引用本文： 李保軍, 孟東亮, 孫志剛, 柴文祥, 劉高峰, 鐘后成, 丁小勇, 張鵬. 右腋下直小切口在嬰兒心臟直視手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 640-642. doi: 10.7507/1007-4848.20140182 復制
近年來各種微創外科方法（介入手術、胸腔鏡下手術、機器人手術以及各類胸部小切口直視手術等）發展迅速[1-8]。但借助設備和特殊耗材的微創技術在嬰兒心臟手術中應用均受到一定限制，唯有胸部小切口技術尚具備條件。目前，右腋下直小切口在兒童常見先天性心臟病（先心病）手術中已獲較廣泛應用[9-12]，但在嬰兒先心病直視手術中應用效果如何，鮮見報道。2009年4月至2013年4月，我們對369例先心病患兒采用右腋下直小切口施行心內直視手術，獲得較好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共369例，其中男191例、女178例，年齡3～12（8.2±3.1）個月，體重4.5～11.2（7.8±4.5）kg。術前通過病史、體格檢查、心臟超聲心動圖、心電圖、胸部Ｘ線片等檢查確診為單純室間隔缺損（VSD）290例，單純房間隔缺損（ASD）16例，VSD+ASD 34例，VSD合并中度二尖瓣關閉不全（MR）4例，單純肺動脈瓣狹窄（PVS）9例，ASD+PVS 6例，部分肺靜脈異位引流（PAPVC）4例，部分房室管畸形（PECD）6例。其中合并永存左上腔靜脈（PLSVC）26?例（8例為術中發現），合并動脈導管未閉（PDA）4?例（均為術中發現）。
1.2 手術方法
所有患者均行經鼻氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉。取左側臥位，左腋下墊軟枕使右側胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。經腋中線做長4～5 cm直切口（上起腋窩中點下2 cm，下至腋中線與第5～6肋間水平），經第4肋間進胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，于膈神經前約2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈返折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術野。血液肝素化后常規建立體外循環。上腔靜脈插管選用直角插管，下腔靜脈插管選用直插管。并行循環降溫后，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體心臟停搏液（經冠狀靜脈竇口將心臟停搏液吸掉），心臟停搏下施行手術338例；常溫下未阻斷升主動脈，心臟跳動下實施手術28例。對干下型VSD全部經肺動脈切口修補，其余VSD均經右心房切口修補；對ASD采用自體心包片或滌龍補片修補；對PVS均經肺動脈縱切口行肺動脈瓣交界切開；對PAPVC修補房間隔缺損時將肺靜脈口隔入左心房；對PECD間斷縫合二尖瓣前葉裂，心包片修補房間隔缺損時將冠狀靜脈竇隔入左心房；對4例合并MR患兒，1例行交界折疊術，另3例行“緣對緣”成形術；對合并PDA者，其中3例在轉流下結扎，1例切開肺動脈予以縫扎；對合并PLSVC者，使用心內吸引器進行吸引。連續縫合部分心包，第8或9肋間置胸腔閉式引流管，用兩道雙7號絲線固定肋骨，普通絲線間斷縫合肌肉層，聚丙烯線皮內縫合皮膚切口。
