引用本文： 彭喆, 田文, 姚京, 張艷君, 李晨, 菅雁兵, 史成燕. cN0甲狀腺乳頭狀癌行中央區頸淋巴結清掃術的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 618-622. doi: 10.7507/1007-9424.20140148 復制
甲狀腺癌是臨床上發病率最高的內分泌腫瘤，其病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。臨床資料[1-2]顯示，甲狀腺乳頭狀癌（papi-llary thyroid carcinoma，PTC）與濾泡狀癌同屬分化型甲狀腺癌，占所有甲狀腺癌的90%以上。PTC分化好，頸淋巴結轉移較為常見且轉移多數發生在中央區[3-4]。然而對于術前未發現頸淋巴結轉移（cN0）的患者是否行中央區頸淋巴結清掃術（CLND）長期以來存在爭議[5-6]。筆者對128例在解放軍總醫院普通外科2010年12月至2012年7月住院期間行CLND的cN0 PTC患者的臨床資料進行回顧性分析，分析cN0 PTC患者頸淋巴結轉移及手術相關并發癥的臨床特點，探討CLND對cN0 PTC患者的意義并總結其治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年12月至2012年7月期間解放軍總醫院普通外科對128例因甲狀腺癌初治并行原發病灶切除及CLND，其中男38例，女90例；年齡18～74歲，平均年齡44.1歲。年齡≥45歲者66例，＜45歲者62例；單側葉病灶者105例，雙側葉病灶者22例，峽部病灶者1例；病灶最大直徑＞1 cm者52例，≤1 cm者76例；多病灶者12例，單病灶者116例。年齡≥45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者16例，年齡＜45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者36例。經術后病理證實均為PTC，且術前檢查未發現頸淋巴結轉移，即為cN0 PTC。根據Kolwaski等[7]提出的cN0臨床評價標準，同時符合以下幾點：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜2 cm，質地柔軟；②影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜1 cm，或最大直徑1～2 cm但無中心性液化壞死、周邊強化或結旁脂肪間隙消失等；③缺乏影像學資料者以觸診為準。所有患者術前行喉鏡檢查均未發現異常。
1.2 方法
1.2.1 手術方式選擇
①雙側葉或峽部病灶：行全甲狀腺切除術。②單側葉病灶：滿足病灶最大直徑＞4 cm、多病灶、腺外侵犯三者之一者行全甲狀腺切除術；非多發病灶、最大直徑1～4 cm且合并對側結節或合并包膜侵犯尚未侵出者行患側葉及峽部全切除＋對側葉近全切除術；其余行患側葉及峽部切除術。③患者均行CLND。雙側葉或峽部病灶者行雙側CLND，單側葉病灶者行患側CLND。
1.2.2 CLND范圍
①雙側CLND：胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、頸動脈鞘內側，清除喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經周圍脂肪淋巴組織[8]。②患側CLND：胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、患側頸動脈鞘內側到氣管對側緣之間，清除喉前、氣管前、患側氣管旁、喉返神經周圍脂肪淋巴組織[8]。
1.2.3 術后處理
術后24 h檢測全段甲狀腺旁腺激素（iPTH）及血清鈣離子濃度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術及淋巴結轉移情況
本組中23例行全甲狀腺切除術＋雙側CLND，13例行全甲狀腺切除術＋患側CLND，12例行患側葉及峽部全切除術＋對側葉近全切除術＋患側CLND，80例行患側葉及峽部切除術＋患側CLND。術后病理證實46例出現中央區頸淋巴結轉移，其轉移率為35.94%（46/128）。每例檢出轉移淋巴結2～12枚，共檢出511枚，平均每例4枚。有13例≥45歲患者因中央區淋巴結轉移而提高分期。
2.2 中央區頸淋巴結轉移的影響因素
影響中央區頸淋巴結轉移的因素見表 1。從表 1可見，中央區頸淋巴結轉移與患者的年齡、原發病灶直徑及是否包膜或腺外侵犯有關（P<0.05），即年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中央區頸淋巴結轉移率高；與患者的性別、是否多灶及原發病灶位置無關（P>0.05）。
表1
中央區頸淋巴結轉移與PTC臨床病理特征的關系〔例（%）〕c
Table1.
