引用本文： 尹森林, 李曉, 朱達, 賃可, 安琪, 唐夢琳. 經胸穿刺封堵術治療干下型室間隔缺損的安全性及有效性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 628-631. doi: 10.7507/1007-4848.20140178 復制
干下型室間隔缺損（又稱為嵴上型室間隔缺損、漏斗部室間隔缺損）是一類特殊室間隔缺損亞型，在亞洲人群中發病率較高[1]，約占所有室間隔缺損患者的30% [2-3]。其特點是自愈率低，易引起進行性主動脈瓣脫垂及關閉不全，故應早期干預。開胸修補術是目前主流的治療方案，但因需行體外循環及輸血而風險較大，尤其是對于年齡較小的兒童患者[1-2]。近年來，經胸及經心導管行器械封堵逐漸成為干下型室間隔缺損患者在修補手術治療之外的另一種選擇[4-7]。經胸穿刺封堵術采用特制的偏心封堵傘，完成對干下型室間隔缺損的封堵而不干擾主動脈瓣的正常功能。與心導管封堵術比較，其優點在于可直達室間隔缺損處，操作較為方便，尤其是在對干下型室間隔缺損患者的軌道建立和封堵器位置調整。本研究的目的旨在進一步評估經胸微創封堵術在干下型室間隔缺損患者中的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經中國臨床試驗注冊中心及倫理委員會批準通過（注冊號：ChiCTR-TNC-08000203），納入2010年11月至2012年5月間我院手術治療的干下型室間隔缺損患者。納入標準為超聲心動圖確診干下型室間隔缺損患者。排除標準：（1）超聲心動圖確診主動脈瓣明顯脫垂或主動脈瓣中度以上反流；（2）室間隔缺損直徑超過1 cm的患者；（3）頻繁發作心律失常的患者；（4）合并有其他先天性心臟病的患者；（5）伴有肺動脈高壓的患者。所有納入患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉誘導后插入經食管超聲心動圖（trans esophegeal echocardiogram，TEE）探頭，測量室間隔缺損直徑，并仔細觀察心臟各瓣膜，特別是主動脈瓣術前是否存在反流。選擇較缺損最長徑大約1～2 mm的偏心封堵器（圖 1），并準備經胸導管輸送系統。兩種外科切口位置可供手術選擇：（1）胸骨中線下端3～4 cm切口；（2）左側前胸第3肋間隙2～3 cm橫行微創開胸切口[8]。懸吊心包，暴露右心室游離壁，予全身肝素化（1 mg/kg），在實時TEE引導下確認缺損位置（圖 2A箭頭所示），術者以食指按壓右心室游離壁確認穿刺點，使穿刺點垂直于室間隔缺損平面。于穿刺點周圍以4-0聚丙烯滑線行荷包縫合，并用24 G靜脈穿刺針插入右心室腔內。借助穿刺針將導絲引入右心室，在TEE的引導下，操作導絲使其通過室間隔缺損進入左心室，隨后拔出穿刺針。經過導絲，將雙層輸送套管插入左心室，通過預先準備好的裝載鞘管和輸送鞘管推進封堵器。保持輸送鞘不動，向前推動連接鋼絲以展開左心室側傘盤。當TEE圖像上見到展開的左心室傘盤和傘盤上的偏心標記柱（指示左傘盤的偏心側）后（圖 2B箭頭所示），旋轉封堵器，使得傘盤的偏心側遠離主動脈瓣，且傘盤短部正好處于主動脈瓣右冠瓣下緣下方。此時確定左側傘盤以成功展開，并緩慢退出輸送鞘，使左側傘盤牢固貼合室間隔，然后在TEE引導下以同上方法展開封堵器腰部及右側傘盤（圖 2C箭頭所示）。為避免對主動脈瓣造成損傷，放置封堵器全程均須注意輕柔謹慎操作，保持手部穩定，傘盤釋放后全面評估傘盤位置及形態，室間隔殘余分流，主動脈瓣及肺動脈瓣反流情況，確認無誤后釋放封堵器。
