引用本文： 王深明, 姚陳. 腹主動脈瘤血管腔內治療的現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(6): 657-659. doi: 10.7507/1007-9424.20140159 復制
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種嚴重威脅人類生命的主動脈退行性變。及時發現和治療是降低其死亡率的關鍵。AAA的治療主要是手術治療。傳統經典的開放手術治療距今（至2014年）已有60余年的歷史，1951年，Dubost等首先報道成功實施了AAA切除人工血管移植術[1]。多年來，AAA開放手術的技術不斷提高，其死亡率由過去的40%～50%降至5%以下[2-3]。然而，由于傳統開放手術的創傷大，術后并發癥較多，許多年老體弱、器官功能欠佳的患者難以耐受這種手術。1986年，Balko等[4]將覆有聚乙烯的支架經股動脈置入綿羊AAA模型中，由此提出了AAA腔內治療的新概念。1991年，Parodi等[5]率先報道利用支架型人工血管成功完成了第1例AAA的血管腔內治療，成為血管外科史上的一個里程碑。在過去的20年間，血管腔內技術得到了廣泛開展，使AAA的治療進入了一個全新的微創時代。
作為一種微創、有效的治療手段，血管腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）有逐漸取代開放手術的趨勢，成為具有適應證AAA的首選手術方法。然而，由于在支架性能、輸送技術、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設備等方面存在局限性，目前EVAR并不能涵蓋所有AAA患者的治療。EVAR治療AAA應有著嚴格的適應證，尤其對于瘤體病變范圍、瘤體是否累及主動脈分支血管以及瘤體形態均有比較嚴格的要求。是否有足夠、合適的支架錨定區仍然是決定腔內修復術適應證的主要因素，因為目前分支型支架的性能有限，還難以完全適用于病變累及內臟動脈的AAA。近年來，隨著腔內器械的發展，尤其是支架性能的改進，以及術者經驗的積累和技術的提高，國內外學者逐漸嘗試以新的操作手段或支架類型應用于AAA的血管腔內治療，并積極探索其可行性、安全性和有效性。目前，血管腔內治療AAA的技術主要有血管腔內治療聯合開放性旁路手術（即雜交技術）以及單純血管腔內治療。
1 雜交技術
雜交技術是指通過開放性旁路手術擴展錨定區后再行腔內支架置入術，這種技術顯然對腔內治療的器材和技術的要求較低，但缺點在于外科旁路手術實質上降低了腔內治療的微創優勢，同樣存在較大的創傷。雜交技術現作為單純性腔內修復術發展過程中的產物，其中的開放手術將隨著重建分支血管新型支架或材料的不斷完善和發展而被逐漸被摒棄。
1.1 聯合股-股動脈旁路術的單臂支架（aortounii-liac，AUI）腔內修復術
與分叉型支架相比，AUI支架的優勢主要是：支架系統易于釋放，輸送系統直徑較小，不用考慮雙側入路的先后順序，不需要進行支架的對接，可解決支架對接困難引起的手術時間延長以及支架對接系統引起的支架移位、內漏等問題。另外，由于支架釋放方式較簡單，定位相對容易，所以在破裂性AAA或髂動脈瘤的急救中常作為首選。但股-股動脈旁路是一種非正常解剖結構的血流通道，如果吻合口出現狹窄或閉塞，那么對側肢體或雙側下肢將面臨嚴重的缺血風險。特別是下肢動脈硬化嚴重的患者，由于股動脈本身因狹窄或閉塞而供血不足，使旁路兩側下肢都可能發生嚴重缺血甚至壞死。
