引用本文： 趙紀春, 陳熹陽. 超聲引導在主動脈疾病微創腔內治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 660-661. doi: 10.7507/1007-9424.20140160 復制
隨著人們生活方式的改變以及社會老齡化，血管疾病的發病率正呈逐年上升的趨勢[1-2]。而腔內治療因其微創性正逐漸成為血管疾病的主要治療方式。目前，血管疾病的檢查、腔內治療技術以及術后患者的復查隨訪，仍然常規地通過血管造影以及在X線透視下進行。一直以來，血管造影都是診斷和治療血管疾病的“金標準”。但是隨著血管疾病微創技術的發展，造影劑的腎毒性及射線暴露對患者和醫生的傷害正逐漸受到重視。超聲作為一種無創的檢查方法，在血管疾病的診斷和治療方面均得到了越來越多的應用。在血管疾病的微創治療中，超聲引導不僅能夠實時地觀察血管病變的情況，同時還能對血管造影無法觀察到的情況進行判斷，如動脈斑塊、血管內膜、血栓性質等。因此，根據血管疾病的發生部位和病理生理，通過各種超聲引導方式 〔經腹部超聲、經血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、3D彩超、經食管超聲等〕能更好地協助外科醫生診斷和治療血管疾病。
隨著主動脈腔內治療技術的發展，血管造影技術越來越廣泛地被應用于主動脈疾病的治療中，如主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈潰瘍等。而患者本身主動脈的情況、分支動脈與病變的關系是決定腔內治療可行性的重要因素[3-4]。但是，造影劑對于患者腎臟功能的損害以及醫生和患者的射線暴露問題越來越受到關注。超聲作為一種無創的檢查方式，也越來越多地應用到血管疾病的微創治療中。
1 超聲在血管入路引導中的應用
目前，超聲在主動脈瘤及主動脈夾層的介入治療中應用最廣泛的是對血管入路的引導[5-6]。在常規的主動脈瘤或主動脈夾層腔內修復術中，外科醫生行腹股溝切開、暴露雙側股動脈，或者在切開、暴露單側股動脈后，再于另一側行股動脈穿刺。目前認為，血管外科醫生都能夠安全地行股動脈切開，同時在術中能夠控制動脈出血。但是腹股溝切開、暴露股動脈可能造成相應的切口并發癥，主要包括傷口感染、淋巴漏及血腫形成。行股動脈切開術中有一段時間需要阻斷股動脈，從而造成下肢短暫性的缺血，這種短暫性的缺血過程可能會導致患者術后出現炎癥反應綜合征。股動脈切開后患者腹股溝區瘢痕的形成會影響患者下次可能的手術操作。而術中超聲引導下進行股動脈穿刺能夠準確地判斷股動脈的大小、動脈斑塊、狹窄等。相對于單純地行股動脈穿刺，其能準確判斷穿刺的鞘管位于血管腔內，避免了夾層和假性動脈瘤發生的可能[7-9]。由于行超聲引導下動脈穿刺的患者需要使用閉合器縫合血管壁，因此經皮穿刺股動脈在有些情況下并不適用，如在患者過度肥胖（BMI>35）、股動脈鈣化嚴重、腹股溝瘢痕形成、選擇的鞘管直徑較粗等情況時，使用血管閉合器的效果不佳，此時仍然建議要切開股動脈[8]。
2 超聲引導在術前診斷、測量和術中操作中的應用
