引用本文： 黃斌, 吳洲鵬, 趙紀春, 袁丁, 楊軼, 熊飛, 曾國軍, 陳熹陽. 腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏發生的危險因素分析及其處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 663-668. doi: 10.7507/1007-9424.20140161 復制
腹主動脈瘤（AAA）腔內修復（EVAR）術后內漏對于EVAR遠期效果的影響及其處理一直是血管外科領域的熱點話題，對Ⅱ型內漏的臨床研究已有較多報道，但是對于發生Ⅱ型內漏的解剖學及病理生理學方面的研究卻較少[1-3]。由于反流血管的血流持續性進入瘤腔，可能會使得瘤體增大，但Ⅱ型內漏的發生與移植物本身的關系并不大[4-5]。EVAR術后發生的Ⅱ型內漏中，有20%～25%出現瘤體增大[5]。對Ⅱ型內漏的處理措施一直存在爭議[4, 6-10]。大多數的報道[2-4, 6]認為，只有當Ⅱ型內漏致瘤體持續性增大時才予以處理，否則給予隨訪觀察，而Ⅱ型內漏的隨訪常存在遺漏或者被忽略。隨訪方式和干預時機取決于隨訪過程中內漏和瘤體的變化情況。EVAR術后Ⅱ型內漏的分類一般以半年為界限，半年以內出現但自行封閉的Ⅱ型內漏為一過性Ⅱ型內漏，這種內漏一般不會影響患者的預后；還有一種Ⅱ型內漏可持續存在反流，其無明顯自行封閉性，表現為持續性內漏，一般認為該型Ⅱ型內漏與遠期預后（包括瘤體擴張和瘤體破裂）存在聯系[9-10]。在Ⅱ型內漏的反流血管中，對腸系膜下動脈的研究較為常見，但對于腰動脈和髂內動脈的研究較少。本研究收集EVAR術后患者的CT血管增強三維重建（CTA）資料并進行分析，旨在探討Ⅱ型內漏的發生與腰動脈及髂內動脈栓塞的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月到2011年3月期間四川大學華西醫院血管外科行EVAR術197例，男166例（84.3%），女31例（15.7%）；年齡（67.6±8.8）歲（53～85歲）；均經彩超、CT或動脈造影檢查確診為AAA。術后發生Ⅱ型內漏18例。其中男11例，女7例；年齡56～83歲、（69.1±10.3）歲；一過性Ⅱ型內漏10例，持續性Ⅱ型內漏8例。
1.2 EVAR使用的材料和隨訪采用的設備
EVAR使用的移植物主要有2種：Endurant覆膜支架系統（美國Medtronic公司）和Talent腹主動脈及髂動脈覆膜支架系統（美國Medtronic公司）。于術后1、3、6、12、24及36個月行CT檢查：檢查設備為Philips Brilliances 64排螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，掃描范圍自第8胸椎（T8）平面至股總動脈起始端。采用注射碘對比劑追蹤監測，由前臂靜脈高壓注入造影劑（碘帕醇）90～100 mL，注射速度為3～4 mL/s。造影劑注射完成后，再用同樣的速度注射40～50 mL生理鹽水。圖像重建后，重點觀察AAA累及的區域和腰動脈的最大直徑及數量。
1.3 Ⅱ型內漏的診斷
Ⅱ型內漏即是由于腸系膜下動脈、腰動脈、髂動脈及其他相關側支血管血液因壓力差的改變致血液反流至瘤體內的現象，所有Ⅱ型內漏的診斷均需要在EVAR手術完成前行造影復查，并在術后1、3、6、12、24及36個月時行CTA檢查證實。
1.4 危險因素的選擇
收集術前、術中及術后相關因素，并且結合以往的文獻[4-6, 8-9]報道結果進行因素篩選如下：①腰動脈數量（從瘤體開始擴大處至雙側髂動脈分叉處所出現的腰動脈的數量）；②最大腰動脈直徑，利用CT工作室薄層掃描上述范圍內的所有腰動脈，選擇直徑最大者；③是否在術中行髂內動脈栓塞。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 Ⅱ型內漏影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示（表 1），腰動脈數量及最大腰動脈直徑均與Ⅱ型內漏的發生有關（P<0.05），而與患者年齡、性別及髂內動脈栓塞無關（P>0.05）。發生Ⅱ型內漏患者的腰動脈數量多，最大腰動脈直徑粗。
表1
Ⅱ型內漏影響因素的單因素分析結果
Table1.