Relation between central lymph node metastasis and clinical characters of PTC〔case(%)〕
2.3 手術相關并發癥
本組128例均未出現術后傷口感染及出血。3例術后出現暫時性喉返神經損傷，聲音嘶啞于術后2～3個月恢復，復查喉鏡無聲帶活動受限。22例（17.19%）術后24 h出現iPTH降低，其中5例有手口麻木癥狀，其余17例僅iPTH降低，伴或不伴血鈣降低，予靜脈注射葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣片處理，手口麻木癥狀緩解，術后1～3個月復查iPTH及血鈣正常，提示以上22例患者存在暫時性甲狀旁腺功能低下。無永久性甲狀旁腺功能低下。
2.4 后續治療
全甲狀腺切除術后有24例和患側葉及峽部全切術＋對側葉近全切除術后有10例因病理提示中央區淋巴結轉移、病灶最大直徑＞4 cm、包膜或腺外侵犯于術后1個月直接行131I治療；患側葉及峽部切除術后患者中有11例因病灶最大直徑＞1 cm且合并中央區淋巴結轉移需行131I治療，為其治療效果，術后行剩余甲狀腺切除術后1個月再行131I治療。131I治療前4～6周需停止口服左旋甲狀腺素片，術后次日即可恢復服藥。所有患者術后或131I治療后口服左旋甲狀腺素片抑制促甲狀腺激素（TSH）。
2.5 術后隨訪
本組128例患者均獲隨訪，隨訪率100%。術后或131I治療后定期行甲狀腺超聲檢查，超聲懷疑腫瘤復發或淋巴結轉移者需行穿刺活檢證實后行病灶切除或功能性淋巴結清掃術。行131I治療后定期復查血清基礎即TSH抑制狀態下甲狀腺球蛋白（Tg）及TSH刺激后（停用左旋甲狀腺素片或應用rhTSH使血清TSH＞30 mU/L）的Tg，同時還需測Tg抗體。隨訪14～32個月（平均23.4個月），無死亡病例，2例經病理證實中央區頸淋巴結轉移者術后出現同側頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結復發轉移并于我院行頸淋巴結清掃術，暫未發現遠處轉移者。
3 討論
長期以來對于cN0 PTC行CLND的利與弊存在爭議。支持者認為，CLND降低疾病死亡率及復發率，同時提高生存率[9-11]；反對者認為，CLND對降低復發率和提高生存率方面意義不大，同時增加了甲狀旁腺及喉返神經損傷的發生[12]。各指南對于CLND適應證的把握亦不盡相同。2009年美國甲狀腺協會（ATA）指南（以下簡稱ATA指南）建議對cN0 PTC尤其是高侵襲性（T3、T4）的PTC行CLND [13]；最新版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南（以下簡稱NCCN指南）則不建議對cN0 PTC行CLND [14]；2012年我國甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南[15]建議所有cN0 PTC患者應在有效保護神經及甲狀旁腺的情況下行CLND。
頸淋巴結轉移在PTC中多見，首次診治時20%～90%的PTC患者已發生[16]。cN0病例中發生轉移的比例不低。研究[17]表明，約28%～33%的甲狀腺癌頸淋巴結轉移在術前未被發現，而在CLND后診斷。本組中央區頸淋巴結轉移率高達35.94%。超聲診斷中央區頸淋巴結轉移靈敏度低[18-20]，以cN0來判斷PTC無淋巴結轉移并不可靠。盡管CLND是否顯著降低復發率、死亡率及提高生存率尚未達成共識，但不可否認的是，轉移淋巴結殘留將使復發風險不可避免地增加，對患者預后極為不利。資料[21]顯示，約7%～24.4%未行頸淋巴結清掃的cN0 PTC患者最終發展為淋巴結轉移，因此我們有理由認為，CLND能降低cN0 PTC復發風險。需再次手術時，因不需處理前次術側中央區淋巴結，降低了喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險。本組2例術后頸Ⅲ、Ⅳ區復發者二次手術患者術后均未出現喉返神經及甲狀旁腺損傷。
