引用本文： 許騰, 張迎東, 付海嘯, 符煒, 宋軍, 徐為. 直腸癌經腹會陰柱狀切除術應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 627-629. doi: 10.7507/1007-9424.20140150 復制
直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一。隨著我國國民飲食習慣以及相關生化、遺傳等因素的影響，直腸癌的發病率在我國有增高趨勢。低位直腸癌的治療目前仍以經腹會陰切除術（abdominal perineal resection，APR）為主，但APR手術的環周切緣陽性率和腫瘤局部復發率高，5年生存率相對較低[1-4]。我科2010年1月至2013年7月期間采用Holm等[5]提出的柱狀APR治療部分低位直腸癌的患者，效果較滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
徐州醫學院附屬醫院胃腸外科2010年1月至2013年7月期間采用柱狀APR治療低位直腸癌患者22例（柱狀APR組），傳統APR治療低位直腸癌患者35例（傳統APR組），均經同一組醫生手術治療。其中男23例，女34例；年齡25～80歲，（64.67±9.00）歲。術前均經肛門指檢及腸鏡檢查判斷腫瘤下界距肛緣約1～5 cm。有5例（柱狀APR組2例，傳統APR組3例）T4分期患者接受了新輔助放化療（FOLFOX方案，2周期，調強放療25次，總劑量50 Gy，休息6周后手術），無重大心肺疾患及難以耐受手術的患者，無肝、肺等重要臟器遠處轉移患者。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組一般資料比較
1.2 手術方法
先取截石位，按全直腸系膜切除術（TME）要求銳性游離直腸系膜至肛提肌起始部后停止，不將肛提肌與直腸系膜分離（要注意保護好輸尿管和腹下神經和盆叢）。切斷乙狀結腸，左下腹永久性造瘺。縫合盆底腹膜，關閉腹部切口。翻轉患者置于折刀位，兩腿分開，沿肛門做梭形切口，向上至骶骨下部。在肛門括約肌皮下部外側沿肛提肌下緣向外上方環周解剖達盆側壁。將尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除并切除部分骶5，從直腸后方進入盆腔。沿盆壁從后向前切斷兩側肛提肌。外提標本，直視下解剖分離前列腺或陰道后壁（直腸前壁的腫瘤，可能需要切除部分前列腺和陰道后壁），完整取出標本。骶前放置引流管1根，自會陰切口旁引出固定，間斷縫合切口。會陰區手術切口及標本見圖 1和圖 2。
圖1
會陰部切口??圖 2切除標本
1.3 統計學方法
用SPSS 16.0統計軟件對各項指標進行處理。連續性計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組均順利完成手術，所有病例會陰部切口均縫合妥當，無盆底重建，無圍手術期死亡患者。
2組患者的術中、術后情況見表 2。從表 2中可見，柱狀APR組的手術時間略長于傳統APR組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。柱狀APR組的術中出血量明顯少于傳統APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。柱狀APR組的環周切緣陽性率及術中穿孔率均明顯低于傳統APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者術中及術后情況
術后隨訪3～30個月（平均21個月），柱狀APR組18例行規范性化療，未發生腹部及會陰部切口疝，無腫瘤復發及遠處轉移患者，無死亡病例。傳統APR組30例行規范性化療，無腹部及會陰部切口疝發生，4例出現盆底局部復發，2例再次行手術治療；3例遠處轉移（其中2例肝轉移，1例肺轉移）；死亡2例。2組局部復發率、遠處轉移率及死亡率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
2 討論