Univariate analysis results of influencing factors for type Ⅱendoleak
2.2 Ⅱ型內漏影響因素的多因素logistic回歸分析結果
采用非條件logistic回歸分析方法進行多因素分析，結果顯示，腰動脈數量每增加1根，發生Ⅱ型內漏的風險增加了0.822倍（P=0.010）；最大腰動脈直徑每增加1 mm，發生Ⅱ型內漏的風險增加了0.256倍（P=0.040），見表 2。
表2
Ⅱ型內漏影響因素的logistic回歸分析結果
Table2.
Logistic regression analysis results of influencing factors for typeⅡendoleak
2.3 隨訪結果及內漏的處理
本組患者的隨訪時點為EVAR術后1、3、6、12、24及36個月，其中有141例患者完成36個月的隨訪。隨訪時間為1～36個月，中位數為16.8個月。內漏發生時間：術后1個月發生11例，其中有3例于術后3個月自行封閉，5例于術后6個月自行封閉，另3例為持續性內漏；術后3個月發生4例，有2例于術后半年自行封閉，另2例為持續性內漏；術后半年發生3例，均為持續性內漏。8例持續性Ⅱ型內漏患者中，1例瘤體直徑于術后6個月時增長大于5 mm，增長速度較快，且與腸系膜下動脈反流有關，因此及時經股動脈以彈簧圈栓塞腸系膜下動脈分支，內漏消失，瘤體直徑未繼續增大；余7例瘤體直徑并無明顯變化，繼續觀察。
3 討論
3.1 Ⅱ型內漏發生的危險因素
EVAR術后Ⅱ型內漏的發生率為20%～25%[5]。盡管Ⅱ型內漏反流的血流量并不像Ⅰ型內漏那樣大，而是持續性的流量較小的反流，但仍有導致瘤體增大或破裂的風險。移植物本身與Ⅱ型內漏的發生無直接的關系，而是與患者自身的腰動脈、腸系膜下動脈及髂內動脈的情況存在關系[11]，但對于腸系膜下動脈的研究較為常見，而對腰動脈和髂內動脈的研究較少。盡管術中采用了預防性措施，并對術后發現的內漏進行處理，但仍有22%的患者出現Ⅱ型內漏[5]。有學者[12]通過體外研究發現，即便是單一血管，若其直徑大于4 mm，都能出現壓力性的動脈血流，即使瘤腔已經被完全隔離后，這種情況也可能持續很多年。另有學者[13]認為，即使進入瘤腔反流血管的直徑非常小，也可能誘發Ⅱ型內漏的出現。目前尚無證據證實多大直徑的血管有利于Ⅱ型內漏的發生[14]。目前認為，Ⅱ型內漏類似于動靜脈瘺，存在一定的功能性。即便動脈瘤被移植物隔絕，或者Ⅱ型內漏的反流血管被栓塞，內漏的反流血也會重新定向流入，并成為潛在的危險[15]。
目前僅有較少報道探索了Ⅱ型內漏發生的危險因素，且主要是探討腸系膜下動脈的影響，對腰動脈/髂內動脈的數量和直徑的分析較少。動脈瘤的鈣化程度、瘤頸解剖學特點、瘤體直徑及瘤頸角度均與Ⅱ型內漏無明顯的關系[16-18]。目前也無確切的資料顯示，Ⅱ型內漏的發生和發展與瘤腔內血栓形成存在明顯的聯系。但是，就解剖學特點來說，若EVAR術后瘤腔內血栓形成較少，無論腰動脈或腸系膜下動脈的反流情況如何，更容易出現Ⅱ型內漏。有研究[19] 認為，腸系膜下動脈的直徑和通暢性和腰動脈的數量是Ⅱ型內漏發生的獨立危險因素，而且腰動脈的數量與腸系膜下動脈的直徑或通暢性相比，前者的聯系更密切。