引用本文： 蔣連勇, 丁芳寶, 黃健兵, 畢銳, 梅舉. 房間隔缺損合并三尖瓣反流行房間隔缺損封堵術的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 624-627. doi: 10.7507/1007-4848.20140177 復制
房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，通過內科介入封堵、外科修補等治療均能獲得良好的手術效果[1-2]。然而部分房間隔缺損患者可能同時合并不同程度的三尖瓣反流[3-4]。在處理房間隔缺損的同時，是否需要進一步對三尖瓣進行積極的干預治療是困惑臨床醫師的一個問題，因為這會影響到治療方案的選擇（外科治療還是介入治療）。我們對98例房間隔缺損合并三尖瓣反流患者行封堵治療，效果滿意。現對房間隔缺損合并三尖瓣反流患者的治療結果進行總結，旨在為臨床醫師提供治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬新華醫院2006年7月至2012年1月共收治736例房間隔缺損患者，其中98例（13.32%）伴三尖瓣反流，男36例、女62例，手術年齡2個月至80歲（23.42±21.60）歲。所有房間隔缺損均為繼發孔型。年齡小的患兒主要臨床表現為氣促12例，反復呼吸道感染15例，生長發育緩慢8例；成年患者多表現為活動能力下降25例，有右側心力衰竭表現8例（頸靜脈怒張、腹脹、下肢水腫等）。心電圖示：右心室肥厚、高電壓62例，右心室傳導阻滯14例，Ⅰ°房室傳導阻滯8例。胸部X線片示：肺血增多85例，肺血減少2例，肺動脈段突出53例。術前超聲心動圖提示：房間隔缺損直徑3～23（13.30±5.75）mm。其中合并輕度三尖瓣關閉不全60例，中度三尖瓣關閉不全28例，重度三尖瓣關閉不全10例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
46例經胸小切口封堵患者均采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，術中均經口插管進行呼吸支持，同時放置經食管超聲心動圖。右胸墊高30°，取右胸前外側乳緣下切口，長約3 cm，經第4肋間進胸，切開心包，顯露右心房壁，超聲引導確認穿刺點，縫荷包，肝素化（1 mg/kg）后超聲引導下放置房間隔缺損封堵器（封堵器直徑=房間隔缺損直徑?+4?mm），經食管超聲心動圖確認封堵器位置良好，房間隔缺損無殘余分流，上下腔靜脈回流正常，不影響主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣功能后釋放封堵器，荷包打結，根據止血情況決定是否放置胸腔引流管。51例數字減影血管造影（DSA）封堵患者平臥位，取右側股靜脈穿刺點，局部麻醉，穿刺股靜脈，肝素化（1?mg/kg），經胸超聲心動圖確認房間隔缺損的位置、大小，選擇封堵器（封堵器直徑=房間隔缺損直徑+4 mm），在DSA引導下放置房間隔缺損封堵器，釋放封堵器后經胸超聲心動圖確認封堵器位置，觀察上、下腔靜脈回流情況，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關閉情況，無異常退出穿刺導管。1例經胸超聲心動圖引導下房間隔缺損封堵，采取局部麻醉，封堵過程與DSA封堵相仿。
1.2.2 三尖瓣反流程度的評估和隨訪
2名經驗豐富的心臟超聲醫師用多普勒超聲心動圖儀對患者行經胸超聲心動圖檢查，以評估三尖瓣反流程度。根據三尖瓣反流程度，依此將三尖瓣反流分級為陰性、輕度、中度和重度。術后對患者進行定期超聲心動圖隨訪，觀察三尖瓣反流的變化情況。
1.3 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，計數資料采用例數和百分率表示。
