體應激后免疫因子的釋放[15]。本實驗結果表明：3組大鼠休克復蘇后血漿TNF-α水平明顯增高，這與國外研究[15, 26]結果相吻合。此外，本實驗還發現，HLR組大鼠的血清TNF-α水平及腸黏膜通透性較其余組別高，HLR組和MLR組的腸道組織水腫程度均較LLR組明顯嚴重。分析其可能的機理是，LLR組液體復蘇減輕了因給予大量晶體液后帶來的體內液體易位和組織水腫，降低了腸黏膜通透性，同時又維持各個重要臟器的血流動力學平穩，增加組織的有效灌注，改善組織氧供，減輕酸中毒、炎癥細胞激活和炎癥介質釋放。但是在本實驗中，3組大鼠血清TNF-α水平的變化有其特點：①水平一直偏高；②持續時間較長，在術后72 h仍維持在較高水平。分析其原因可能為，本實驗給予了失血性休克和腸吻合術2個處理因素，應激較普通失血性休克大，且腸吻合術后可能會加重腸道菌群易位和內毒素易位，刺激腸道上皮細胞合成釋放大量炎癥因子，從而使炎癥因子水平較失血性休克更顯著且持久。
在休克、創傷等情況下，胃腸道不但是易受損傷的靶器官，同時還在多器官功能衰竭綜合征（MODS）的發生和發展中起重要作用，被稱為MODS的始動器官，是外科應激下的中心器官，也是激發機體免疫炎癥系統的扳機之一[27-29]。在失血性休克時，因自身保護重要臟器和血液重分布機制，胃腸道的灌注常常降低。腸黏膜水腫和絨毛損傷均能引起小腸黏膜屏障功能障礙[25]。缺血還能使小腸缺氧、缺乏營養物質、增加氧自由基的產生和中心粒細胞聚集。所有上述因素導致了小腸黏膜屏障功能損害，出現細菌或內毒素易位[24]。腸黏膜通透性增高是機體遭受創傷后腸屏障功能衰竭的重要表現，而腸黏膜屏障功能的喪失，破壞了機體內環境的相對穩定，使機體對外界敞開了門戶，給腸腔內細菌易位以可乘之機。導致腸黏膜通透性改變的機理主要有：細胞因子 〔如內毒素（LPS）、TNF-α、IL-1、IL-2等〕 釋放、酸中毒及炎癥細胞浸潤[29]。而早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血；維持低血壓在適當的水平可減輕酸中毒；使細胞介導的免疫抑制快速恢復，減少再灌注后活性氧成分的產生，改善免疫反應；減輕應激后引起的過度炎癥反應，減少細胞因子釋放。本實驗結果顯示，在術后24 h，LLR組的乳酸水平及腸濕/干重比明顯低于另2組，而HLR組的TNF-α水平在術后3個時間點均高于另2組，并且與腸黏膜通透性改變、腸道水腫程度和腸損傷結果相一致，提示LLR組的液體復蘇能改善休克后酸中毒和減少炎癥介質釋放，減輕對腸道的損傷、水腫和腸黏膜通透性的影響，維護腸黏膜屏障的完整性。
限制性液體復蘇是一個革命性的概念，它對緩解休克/復蘇相關的酸中毒、細胞因子釋放和腸損傷均能起到一定作用，但目前仍具有爭議，因為在臨床上，出血量和出血速度不一、休克程度各異，需要進一步明確在何種休克程度可實施此種復蘇策略。