Baum等[20] 和Haulon等[16] 的研究表明，當腰動脈數量達到4根時，Ⅱ型內漏的發生率明顯增加。因此通過對Ⅱ型內漏危險因素的分析，可以最大程度地預測EVAR術后出現瘤體增大甚至破裂的可能性，因此對其危險因素的探索具有重要的臨床意義。本研究主要探討了腰動脈數量、最大腰動脈直徑及髂內動脈栓塞與Ⅱ型內漏發生的關系。多因素分析結果顯示，腰動脈數量和最大腰動脈直徑是EVAR術后Ⅱ型內漏發生的危險因素，腰動脈數量越多、最大腰動脈直徑越大者其Ⅱ型內漏的發生率越高。因此，術前對腰動脈最大直徑的測量有益于對預后的評估。
3.2 Ⅱ型內漏的處理
何時處理Ⅱ型內漏是一個較為復雜而且是一個爭議較大的問題。一些研究[2-3, 5, 19]認為，EVAR術后Ⅱ型內漏可導致AAA術后瘤體的破裂；而另一些學者[20-21]則認為，Ⅱ型內漏不會導致動脈瘤破裂，只需要長期隨訪觀察，等待瘤體增大到一定程度后再進行干預。對Ⅱ型內漏的干預方式也存在很多不同的看法，有些學者[5, 14]認為需要立即積極的干預，也有學者[17]認為待隨訪觀察后，根據具體情況再決定是否干預。一般選擇超聲和CTA檢查作為隨訪的影像學檢查方法，其中選擇CTA檢查更為多見[21]。一般來說，當半年內瘤體的最大直徑增長大于5 mm時，則需要進行干預[16]。有學者[22] 認為，瘤體容積的變化對于Ⅱ型內漏的檢測來說具有一定的意義。本組的8例持續性Ⅱ型內漏患者中，1例患者于術后6個月時瘤體直徑增長大于5 mm，增長速度較快，因此及時經股動脈以彈簧圈栓塞腸系膜下動脈，處理后內漏消失，瘤體直徑無繼續增大；余7例瘤體直徑并無明顯變化。該結果提示，若瘤體的直徑并未出現明顯增大，可以隨訪觀察，暫不需要積極處理，但密切隨訪相當重要，因為Ⅱ型內漏有可能在術后1、3及6個月，甚至1年后出現。雖然大多數Ⅱ型內漏瘤體直徑不會發生明顯的變化，但是有部分瘤體直徑卻增長較快，使得患者面臨瘤體破裂的風險增大。
關于Ⅱ型內漏預后的各研究[23-24]報道的病例數較少。為了避免EVAR術后Ⅱ型內漏的發生而在術前預防性栓塞動脈，這種做法的效果并沒有得到較強證據的支持。栓塞治療非常耗時，而且對于術者的要求也較高，但即使是這樣，栓塞也可能毫無意義。有報道[25]認為，對于常規行術前預防性栓塞的患者，大概有80%的患者的預防性栓塞是沒有必要的。因此，術前預防性栓塞的必要性是現在關注的要點，同時對預防性栓塞哪些動脈的爭議也較大。一般來說，行髂內動脈單側栓塞比較安全，因為血液可由對側髂內動脈供應，使得臀肌壞死的可能性降低。van Bindsbergen等[26]發現，術前預防性栓塞髂內動脈治療組與未栓塞髂內動脈的對照組比較，Ⅱ型內漏發生率的差異無統計學意義。選擇性栓塞腸系膜下動脈存在遠端栓塞的風險，而選擇性栓塞腰動脈的要求較高，且成功率也較低。此外，有部分專家[21, 27]采用液體栓塞方法治療內漏，但由于栓塞劑為液體，且無明確目的性，使得發生截癱的可能性增加[28]。盡管目前有多種術前或術中的栓塞方法，但是由于栓塞后的并發癥發生率明顯大于Ⅱ型內漏的發生率[21, 26]，因此這些栓塞治療可能會帶來不必要的風險。因此，對Ⅱ型內漏危險因素的分析更加具有臨床指導意義，它可以提示哪些患者可能需要行術前預防性栓塞。
