引用本文： 皮艷娜, 肖毅, 方秀才. 中低位直腸癌保肛術后大便失禁的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 641-645. doi: 10.7507/1007-9424.20140155 復制
結直腸癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一。在我國，結直腸癌發病率僅次于肺癌和胃癌，位居第3位[1]。不同于歐美國家，我國直腸癌較結腸癌多見，其中又以中低位直腸癌（腫瘤遠側緣距肛緣≤10 cm）最常見。目前，對中低位直腸癌的治療是以手術為主的綜合治療，在徹底切除腫瘤的前提下盡量保肛。近年來，隨著手術技術的成熟和規范，吻合器械的發展，2 cm遠切緣的認可，全直腸系膜切除原則的實施，術前放化療等新觀念、新技術的開展，中低位直腸癌根治保肛手術取得了很大進步，使許多患者避免了腹部永久性造口，有可能恢復正常的生活。但遺憾的是，越來越多的資料[2-4]表明，對低位直腸癌患者實施低位或超低位腫瘤切除保肛術后，患者排便功能異常，特別是大便失禁所導致的生活質量嚴重下降甚至使他們寧愿選擇永久性造口。一般來說，隨著新直腸的適應和神經肌肉損傷的修復，手術后3～12個月多數患者的排便功能可恢復至接近正常[3]。然而，長期隨訪調查[4]發現，大部分患者的排便相關癥狀并不隨時間的推移而消失，嚴重影響了患者的社會活動、生活質量、精神心理狀態等。因此，有學者[5]將直腸癌根治術后出現的一系列排便異常，如大便失禁、排便次數增多、排便急迫感、排便費力、排便不盡感等統稱為“前切除綜合征”，其中以大便失禁對患者的影響最為明顯。因此，本綜述將對“前切除綜合征”中大便失禁的發生率、影響其發生和轉歸的因素、癥狀與肛門直腸功能的關系、治療現狀進行闡述。
1 大便失禁的發生率及評估
大便失禁是指反復發生、不能控制的腸內容物的流出，包括氣體、黏液、液體糞汁或固體糞便，可分為被動型大便失禁（患者無意識的糞便漏出）、急迫型大便失禁（患者有意識但主觀上無法控制）和漏糞（緊隨1次正常排便之后的糞便漏出），普通人群大便失禁患病率為1.0%～7.4% [6]。直腸癌根治保肛術后患者大便失禁的發生率因地區、人群、術式、評判標準、研究時間點等不同而差異較大，有文獻[5]報道可高達71%。一項薈萃分析[7]發現，大便失禁發生率為35.3%，固體糞便失禁發生率為13.7%。我國相關文獻較少。我們對北京協和醫院101例中低位直腸癌術后患者（中位時間為12個月）進行了橫斷面調查，發現約30%的患者存在大便失禁，且相當部分患者的癥狀并不隨時間推移而消失（資料待發表）。
目前尚缺乏評估大便失禁嚴重程度的客觀標準。臨床上最常采用Wexner大便失禁評分，通過患者對固體糞便、稀便（液體糞汁或黏液）、氣體等失禁的發生頻率和生活習慣改變、使用失禁墊頻率的評估而計分，分值越高表示控便能力越差[8]。其他較常用的評估量表包括Cleveland大便失禁評分（條目及評分原則與Wexner評分相同）、Vaizey評分、美國醫學系統評分（AMS）、Pescatori評分等。Wexner評分在評估大便失禁嚴重程度方面的臨床有效性和實用性更高[8-9]。大便失禁嚴重影響了患者的生活質量。大便失禁生活質量量表從生活方式、應對方式、沮喪、引起尷尬四個方面來反映大便失禁對生活的影響，失禁發生越頻繁，失禁量越多，患者生活質量總得分越低[10]。有研究[11]表明，Wexner評分與大便失禁生活質量量表得分相關，當Wexner評分≥9分時患者的生活質量嚴重受損，社區活動受限，活動范圍限于家中。
2 大便失禁的影響因素分析
2.1 吻合口的位置