2 結果
2.1 手術結果
體外循環時間（42±19）min，平均主動脈阻斷時間（25±17）min，平均手術時間（105±36）min，平均使用呼吸機時間（20±15）h，平均住院時間（7±3）?d。術后發生右肺不張3例，右側氣胸2例，肺部感染16?例，切口液化12例，Ⅲ°房室傳導阻滯1例，腦氣栓1例，二次開胸止血3例。手術死亡6例（1.6%）。1例為5個月VSD+PDA患兒，術中主動脈插管意外脫出，術后出現腎功能衰竭死亡；1例為7個月ASD患兒，因二次開胸止血術后腎功能衰竭死亡；1?例8個月ASD+PVS患兒和1例4個月VSD+ASD患兒術后出現低心排血量綜合征死亡；1例3個月VSD患兒因術后肺部感染并彌散性血管內凝血（DIC）死亡；1例5個月PECD患兒因Ⅲ°房室傳導阻滯致心力衰竭死亡。
2.2 隨訪結果
術后6個月至1年門診隨訪295例，隨訪率81.3%（295/363）。發現VSD殘余漏4例，二尖瓣輕度關閉不全2例。
3 討論
隨著心臟外科技術發展，手術的微創性和美學效果日益受到關注，各種胸部小切口相繼應用于臨床，尤其是右腋下直小切口目前應用較廣泛。與傳統胸部正中切口相比，右腋下直小切口不破壞胸骨或肋骨，不需用鋼絲固定胸骨，體內沒有金屬異物殘留，切口瘢痕小，隱蔽性好，外表美觀，避免了術后出現雞胸樣畸形[13-15]。有文獻報道，右腋下直小切口并未增加術中升主動脈阻斷時間、體外循環時間、心臟自動復跳率、早期死亡率、術后殘余漏和房室傳導阻滯等并發癥的發生，而術后胸腔引流量、輸血量、住院時間明顯減少[16-17]。我們采用右腋下直小切口系完全沿右腋中線的直切口，與右腋下斜行小切口、右腋下弧形小切口和右前外側小切口比較，完全避開了胸大肌或乳腺，組織損傷輕，出血少，切口隱蔽性更好，遠期對胸廓形狀以及乳房發育不會產生影響。盡管右腋下直小切口有較多優點且臨床應用越來越廣泛，但在嬰兒心臟手術中應用仍有一定技術難度，需嚴格把握手術適應證，熟練掌握手術要點。
3.1 手術適應證的選擇
嬰兒胸廓軟，胸腔淺，肋骨柔韌性好，撐開器容易撐開肋間切口而肋骨不易折斷，便于獲得良好的術野顯露。但患兒體重或月齡不宜太低，否則術野太小，各類插管遮擋，造成操作困難，我們一般限定在3個月以上患兒選擇該切口，對單純ASD、膜部及膜周部VSD等可獲得滿意的顯露，故是最佳病種選擇[18]。對單純PVS、干下型及嵴內型VSD需經主肺動脈切口或右心室流出道切口施行手術時，顯露稍困難，但技術掌握熟練后均可完成。對于合并重度肺動脈高壓的患兒，若破壞了一側胸腔完整性，加之術中對肺組織過度擠壓，將嚴重影響術后肺功能，造成患兒呼吸機使用時間延長或難以脫離呼吸機，故不建議采用。復雜先天性心臟病不適合選擇該手術切口。對術前明確合并PDA、PLSVC者，因游離結扎PDA比較困難，冠狀靜脈竇口大量回血影響術野，故盡量不選擇該切口。本組患兒合并PDA、PLSVC均為術中發現，其中1例5個月VSD患兒，主動脈阻斷后發現合并PDA，經主肺動脈切口縫扎時顯露太差，過度牽拉致主動脈插管脫出，強行停循環下處理PDA，術后出現腎功能衰竭死亡。
3.2 術中操作及術后處理要點