本組資料結果顯示，術前預防性栓塞髂內動脈與Ⅱ型內漏是否發生無直接關系，因此不推薦在術前常規行預防性栓塞來預防Ⅱ型內漏。但是對存在Ⅱ型內漏高危因素的患者，使用瘤腔測壓儀器則是可以考慮的[27]。當明確診斷為Ⅱ型內漏、存在高危因素且可能成為持續性內漏者，可以考慮行瘤腔測壓，但這一操作具有危險性。
3.3 Ⅱ型內漏的隨訪
在Ⅱ型內漏的隨訪觀察方法中，筆者選擇連續施行CTA檢查的方法來進行隨訪觀察。CTA檢查的靈敏度明顯高于數字減影血管造影（DSA）[28]。Ⅱ型內漏在增強CT圖像上的表現與DSA類似，尤其是對于瘤腔中存在血栓的內漏患者來說其作用尤其突出，其可以在具有血栓分布的瘤腔中判斷內漏的來源[28]。美國血管外科的“腹主動脈瘤的治療指南”明確指出，將增強CT檢查作為AAA患者行EVAR術后1～12個月內的隨訪檢查方式[29]。為了提高Ⅱ型內漏的檢出率，應該延長掃描時間。Keedy等[30] 認為，在注射速率達到5 mL/s的情況下，能夠明顯提高CT檢查對Ⅱ型內漏的檢出率。CT檢查可以更加準確的發現移植物移位、斷裂等。彩色多普勒雙功超聲（CDUS）是一種診斷疾病的最常見的無創檢查手段，因其具有操作簡單、無創、方便、經濟等特點，使得其在內漏的診斷上得到越來越多的使用和推廣[22, 31]。內漏在超聲圖像上主要表現為：①移植物兩端出現異常血流信號者考慮為Ⅰ型內漏；②探查到在腸系膜下動脈及其他相關分支動脈中有持續性和正向的血流信號者為Ⅱ型內漏。準確識別移植物周圍的血流信號，判斷異常血流信號出現的血流模式、進行頻譜分析，同時根據移植物外整個瘤腔的縱橫掃描圖像及波形分析結果，可以判斷內漏是否存在及其相關分型。對于有豐富經驗的血管外科專科超聲檢查醫師而言，其內漏檢出率及各型內漏判斷的準確率均高于CT檢查。相比CT檢查，超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別是100%、99.3%、8.5%及92.5% [32]。當Ⅱ型內漏存在時，即使隨訪過程中動脈瘤瘤體沒有持續增大，每半年到1年進行1次超聲檢查也是有必要的[33]。
是否處理Ⅱ型內漏對其轉歸特別重要。Sarac等[23]對行EVAR術的患者進行了隨訪，發現Ⅱ型內漏發生率為16%，其中有35.7%的Ⅱ型內漏患者術后1年出現自行愈合的情況；5年之內，有75%的Ⅱ型內漏患者出現自行愈合；在154例Ⅱ型內漏患者中，半年內僅有13例的瘤體直徑增長大于5 mm，約有80%的Ⅱ型內漏在4年之內其瘤體的直徑增長沒有超過5 mm，與本組資料結果相似。
本組資料結果顯示，腰動脈數量和最大腰動脈直徑是Ⅱ型內漏發生的影響因素，可作為術前預測和術后需著重觀察的指標。但是Ⅱ型內漏是否需要處理，仍舊需要依賴瘤體的術后變化情況：如果瘤體直徑無明顯變化，可暫不處理。結合文獻[23]經驗，筆者建議，如果半年內瘤體直徑增長超過5 mm，則需查明原因并及時處理，采取有效措施阻止瘤體直徑的增長。總之，對于Ⅱ型內漏的處理需要權衡各種因素，對其進行干預的時機及其遠期預后情況，仍需要大樣本的研究探討。