2003年，Clouse等[6]應用此技術治療了121例有復雜髂動脈病變的AAA患者，結果患者在圍手術期均無死亡，隨訪4年期間，有30.4%的患者發生內漏，有13.2%的患者發生間歇性跛行癥狀，2例發生支架移位；人工血管均無閉塞，股-股動脈旁路的通暢率為100%；發生3例人工血管相關死亡（包括吻合口動脈瘤破裂2例以及人工血管感染1例）；2年生存率為78.4%，4年生存率為63.4%。說明AUI支架結合股-股動脈旁路的術式是安全、有效的，旁路血管的通暢率高，中遠期治療結果也令人滿意；但應認真選擇合適的病例，股動脈硬化或狹窄嚴重的病例是不適合采用股-股動脈旁路術的。
1.2 聯合內臟動脈旁路術的支架腔內修復術
此術式包括順行內臟動脈旁路術和逆行內臟動脈旁路術，主要應用于胸腹主動脈瘤，即涉及胸主動脈和腹主動脈的動脈瘤，一般累及腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈。當腹腔干近端有足夠長度的正常主動脈時，采用順行內臟動脈旁路術：以腹腔干上方主動脈為近端吻合動脈，以內臟動脈近端為遠端吻合動脈。若內臟動脈開口以上無足夠長度的正常主動脈時，則考慮行逆行內臟動脈旁路術：以逆行內臟動脈旁路術以下腹主動脈或髂動脈為近端吻合動脈，以內臟動脈近端為遠端吻合動脈。然后，以血管腔內帶膜支架隔絕胸腹主動脈瘤，同時封閉腎動脈和腸系膜上動脈，直至腹腔干。此術式保留了腔內治療的微創優勢，無需胸腹聯合切口，內臟缺血時間短，不需要進行主動脈高位阻斷，對于合并心肺功能不全的患者更加適用。然而，此術式仍需開腹手術，其切口大、旁路術涉及多條內臟血管、對肋間動脈和腰動脈仍有破壞，易造成截癱。由于需要多條人工血管長距離地吻合于內臟動脈與主動脈之間，其遠期穩定性尚不明確，常有旁路人工血管內血栓形成的發生，所以目前對其應用仍應謹慎，在全面評估患者的病情及對開腹手術的耐受力后，認真選擇病例施行此術式。Chiesa等[7]報道了32例真性胸腹主動脈瘤患者應用此雜交技術治療，結果圍手術期死亡7例；平均隨訪14.9個月后，無動脈瘤破裂死亡、內漏及支架移位發生，無明顯腎臟并發癥和內臟缺血發生。Black等[8]報道了29例復雜胸主動脈瘤患者應用此雜交技術治療，結果顯示，治療后發生腎功能損傷4例，腦卒中1例，結腸缺血壞死1例；6例在隨訪期間發生Ⅰ型內漏，4例發生Ⅱ型內漏。可見內漏及臟器缺血仍是此類雜交技術常見的并發癥。
2 單純血管腔內支架修復術
2.1 單純直型支架血管腔內置入術
早期Parodi等[5]應用單純直型支架完成AAA的腔內修復術。單純直型支架適用于具有一定近端和遠端錨定區以及入路血管解剖條件相對簡單的AAA。一般要求近端瘤體直徑≤26 mm、長度≥15 mm，遠端瘤體直徑≤28 mm、長度≥15 mm，并沒有嚴重的鈣化和迂曲成角（>70°）。因此其較多應用于未累及雙側髂動脈的腎下型AAA，由于90%的AAA累及髂動脈或伴有髂動脈瘤，故只有少數患者適用直型支架。
2.2 分叉型支架血管腔內置入術
分叉型帶膜支架適用于髂動脈受累的AAA的血管腔內治療。最早出現的報道是在1996年[9]，其后發展至用于胸腹主動脈瘤或腎周圍型AAA的血管腔內治療。Greenberg等[10]報道，406例胸腹主動脈瘤以及227例腎周圍型AAA采用分叉型帶膜支架治療后，在2年生存率方面，Ⅳ型胸腹主動脈瘤患者為82%，Ⅱ型和Ⅲ型胸腹主動脈瘤患者均為74%，腎周圍型AAA患者為82%；術后30 d內總體死亡率為5.7%，截癱發生率為4.3%。現在國內外各血管中心基本上都采用分叉型帶膜支架治療AAA，其療效確切。從前認為解剖條件復雜的病例，如瘤體扭曲或明顯成角，或髂動脈閉塞嚴重而不適宜行血管腔內治療者，由于近年來技術不斷提高及支架性能不斷改進，大多數病例均可使用合適的支架行血管腔內治療。然而，病變累及到腎動脈和腸系膜上動脈的AAA仍是目前血管腔內治療的難點。現已有分支型帶膜支架應用于臨床，其利用支架上的血管分支重建內臟動脈分支，可一期單純性腔內治療累及內臟動脈的AAA。但由于這種分支型帶膜支架費用較昂貴、需定制且定制時間較長、同時需要較高的介入技術、手術時間長、內漏發生率高、脊髓缺血和內臟缺血時有發生等問題存在，還需要進一步研究和改進。