超聲引導除了應用于主動脈腔內修復術的介入通路中外，還在主動脈疾病的術前診斷和測量，以及術中操作和術后隨訪方面都逐漸得到了廣泛的應用[3, 6, 10-13]。對腹主動脈瘤、胸主動脈瘤或者主動脈夾層患者的腔內修復術中行IVUS引導，能夠對其病變血管、錨定區域和瘤頸的情況有良好的判斷。同時，在IVUS引導下行主動脈腔內修復術并不需要在操作前再次行血管造影評估病變部位，因此，應用IVUS能夠將因為造影劑帶來的腎臟負擔最小化，同時能夠減少醫生以及患者的射線暴露。盡管IVUS在術中判斷瘤體和瘤頸的情況中具有局限性，如超聲探頭在血管腔內無法前行、主動脈壁鈣化過度產生偽影或由于多個腎動脈分支影響對錨定區域的判斷時，仍然需要術中行血管造影進行確認[11, 14-15]。在腹主動脈瘤腔內修復術中，經IVUS引導下釋放支架與在血管造影條件下釋放支架比較，兩者的術中中轉開腹手術率以及死亡率均沒有明顯差別；但是在早期內漏發生率方面，經IVUS引導下釋放覆膜支架的內漏發生率要明顯小于血管造影條件下的釋放[10-12]。經IVUS引導下釋放支架的最大優點在于，術者能夠在實時觀察術中病變和血管情況的同時進行操作，而不需要術中通過注射造影劑多次進行判斷后，再行手術操作。患者術前通過CT檢查明確了主動脈瘤的診斷后，在X線引導下釋放支架的過程中，仍然需要行造影重新判斷病變情況、主動脈直徑等，這樣患者本身需要多次接受造影劑和多次面臨射線暴露。另外，對于主動脈夾層的患者，判斷導絲和導管是否順利進入真腔一直是手術操作的難點，即使在術中行血管造影的情況下，仍然可能出現真假腔難以判斷的情況。但是在IVUS引導的情況下，能夠準確判斷真假腔，協助術者更好地完成腔內修復術的操作。經食管超聲引導在主動脈夾層治療的過程中，能夠幫助術者準確地明確破口的位置，確定支架的選擇以及判斷錨定區，從而有利于成功實施支架釋放[16-21]。
3 超聲引導在術后并發癥處理中的應用
超聲引導下對于主動脈疾病的治療不僅有利于主動脈腔內修復術中的測量、定位和支架釋放，同樣對于術后可能出現的并發癥也能夠在超聲引導下進行處理。主動脈瘤腔內支架修復術后內漏是一種常見的并發癥。對于Ⅰ型內漏和Ⅲ型內漏，因為其可能引起動脈瘤的破裂，所以對其的處理方式更趨于積極。但是對于Ⅱ型內漏的處理仍然存在爭議，因其相對于Ⅰ型和Ⅲ型內漏，導致動脈瘤破裂的可能性較小。目前對于Ⅱ型內漏主要通過術中造影發現目標動脈，通過栓塞解決Ⅱ型內漏的問題，但是這種方法存在兩個問題：一是通過術中造影可能無法發現導致Ⅱ型內漏的目標動脈，二是需要栓塞的目標動脈的路徑過長，導絲和導管無法到達。這樣就造成了部分Ⅱ型內漏較難處理。可以通過經腹超聲引導下處理Ⅱ型內漏，因其能夠準確地發現進入動脈瘤腔的血流，同時找到目標動脈。由于腹主動脈瘤患者的瘤壁距腹壁較近，因此可以通過經腹超聲定位目標動脈后，經腹直接栓塞目標動脈以解除Ⅱ型內漏的問題。這種方法雖然存在潛在的風險，比如誤將支架或者周圍的分支動脈栓塞，但是可通過目標動脈術中造影以避免這種情況的發生[3, 8-9]。
總之，超聲作為一種無創的檢查和治療方式，在血管疾病領域中正發揮著越來越重要的作用，經超聲引導主動脈疾病的微創治療能夠明顯地減少腎毒性造影劑的使用，同時也減少醫生和患者在手術過程中的射線暴露。盡管目前血管造影等輔助方法仍然是血管疾病治療的主要手段，但是經超聲引導下血管疾病的微創治療的優勢也在多個方面得到了體現。相信今后在超聲科醫生和血管外科醫生的協作下，經超聲引導下血管疾病的微創治療將會得到越來越廣泛的發展和應用。