腹主動脈瘤（AAA）腔內修復（EVAR）術后內漏對于EVAR遠期效果的影響及其處理一直是血管外科領域的熱點話題，對Ⅱ型內漏的臨床研究已有較多報道，但是對于發生Ⅱ型內漏的解剖學及病理生理學方面的研究卻較少[1-3]。由于反流血管的血流持續性進入瘤腔，可能會使得瘤體增大，但Ⅱ型內漏的發生與移植物本身的關系并不大[4-5]。EVAR術后發生的Ⅱ型內漏中，有20%～25%出現瘤體增大[5]。對Ⅱ型內漏的處理措施一直存在爭議[4, 6-10]。大多數的報道[2-4, 6]認為，只有當Ⅱ型內漏致瘤體持續性增大時才予以處理，否則給予隨訪觀察，而Ⅱ型內漏的隨訪常存在遺漏或者被忽略。隨訪方式和干預時機取決于隨訪過程中內漏和瘤體的變化情況。EVAR術后Ⅱ型內漏的分類一般以半年為界限，半年以內出現但自行封閉的Ⅱ型內漏為一過性Ⅱ型內漏，這種內漏一般不會影響患者的預后；還有一種Ⅱ型內漏可持續存在反流，其無明顯自行封閉性，表現為持續性內漏，一般認為該型Ⅱ型內漏與遠期預后（包括瘤體擴張和瘤體破裂）存在聯系[9-10]。在Ⅱ型內漏的反流血管中，對腸系膜下動脈的研究較為常見，但對于腰動脈和髂內動脈的研究較少。本研究收集EVAR術后患者的CT血管增強三維重建（CTA）資料并進行分析，旨在探討Ⅱ型內漏的發生與腰動脈及髂內動脈栓塞的關系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2006年1月到2011年3月期間四川大學華西醫院血管外科行EVAR術197例，男166例（84.3%），女31例（15.7%）；年齡（67.6±8.8）歲（53～85歲）；均經彩超、CT或動脈造影檢查確診為AAA。術后發生Ⅱ型內漏18例。其中男11例，女7例；年齡56～83歲、（69.1±10.3）歲；一過性Ⅱ型內漏10例，持續性Ⅱ型內漏8例。
1.2 EVAR使用的材料和隨訪采用的設備
EVAR使用的移植物主要有2種：Endurant覆膜支架系統（美國Medtronic公司）和Talent腹主動脈及髂動脈覆膜支架系統（美國Medtronic公司）。于術后1、3、6、12、24及36個月行CT檢查：檢查設備為Philips Brilliances 64排螺旋CT掃描機，患者取仰臥位，掃描范圍自第8胸椎（T8）平面至股總動脈起始端。采用注射碘對比劑追蹤監測，由前臂靜脈高壓注入造影劑（碘帕醇）90～100 mL，注射速度為3～4 mL/s。造影劑注射完成后，再用同樣的速度注射40～50 mL生理鹽水。圖像重建后，重點觀察AAA累及的區域和腰動脈的最大直徑及數量。
1.3 Ⅱ型內漏的診斷
Ⅱ型內漏即是由于腸系膜下動脈、腰動脈、髂動脈及其他相關側支血管血液因壓力差的改變致血液反流至瘤體內的現象，所有Ⅱ型內漏的診斷均需要在EVAR手術完成前行造影復查，并在術后1、3、6、12、24及36個月時行CTA檢查證實。
1.4 危險因素的選擇
收集術前、術中及術后相關因素，并且結合以往的文獻[4-6, 8-9]報道結果進行因素篩選如下：①腰動脈數量（從瘤體開始擴大處至雙側髂動脈分叉處所出現的腰動脈的數量）；②最大腰動脈直徑，利用CT工作室薄層掃描上述范圍內的所有腰動脈，選擇直徑最大者；③是否在術中行髂內動脈栓塞。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 Ⅱ型內漏影響因素的單因素分析結果
單因素分析結果顯示（表 1），腰動脈數量及最大腰動脈直徑均與Ⅱ型內漏的發生有關（P<0.05），而與患者年齡、性別及髂內動脈栓塞無關（P>0.05）。發生Ⅱ型內漏患者的腰動脈數量多，最大腰動脈直徑粗。
表1
Ⅱ型內漏影響因素的單因素分析結果
Table1.