在嬰兒心臟手術中采用右腋下直小切口，我們認為應注意下述問題：（1）體位要正確，左側腋下墊軟枕，使右側胸壁抬高。（2）應選擇完全沿右腋中線的垂直切口。切口選擇若偏前，切開肋間時容易傷及乳內動脈，撐開肋間時易撐斷胸肋關節；切口選擇若靠后，術野較深，心臟下垂，造成顯露不佳。（3）選擇肋間要準確，一般選擇第4肋間進胸。選擇肋間過低，升主動脈位置高，造成主動脈插管困難；若選擇肋間過高，下腔靜脈套帶和插管難度增加，且整個術野顯露不滿意。（4）兩側心包均需充分懸吊。選擇兩個撐開器，第2個撐開器待心包懸吊至皮緣后再沿皮膚切口撐開，這有利于術野變淺、變寬。靠近上腔靜脈處心包懸吊不宜過緊，否則造成上腔靜脈變形扭曲，影響插管或靜脈引流。必要時剪開心包折返處，松解上腔靜脈。（5）發現術野較深或需行肺動脈、右心室流出道切口時，心包腔內墊小塊紗布及縫置牽引線牽拉，有利于顯露。（6）主動脈心包折返處懸吊要滿意，使升主動脈獲得良好顯露，便于插管。主動脈插管宜選擇直頭插管，且要固定牢靠，彎頭主動脈插管有時角度不好調整，管口易貼主動脈壁造成泵壓過高。（7）上腔靜脈插管宜選用直角插管，下腔靜脈插管宜選用直插管，避免心房插管影響術野和操作。（8）術中發現合并PLSVC者，需增加1個吸引器經冠狀靜脈竇口進行吸引。（9）不停跳手術要注意掌握排氣方法且排氣要徹底，防止氣栓。本組有1例腦氣栓形成，多考慮排氣不徹底所致，經高壓氧治療治愈。建議能熟練應用腋下直小切口技術后再結合應用不停跳技術。（10）關胸前注意請麻醉師膨肺，確認受擠壓的右肺完全復張。術后常規行胸部X線片及早了解肺部情況及氣管內插管位置。本組3例患兒術后發生肺不張，均在拔氣管內插管前人工氣囊膨肺后恢復。（11）因嬰兒咳嗽反應差，導致術后護理困難，注意定時翻身拍背促咳并給予霧化吸入，防止肺部并發癥。（12）嬰兒本身切口小，加之右腋下直小切口較正中切口術野顯露差，增加了手術難度，建議熟練掌握常規正中切口及兒童右腋下小切口心內直視術后，再逐步開展嬰兒腋下直小切口手術。
總之，采用右腋下直小切口施行嬰兒先天性心臟病手術，需嚴格把握手術適應證，熟練掌握技術操作要點，加強術后呼吸道管理，這樣才能取得預期臨床效果。
近年來各種微創外科方法（介入手術、胸腔鏡下手術、機器人手術以及各類胸部小切口直視手術等）發展迅速[1-8]。但借助設備和特殊耗材的微創技術在嬰兒心臟手術中應用均受到一定限制，唯有胸部小切口技術尚具備條件。目前，右腋下直小切口在兒童常見先天性心臟病（先心病）手術中已獲較廣泛應用[9-12]，但在嬰兒先心病直視手術中應用效果如何，鮮見報道。2009年4月至2013年4月，我們對369例先心病患兒采用右腋下直小切口施行心內直視手術，獲得較好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共369例，其中男191例、女178例，年齡3～12（8.2±3.1）個月，體重4.5～11.2（7.8±4.5）kg。術前通過病史、體格檢查、心臟超聲心動圖、心電圖、胸部Ｘ線片等檢查確診為單純室間隔缺損（VSD）290例，單純房間隔缺損（ASD）16例，VSD+ASD 34例，VSD合并中度二尖瓣關閉不全（MR）4例，單純肺動脈瓣狹窄（PVS）9例，ASD+PVS 6例，部分肺靜脈異位引流（PAPVC）4例，部分房室管畸形（PECD）6例。其中合并永存左上腔靜脈（PLSVC）26?例（8例為術中發現），合并動脈導管未閉（PDA）4?例（均為術中發現）。
1.2 手術方法