隨著人們生活方式的改變以及社會老齡化，血管疾病的發病率正呈逐年上升的趨勢[1-2]。而腔內治療因其微創性正逐漸成為血管疾病的主要治療方式。目前，血管疾病的檢查、腔內治療技術以及術后患者的復查隨訪，仍然常規地通過血管造影以及在X線透視下進行。一直以來，血管造影都是診斷和治療血管疾病的“金標準”。但是隨著血管疾病微創技術的發展，造影劑的腎毒性及射線暴露對患者和醫生的傷害正逐漸受到重視。超聲作為一種無創的檢查方法，在血管疾病的診斷和治療方面均得到了越來越多的應用。在血管疾病的微創治療中，超聲引導不僅能夠實時地觀察血管病變的情況，同時還能對血管造影無法觀察到的情況進行判斷，如動脈斑塊、血管內膜、血栓性質等。因此，根據血管疾病的發生部位和病理生理，通過各種超聲引導方式 〔經腹部超聲、經血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）、3D彩超、經食管超聲等〕能更好地協助外科醫生診斷和治療血管疾病。
隨著主動脈腔內治療技術的發展，血管造影技術越來越廣泛地被應用于主動脈疾病的治療中，如主動脈瘤、主動脈夾層、主動脈潰瘍等。而患者本身主動脈的情況、分支動脈與病變的關系是決定腔內治療可行性的重要因素[3-4]。但是，造影劑對于患者腎臟功能的損害以及醫生和患者的射線暴露問題越來越受到關注。超聲作為一種無創的檢查方式，也越來越多地應用到血管疾病的微創治療中。
1 超聲在血管入路引導中的應用
目前，超聲在主動脈瘤及主動脈夾層的介入治療中應用最廣泛的是對血管入路的引導[5-6]。在常規的主動脈瘤或主動脈夾層腔內修復術中，外科醫生行腹股溝切開、暴露雙側股動脈，或者在切開、暴露單側股動脈后，再于另一側行股動脈穿刺。目前認為，血管外科醫生都能夠安全地行股動脈切開，同時在術中能夠控制動脈出血。但是腹股溝切開、暴露股動脈可能造成相應的切口并發癥，主要包括傷口感染、淋巴漏及血腫形成。行股動脈切開術中有一段時間需要阻斷股動脈，從而造成下肢短暫性的缺血，這種短暫性的缺血過程可能會導致患者術后出現炎癥反應綜合征。股動脈切開后患者腹股溝區瘢痕的形成會影響患者下次可能的手術操作。而術中超聲引導下進行股動脈穿刺能夠準確地判斷股動脈的大小、動脈斑塊、狹窄等。相對于單純地行股動脈穿刺，其能準確判斷穿刺的鞘管位于血管腔內，避免了夾層和假性動脈瘤發生的可能[7-9]。由于行超聲引導下動脈穿刺的患者需要使用閉合器縫合血管壁，因此經皮穿刺股動脈在有些情況下并不適用，如在患者過度肥胖（BMI>35）、股動脈鈣化嚴重、腹股溝瘢痕形成、選擇的鞘管直徑較粗等情況時，使用血管閉合器的效果不佳，此時仍然建議要切開股動脈[8]。
2 超聲引導在術前診斷、測量和術中操作中的應用