2 結果
圍術期無死亡，1例手術失敗，術后第3 d出現房間隔缺損殘余分流；1例于術后第3 d異常出血，再次開胸止血；其余患者恢復順利。隨訪84例，隨訪時間1～64（26.56±21.35）個月。隨訪期間術后第3 d出現房間隔缺損殘余分流患者隨訪至術后6個月時無明顯好轉，轉為開胸手術。73例（86.90%）三尖瓣反流均有不同程度的減輕，其中10例三尖瓣重度反流改善為輕度反流8例，中度反流1例，1例無改善；26例三尖瓣中度反流改善為無反流6例、輕度反流18例、2例無改善；48例三尖瓣輕度反流改善為無反流40例，8例無明顯改善；見表 1。
表1
84例患者術前及術后三尖瓣反流情況（例）
3 討論
對房間隔缺損的治療目前雖已獲得了良好的療效，但對合并三尖瓣反流的患者，是否需要進一步對三尖瓣進行積極的干預治療，可能是困惑臨床醫師的一個問題，尤其是對于年幼的患兒以及合并重度肺動脈高壓的成年患者，體外循環對機體的損傷較大，可能導致心肌損害、肺損傷，甚至誘發肺動脈高壓危象，增加手術風險，影響患者恢復[5-11]。我們的研究結果表明，房間隔缺損合并三尖瓣反流時，單純行房間隔缺損封堵即可起到良好的效果，三尖瓣反流會在術后得到有效改善，尤其是對于年幼的患者。
對于兒童患者而言，三尖瓣反流多由大量的左向右分流，導致右心容量負荷過大，右心擴張，瓣環擴大導致功能性反流。實際上房間隔缺損早期就診的患兒術前多存在生長發育不良，反復呼吸道感染史甚至心力衰竭等表現。此類患兒的整體耐受性差，在體外循環下一期施行房間隔缺損修補加三尖瓣成形手術，雖然解決問題更為徹底，但可能會加重心肌損傷、延長呼吸機輔助呼吸時間、降低機體抵抗力等，可能會得不償失。而我們的臨床經驗表明，單純行房間隔缺損封堵后即能取得滿意的效果，術后患兒的右心房及右心室有明顯的減小，三尖瓣瓣環也有相應的縮小。本組40例兒童患者行房間隔缺損封堵術后，三尖瓣反流明顯改善（34例輕度反流轉為無反流，4例中度反流轉為輕度反流，僅2例輕度反流無改善），同時術后呼吸機輔助呼吸時間及住院時間也大大縮短。
成人患者由于病程更長，長期的右心室容量負荷過大，導致心室重構、損害，肺動脈壓力升高，瓣膜自身損害等[12-15]，右心功能已經有不同程度的損害，甚至部分患者有嚴重的右側心力衰竭表現；對于這部分患者行體外循環手術治療的風險非常高，有時候行封堵治療不得不成為惟一的選擇，尤其是對于術前存在重度肺動脈高壓、廣泛雙向分流的患者。本組44例成年患者，術前肺動脈壓力明顯升高[（50.80±22.25）mm Hg]，最嚴重的1例患者肺動脈壓高達101 mm Hg，心房水平廣泛雙向分流，二尖瓣、三尖瓣均重度反流，行傳統手術風險高，易誘發肺動脈高壓危象、術后心力衰竭，大大增加了患者的手術死亡率。對這部分患者我們采取經胸小切口嘗試性封堵，因為考慮到手術室能更好地監測封堵過程中患者心律、血壓的變化，及時進行處理；如封堵后患者血壓有明顯的下降，可及時中斷封堵過程；另外為防止房間隔缺損封堵器的脫落，還可以將封堵器進行懸吊固定在心房壁上，進一步減小手術風險，這是DSA封堵所不能完成的優勢。實際上即使重度三尖瓣關閉不全，經過房間隔缺損封堵術，左向右分流消失后，隨著心臟負荷減小、心房心室幾何形態的重構、肺動脈壓力的下降[15-19]，大部分患者瓣膜反流有不同程度的減輕。本組隨訪44例成年患者，除3例三尖瓣反流無明顯改善外，其余患者三尖瓣反流均有不同程度減輕；另外我們還觀察到行房間隔缺損封堵術后，大多數患者術中就可觀察到三尖瓣反流減輕，而隨著時間的延長，部分患者三尖瓣反流還將進一步減輕。
當然，對于一般情況好，肺動脈壓力中度以下，而三尖瓣反流中度以上的患者采取傳統手術治療還是一種更為穩妥的治療方案[20-21]，因為經過我們的隨訪，大多數患者雖然三尖瓣反流有減輕的趨勢，但三尖瓣反流仍不能完全消除，這可能與三尖瓣瓣環的過度擴張、瓣葉本身的損害有關，僅減小右心容量負荷仍然不能完全解決三尖瓣反流。