圖1
偏心封堵器??圖 2?TEE結果
注：A為室間隔缺損位置；B為展開的左心室傘盤和傘盤上的偏心標記柱；C為展開封堵器腰部及右側傘盤
1.2.2 術后處理
封堵器放置后，再次用TEE評估心臟情況，檢查各瓣膜反流、殘余分流、左心室流出道狹窄情況。確認封堵器就位后，拔除輸送系統，收緊荷包縫合，以魚精蛋白中和肝素。術后予低劑量口服阿司匹林[3 mg/（kg?d）]預防血栓。
1.2.3 術后隨訪
分別于術后第2 d、出院前1 d及隨訪期間行TEE檢查，仔細確認封堵器的位置和穩定性，是否存在參與分流或瓣膜反流，尤其是主動脈瓣下是否存在反流。術后第2 d及第3 d、出院前一天和隨訪期間常規行12導聯心電圖，以確認是否發生心律失常或傳導阻滯。所有患者隨訪期間每3個月行一次超聲心動圖及心電圖。
2 結果
2.1 臨床早期結果
研究期間共45例患者于我院行干下型室間隔缺損外科治療，共有39例為符合經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術納入標準的患者，其中男18例、女21例，平均年齡（5.9±3.2）歲，平均室間隔缺損直徑（4.6±2.2）mm（TEE測量），平均肺體循環血流比（Qp/Qs）為1.6±0.5。33例（84.6%）成功完成經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術。6例患者行中轉開胸手術（15.4%），原因為傘盤釋放后明顯殘余分流2例、中度以上主動脈瓣反流3例及器械部分脫落1例而中轉開胸行外科修補，此6例患者術中TEE均提示主動脈瓣存在輕度脫垂。住院期間無患者接受輸血，術后ICU停留時間（2.2±0.8）d，住院時間（4.8±1.8）?d。
封堵成功患者術后并發癥包括4例患兒（12.1%）TEE發現<2 mm殘余分流，其中2例出院前復查發現殘余分流消失。術中TEE提示4例患兒（12.1%）出現新發主動脈瓣微量反流，且出院時反流仍存在。2例（6%）存在術后新發的肺動脈瓣微量反流，出院時1例仍存在。33例患者順利完成經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術后，均于術后1 d內拔除氣管內插管。在住院及隨訪期間，所有患者中無死亡或重大合并癥如明顯殘余分流，中度以上主動脈瓣反流，封堵器血栓或各類傳導阻滯。
2.2 術后隨訪
所有患者接受門診隨訪，平均隨訪時間（7±2）個月。隨訪結果提示，患者康復良好，2例存在殘余分流的患者隨訪時殘余分流消失，封堵成功率達100%。隨訪期間未出現封堵器移位，栓塞傳導阻滯等嚴重并發癥。4例術后新發主動脈瓣微量反流及2例肺動脈瓣微量反流在隨訪時均消失，無嚴重瓣膜并發癥發生。
3 討論
干下型室間隔缺損和其他種類的室間隔缺損比較，其自發閉鎖率低（小于1%），且引起進行性主動脈瓣關閉不全及主動脈瓣冠瓣脫垂[9-11]，多項研究均指出應行早期干預[12-13]。開胸修補術是目前的主流治療方案，但體外循環手術不僅創傷大，且常合并一些嚴重并發癥（如輸血、心臟功能不全等），尤其是對于低體重的嬰兒。目前，作為一種治療肌部及膜周部室間隔缺損的外科治療方案，經導管封堵術治療室間隔缺損已得到較為廣泛的認可[12-13]。然而，對于位于主動脈瓣下方的室間隔缺損，經導管封堵術仍較困難，原因在于難以建立軌道及難以保證偏心傘放置位置準確，對于兒童患者也存在血管通路的限制。