Univariate analysis results of influencing factors for type Ⅱendoleak
2.2 Ⅱ型內漏影響因素的多因素logistic回歸分析結果
采用非條件logistic回歸分析方法進行多因素分析，結果顯示，腰動脈數量每增加1根，發生Ⅱ型內漏的風險增加了0.822倍（P=0.010）；最大腰動脈直徑每增加1 mm，發生Ⅱ型內漏的風險增加了0.256倍（P=0.040），見表 2。
表2
Ⅱ型內漏影響因素的logistic回歸分析結果
Table2.
Logistic regression analysis results of influencing factors for typeⅡendoleak
2.3 隨訪結果及內漏的處理
本組患者的隨訪時點為EVAR術后1、3、6、12、24及36個月，其中有141例患者完成36個月的隨訪。隨訪時間為1～36個月，中位數為16.8個月。內漏發生時間：術后1個月發生11例，其中有3例于術后3個月自行封閉，5例于術后6個月自行封閉，另3例為持續性內漏；術后3個月發生4例，有2例于術后半年自行封閉，另2例為持續性內漏；術后半年發生3例，均為持續性內漏。8例持續性Ⅱ型內漏患者中，1例瘤體直徑于術后6個月時增長大于5 mm，增長速度較快，且與腸系膜下動脈反流有關，因此及時經股動脈以彈簧圈栓塞腸系膜下動脈分支，內漏消失，瘤體直徑未繼續增大；余7例瘤體直徑并無明顯變化，繼續觀察。
3 討論
3.1 Ⅱ型內漏發生的危險因素
EVAR術后Ⅱ型內漏的發生率為20%～25%[5]。盡管Ⅱ型內漏反流的血流量并不像Ⅰ型內漏那樣大，而是持續性的流量較小的反流，但仍有導致瘤體增大或破裂的風險。移植物本身與Ⅱ型內漏的發生無直接的關系，而是與患者自身的腰動脈、腸系膜下動脈及髂內動脈的情況存在關系[11]，但對于腸系膜下動脈的研究較為常見，而對腰動脈和髂內動脈的研究較少。盡管術中采用了預防性措施，并對術后發現的內漏進行處理，但仍有22%的患者出現Ⅱ型內漏[5]。有學者[12]通過體外研究發現，即便是單一血管，若其直徑大于4 mm，都能出現壓力性的動脈血流，即使瘤腔已經被完全隔離后，這種情況也可能持續很多年。另有學者[13]認為，即使進入瘤腔反流血管的直徑非常小，也可能誘發Ⅱ型內漏的出現。目前尚無證據證實多大直徑的血管有利于Ⅱ型內漏的發生[14]。目前認為，Ⅱ型內漏類似于動靜脈瘺，存在一定的功能性。即便動脈瘤被移植物隔絕，或者Ⅱ型內漏的反流血管被栓塞，內漏的反流血也會重新定向流入，并成為潛在的危險[15]。
目前僅有較少報道探索了Ⅱ型內漏發生的危險因素，且主要是探討腸系膜下動脈的影響，對腰動脈/髂內動脈的數量和直徑的分析較少。動脈瘤的鈣化程度、瘤頸解剖學特點、瘤體直徑及瘤頸角度均與Ⅱ型內漏無明顯的關系[16-18]。目前也無確切的資料顯示，Ⅱ型內漏的發生和發展與瘤腔內血栓形成存在明顯的聯系。但是，就解剖學特點來說，若EVAR術后瘤腔內血栓形成較少，無論腰動脈或腸系膜下動脈的反流情況如何，更容易出現Ⅱ型內漏。有研究[19] 認為，腸系膜下動脈的直徑和通暢性和腰動脈的數量是Ⅱ型內漏發生的獨立危險因素，而且腰動脈的數量與腸系膜下動脈的直徑或通暢性相比，前者的聯系更密切。