PTC轉移多按照原發灶→中央區淋巴結→頸側區淋巴結→遠處轉移的模式進行[22]。雖存在不經中央區而直接轉移至頸側區淋巴結的“跳躍”轉移，但仍以前者為主[23-25]。PTC前哨淋巴結多位于中央區[26]，且當中央區轉移數目≥2時，頸側區淋巴結轉移率可達70%～93.3% [27]。因此認為，CLND可阻斷腫瘤由中央區向頸側區轉移，有助于判斷淋巴結轉移狀態，修正腫瘤臨床分期，這對腫瘤復發危險度評估及后續治療方案制定有重要意義。有文獻[28-29]報道，CLND可使約1/3且≥45歲患者分期提高，其后續治療也因此改變。有研究[30]證實，CLND可降低術后Tg的量，提示其在分子水平對改善預后有意義。
本研究中中央區淋巴結的轉移率在年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中較高。多數文獻[31-32]中顯示后兩者與本研究結果相同，但年齡≥45歲患者中央區淋巴結轉移率高。然而本研究中年齡≥45者中腫瘤直徑＞1 cm者16例，占24.2%（16/66）；年齡＜45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者36例，占58.06%（36/62），考慮兩年齡組樣本構成差異導致其轉移率與多數報道情況不符。
本研究中暫時性喉返神經及甲狀旁腺的損傷發生率分別為2.34%及17.19%，無永久性神經及甲狀旁腺損傷，提示CLND手術安全可靠；然而術中應注意以下幾點。
3.1 原發病灶切除范圍的選擇
全或近全甲狀腺切除術的好處：①一次性治療多灶性病變，尤其是雙側癌灶；②便于術后監控腫瘤復發和轉移；③利于術后131I治療；④減少腫瘤復發和再次手術幾率，避免嚴重并發癥發生率增加；⑤準確評估患者術后分期和危險度分層；⑥避免復發甲狀腺癌轉化為分化不良類型。但該術式對專業技能要求較高，甲狀旁腺及喉返神經損傷的風險較大[33]。NCCN指南建議直徑4 cm以上單發分化型甲狀腺癌行全甲狀腺切除，ATA指南推薦直徑1 cm以上單發分化型甲狀腺癌行全或近全甲狀腺切除術，說明國外關于分化型甲狀腺癌的切除范圍存在爭議。因此，考慮到全或近全甲狀腺切除術的收益及其風險及以往的經驗，建議術者結合自身專業水平及患者病情特點合理選擇術式，使患者的獲益最大化。
3.2 喉返神經的處理
喉返神經的保護歷來都是甲狀腺手術的重點及難點，尤其在行CLND時。為使淋巴結的清掃徹底，需全程顯露喉返神經，動作應輕柔，避免盲目鉗夾、牽拉及強力吸引，避免過度解剖喉返神經平面以下組織，注意保護神經的細小分支及滋養小血管，處理神經附近的出血點時盡量不用電凝止血，若不得已時可用雙極電刀。與左側喉返神經始終緊貼食管的走行方式不同，右側神經由鎖骨下動脈返回后通常并未立即緊貼食管上行，而在與甲狀腺下動脈交叉后才沿食管走行，此交叉以下喉返神經與食管之間仍有脂肪淋巴組織，清掃右側中央區淋巴結時勿遺漏此處，否則可致中央區淋巴結復發。喉不返神經出現的概率不高，但極易損傷，通常右側多見[34]，尤其在氣管食管溝內未發現神經時應注意此變異的存在。本組1例患者術中觀察到喉返神經與侵出包膜外腫瘤灶關系密切，經仔細處理分離后發現神經完好，未受侵犯，術后患者聲音亦未出現異常，因此遇見神經與腫瘤關系密切或被淋巴結包裹時忌盲目切斷神經，須經嚴格確認神經受侵無誤后方能離斷。然而盡管充分注意了上述問題，仍有神經損傷可能。本組3例暫時性喉返神經損傷患者喉返神經解剖連續性均完好，可見解剖連續性的完整并不能保證神經功能正常。神經監測儀可發現喉返神經的電傳導功能異常，我們認為在有條件的情況下尤其是在已有一側神經麻痹、喉返神經出現分支變異、出現喉不返神經時以及由于Zuckerkandls結節或Berry韌帶導致神經識別游離困難時應用其判斷神經功能是否完好并標識其走行，特別是進行CLND時可避免神經損傷。