直腸癌根治術后吻合口距肛緣的距離與大便失禁的發生和恢復顯著相關。Matzel等[12]的研究顯示，吻合口距肛緣距離≤3 cm、4～6 cm、7～9 cm和≥10 cm的4組患者術后大便失禁發生率分別為100%、42%、25%和23%，氣體和糞便辨別障礙發生率分別為67%、58%、20%和16%。馬駿等[13]發現，吻合口位置越低，術后3個月時Wexner評分越高，表明大便失禁越嚴重；即使經過1年的適應和功能鍛煉，吻合口距齒狀線≤1 cm組患者Wexner評分仍顯著高于1～2 cm組、2～3 cm組。可見，吻合口距肛緣越近，術后越易出現大便失禁，且程度更嚴重，也更難恢復。
2.2 術式
就直腸癌根治效果而言，結直腸端側吻合術與結腸J袋成形術類似，這兩種術式與結直腸端端直接吻合術相比，術后早期肛門直腸功能和控便能力較好，遠期無明顯優勢[14-15]。經括約肌間直腸切除術是在理論上的極限保肛術，它引起的術后白天大便失禁發生率為15%～54%，夜間大便失禁發生率為20%～76% [16-17]，與傳統的結腸肛管直接吻合術相比，患者生活質量下降更明顯[18]。不過通過一定的手術方式可對此進行補救，如采用遠端結腸的漿肌膜對肛門內括約肌平滑肌行成形術，術后3個月時大便失禁的患者不足1/3，術后1年時26例患者中僅3例有氣體失禁或偶發輕度糞染[19]。但Kim等[20]對56例直腸癌患者在行超低位前切除術的同時行肛提肌、括約肌加強術，術后3個月時57.1%患者存在中、重度大便失禁，這部分患者的肛門最大靜息壓、最大縮榨壓、急迫排便時的耐受容量相對未出現者較低，術后24個月時平均大便失禁評分下降。可見，當腫瘤位置極低時，在保證腫瘤根治的基礎上，可考慮通過手術方式來彌補術后肛門直腸功能的下降，其有效性尚需大樣本研究資料證實。
2.3 放化療
最新版NCCN直腸癌臨床實踐指南[21]建議對臨床評估無淋巴結轉移的T3、T4期或有淋巴結轉移的任意T分期患者先行新輔助放化療，再行手術治療。Pucciarelli等[22]發現，149例中低位直腸癌患者的AMS大便失禁評分在新輔助治療前后無明顯改變，術后6個月時較基線水平明顯升高（33～63分），術后12個月時僅14%的患者大便失禁評分為0，該研究缺乏陰性對照，隨訪時間短，不能證實新輔助放化療對大便失禁或肛門直腸功能的遠期影響。在另一項研究[23]中，共前瞻性隨機納入26例直接行直腸癌根治術和31例新輔助放化療后行手術治療的患者，研究結果發現，術后417 d（中位數）時，新輔助放化療組患者的Wexner大便失禁評分明顯高于直接手術組，但因后者的腫瘤分期更晚，腫瘤距肛緣更近，且研究病例數較少，研究結果尚不能肯定術前放化療對術后大便失禁的影響。在一項回顧性研究[24]中，術前接受過放療的患者在術后5年時大便失禁發生率為61.5%，術前未行放療者僅為38.8%，2組間差異有統計學意義。那么放療方案是否也影響了大便失禁的發生呢? NCCN指南[21]推薦的放療方案為常規放療（46～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次）；也有研究[25]支持短程放療（25 Gy，5 Gy/次）對局部病灶控制更有效，且不影響總生存時間。然而，據歐洲多個直腸癌臨床研究中心的資料[26-27]顯示，與術前未行放療患者相比，術前行短程放療的患者在中位隨訪期為61、180個月時，大便失禁發生率分別為62%（比38%）、57%（比26%），其中前者[26]因大便失禁失禁墊的使用率分別為56%（比33%）。一項薈萃分析[7]發現，術前放療尤其是短程放療，是術后發生大便失禁的危險因素（P=0.006）。但目前尚缺乏充足的證據支持術后常規放療是發生大便失禁的危險因素。