Baum等[20] 和Haulon等[16] 的研究表明，當腰動脈數量達到4根時，Ⅱ型內漏的發生率明顯增加。因此通過對Ⅱ型內漏危險因素的分析，可以最大程度地預測EVAR術后出現瘤體增大甚至破裂的可能性，因此對其危險因素的探索具有重要的臨床意義。本研究主要探討了腰動脈數量、最大腰動脈直徑及髂內動脈栓塞與Ⅱ型內漏發生的關系。多因素分析結果顯示，腰動脈數量和最大腰動脈直徑是EVAR術后Ⅱ型內漏發生的危險因素，腰動脈數量越多、最大腰動脈直徑越大者其Ⅱ型內漏的發生率越高。因此，術前對腰動脈最大直徑的測量有益于對預后的評估。
3.2 Ⅱ型內漏的處理
何時處理Ⅱ型內漏是一個較為復雜而且是一個爭議較大的問題。一些研究[2-3, 5, 19]認為，EVAR術后Ⅱ型內漏可導致AAA術后瘤體的破裂；而另一些學者[20-21]則認為，Ⅱ型內漏不會導致動脈瘤破裂，只需要長期隨訪觀察，等待瘤體增大到一定程度后再進行干預。對Ⅱ型內漏的干預方式也存在很多不同的看法，有些學者[5, 14]認為需要立即積極的干預，也有學者[17]認為待隨訪觀察后，根據具體情況再決定是否干預。一般選擇超聲和CTA檢查作為隨訪的影像學檢查方法，其中選擇CTA檢查更為多見[21]。一般來說，當半年內瘤體的最大直徑增長大于5 mm時，則需要進行干預[16]。有學者[22] 認為，瘤體容積的變化對于Ⅱ型內漏的檢測來說具有一定的意義。本組的8例持續性Ⅱ型內漏患者中，1例患者于術后6個月時瘤體直徑增長大于5 mm，增長速度較快，因此及時經股動脈以彈簧圈栓塞腸系膜下動脈，處理后內漏消失，瘤體直徑無繼續增大；余7例瘤體直徑并無明顯變化。該結果提示，若瘤體的直徑并未出現明顯增大，可以隨訪觀察，暫不需要積極處理，但密切隨訪相當重要，因為Ⅱ型內漏有可能在術后1、3及6個月，甚至1年后出現。雖然大多數Ⅱ型內漏瘤體直徑不會發生明顯的變化，但是有部分瘤體直徑卻增長較快，使得患者面臨瘤體破裂的風險增大。
關于Ⅱ型內漏預后的各研究[23-24]報道的病例數較少。為了避免EVAR術后Ⅱ型內漏的發生而在術前預防性栓塞動脈，這種做法的效果并沒有得到較強證據的支持。栓塞治療非常耗時，而且對于術者的要求也較高，但即使是這樣，栓塞也可能毫無意義。有報道[25]認為，對于常規行術前預防性栓塞的患者，大概有80%的患者的預防性栓塞是沒有必要的。因此，術前預防性栓塞的必要性是現在關注的要點，同時對預防性栓塞哪些動脈的爭議也較大。一般來說，行髂內動脈單側栓塞比較安全，因為血液可由對側髂內動脈供應，使得臀肌壞死的可能性降低。van Bindsbergen等[26]發現，術前預防性栓塞髂內動脈治療組與未栓塞髂內動脈的對照組比較，Ⅱ型內漏發生率的差異無統計學意義。選擇性栓塞腸系膜下動脈存在遠端栓塞的風險，而選擇性栓塞腰動脈的要求較高，且成功率也較低。此外，有部分專家[21, 27]采用液體栓塞方法治療內漏，但由于栓塞劑為液體，且無明確目的性，使得發生截癱的可能性增加[28]。盡管目前有多種術前或術中的栓塞方法，但是由于栓塞后的并發癥發生率明顯大于Ⅱ型內漏的發生率[21, 26]，因此這些栓塞治療可能會帶來不必要的風險。因此，對Ⅱ型內漏危險因素的分析更加具有臨床指導意義，它可以提示哪些患者可能需要行術前預防性栓塞。