我國直腸癌的特點之一是低位（距肛緣≤7 cm），以腹膜返折下的癌腫多見，占直腸癌70%～75%[6]。APR是1908年由Miles [7]提出的，100多年來一直作為治療低位直腸癌的標準手術方式。然而，雖然在低位直腸癌手術中采用了TME或新輔助化療，直腸癌APR的腫瘤學效果仍明顯差于低位直腸前切除術和超低位直腸前切除術[8]。其中，TME不完整切除率高，直腸切除標本組織量嚴重不足，環周切緣陽性率高，腸破裂穿孔率高，成為傳統APR后局部高復發率和治療效果不佳的關鍵因素[9-10]。針對傳統APR手術的缺陷，Holm等[5]提出了柱狀APR治療低位直腸癌的新技術，會陰部操作在俯臥下進行[11]，使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀，能夠更多地切除癌腫周圍組織，降低陽性率和術中腸穿孔率[3, 5, 12]，從而降低腫瘤局部復發率[13]。Leeds大學醫學院的初步對比研究指出，柱狀APR相比傳統APR，內括約肌/固有肌層外的面積增加70%（P < 0.05），環周切緣陽性率從40.6%降至14.8%（P=0.013），手術穿孔率從22.8%降至3.7%（P=0.025 5）[10]。本研究表明，采用柱狀APR技術，能夠從會陰整塊切除肛提肌和直腸系膜，病理結果顯示即便是較晚期患者，也較少出現環周切緣陽性和腸管穿孔的狀況，初步隨訪結果未見復發和轉移。APR組4例出現盆底局部復發，3例遠處轉移，其差異無統計學意義（P > 0.05），可能與環周切緣陽性或術中穿孔有關[14]。本研究中，柱狀APR組術中出血量約（145±20）mL，傳統APR組術中出血量約（230±17）mL，明顯多于柱狀APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。分析其原因可能是由于柱狀APR腹部手術對直腸游離無需太深，在折刀位及切除尾骨的條件下會陰部操作均在直視下完成，操作視野清晰，前壁止血確切，避免了傳統APR手術暴露和視野不佳的確定，減少了錯誤平面和導致出血、誤損傷的可能，降低了術中出血量[15]。由于翻轉體位等原因，柱狀APR組手術時間較APR組長，但其差異無統計學意義（P > 0.05）。然而，柱狀APR也存在一些缺點，由于切除了更多的直腸周圍組織，形成盆底巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經損傷的機會[16]；發生血清腫的幾率增加[17]，導致引流管拔除時間延長；會陰創腔感染率提高；增加會陰切口裂開可能；會陰部疼痛率提高。本研究中2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
直腸癌柱狀APR為低位直腸癌的治療提供了一個更好的解決方案，不僅降低了手術難度，而且提高了腫瘤的根治性。隨著人們對手術理解的加深以及手術技術的改進，柱狀APR在臨床中將會得到更廣泛的應用。
直腸癌是臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一。隨著我國國民飲食習慣以及相關生化、遺傳等因素的影響，直腸癌的發病率在我國有增高趨勢。低位直腸癌的治療目前仍以經腹會陰切除術（abdominal perineal resection，APR）為主，但APR手術的環周切緣陽性率和腫瘤局部復發率高，5年生存率相對較低[1-4]。我科2010年1月至2013年7月期間采用Holm等[5]提出的柱狀APR治療部分低位直腸癌的患者，效果較滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
徐州醫學院附屬醫院胃腸外科2010年1月至2013年7月期間采用柱狀APR治療低位直腸癌患者22例（柱狀APR組），傳統APR治療低位直腸癌患者35例（傳統APR組），均經同一組醫生手術治療。其中男23例，女34例；年齡25～80歲，（64.67±9.00）歲。術前均經肛門指檢及腸鏡檢查判斷腫瘤下界距肛緣約1～5 cm。有5例（柱狀APR組2例，傳統APR組3例）T4分期患者接受了新輔助放化療（FOLFOX方案，2周期，調強放療25次，總劑量50 Gy，休息6周后手術），無重大心肺疾患及難以耐受手術的患者，無肝、肺等重要臟器遠處轉移患者。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組一般資料比較
1.2 手術方法
先取截石位，按全直腸系膜切除術（TME）要求銳性游離直腸系膜至肛提肌起始部后停止，不將肛提肌與直腸系膜分離（要注意保護好輸尿管和腹下神經和盆叢）。切斷乙狀結腸，左下腹永久性造瘺。縫合盆底腹膜，關閉腹部切口。翻轉患者置于折刀位，兩腿分開，沿肛門做梭形切口，向上至骶骨下部。在肛門括約肌皮下部外側沿肛提肌下緣向外上方環周解剖達盆側壁。將尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除并切除部分骶5，從直腸后方進入盆腔。沿盆壁從后向前切斷兩側肛提肌。外提標本，直視下解剖分離前列腺或陰道后壁（直腸前壁的腫瘤，可能需要切除部分前列腺和陰道后壁），完整取出標本。骶前放置引流管1根，自會陰切口旁引出固定，間斷縫合切口。會陰區手術切口及標本見圖 1和圖 2。