綜上所述，對合并三尖瓣反流的房間隔缺損患者，采取單純房間隔缺損封堵，可有效減輕心臟負擔，改善三尖瓣反流狀況，有利于術后患者的快速康復，可作為一般情況偏差的嬰幼兒及成年患者的首選治療方案。
房間隔缺損是常見的先天性心臟病之一，通過內科介入封堵、外科修補等治療均能獲得良好的手術效果[1-2]。然而部分房間隔缺損患者可能同時合并不同程度的三尖瓣反流[3-4]。在處理房間隔缺損的同時，是否需要進一步對三尖瓣進行積極的干預治療是困惑臨床醫師的一個問題，因為這會影響到治療方案的選擇（外科治療還是介入治療）。我們對98例房間隔缺損合并三尖瓣反流患者行封堵治療，效果滿意。現對房間隔缺損合并三尖瓣反流患者的治療結果進行總結，旨在為臨床醫師提供治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬新華醫院2006年7月至2012年1月共收治736例房間隔缺損患者，其中98例（13.32%）伴三尖瓣反流，男36例、女62例，手術年齡2個月至80歲（23.42±21.60）歲。所有房間隔缺損均為繼發孔型。年齡小的患兒主要臨床表現為氣促12例，反復呼吸道感染15例，生長發育緩慢8例；成年患者多表現為活動能力下降25例，有右側心力衰竭表現8例（頸靜脈怒張、腹脹、下肢水腫等）。心電圖示：右心室肥厚、高電壓62例，右心室傳導阻滯14例，Ⅰ°房室傳導阻滯8例。胸部X線片示：肺血增多85例，肺血減少2例，肺動脈段突出53例。術前超聲心動圖提示：房間隔缺損直徑3～23（13.30±5.75）mm。其中合并輕度三尖瓣關閉不全60例，中度三尖瓣關閉不全28例，重度三尖瓣關閉不全10例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
46例經胸小切口封堵患者均采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，術中均經口插管進行呼吸支持，同時放置經食管超聲心動圖。右胸墊高30°，取右胸前外側乳緣下切口，長約3 cm，經第4肋間進胸，切開心包，顯露右心房壁，超聲引導確認穿刺點，縫荷包，肝素化（1 mg/kg）后超聲引導下放置房間隔缺損封堵器（封堵器直徑=房間隔缺損直徑?+4?mm），經食管超聲心動圖確認封堵器位置良好，房間隔缺損無殘余分流，上下腔靜脈回流正常，不影響主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣功能后釋放封堵器，荷包打結，根據止血情況決定是否放置胸腔引流管。51例數字減影血管造影（DSA）封堵患者平臥位，取右側股靜脈穿刺點，局部麻醉，穿刺股靜脈，肝素化（1?mg/kg），經胸超聲心動圖確認房間隔缺損的位置、大小，選擇封堵器（封堵器直徑=房間隔缺損直徑+4 mm），在DSA引導下放置房間隔缺損封堵器，釋放封堵器后經胸超聲心動圖確認封堵器位置，觀察上、下腔靜脈回流情況，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關閉情況，無異常退出穿刺導管。1例經胸超聲心動圖引導下房間隔缺損封堵，采取局部麻醉，封堵過程與DSA封堵相仿。
1.2.2 三尖瓣反流程度的評估和隨訪
2名經驗豐富的心臟超聲醫師用多普勒超聲心動圖儀對患者行經胸超聲心動圖檢查，以評估三尖瓣反流程度。根據三尖瓣反流程度，依此將三尖瓣反流分級為陰性、輕度、中度和重度。術后對患者進行定期超聲心動圖隨訪，觀察三尖瓣反流的變化情況。
1.3 統計學分析
用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，計數資料采用例數和百分率表示。
2 結果