3.3 甲狀旁腺的處理
甲狀旁腺損傷引起甲狀旁腺功能低下，可出現手口麻木甚至抽搐，嚴重影響患者生活質量，CLND中易發生[35]，外科醫生應重視保護甲狀旁腺。本組暫時性甲狀旁腺功能低下發生率為17.19%，與文獻[3, 6]報道相近。人體通常有4枚甲狀旁腺，但少于4枚的情況屢見于臨床。本組1例在術中僅發現1枚甲狀旁腺。上位甲狀旁腺多位于甲狀腺腺葉背側中上1/3處，血供多源于甲狀腺下動脈上行支，部分來自甲狀腺上動脈后支及上下動脈吻合支，識別不難；而下位甲狀旁腺位置變異較多，有時難與脂肪淋巴組織鑒別，血供多來自甲狀腺下動脈的下行支或甲狀腺最下動脈分支，部分來自甲狀腺實質內穿出的終末分支，CLND中損傷難以避免。應重點識別并原位保留上位甲狀旁腺并避免其血供受損，處理甲狀腺上極時須緊貼腺體分束結扎，盡量保留上動脈后支主干，確保甲狀腺上動脈到上甲狀旁腺的終末支不受損傷[36]；游離腺葉側方時要緊貼腺體固有被膜結扎甲狀腺下動脈進入腺體的血管分支，避免結扎主干，若見到下動脈上行支應盡可能保留。不絕對強調原位保護下甲狀旁腺，在其識別困難或誤切時可經辨認后行異位自體移植[37]。若遇甲狀旁腺顏色變黑，可用小號縫針輕扎腺體，待血流出后觀察半分鐘，顏色恢復可原位保留，否則將其切下后行異位自體移植。本組中有2例頸清標本中疑似甲狀旁腺的標本取部分送快速冰凍病理，剩余部分置于生理鹽水中，經證實為甲狀旁腺后將剩余部分種植在同側胸鎖乳突肌內，術后均出現24 h iPTH降低，但未出現手口麻木及抽搐癥狀。運用納米碳使甲狀旁腺負顯影，能更好地鑒別及保護甲狀旁腺[38-40]，不失為一種甲狀旁腺保護的新途徑。
事實上，有經驗的專科醫生熟悉相關區域解剖，施行CLND創傷小，只增加暫時性甲狀旁腺功能低下發生率，不增加永久性甲狀旁腺功能低下及喉返神經損傷的發生率[6, 41]。
綜上所述，對于cN0 PTC患者尤其是年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm以及包膜或腺外侵犯者來說，CLND是必要、安全且有效的術式，但應由經驗豐富的專科醫生來施行該手術。
甲狀腺癌是臨床上發病率最高的內分泌腫瘤，其病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。臨床資料[1-2]顯示，甲狀腺乳頭狀癌（papi-llary thyroid carcinoma，PTC）與濾泡狀癌同屬分化型甲狀腺癌，占所有甲狀腺癌的90%以上。PTC分化好，頸淋巴結轉移較為常見且轉移多數發生在中央區[3-4]。然而對于術前未發現頸淋巴結轉移（cN0）的患者是否行中央區頸淋巴結清掃術（CLND）長期以來存在爭議[5-6]。筆者對128例在解放軍總醫院普通外科2010年12月至2012年7月住院期間行CLND的cN0 PTC患者的臨床資料進行回顧性分析，分析cN0 PTC患者頸淋巴結轉移及手術相關并發癥的臨床特點，探討CLND對cN0 PTC患者的意義并總結其治療經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年12月至2012年7月期間解放軍總醫院普通外科對128例因甲狀腺癌初治并行原發病灶切除及CLND，其中男38例，女90例；年齡18～74歲，平均年齡44.1歲。年齡≥45歲者66例，＜45歲者62例；單側葉病灶者105例，雙側葉病灶者22例，峽部病灶者1例；病灶最大直徑＞1 cm者52例，≤1 cm者76例；多病灶者12例，單病灶者116例。年齡≥45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者16例，年齡＜45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者36例。經術后病理證實均為PTC，且術前檢查未發現頸淋巴結轉移，即為cN0 PTC。根據Kolwaski等[7]提出的cN0臨床評價標準，同時符合以下幾點：①臨床檢查未觸及腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜2 cm，質地柔軟；②影像學檢查未見腫大淋巴結或腫大淋巴結最大直徑＜1 cm，或最大直徑1～2 cm但無中心性液化壞死、周邊強化或結旁脂肪間隙消失等；③缺乏影像學資料者以觸診為準。所有患者術前行喉鏡檢查均未發現異常。