經胸穿刺室間隔缺損封堵術是一種相對較新的手術技術[13-15]。與內科經導管入路相比，經胸穿刺封堵術的優勢在于可直達缺損處，操作相對容易，且不受血管條件的干擾，最初應用于肌部室間隔缺損[16-17]，其后推廣到膜周部室間隔缺損[18-20]。國內一些中心也陸續報道了應用經胸穿刺封堵術治療干下型室間隔缺損的方法[6-7, 21]，并取得了較滿意的短期效果。我們的研究結果也發現，對于兒童及嬰幼兒，經胸封堵術能夠微創而有效地治療干下型室間隔缺損，從而避免體外循環手術所帶來的創傷及并發癥。
本研究中，33例患兒成功完成封堵器封堵，有6例患兒最終轉為開胸手術進行室間隔修補，分析6例封堵失敗患者術前TEE圖像發現，封堵失敗的原因可能是主動脈瓣冠瓣輕度脫垂導致瓣膜與室間隔缺損邊界不清，從而低估了室間隔缺損直徑。故對于合并主動脈瓣脫垂患者，術前應進行仔細評估，對于有明顯瓣膜脫垂的患者不建議采用經胸封堵術。采用該方法，由于封堵器和主動脈瓣毗鄰，干下型室間隔缺損經胸封堵術后的主動脈瓣功能是否受到影響是評價該方法安全性的重要安全指標，因主動脈瓣在舒張期低于瓣環水平，盡管我們采用了特制的0 mm上緣的封堵傘，其與主動脈瓣冠瓣間仍不可避免地存在接觸。在本組4例患者出院時檢測到術后主動脈瓣微量反流（術后新發，考慮與傘盤接觸有關），但隨訪期間4例反流均消失，其可能與主動脈瓣膜的再適應過程及傘盤表面的完全內皮化有關，這也再一次證明了該方法的短期安全性。
本研究局限性在于大部分納入患者僅有TEE診斷，未行心導管檢查，因此缺少血流動力學數據。此外，隨訪期相對較短。因此，經胸穿刺封堵術與開胸修補術應用于干下型室間隔缺患者中的有效性比較，仍有待長期隨訪研究結果證實。
干下型室間隔缺損（又稱為嵴上型室間隔缺損、漏斗部室間隔缺損）是一類特殊室間隔缺損亞型，在亞洲人群中發病率較高[1]，約占所有室間隔缺損患者的30% [2-3]。其特點是自愈率低，易引起進行性主動脈瓣脫垂及關閉不全，故應早期干預。開胸修補術是目前主流的治療方案，但因需行體外循環及輸血而風險較大，尤其是對于年齡較小的兒童患者[1-2]。近年來，經胸及經心導管行器械封堵逐漸成為干下型室間隔缺損患者在修補手術治療之外的另一種選擇[4-7]。經胸穿刺封堵術采用特制的偏心封堵傘，完成對干下型室間隔缺損的封堵而不干擾主動脈瓣的正常功能。與心導管封堵術比較，其優點在于可直達室間隔缺損處，操作較為方便，尤其是在對干下型室間隔缺損患者的軌道建立和封堵器位置調整。本研究的目的旨在進一步評估經胸微創封堵術在干下型室間隔缺損患者中的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經中國臨床試驗注冊中心及倫理委員會批準通過（注冊號：ChiCTR-TNC-08000203），納入2010年11月至2012年5月間我院手術治療的干下型室間隔缺損患者。納入標準為超聲心動圖確診干下型室間隔缺損患者。排除標準：（1）超聲心動圖確診主動脈瓣明顯脫垂或主動脈瓣中度以上反流；（2）室間隔缺損直徑超過1 cm的患者；（3）頻繁發作心律失常的患者；（4）合并有其他先天性心臟病的患者；（5）伴有肺動脈高壓的患者。