2.4 年齡
對術前控便能力良好且括約肌功能正常的低位直腸癌患者，高齡不是保肛手術的禁忌證。魯兵等[28]發現，年齡≥75歲患者術后大便失禁發生率為36.1%，60～74歲者為12.5%，差異僅限于術后半年內，半年后2組間差異無統計學意義。因年齡本身是發生大便失禁的危險因素之一，故對超高齡低位直腸癌患者施行根治性保肛手術仍應慎重。
3 術后大便失禁與肛門直腸功能的關系
良好的控便能力需肛管括約肌在靜息狀態時能維持一定的壓力，肛管、直腸感覺功能良好且在接受相關刺激后能引起肛門括約肌相應的收縮或抑制，同時要求直腸壁順應性和儲存容量良好。對于中低位直腸癌患者，術者在全直腸系膜切除原則的指導下將腫瘤及其近、遠端部分腸管一并切除并清掃腸周淋巴結，本身即有可能損傷肛管內外括約肌及相應的支配神經，破壞直腸壁與括約肌之間的神經反射弧，影響肛門直腸功能。術后患者是否出現大便失禁及其發展、轉歸與肛門直腸功能之間的關系尚不完全明確。
肛門直腸測壓是評估肛門直腸功能的重要方法之一。大便失禁患者肛門直腸測壓特點為肛門靜息壓和最大縮榨壓降低，直腸感覺功能、肛管齒狀線分辨腸內容物的功能受損，肛門直腸抑制反射異常或引起肛門直腸抑制反射的最小容量異常[5]。直腸癌根治術后患者的肛門靜息壓較術前明顯降低，且不隨時間延長而恢復，最大縮榨壓并無顯著下降，這與壓力形成不同有關[29]。肛門靜息壓主要由肛門內括約肌組成，內括約肌是由直腸縱行肌向下延續而成，其在手術中易受到不同程度損傷，而最大縮榨壓主要由肛門外括約肌的主動收縮組成。
Lee等[29]認為，直腸癌根治術后是否發生大便失禁與肛門直腸抑制反射的消失或異常有關，他們以吻合口距肛緣4 cm為界研究前切除術后肛門直腸抑制反射，發現低位組肛門直腸抑制反射全部消失，而高位組半數消失，術后12個月肛門直腸抑制反射仍消失的患者控便能力差。劉寶華等[30]對此持有不同觀點，在他們研究的31例行低位直腸癌前切除術的患者中，38.7%未引出肛門直腸抑制反射，但這部分患者并不存在大便失禁，并且認為肛門直腸抑制反射的消失會造成糞便在大腸內存留，水分被過多吸收，因而易造成便秘而非大便失禁。
與其他原因所致的大便失禁類似，直腸癌根治術后大便失禁患者肛管敏感性較正常人顯著降低，以肛管中齒狀線處最明顯[31]。術前直腸初始感覺閾值、靜息壓低下的患者術后更容易出現大便失禁，高直腸順應性的患者術后不容易出現大便失禁[31]。
Koda等[32]采用三維肛門直腸測壓測量53例行保肛術的直腸癌患者的肛管長度，發現術后排便功能較好（Wexner評分＜5）患者的肛管長度較排便功能差（Wexner評分≥15）的肛管長度長（靜息狀態時27.5 mm比15.1 mm，收縮時35.1 mm比24.9 mm，均P < 0.01）；若將肛管括約肌環周每一方向壓力均≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的肛管長度作為預測術后是否出現嚴重排便障礙（Wexner評分≥10）的重要指標，其陽性預測值為100%，陽性率為83%。
直腸癌根治術后患者出現的大便失禁與肛門直腸功能之間的關系還需要前瞻性大樣本量對照性研究證實。
4 術后大便失禁的預防和處理
4.1 術中自主神經功能的測定
動物實驗[33]證實，在直腸前切除手術中，通過肌電圖描記受自主神經支配的肛門內括約肌的肌電來持續監測骨盆自主神經是可行的。Kneist等[34]在14例行直腸前切除或經腹會陰直腸切除患者術中檢測支配肛門內括約肌的神經功能，9例陽性患者在術后均未出現大便失禁，2例陰性患者在術后因大便失禁或肛門內括約肌功能降低而行永久性造口。可見，術中肛門內括約肌神經功能測定可以預測術后是否出現神經源性大便失禁。