為解決內臟動脈供血的問題，現在臨床中比較常用的方法還有煙囪型支架（chimney stent）技術，即利用常規的帶膜支架先將AAA消除，同時將重要內臟分支血管覆蓋，然后通過在內臟分支血管內和近端主動脈之間的裸支架或覆膜支架來保證被覆蓋內臟分支血管的血流。Hiramoto等[11]報道了8例累及腎動脈的AAA在煙囪型支架輔助下行腔內治療后1年的隨訪結果，結果顯示，腎動脈通暢率為100%，無Ⅰ型內漏或者支架移位發生。理論上，煙囪型支架容易造成主動脈內支架置入后Ⅰ型內漏的發生以及分支支架移位，但就目前的臨床資料報道[11]來看，其內漏發生率不高，但我們應該提高警惕，因為一旦發生內漏其處理會非常困難。
2.3 開窗型支架血管腔內置入術
開窗型支架血管腔內置入術按照內臟分支血管開口在主動脈上的位置，分別在支架型人工血管上開不同的“窗口”，使用時將“窗口”準確對應內臟分支血管開口，從而保證內臟分支血管的血供。Greenberg等[12]報道了22例腎周圍型AAA應用開窗型支架治療的療效，結果術后無主動脈相關死亡病例，6例出現內漏，其中2例接受了第2次介入手術以控制內漏。由此可見，臟器缺血和內漏是開窗型支架應用中易出現的問題。為此，施行開窗型支架置入術時，必須在術前根據患者解剖狀況設計和制作合理的支架，使用時必須將支架血管上的“窗口”與內臟動脈準確對位，才能有效地防止支架覆蓋分支血管開口造成的分支血管阻塞，支架錯位以及支架未緊密貼附血管內膜造成的內漏。
3 展望
隨著血管腔內技術的進步，AAA的EVAR的適用范圍已經越來越廣，EVAR以其微創和安全的特點將會得到更廣泛的應用。EVAR現在還處于一個發展的階段，還有許多問題需要解決。我們相信，隨著開窗型支架和各種分支型支架性能的不斷提高，腔內技術的不斷成熟，以及治療費用的不斷下降，EVAR終將取代開放手術成為AAA治療的首選治療手段。
腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是一種嚴重威脅人類生命的主動脈退行性變。及時發現和治療是降低其死亡率的關鍵。AAA的治療主要是手術治療。傳統經典的開放手術治療距今（至2014年）已有60余年的歷史，1951年，Dubost等首先報道成功實施了AAA切除人工血管移植術[1]。多年來，AAA開放手術的技術不斷提高，其死亡率由過去的40%～50%降至5%以下[2-3]。然而，由于傳統開放手術的創傷大，術后并發癥較多，許多年老體弱、器官功能欠佳的患者難以耐受這種手術。1986年，Balko等[4]將覆有聚乙烯的支架經股動脈置入綿羊AAA模型中，由此提出了AAA腔內治療的新概念。1991年，Parodi等[5]率先報道利用支架型人工血管成功完成了第1例AAA的血管腔內治療，成為血管外科史上的一個里程碑。在過去的20年間，血管腔內技術得到了廣泛開展，使AAA的治療進入了一個全新的微創時代。
作為一種微創、有效的治療手段，血管腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）有逐漸取代開放手術的趨勢，成為具有適應證AAA的首選手術方法。然而，由于在支架性能、輸送技術、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）設備等方面存在局限性，目前EVAR并不能涵蓋所有AAA患者的治療。EVAR治療AAA應有著嚴格的適應證，尤其對于瘤體病變范圍、瘤體是否累及主動脈分支血管以及瘤體形態均有比較嚴格的要求。是否有足夠、合適的支架錨定區仍然是決定腔內修復術適應證的主要因素，因為目前分支型支架的性能有限，還難以完全適用于病變累及內臟動脈的AAA。近年來，隨著腔內器械的發展，尤其是支架性能的改進，以及術者經驗的積累和技術的提高，國內外學者逐漸嘗試以新的操作手段或支架類型應用于AAA的血管腔內治療，并積極探索其可行性、安全性和有效性。目前，血管腔內治療AAA的技術主要有血管腔內治療聯合開放性旁路手術（即雜交技術）以及單純血管腔內治療。