本組資料結果顯示，術前預防性栓塞髂內動脈與Ⅱ型內漏是否發生無直接關系，因此不推薦在術前常規行預防性栓塞來預防Ⅱ型內漏。但是對存在Ⅱ型內漏高危因素的患者，使用瘤腔測壓儀器則是可以考慮的[27]。當明確診斷為Ⅱ型內漏、存在高危因素且可能成為持續性內漏者，可以考慮行瘤腔測壓，但這一操作具有危險性。
3.3 Ⅱ型內漏的隨訪
在Ⅱ型內漏的隨訪觀察方法中，筆者選擇連續施行CTA檢查的方法來進行隨訪觀察。CTA檢查的靈敏度明顯高于數字減影血管造影（DSA）[28]。Ⅱ型內漏在增強CT圖像上的表現與DSA類似，尤其是對于瘤腔中存在血栓的內漏患者來說其作用尤其突出，其可以在具有血栓分布的瘤腔中判斷內漏的來源[28]。美國血管外科的“腹主動脈瘤的治療指南”明確指出，將增強CT檢查作為AAA患者行EVAR術后1～12個月內的隨訪檢查方式[29]。為了提高Ⅱ型內漏的檢出率，應該延長掃描時間。Keedy等[30] 認為，在注射速率達到5 mL/s的情況下，能夠明顯提高CT檢查對Ⅱ型內漏的檢出率。CT檢查可以更加準確的發現移植物移位、斷裂等。彩色多普勒雙功超聲（CDUS）是一種診斷疾病的最常見的無創檢查手段，因其具有操作簡單、無創、方便、經濟等特點，使得其在內漏的診斷上得到越來越多的使用和推廣[22, 31]。內漏在超聲圖像上主要表現為：①移植物兩端出現異常血流信號者考慮為Ⅰ型內漏；②探查到在腸系膜下動脈及其他相關分支動脈中有持續性和正向的血流信號者為Ⅱ型內漏。準確識別移植物周圍的血流信號，判斷異常血流信號出現的血流模式、進行頻譜分析，同時根據移植物外整個瘤腔的縱橫掃描圖像及波形分析結果，可以判斷內漏是否存在及其相關分型。對于有豐富經驗的血管外科專科超聲檢查醫師而言，其內漏檢出率及各型內漏判斷的準確率均高于CT檢查。相比CT檢查，超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別是100%、99.3%、8.5%及92.5% [32]。當Ⅱ型內漏存在時，即使隨訪過程中動脈瘤瘤體沒有持續增大，每半年到1年進行1次超聲檢查也是有必要的[33]。
是否處理Ⅱ型內漏對其轉歸特別重要。Sarac等[23]對行EVAR術的患者進行了隨訪，發現Ⅱ型內漏發生率為16%，其中有35.7%的Ⅱ型內漏患者術后1年出現自行愈合的情況；5年之內，有75%的Ⅱ型內漏患者出現自行愈合；在154例Ⅱ型內漏患者中，半年內僅有13例的瘤體直徑增長大于5 mm，約有80%的Ⅱ型內漏在4年之內其瘤體的直徑增長沒有超過5 mm，與本組資料結果相似。
本組資料結果顯示，腰動脈數量和最大腰動脈直徑是Ⅱ型內漏發生的影響因素，可作為術前預測和術后需著重觀察的指標。但是Ⅱ型內漏是否需要處理，仍舊需要依賴瘤體的術后變化情況：如果瘤體直徑無明顯變化，可暫不處理。結合文獻[23]經驗，筆者建議，如果半年內瘤體直徑增長超過5 mm，則需查明原因并及時處理，采取有效措施阻止瘤體直徑的增長。總之，對于Ⅱ型內漏的處理需要權衡各種因素，對其進行干預的時機及其遠期預后情況，仍需要大樣本的研究探討。