4.2 直腸沖洗
術后大便失禁的發生部分是由新直腸順應性低引起的，當新直腸被沖洗干凈，1～2 d后才再次有糞便到達新直腸，因此直腸沖洗是一種可以達到假性自制的簡單方法[35-36]。Rosen等[35]對14例接受直腸沖洗的直腸前切除術后患者進行隨訪發現，經過15～46個月（中位數為29個月）直腸沖洗后，患者白天、夜間的排便次數均顯著減少，Cleveland大便失禁評分從17分降至5分，患者生活質量顯著改善。
4.3 骶神經電刺激
骶神經電刺激治療大便失禁是有效的，尤其是神經源性大便失禁[37]。有學者[38]對24例直腸癌前切除術后患者進行恥骨直腸肌骶神經終末運動潛伏期檢測，發現大便失禁患者其潛伏期較無大便失禁者延長，表明其大便失禁可能與骶神經損傷有關。有研究[39]發現，15例術后嚴重大便失禁患者接受前瞻性骶神經電刺激治療，7例對治療反應良好，并接受了永久性植入刺激器，在中位隨訪期12個月后大便失禁評分由19.2分降至6.2分，大便失禁相關的生活質量改善，肛管平均靜息壓顯著提高。不過仍需大樣本的研究來證實骶神經電刺激對直腸癌根治術后大便失禁的療效。
4.4 生物反饋
生物反饋已廣泛用于不協調性排便的治療，其對直腸癌前切除術后出現的大便失禁療效尚不肯定[40-41]。回顧性研究[41]表明，生物反饋可以顯著改善直腸癌根治術后大便失禁的評分，減少排便次數，顯著增加肛門靜息壓、最大縮榨壓和直腸容量；術后18個月后開始治療與術后18個月前開始治療相比，延遲治療對大便失禁評分改善更為顯著。
5 小結
大便失禁是中低位直腸癌根治術后出現的最常見的一種排便功能障礙，患者生活質量嚴重下降。Wexner大便失禁評分是臨床上最常用的評估其嚴重程度的方法。吻合口距肛緣的距離、術前行短程放療等因素影響大便失禁的發生和轉歸。外科醫生應在手術前后充分評估患者的情況，選擇最合適的手術方式以減少術后大便失禁的發生。直腸沖洗、骶神經電刺激、生物反饋等對術后大便失禁的療效有待進一步的驗證。
結直腸癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一。在我國，結直腸癌發病率僅次于肺癌和胃癌，位居第3位[1]。不同于歐美國家，我國直腸癌較結腸癌多見，其中又以中低位直腸癌（腫瘤遠側緣距肛緣≤10 cm）最常見。目前，對中低位直腸癌的治療是以手術為主的綜合治療，在徹底切除腫瘤的前提下盡量保肛。近年來，隨著手術技術的成熟和規范，吻合器械的發展，2 cm遠切緣的認可，全直腸系膜切除原則的實施，術前放化療等新觀念、新技術的開展，中低位直腸癌根治保肛手術取得了很大進步，使許多患者避免了腹部永久性造口，有可能恢復正常的生活。但遺憾的是，越來越多的資料[2-4]表明，對低位直腸癌患者實施低位或超低位腫瘤切除保肛術后，患者排便功能異常，特別是大便失禁所導致的生活質量嚴重下降甚至使他們寧愿選擇永久性造口。一般來說，隨著新直腸的適應和神經肌肉損傷的修復，手術后3～12個月多數患者的排便功能可恢復至接近正常[3]。然而，長期隨訪調查[4]發現，大部分患者的排便相關癥狀并不隨時間的推移而消失，嚴重影響了患者的社會活動、生活質量、精神心理狀態等。因此，有學者[5]將直腸癌根治術后出現的一系列排便異常，如大便失禁、排便次數增多、排便急迫感、排便費力、排便不盡感等統稱為“前切除綜合征”，其中以大便失禁對患者的影響最為明顯。因此，本綜述將對“前切除綜合征”中大便失禁的發生率、影響其發生和轉歸的因素、癥狀與肛門直腸功能的關系、治療現狀進行闡述。
1 大便失禁的發生率及評估