所有患者均行經鼻氣管內插管，靜脈吸入復合全身麻醉。取左側臥位，左腋下墊軟枕使右側胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。經腋中線做長4～5 cm直切口（上起腋窩中點下2 cm，下至腋中線與第5～6肋間水平），經第4肋間進胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側，于膈神經前約2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈返折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術野。血液肝素化后常規建立體外循環。上腔靜脈插管選用直角插管，下腔靜脈插管選用直插管。并行循環降溫后，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體心臟停搏液（經冠狀靜脈竇口將心臟停搏液吸掉），心臟停搏下施行手術338例；常溫下未阻斷升主動脈，心臟跳動下實施手術28例。對干下型VSD全部經肺動脈切口修補，其余VSD均經右心房切口修補；對ASD采用自體心包片或滌龍補片修補；對PVS均經肺動脈縱切口行肺動脈瓣交界切開；對PAPVC修補房間隔缺損時將肺靜脈口隔入左心房；對PECD間斷縫合二尖瓣前葉裂，心包片修補房間隔缺損時將冠狀靜脈竇隔入左心房；對4例合并MR患兒，1例行交界折疊術，另3例行“緣對緣”成形術；對合并PDA者，其中3例在轉流下結扎，1例切開肺動脈予以縫扎；對合并PLSVC者，使用心內吸引器進行吸引。連續縫合部分心包，第8或9肋間置胸腔閉式引流管，用兩道雙7號絲線固定肋骨，普通絲線間斷縫合肌肉層，聚丙烯線皮內縫合皮膚切口。
2 結果
2.1 手術結果
體外循環時間（42±19）min，平均主動脈阻斷時間（25±17）min，平均手術時間（105±36）min，平均使用呼吸機時間（20±15）h，平均住院時間（7±3）?d。術后發生右肺不張3例，右側氣胸2例，肺部感染16?例，切口液化12例，Ⅲ°房室傳導阻滯1例，腦氣栓1例，二次開胸止血3例。手術死亡6例（1.6%）。1例為5個月VSD+PDA患兒，術中主動脈插管意外脫出，術后出現腎功能衰竭死亡；1例為7個月ASD患兒，因二次開胸止血術后腎功能衰竭死亡；1?例8個月ASD+PVS患兒和1例4個月VSD+ASD患兒術后出現低心排血量綜合征死亡；1例3個月VSD患兒因術后肺部感染并彌散性血管內凝血（DIC）死亡；1例5個月PECD患兒因Ⅲ°房室傳導阻滯致心力衰竭死亡。
2.2 隨訪結果
術后6個月至1年門診隨訪295例，隨訪率81.3%（295/363）。發現VSD殘余漏4例，二尖瓣輕度關閉不全2例。
3 討論
隨著心臟外科技術發展，手術的微創性和美學效果日益受到關注，各種胸部小切口相繼應用于臨床，尤其是右腋下直小切口目前應用較廣泛。與傳統胸部正中切口相比，右腋下直小切口不破壞胸骨或肋骨，不需用鋼絲固定胸骨，體內沒有金屬異物殘留，切口瘢痕小，隱蔽性好，外表美觀，避免了術后出現雞胸樣畸形[13-15]。有文獻報道，右腋下直小切口并未增加術中升主動脈阻斷時間、體外循環時間、心臟自動復跳率、早期死亡率、術后殘余漏和房室傳導阻滯等并發癥的發生，而術后胸腔引流量、輸血量、住院時間明顯減少[16-17]。我們采用右腋下直小切口系完全沿右腋中線的直切口，與右腋下斜行小切口、右腋下弧形小切口和右前外側小切口比較，完全避開了胸大肌或乳腺，組織損傷輕，出血少，切口隱蔽性更好，遠期對胸廓形狀以及乳房發育不會產生影響。盡管右腋下直小切口有較多優點且臨床應用越來越廣泛，但在嬰兒心臟手術中應用仍有一定技術難度，需嚴格把握手術適應證，熟練掌握手術要點。