1.2 方法
1.2.1 手術方式選擇
①雙側葉或峽部病灶：行全甲狀腺切除術。②單側葉病灶：滿足病灶最大直徑＞4 cm、多病灶、腺外侵犯三者之一者行全甲狀腺切除術；非多發病灶、最大直徑1～4 cm且合并對側結節或合并包膜侵犯尚未侵出者行患側葉及峽部全切除＋對側葉近全切除術；其余行患側葉及峽部切除術。③患者均行CLND。雙側葉或峽部病灶者行雙側CLND，單側葉病灶者行患側CLND。
1.2.2 CLND范圍
①雙側CLND：胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、頸動脈鞘內側，清除喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經周圍脂肪淋巴組織[8]。②患側CLND：胸骨切跡上方，甲狀軟骨下方，椎前筋膜前、患側頸動脈鞘內側到氣管對側緣之間，清除喉前、氣管前、患側氣管旁、喉返神經周圍脂肪淋巴組織[8]。
1.2.3 術后處理
術后24 h檢測全段甲狀腺旁腺激素（iPTH）及血清鈣離子濃度。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術及淋巴結轉移情況
本組中23例行全甲狀腺切除術＋雙側CLND，13例行全甲狀腺切除術＋患側CLND，12例行患側葉及峽部全切除術＋對側葉近全切除術＋患側CLND，80例行患側葉及峽部切除術＋患側CLND。術后病理證實46例出現中央區頸淋巴結轉移，其轉移率為35.94%（46/128）。每例檢出轉移淋巴結2～12枚，共檢出511枚，平均每例4枚。有13例≥45歲患者因中央區淋巴結轉移而提高分期。
2.2 中央區頸淋巴結轉移的影響因素
影響中央區頸淋巴結轉移的因素見表 1。從表 1可見，中央區頸淋巴結轉移與患者的年齡、原發病灶直徑及是否包膜或腺外侵犯有關（P<0.05），即年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中央區頸淋巴結轉移率高；與患者的性別、是否多灶及原發病灶位置無關（P>0.05）。
表1
中央區頸淋巴結轉移與PTC臨床病理特征的關系〔例（%）〕c
Table1.
Relation between central lymph node metastasis and clinical characters of PTC〔case(%)〕
2.3 手術相關并發癥
本組128例均未出現術后傷口感染及出血。3例術后出現暫時性喉返神經損傷，聲音嘶啞于術后2～3個月恢復，復查喉鏡無聲帶活動受限。22例（17.19%）術后24 h出現iPTH降低，其中5例有手口麻木癥狀，其余17例僅iPTH降低，伴或不伴血鈣降低，予靜脈注射葡萄糖酸鈣及口服碳酸鈣片處理，手口麻木癥狀緩解，術后1～3個月復查iPTH及血鈣正常，提示以上22例患者存在暫時性甲狀旁腺功能低下。無永久性甲狀旁腺功能低下。
2.4 后續治療
全甲狀腺切除術后有24例和患側葉及峽部全切術＋對側葉近全切除術后有10例因病理提示中央區淋巴結轉移、病灶最大直徑＞4 cm、包膜或腺外侵犯于術后1個月直接行131I治療；患側葉及峽部切除術后患者中有11例因病灶最大直徑＞1 cm且合并中央區淋巴結轉移需行131I治療，為其治療效果，術后行剩余甲狀腺切除術后1個月再行131I治療。131I治療前4～6周需停止口服左旋甲狀腺素片，術后次日即可恢復服藥。所有患者術后或131I治療后口服左旋甲狀腺素片抑制促甲狀腺激素（TSH）。