大便失禁是指反復發生、不能控制的腸內容物的流出，包括氣體、黏液、液體糞汁或固體糞便，可分為被動型大便失禁（患者無意識的糞便漏出）、急迫型大便失禁（患者有意識但主觀上無法控制）和漏糞（緊隨1次正常排便之后的糞便漏出），普通人群大便失禁患病率為1.0%～7.4% [6]。直腸癌根治保肛術后患者大便失禁的發生率因地區、人群、術式、評判標準、研究時間點等不同而差異較大，有文獻[5]報道可高達71%。一項薈萃分析[7]發現，大便失禁發生率為35.3%，固體糞便失禁發生率為13.7%。我國相關文獻較少。我們對北京協和醫院101例中低位直腸癌術后患者（中位時間為12個月）進行了橫斷面調查，發現約30%的患者存在大便失禁，且相當部分患者的癥狀并不隨時間推移而消失（資料待發表）。
目前尚缺乏評估大便失禁嚴重程度的客觀標準。臨床上最常采用Wexner大便失禁評分，通過患者對固體糞便、稀便（液體糞汁或黏液）、氣體等失禁的發生頻率和生活習慣改變、使用失禁墊頻率的評估而計分，分值越高表示控便能力越差[8]。其他較常用的評估量表包括Cleveland大便失禁評分（條目及評分原則與Wexner評分相同）、Vaizey評分、美國醫學系統評分（AMS）、Pescatori評分等。Wexner評分在評估大便失禁嚴重程度方面的臨床有效性和實用性更高[8-9]。大便失禁嚴重影響了患者的生活質量。大便失禁生活質量量表從生活方式、應對方式、沮喪、引起尷尬四個方面來反映大便失禁對生活的影響，失禁發生越頻繁，失禁量越多，患者生活質量總得分越低[10]。有研究[11]表明，Wexner評分與大便失禁生活質量量表得分相關，當Wexner評分≥9分時患者的生活質量嚴重受損，社區活動受限，活動范圍限于家中。
2 大便失禁的影響因素分析
2.1 吻合口的位置
直腸癌根治術后吻合口距肛緣的距離與大便失禁的發生和恢復顯著相關。Matzel等[12]的研究顯示，吻合口距肛緣距離≤3 cm、4～6 cm、7～9 cm和≥10 cm的4組患者術后大便失禁發生率分別為100%、42%、25%和23%，氣體和糞便辨別障礙發生率分別為67%、58%、20%和16%。馬駿等[13]發現，吻合口位置越低，術后3個月時Wexner評分越高，表明大便失禁越嚴重；即使經過1年的適應和功能鍛煉，吻合口距齒狀線≤1 cm組患者Wexner評分仍顯著高于1～2 cm組、2～3 cm組。可見，吻合口距肛緣越近，術后越易出現大便失禁，且程度更嚴重，也更難恢復。
2.2 術式
就直腸癌根治效果而言，結直腸端側吻合術與結腸J袋成形術類似，這兩種術式與結直腸端端直接吻合術相比，術后早期肛門直腸功能和控便能力較好，遠期無明顯優勢[14-15]。經括約肌間直腸切除術是在理論上的極限保肛術，它引起的術后白天大便失禁發生率為15%～54%，夜間大便失禁發生率為20%～76% [16-17]，與傳統的結腸肛管直接吻合術相比，患者生活質量下降更明顯[18]。不過通過一定的手術方式可對此進行補救，如采用遠端結腸的漿肌膜對肛門內括約肌平滑肌行成形術，術后3個月時大便失禁的患者不足1/3，術后1年時26例患者中僅3例有氣體失禁或偶發輕度糞染[19]。但Kim等[20]對56例直腸癌患者在行超低位前切除術的同時行肛提肌、括約肌加強術，術后3個月時57.1%患者存在中、重度大便失禁，這部分患者的肛門最大靜息壓、最大縮榨壓、急迫排便時的耐受容量相對未出現者較低，術后24個月時平均大便失禁評分下降。可見，當腫瘤位置極低時，在保證腫瘤根治的基礎上，可考慮通過手術方式來彌補術后肛門直腸功能的下降，其有效性尚需大樣本研究資料證實。
2.3 放化療