所有納入患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者全身麻醉誘導后插入經食管超聲心動圖（trans esophegeal echocardiogram，TEE）探頭，測量室間隔缺損直徑，并仔細觀察心臟各瓣膜，特別是主動脈瓣術前是否存在反流。選擇較缺損最長徑大約1～2 mm的偏心封堵器（圖 1），并準備經胸導管輸送系統。兩種外科切口位置可供手術選擇：（1）胸骨中線下端3～4 cm切口；（2）左側前胸第3肋間隙2～3 cm橫行微創開胸切口[8]。懸吊心包，暴露右心室游離壁，予全身肝素化（1 mg/kg），在實時TEE引導下確認缺損位置（圖 2A箭頭所示），術者以食指按壓右心室游離壁確認穿刺點，使穿刺點垂直于室間隔缺損平面。于穿刺點周圍以4-0聚丙烯滑線行荷包縫合，并用24 G靜脈穿刺針插入右心室腔內。借助穿刺針將導絲引入右心室，在TEE的引導下，操作導絲使其通過室間隔缺損進入左心室，隨后拔出穿刺針。經過導絲，將雙層輸送套管插入左心室，通過預先準備好的裝載鞘管和輸送鞘管推進封堵器。保持輸送鞘不動，向前推動連接鋼絲以展開左心室側傘盤。當TEE圖像上見到展開的左心室傘盤和傘盤上的偏心標記柱（指示左傘盤的偏心側）后（圖 2B箭頭所示），旋轉封堵器，使得傘盤的偏心側遠離主動脈瓣，且傘盤短部正好處于主動脈瓣右冠瓣下緣下方。此時確定左側傘盤以成功展開，并緩慢退出輸送鞘，使左側傘盤牢固貼合室間隔，然后在TEE引導下以同上方法展開封堵器腰部及右側傘盤（圖 2C箭頭所示）。為避免對主動脈瓣造成損傷，放置封堵器全程均須注意輕柔謹慎操作，保持手部穩定，傘盤釋放后全面評估傘盤位置及形態，室間隔殘余分流，主動脈瓣及肺動脈瓣反流情況，確認無誤后釋放封堵器。
圖1
偏心封堵器??圖 2?TEE結果
注：A為室間隔缺損位置；B為展開的左心室傘盤和傘盤上的偏心標記柱；C為展開封堵器腰部及右側傘盤
1.2.2 術后處理
封堵器放置后，再次用TEE評估心臟情況，檢查各瓣膜反流、殘余分流、左心室流出道狹窄情況。確認封堵器就位后，拔除輸送系統，收緊荷包縫合，以魚精蛋白中和肝素。術后予低劑量口服阿司匹林[3 mg/（kg?d）]預防血栓。
1.2.3 術后隨訪
分別于術后第2 d、出院前1 d及隨訪期間行TEE檢查，仔細確認封堵器的位置和穩定性，是否存在參與分流或瓣膜反流，尤其是主動脈瓣下是否存在反流。術后第2 d及第3 d、出院前一天和隨訪期間常規行12導聯心電圖，以確認是否發生心律失常或傳導阻滯。所有患者隨訪期間每3個月行一次超聲心動圖及心電圖。
2 結果
2.1 臨床早期結果
研究期間共45例患者于我院行干下型室間隔缺損外科治療，共有39例為符合經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術納入標準的患者，其中男18例、女21例，平均年齡（5.9±3.2）歲，平均室間隔缺損直徑（4.6±2.2）mm（TEE測量），平均肺體循環血流比（Qp/Qs）為1.6±0.5。33例（84.6%）成功完成經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術。6例患者行中轉開胸手術（15.4%），原因為傘盤釋放后明顯殘余分流2例、中度以上主動脈瓣反流3例及器械部分脫落1例而中轉開胸行外科修補，此6例患者術中TEE均提示主動脈瓣存在輕度脫垂。住院期間無患者接受輸血，術后ICU停留時間（2.2±0.8）d，住院時間（4.8±1.8）?d。