圍術期無死亡，1例手術失敗，術后第3 d出現房間隔缺損殘余分流；1例于術后第3 d異常出血，再次開胸止血；其余患者恢復順利。隨訪84例，隨訪時間1～64（26.56±21.35）個月。隨訪期間術后第3 d出現房間隔缺損殘余分流患者隨訪至術后6個月時無明顯好轉，轉為開胸手術。73例（86.90%）三尖瓣反流均有不同程度的減輕，其中10例三尖瓣重度反流改善為輕度反流8例，中度反流1例，1例無改善；26例三尖瓣中度反流改善為無反流6例、輕度反流18例、2例無改善；48例三尖瓣輕度反流改善為無反流40例，8例無明顯改善；見表 1。
表1
84例患者術前及術后三尖瓣反流情況（例）
3 討論
對房間隔缺損的治療目前雖已獲得了良好的療效，但對合并三尖瓣反流的患者，是否需要進一步對三尖瓣進行積極的干預治療，可能是困惑臨床醫師的一個問題，尤其是對于年幼的患兒以及合并重度肺動脈高壓的成年患者，體外循環對機體的損傷較大，可能導致心肌損害、肺損傷，甚至誘發肺動脈高壓危象，增加手術風險，影響患者恢復[5-11]。我們的研究結果表明，房間隔缺損合并三尖瓣反流時，單純行房間隔缺損封堵即可起到良好的效果，三尖瓣反流會在術后得到有效改善，尤其是對于年幼的患者。
對于兒童患者而言，三尖瓣反流多由大量的左向右分流，導致右心容量負荷過大，右心擴張，瓣環擴大導致功能性反流。實際上房間隔缺損早期就診的患兒術前多存在生長發育不良，反復呼吸道感染史甚至心力衰竭等表現。此類患兒的整體耐受性差，在體外循環下一期施行房間隔缺損修補加三尖瓣成形手術，雖然解決問題更為徹底，但可能會加重心肌損傷、延長呼吸機輔助呼吸時間、降低機體抵抗力等，可能會得不償失。而我們的臨床經驗表明，單純行房間隔缺損封堵后即能取得滿意的效果，術后患兒的右心房及右心室有明顯的減小，三尖瓣瓣環也有相應的縮小。本組40例兒童患者行房間隔缺損封堵術后，三尖瓣反流明顯改善（34例輕度反流轉為無反流，4例中度反流轉為輕度反流，僅2例輕度反流無改善），同時術后呼吸機輔助呼吸時間及住院時間也大大縮短。
成人患者由于病程更長，長期的右心室容量負荷過大，導致心室重構、損害，肺動脈壓力升高，瓣膜自身損害等[12-15]，右心功能已經有不同程度的損害，甚至部分患者有嚴重的右側心力衰竭表現；對于這部分患者行體外循環手術治療的風險非常高，有時候行封堵治療不得不成為惟一的選擇，尤其是對于術前存在重度肺動脈高壓、廣泛雙向分流的患者。本組44例成年患者，術前肺動脈壓力明顯升高[（50.80±22.25）mm Hg]，最嚴重的1例患者肺動脈壓高達101 mm Hg，心房水平廣泛雙向分流，二尖瓣、三尖瓣均重度反流，行傳統手術風險高，易誘發肺動脈高壓危象、術后心力衰竭，大大增加了患者的手術死亡率。對這部分患者我們采取經胸小切口嘗試性封堵，因為考慮到手術室能更好地監測封堵過程中患者心律、血壓的變化，及時進行處理；如封堵后患者血壓有明顯的下降，可及時中斷封堵過程；另外為防止房間隔缺損封堵器的脫落，還可以將封堵器進行懸吊固定在心房壁上，進一步減小手術風險，這是DSA封堵所不能完成的優勢。實際上即使重度三尖瓣關閉不全，經過房間隔缺損封堵術，左向右分流消失后，隨著心臟負荷減小、心房心室幾何形態的重構、肺動脈壓力的下降[15-19]，大部分患者瓣膜反流有不同程度的減輕。本組隨訪44例成年患者，除3例三尖瓣反流無明顯改善外，其余患者三尖瓣反流均有不同程度減輕；另外我們還觀察到行房間隔缺損封堵術后，大多數患者術中就可觀察到三尖瓣反流減輕，而隨著時間的延長，部分患者三尖瓣反流還將進一步減輕。
當然，對于一般情況好，肺動脈壓力中度以下，而三尖瓣反流中度以上的患者采取傳統手術治療還是一種更為穩妥的治療方案[20-21]，因為經過我們的隨訪，大多數患者雖然三尖瓣反流有減輕的趨勢，但三尖瓣反流仍不能完全消除，這可能與三尖瓣瓣環的過度擴張、瓣葉本身的損害有關，僅減小右心容量負荷仍然不能完全解決三尖瓣反流。
綜上所述，對合并三尖瓣反流的房間隔缺損患者，采取單純房間隔缺損封堵，可有效減輕心臟負擔，改善三尖瓣反流狀況，有利于術后患者的快速康復，可作為一般情況偏差的嬰幼兒及成年患者的首選治療方案。