最新版NCCN直腸癌臨床實踐指南[21]建議對臨床評估無淋巴結轉移的T3、T4期或有淋巴結轉移的任意T分期患者先行新輔助放化療，再行手術治療。Pucciarelli等[22]發現，149例中低位直腸癌患者的AMS大便失禁評分在新輔助治療前后無明顯改變，術后6個月時較基線水平明顯升高（33～63分），術后12個月時僅14%的患者大便失禁評分為0，該研究缺乏陰性對照，隨訪時間短，不能證實新輔助放化療對大便失禁或肛門直腸功能的遠期影響。在另一項研究[23]中，共前瞻性隨機納入26例直接行直腸癌根治術和31例新輔助放化療后行手術治療的患者，研究結果發現，術后417 d（中位數）時，新輔助放化療組患者的Wexner大便失禁評分明顯高于直接手術組，但因后者的腫瘤分期更晚，腫瘤距肛緣更近，且研究病例數較少，研究結果尚不能肯定術前放化療對術后大便失禁的影響。在一項回顧性研究[24]中，術前接受過放療的患者在術后5年時大便失禁發生率為61.5%，術前未行放療者僅為38.8%，2組間差異有統計學意義。那么放療方案是否也影響了大便失禁的發生呢? NCCN指南[21]推薦的放療方案為常規放療（46～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次）；也有研究[25]支持短程放療（25 Gy，5 Gy/次）對局部病灶控制更有效，且不影響總生存時間。然而，據歐洲多個直腸癌臨床研究中心的資料[26-27]顯示，與術前未行放療患者相比，術前行短程放療的患者在中位隨訪期為61、180個月時，大便失禁發生率分別為62%（比38%）、57%（比26%），其中前者[26]因大便失禁失禁墊的使用率分別為56%（比33%）。一項薈萃分析[7]發現，術前放療尤其是短程放療，是術后發生大便失禁的危險因素（P=0.006）。但目前尚缺乏充足的證據支持術后常規放療是發生大便失禁的危險因素。
2.4 年齡
對術前控便能力良好且括約肌功能正常的低位直腸癌患者，高齡不是保肛手術的禁忌證。魯兵等[28]發現，年齡≥75歲患者術后大便失禁發生率為36.1%，60～74歲者為12.5%，差異僅限于術后半年內，半年后2組間差異無統計學意義。因年齡本身是發生大便失禁的危險因素之一，故對超高齡低位直腸癌患者施行根治性保肛手術仍應慎重。
3 術后大便失禁與肛門直腸功能的關系
良好的控便能力需肛管括約肌在靜息狀態時能維持一定的壓力，肛管、直腸感覺功能良好且在接受相關刺激后能引起肛門括約肌相應的收縮或抑制，同時要求直腸壁順應性和儲存容量良好。對于中低位直腸癌患者，術者在全直腸系膜切除原則的指導下將腫瘤及其近、遠端部分腸管一并切除并清掃腸周淋巴結，本身即有可能損傷肛管內外括約肌及相應的支配神經，破壞直腸壁與括約肌之間的神經反射弧，影響肛門直腸功能。術后患者是否出現大便失禁及其發展、轉歸與肛門直腸功能之間的關系尚不完全明確。
肛門直腸測壓是評估肛門直腸功能的重要方法之一。大便失禁患者肛門直腸測壓特點為肛門靜息壓和最大縮榨壓降低，直腸感覺功能、肛管齒狀線分辨腸內容物的功能受損，肛門直腸抑制反射異常或引起肛門直腸抑制反射的最小容量異常[5]。直腸癌根治術后患者的肛門靜息壓較術前明顯降低，且不隨時間延長而恢復，最大縮榨壓并無顯著下降，這與壓力形成不同有關[29]。肛門靜息壓主要由肛門內括約肌組成，內括約肌是由直腸縱行肌向下延續而成，其在手術中易受到不同程度損傷，而最大縮榨壓主要由肛門外括約肌的主動收縮組成。
Lee等[29]認為，直腸癌根治術后是否發生大便失禁與肛門直腸抑制反射的消失或異常有關，他們以吻合口距肛緣4 cm為界研究前切除術后肛門直腸抑制反射，發現低位組肛門直腸抑制反射全部消失，而高位組半數消失，術后12個月肛門直腸抑制反射仍消失的患者控便能力差。劉寶華等[30]對此持有不同觀點，在他們研究的31例行低位直腸癌前切除術的患者中，38.7%未引出肛門直腸抑制反射，但這部分患者并不存在大便失禁，并且認為肛門直腸抑制反射的消失會造成糞便在大腸內存留，水分被過多吸收，因而易造成便秘而非大便失禁。