圖1
會陰部切口??圖 2切除標本
1.3 統計學方法
用SPSS 16.0統計軟件對各項指標進行處理。連續性計量資料以均數±標準差（
1.4 結果
2組均順利完成手術，所有病例會陰部切口均縫合妥當，無盆底重建，無圍手術期死亡患者。
2組患者的術中、術后情況見表 2。從表 2中可見，柱狀APR組的手術時間略長于傳統APR組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。柱狀APR組的術中出血量明顯少于傳統APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。柱狀APR組的環周切緣陽性率及術中穿孔率均明顯低于傳統APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
表2
2組患者術中及術后情況
術后隨訪3～30個月（平均21個月），柱狀APR組18例行規范性化療，未發生腹部及會陰部切口疝，無腫瘤復發及遠處轉移患者，無死亡病例。傳統APR組30例行規范性化療，無腹部及會陰部切口疝發生，4例出現盆底局部復發，2例再次行手術治療；3例遠處轉移（其中2例肝轉移，1例肺轉移）；死亡2例。2組局部復發率、遠處轉移率及死亡率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
2 討論
我國直腸癌的特點之一是低位（距肛緣≤7 cm），以腹膜返折下的癌腫多見，占直腸癌70%～75%[6]。APR是1908年由Miles [7]提出的，100多年來一直作為治療低位直腸癌的標準手術方式。然而，雖然在低位直腸癌手術中采用了TME或新輔助化療，直腸癌APR的腫瘤學效果仍明顯差于低位直腸前切除術和超低位直腸前切除術[8]。其中，TME不完整切除率高，直腸切除標本組織量嚴重不足，環周切緣陽性率高，腸破裂穿孔率高，成為傳統APR后局部高復發率和治療效果不佳的關鍵因素[9-10]。針對傳統APR手術的缺陷，Holm等[5]提出了柱狀APR治療低位直腸癌的新技術，會陰部操作在俯臥下進行[11]，使標本成為無狹窄腰部的圓柱狀，能夠更多地切除癌腫周圍組織，降低陽性率和術中腸穿孔率[3, 5, 12]，從而降低腫瘤局部復發率[13]。Leeds大學醫學院的初步對比研究指出，柱狀APR相比傳統APR，內括約肌/固有肌層外的面積增加70%（P < 0.05），環周切緣陽性率從40.6%降至14.8%（P=0.013），手術穿孔率從22.8%降至3.7%（P=0.025 5）[10]。本研究表明，采用柱狀APR技術，能夠從會陰整塊切除肛提肌和直腸系膜，病理結果顯示即便是較晚期患者，也較少出現環周切緣陽性和腸管穿孔的狀況，初步隨訪結果未見復發和轉移。APR組4例出現盆底局部復發，3例遠處轉移，其差異無統計學意義（P > 0.05），可能與環周切緣陽性或術中穿孔有關[14]。本研究中，柱狀APR組術中出血量約（145±20）mL，傳統APR組術中出血量約（230±17）mL，明顯多于柱狀APR組，差異有統計學意義（P < 0.05）。分析其原因可能是由于柱狀APR腹部手術對直腸游離無需太深，在折刀位及切除尾骨的條件下會陰部操作均在直視下完成，操作視野清晰，前壁止血確切，避免了傳統APR手術暴露和視野不佳的確定，減少了錯誤平面和導致出血、誤損傷的可能，降低了術中出血量[15]。由于翻轉體位等原因，柱狀APR組手術時間較APR組長，但其差異無統計學意義（P > 0.05）。然而，柱狀APR也存在一些缺點，由于切除了更多的直腸周圍組織，形成盆底巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經損傷的機會[16]；發生血清腫的幾率增加[17]，導致引流管拔除時間延長；會陰創腔感染率提高；增加會陰切口裂開可能；會陰部疼痛率提高。本研究中2組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
直腸癌柱狀APR為低位直腸癌的治療提供了一個更好的解決方案，不僅降低了手術難度，而且提高了腫瘤的根治性。隨著人們對手術理解的加深以及手術技術的改進，柱狀APR在臨床中將會得到更廣泛的應用。