超聲引導除了應用于主動脈腔內修復術的介入通路中外，還在主動脈疾病的術前診斷和測量，以及術中操作和術后隨訪方面都逐漸得到了廣泛的應用[3, 6, 10-13]。對腹主動脈瘤、胸主動脈瘤或者主動脈夾層患者的腔內修復術中行IVUS引導，能夠對其病變血管、錨定區域和瘤頸的情況有良好的判斷。同時，在IVUS引導下行主動脈腔內修復術并不需要在操作前再次行血管造影評估病變部位，因此，應用IVUS能夠將因為造影劑帶來的腎臟負擔最小化，同時能夠減少醫生以及患者的射線暴露。盡管IVUS在術中判斷瘤體和瘤頸的情況中具有局限性，如超聲探頭在血管腔內無法前行、主動脈壁鈣化過度產生偽影或由于多個腎動脈分支影響對錨定區域的判斷時，仍然需要術中行血管造影進行確認[11, 14-15]。在腹主動脈瘤腔內修復術中，經IVUS引導下釋放支架與在血管造影條件下釋放支架比較，兩者的術中中轉開腹手術率以及死亡率均沒有明顯差別；但是在早期內漏發生率方面，經IVUS引導下釋放覆膜支架的內漏發生率要明顯小于血管造影條件下的釋放[10-12]。經IVUS引導下釋放支架的最大優點在于，術者能夠在實時觀察術中病變和血管情況的同時進行操作，而不需要術中通過注射造影劑多次進行判斷后，再行手術操作。患者術前通過CT檢查明確了主動脈瘤的診斷后，在X線引導下釋放支架的過程中，仍然需要行造影重新判斷病變情況、主動脈直徑等，這樣患者本身需要多次接受造影劑和多次面臨射線暴露。另外，對于主動脈夾層的患者，判斷導絲和導管是否順利進入真腔一直是手術操作的難點，即使在術中行血管造影的情況下，仍然可能出現真假腔難以判斷的情況。但是在IVUS引導的情況下，能夠準確判斷真假腔，協助術者更好地完成腔內修復術的操作。經食管超聲引導在主動脈夾層治療的過程中，能夠幫助術者準確地明確破口的位置，確定支架的選擇以及判斷錨定區，從而有利于成功實施支架釋放[16-21]。
3 超聲引導在術后并發癥處理中的應用
超聲引導下對于主動脈疾病的治療不僅有利于主動脈腔內修復術中的測量、定位和支架釋放，同樣對于術后可能出現的并發癥也能夠在超聲引導下進行處理。主動脈瘤腔內支架修復術后內漏是一種常見的并發癥。對于Ⅰ型內漏和Ⅲ型內漏，因為其可能引起動脈瘤的破裂，所以對其的處理方式更趨于積極。但是對于Ⅱ型內漏的處理仍然存在爭議，因其相對于Ⅰ型和Ⅲ型內漏，導致動脈瘤破裂的可能性較小。目前對于Ⅱ型內漏主要通過術中造影發現目標動脈，通過栓塞解決Ⅱ型內漏的問題，但是這種方法存在兩個問題：一是通過術中造影可能無法發現導致Ⅱ型內漏的目標動脈，二是需要栓塞的目標動脈的路徑過長，導絲和導管無法到達。這樣就造成了部分Ⅱ型內漏較難處理。可以通過經腹超聲引導下處理Ⅱ型內漏，因其能夠準確地發現進入動脈瘤腔的血流，同時找到目標動脈。由于腹主動脈瘤患者的瘤壁距腹壁較近，因此可以通過經腹超聲定位目標動脈后，經腹直接栓塞目標動脈以解除Ⅱ型內漏的問題。這種方法雖然存在潛在的風險，比如誤將支架或者周圍的分支動脈栓塞，但是可通過目標動脈術中造影以避免這種情況的發生[3, 8-9]。
總之，超聲作為一種無創的檢查和治療方式，在血管疾病領域中正發揮著越來越重要的作用，經超聲引導主動脈疾病的微創治療能夠明顯地減少腎毒性造影劑的使用，同時也減少醫生和患者在手術過程中的射線暴露。盡管目前血管造影等輔助方法仍然是血管疾病治療的主要手段，但是經超聲引導下血管疾病的微創治療的優勢也在多個方面得到了體現。相信今后在超聲科醫生和血管外科醫生的協作下，經超聲引導下血管疾病的微創治療將會得到越來越廣泛的發展和應用。