與其他原因所致的大便失禁類似，直腸癌根治術后大便失禁患者肛管敏感性較正常人顯著降低，以肛管中齒狀線處最明顯[31]。術前直腸初始感覺閾值、靜息壓低下的患者術后更容易出現大便失禁，高直腸順應性的患者術后不容易出現大便失禁[31]。
Koda等[32]采用三維肛門直腸測壓測量53例行保肛術的直腸癌患者的肛管長度，發現術后排便功能較好（Wexner評分＜5）患者的肛管長度較排便功能差（Wexner評分≥15）的肛管長度長（靜息狀態時27.5 mm比15.1 mm，收縮時35.1 mm比24.9 mm，均P < 0.01）；若將肛管括約肌環周每一方向壓力均≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的肛管長度作為預測術后是否出現嚴重排便障礙（Wexner評分≥10）的重要指標，其陽性預測值為100%，陽性率為83%。
直腸癌根治術后患者出現的大便失禁與肛門直腸功能之間的關系還需要前瞻性大樣本量對照性研究證實。
4 術后大便失禁的預防和處理
4.1 術中自主神經功能的測定
動物實驗[33]證實，在直腸前切除手術中，通過肌電圖描記受自主神經支配的肛門內括約肌的肌電來持續監測骨盆自主神經是可行的。Kneist等[34]在14例行直腸前切除或經腹會陰直腸切除患者術中檢測支配肛門內括約肌的神經功能，9例陽性患者在術后均未出現大便失禁，2例陰性患者在術后因大便失禁或肛門內括約肌功能降低而行永久性造口。可見，術中肛門內括約肌神經功能測定可以預測術后是否出現神經源性大便失禁。
4.2 直腸沖洗
術后大便失禁的發生部分是由新直腸順應性低引起的，當新直腸被沖洗干凈，1～2 d后才再次有糞便到達新直腸，因此直腸沖洗是一種可以達到假性自制的簡單方法[35-36]。Rosen等[35]對14例接受直腸沖洗的直腸前切除術后患者進行隨訪發現，經過15～46個月（中位數為29個月）直腸沖洗后，患者白天、夜間的排便次數均顯著減少，Cleveland大便失禁評分從17分降至5分，患者生活質量顯著改善。
4.3 骶神經電刺激
骶神經電刺激治療大便失禁是有效的，尤其是神經源性大便失禁[37]。有學者[38]對24例直腸癌前切除術后患者進行恥骨直腸肌骶神經終末運動潛伏期檢測，發現大便失禁患者其潛伏期較無大便失禁者延長，表明其大便失禁可能與骶神經損傷有關。有研究[39]發現，15例術后嚴重大便失禁患者接受前瞻性骶神經電刺激治療，7例對治療反應良好，并接受了永久性植入刺激器，在中位隨訪期12個月后大便失禁評分由19.2分降至6.2分，大便失禁相關的生活質量改善，肛管平均靜息壓顯著提高。不過仍需大樣本的研究來證實骶神經電刺激對直腸癌根治術后大便失禁的療效。
4.4 生物反饋
生物反饋已廣泛用于不協調性排便的治療，其對直腸癌前切除術后出現的大便失禁療效尚不肯定[40-41]。回顧性研究[41]表明，生物反饋可以顯著改善直腸癌根治術后大便失禁的評分，減少排便次數，顯著增加肛門靜息壓、最大縮榨壓和直腸容量；術后18個月后開始治療與術后18個月前開始治療相比，延遲治療對大便失禁評分改善更為顯著。
5 小結
大便失禁是中低位直腸癌根治術后出現的最常見的一種排便功能障礙，患者生活質量嚴重下降。Wexner大便失禁評分是臨床上最常用的評估其嚴重程度的方法。吻合口距肛緣的距離、術前行短程放療等因素影響大便失禁的發生和轉歸。外科醫生應在手術前后充分評估患者的情況，選擇最合適的手術方式以減少術后大便失禁的發生。直腸沖洗、骶神經電刺激、生物反饋等對術后大便失禁的療效有待進一步的驗證。