1 雜交技術
雜交技術是指通過開放性旁路手術擴展錨定區后再行腔內支架置入術，這種技術顯然對腔內治療的器材和技術的要求較低，但缺點在于外科旁路手術實質上降低了腔內治療的微創優勢，同樣存在較大的創傷。雜交技術現作為單純性腔內修復術發展過程中的產物，其中的開放手術將隨著重建分支血管新型支架或材料的不斷完善和發展而被逐漸被摒棄。
1.1 聯合股-股動脈旁路術的單臂支架（aortounii-liac，AUI）腔內修復術
與分叉型支架相比，AUI支架的優勢主要是：支架系統易于釋放，輸送系統直徑較小，不用考慮雙側入路的先后順序，不需要進行支架的對接，可解決支架對接困難引起的手術時間延長以及支架對接系統引起的支架移位、內漏等問題。另外，由于支架釋放方式較簡單，定位相對容易，所以在破裂性AAA或髂動脈瘤的急救中常作為首選。但股-股動脈旁路是一種非正常解剖結構的血流通道，如果吻合口出現狹窄或閉塞，那么對側肢體或雙側下肢將面臨嚴重的缺血風險。特別是下肢動脈硬化嚴重的患者，由于股動脈本身因狹窄或閉塞而供血不足，使旁路兩側下肢都可能發生嚴重缺血甚至壞死。
2003年，Clouse等[6]應用此技術治療了121例有復雜髂動脈病變的AAA患者，結果患者在圍手術期均無死亡，隨訪4年期間，有30.4%的患者發生內漏，有13.2%的患者發生間歇性跛行癥狀，2例發生支架移位；人工血管均無閉塞，股-股動脈旁路的通暢率為100%；發生3例人工血管相關死亡（包括吻合口動脈瘤破裂2例以及人工血管感染1例）；2年生存率為78.4%，4年生存率為63.4%。說明AUI支架結合股-股動脈旁路的術式是安全、有效的，旁路血管的通暢率高，中遠期治療結果也令人滿意；但應認真選擇合適的病例，股動脈硬化或狹窄嚴重的病例是不適合采用股-股動脈旁路術的。
1.2 聯合內臟動脈旁路術的支架腔內修復術
此術式包括順行內臟動脈旁路術和逆行內臟動脈旁路術，主要應用于胸腹主動脈瘤，即涉及胸主動脈和腹主動脈的動脈瘤，一般累及腹腔干、腸系膜上動脈和腎動脈。當腹腔干近端有足夠長度的正常主動脈時，采用順行內臟動脈旁路術：以腹腔干上方主動脈為近端吻合動脈，以內臟動脈近端為遠端吻合動脈。若內臟動脈開口以上無足夠長度的正常主動脈時，則考慮行逆行內臟動脈旁路術：以逆行內臟動脈旁路術以下腹主動脈或髂動脈為近端吻合動脈，以內臟動脈近端為遠端吻合動脈。然后，以血管腔內帶膜支架隔絕胸腹主動脈瘤，同時封閉腎動脈和腸系膜上動脈，直至腹腔干。此術式保留了腔內治療的微創優勢，無需胸腹聯合切口，內臟缺血時間短，不需要進行主動脈高位阻斷，對于合并心肺功能不全的患者更加適用。然而，此術式仍需開腹手術，其切口大、旁路術涉及多條內臟血管、對肋間動脈和腰動脈仍有破壞，易造成截癱。由于需要多條人工血管長距離地吻合于內臟動脈與主動脈之間，其遠期穩定性尚不明確，常有旁路人工血管內血栓形成的發生，所以目前對其應用仍應謹慎，在全面評估患者的病情及對開腹手術的耐受力后，認真選擇病例施行此術式。Chiesa等[7]報道了32例真性胸腹主動脈瘤患者應用此雜交技術治療，結果圍手術期死亡7例；平均隨訪14.9個月后，無動脈瘤破裂死亡、內漏及支架移位發生，無明顯腎臟并發癥和內臟缺血發生。Black等[8]報道了29例復雜胸主動脈瘤患者應用此雜交技術治療，結果顯示，治療后發生腎功能損傷4例，腦卒中1例，結腸缺血壞死1例；6例在隨訪期間發生Ⅰ型內漏，4例發生Ⅱ型內漏。可見內漏及臟器缺血仍是此類雜交技術常見的并發癥。