3.1 手術適應證的選擇
嬰兒胸廓軟，胸腔淺，肋骨柔韌性好，撐開器容易撐開肋間切口而肋骨不易折斷，便于獲得良好的術野顯露。但患兒體重或月齡不宜太低，否則術野太小，各類插管遮擋，造成操作困難，我們一般限定在3個月以上患兒選擇該切口，對單純ASD、膜部及膜周部VSD等可獲得滿意的顯露，故是最佳病種選擇[18]。對單純PVS、干下型及嵴內型VSD需經主肺動脈切口或右心室流出道切口施行手術時，顯露稍困難，但技術掌握熟練后均可完成。對于合并重度肺動脈高壓的患兒，若破壞了一側胸腔完整性，加之術中對肺組織過度擠壓，將嚴重影響術后肺功能，造成患兒呼吸機使用時間延長或難以脫離呼吸機，故不建議采用。復雜先天性心臟病不適合選擇該手術切口。對術前明確合并PDA、PLSVC者，因游離結扎PDA比較困難，冠狀靜脈竇口大量回血影響術野，故盡量不選擇該切口。本組患兒合并PDA、PLSVC均為術中發現，其中1例5個月VSD患兒，主動脈阻斷后發現合并PDA，經主肺動脈切口縫扎時顯露太差，過度牽拉致主動脈插管脫出，強行停循環下處理PDA，術后出現腎功能衰竭死亡。
3.2 術中操作及術后處理要點
在嬰兒心臟手術中采用右腋下直小切口，我們認為應注意下述問題：（1）體位要正確，左側腋下墊軟枕，使右側胸壁抬高。（2）應選擇完全沿右腋中線的垂直切口。切口選擇若偏前，切開肋間時容易傷及乳內動脈，撐開肋間時易撐斷胸肋關節；切口選擇若靠后，術野較深，心臟下垂，造成顯露不佳。（3）選擇肋間要準確，一般選擇第4肋間進胸。選擇肋間過低，升主動脈位置高，造成主動脈插管困難；若選擇肋間過高，下腔靜脈套帶和插管難度增加，且整個術野顯露不滿意。（4）兩側心包均需充分懸吊。選擇兩個撐開器，第2個撐開器待心包懸吊至皮緣后再沿皮膚切口撐開，這有利于術野變淺、變寬。靠近上腔靜脈處心包懸吊不宜過緊，否則造成上腔靜脈變形扭曲，影響插管或靜脈引流。必要時剪開心包折返處，松解上腔靜脈。（5）發現術野較深或需行肺動脈、右心室流出道切口時，心包腔內墊小塊紗布及縫置牽引線牽拉，有利于顯露。（6）主動脈心包折返處懸吊要滿意，使升主動脈獲得良好顯露，便于插管。主動脈插管宜選擇直頭插管，且要固定牢靠，彎頭主動脈插管有時角度不好調整，管口易貼主動脈壁造成泵壓過高。（7）上腔靜脈插管宜選用直角插管，下腔靜脈插管宜選用直插管，避免心房插管影響術野和操作。（8）術中發現合并PLSVC者，需增加1個吸引器經冠狀靜脈竇口進行吸引。（9）不停跳手術要注意掌握排氣方法且排氣要徹底，防止氣栓。本組有1例腦氣栓形成，多考慮排氣不徹底所致，經高壓氧治療治愈。建議能熟練應用腋下直小切口技術后再結合應用不停跳技術。（10）關胸前注意請麻醉師膨肺，確認受擠壓的右肺完全復張。術后常規行胸部X線片及早了解肺部情況及氣管內插管位置。本組3例患兒術后發生肺不張，均在拔氣管內插管前人工氣囊膨肺后恢復。（11）因嬰兒咳嗽反應差，導致術后護理困難，注意定時翻身拍背促咳并給予霧化吸入，防止肺部并發癥。（12）嬰兒本身切口小，加之右腋下直小切口較正中切口術野顯露差，增加了手術難度，建議熟練掌握常規正中切口及兒童右腋下小切口心內直視術后，再逐步開展嬰兒腋下直小切口手術。
總之，采用右腋下直小切口施行嬰兒先天性心臟病手術，需嚴格把握手術適應證，熟練掌握技術操作要點，加強術后呼吸道管理，這樣才能取得預期臨床效果。