封堵成功患者術后并發癥包括4例患兒（12.1%）TEE發現<2 mm殘余分流，其中2例出院前復查發現殘余分流消失。術中TEE提示4例患兒（12.1%）出現新發主動脈瓣微量反流，且出院時反流仍存在。2例（6%）存在術后新發的肺動脈瓣微量反流，出院時1例仍存在。33例患者順利完成經胸穿刺干下型室間隔缺損封堵術后，均于術后1 d內拔除氣管內插管。在住院及隨訪期間，所有患者中無死亡或重大合并癥如明顯殘余分流，中度以上主動脈瓣反流，封堵器血栓或各類傳導阻滯。
2.2 術后隨訪
所有患者接受門診隨訪，平均隨訪時間（7±2）個月。隨訪結果提示，患者康復良好，2例存在殘余分流的患者隨訪時殘余分流消失，封堵成功率達100%。隨訪期間未出現封堵器移位，栓塞傳導阻滯等嚴重并發癥。4例術后新發主動脈瓣微量反流及2例肺動脈瓣微量反流在隨訪時均消失，無嚴重瓣膜并發癥發生。
3 討論
干下型室間隔缺損和其他種類的室間隔缺損比較，其自發閉鎖率低（小于1%），且引起進行性主動脈瓣關閉不全及主動脈瓣冠瓣脫垂[9-11]，多項研究均指出應行早期干預[12-13]。開胸修補術是目前的主流治療方案，但體外循環手術不僅創傷大，且常合并一些嚴重并發癥（如輸血、心臟功能不全等），尤其是對于低體重的嬰兒。目前，作為一種治療肌部及膜周部室間隔缺損的外科治療方案，經導管封堵術治療室間隔缺損已得到較為廣泛的認可[12-13]。然而，對于位于主動脈瓣下方的室間隔缺損，經導管封堵術仍較困難，原因在于難以建立軌道及難以保證偏心傘放置位置準確，對于兒童患者也存在血管通路的限制。
經胸穿刺室間隔缺損封堵術是一種相對較新的手術技術[13-15]。與內科經導管入路相比，經胸穿刺封堵術的優勢在于可直達缺損處，操作相對容易，且不受血管條件的干擾，最初應用于肌部室間隔缺損[16-17]，其后推廣到膜周部室間隔缺損[18-20]。國內一些中心也陸續報道了應用經胸穿刺封堵術治療干下型室間隔缺損的方法[6-7, 21]，并取得了較滿意的短期效果。我們的研究結果也發現，對于兒童及嬰幼兒，經胸封堵術能夠微創而有效地治療干下型室間隔缺損，從而避免體外循環手術所帶來的創傷及并發癥。
本研究中，33例患兒成功完成封堵器封堵，有6例患兒最終轉為開胸手術進行室間隔修補，分析6例封堵失敗患者術前TEE圖像發現，封堵失敗的原因可能是主動脈瓣冠瓣輕度脫垂導致瓣膜與室間隔缺損邊界不清，從而低估了室間隔缺損直徑。故對于合并主動脈瓣脫垂患者，術前應進行仔細評估，對于有明顯瓣膜脫垂的患者不建議采用經胸封堵術。采用該方法，由于封堵器和主動脈瓣毗鄰，干下型室間隔缺損經胸封堵術后的主動脈瓣功能是否受到影響是評價該方法安全性的重要安全指標，因主動脈瓣在舒張期低于瓣環水平，盡管我們采用了特制的0 mm上緣的封堵傘，其與主動脈瓣冠瓣間仍不可避免地存在接觸。在本組4例患者出院時檢測到術后主動脈瓣微量反流（術后新發，考慮與傘盤接觸有關），但隨訪期間4例反流均消失，其可能與主動脈瓣膜的再適應過程及傘盤表面的完全內皮化有關，這也再一次證明了該方法的短期安全性。
本研究局限性在于大部分納入患者僅有TEE診斷，未行心導管檢查，因此缺少血流動力學數據。此外，隨訪期相對較短。因此，經胸穿刺封堵術與開胸修補術應用于干下型室間隔缺患者中的有效性比較，仍有待長期隨訪研究結果證實。