2 單純血管腔內支架修復術
2.1 單純直型支架血管腔內置入術
早期Parodi等[5]應用單純直型支架完成AAA的腔內修復術。單純直型支架適用于具有一定近端和遠端錨定區以及入路血管解剖條件相對簡單的AAA。一般要求近端瘤體直徑≤26 mm、長度≥15 mm，遠端瘤體直徑≤28 mm、長度≥15 mm，并沒有嚴重的鈣化和迂曲成角（>70°）。因此其較多應用于未累及雙側髂動脈的腎下型AAA，由于90%的AAA累及髂動脈或伴有髂動脈瘤，故只有少數患者適用直型支架。
2.2 分叉型支架血管腔內置入術
分叉型帶膜支架適用于髂動脈受累的AAA的血管腔內治療。最早出現的報道是在1996年[9]，其后發展至用于胸腹主動脈瘤或腎周圍型AAA的血管腔內治療。Greenberg等[10]報道，406例胸腹主動脈瘤以及227例腎周圍型AAA采用分叉型帶膜支架治療后，在2年生存率方面，Ⅳ型胸腹主動脈瘤患者為82%，Ⅱ型和Ⅲ型胸腹主動脈瘤患者均為74%，腎周圍型AAA患者為82%；術后30 d內總體死亡率為5.7%，截癱發生率為4.3%。現在國內外各血管中心基本上都采用分叉型帶膜支架治療AAA，其療效確切。從前認為解剖條件復雜的病例，如瘤體扭曲或明顯成角，或髂動脈閉塞嚴重而不適宜行血管腔內治療者，由于近年來技術不斷提高及支架性能不斷改進，大多數病例均可使用合適的支架行血管腔內治療。然而，病變累及到腎動脈和腸系膜上動脈的AAA仍是目前血管腔內治療的難點。現已有分支型帶膜支架應用于臨床，其利用支架上的血管分支重建內臟動脈分支，可一期單純性腔內治療累及內臟動脈的AAA。但由于這種分支型帶膜支架費用較昂貴、需定制且定制時間較長、同時需要較高的介入技術、手術時間長、內漏發生率高、脊髓缺血和內臟缺血時有發生等問題存在，還需要進一步研究和改進。
為解決內臟動脈供血的問題，現在臨床中比較常用的方法還有煙囪型支架（chimney stent）技術，即利用常規的帶膜支架先將AAA消除，同時將重要內臟分支血管覆蓋，然后通過在內臟分支血管內和近端主動脈之間的裸支架或覆膜支架來保證被覆蓋內臟分支血管的血流。Hiramoto等[11]報道了8例累及腎動脈的AAA在煙囪型支架輔助下行腔內治療后1年的隨訪結果，結果顯示，腎動脈通暢率為100%，無Ⅰ型內漏或者支架移位發生。理論上，煙囪型支架容易造成主動脈內支架置入后Ⅰ型內漏的發生以及分支支架移位，但就目前的臨床資料報道[11]來看，其內漏發生率不高，但我們應該提高警惕，因為一旦發生內漏其處理會非常困難。
2.3 開窗型支架血管腔內置入術
開窗型支架血管腔內置入術按照內臟分支血管開口在主動脈上的位置，分別在支架型人工血管上開不同的“窗口”，使用時將“窗口”準確對應內臟分支血管開口，從而保證內臟分支血管的血供。Greenberg等[12]報道了22例腎周圍型AAA應用開窗型支架治療的療效，結果術后無主動脈相關死亡病例，6例出現內漏，其中2例接受了第2次介入手術以控制內漏。由此可見，臟器缺血和內漏是開窗型支架應用中易出現的問題。為此，施行開窗型支架置入術時，必須在術前根據患者解剖狀況設計和制作合理的支架，使用時必須將支架血管上的“窗口”與內臟動脈準確對位，才能有效地防止支架覆蓋分支血管開口造成的分支血管阻塞，支架錯位以及支架未緊密貼附血管內膜造成的內漏。
3 展望
隨著血管腔內技術的進步，AAA的EVAR的適用范圍已經越來越廣，EVAR以其微創和安全的特點將會得到更廣泛的應用。EVAR現在還處于一個發展的階段，還有許多問題需要解決。我們相信，隨著開窗型支架和各種分支型支架性能的不斷提高，腔內技術的不斷成熟，以及治療費用的不斷下降，EVAR終將取代開放手術成為AAA治療的首選治療手段。