2.5 術后隨訪
本組128例患者均獲隨訪，隨訪率100%。術后或131I治療后定期行甲狀腺超聲檢查，超聲懷疑腫瘤復發或淋巴結轉移者需行穿刺活檢證實后行病灶切除或功能性淋巴結清掃術。行131I治療后定期復查血清基礎即TSH抑制狀態下甲狀腺球蛋白（Tg）及TSH刺激后（停用左旋甲狀腺素片或應用rhTSH使血清TSH＞30 mU/L）的Tg，同時還需測Tg抗體。隨訪14～32個月（平均23.4個月），無死亡病例，2例經病理證實中央區頸淋巴結轉移者術后出現同側頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結復發轉移并于我院行頸淋巴結清掃術，暫未發現遠處轉移者。
3 討論
長期以來對于cN0 PTC行CLND的利與弊存在爭議。支持者認為，CLND降低疾病死亡率及復發率，同時提高生存率[9-11]；反對者認為，CLND對降低復發率和提高生存率方面意義不大，同時增加了甲狀旁腺及喉返神經損傷的發生[12]。各指南對于CLND適應證的把握亦不盡相同。2009年美國甲狀腺協會（ATA）指南（以下簡稱ATA指南）建議對cN0 PTC尤其是高侵襲性（T3、T4）的PTC行CLND [13]；最新版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南（以下簡稱NCCN指南）則不建議對cN0 PTC行CLND [14]；2012年我國甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南[15]建議所有cN0 PTC患者應在有效保護神經及甲狀旁腺的情況下行CLND。
頸淋巴結轉移在PTC中多見，首次診治時20%～90%的PTC患者已發生[16]。cN0病例中發生轉移的比例不低。研究[17]表明，約28%～33%的甲狀腺癌頸淋巴結轉移在術前未被發現，而在CLND后診斷。本組中央區頸淋巴結轉移率高達35.94%。超聲診斷中央區頸淋巴結轉移靈敏度低[18-20]，以cN0來判斷PTC無淋巴結轉移并不可靠。盡管CLND是否顯著降低復發率、死亡率及提高生存率尚未達成共識，但不可否認的是，轉移淋巴結殘留將使復發風險不可避免地增加，對患者預后極為不利。資料[21]顯示，約7%～24.4%未行頸淋巴結清掃的cN0 PTC患者最終發展為淋巴結轉移，因此我們有理由認為，CLND能降低cN0 PTC復發風險。需再次手術時，因不需處理前次術側中央區淋巴結，降低了喉返神經及甲狀旁腺損傷的風險。本組2例術后頸Ⅲ、Ⅳ區復發者二次手術患者術后均未出現喉返神經及甲狀旁腺損傷。
PTC轉移多按照原發灶→中央區淋巴結→頸側區淋巴結→遠處轉移的模式進行[22]。雖存在不經中央區而直接轉移至頸側區淋巴結的“跳躍”轉移，但仍以前者為主[23-25]。PTC前哨淋巴結多位于中央區[26]，且當中央區轉移數目≥2時，頸側區淋巴結轉移率可達70%～93.3% [27]。因此認為，CLND可阻斷腫瘤由中央區向頸側區轉移，有助于判斷淋巴結轉移狀態，修正腫瘤臨床分期，這對腫瘤復發危險度評估及后續治療方案制定有重要意義。有文獻[28-29]報道，CLND可使約1/3且≥45歲患者分期提高，其后續治療也因此改變。有研究[30]證實，CLND可降低術后Tg的量，提示其在分子水平對改善預后有意義。
本研究中中央區淋巴結的轉移率在年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm、包膜或腺外侵犯者中較高。多數文獻[31-32]中顯示后兩者與本研究結果相同，但年齡≥45歲患者中央區淋巴結轉移率高。然而本研究中年齡≥45者中腫瘤直徑＞1 cm者16例，占24.2%（16/66）；年齡＜45歲者中腫瘤直徑＞1 cm者36例，占58.06%（36/62），考慮兩年齡組樣本構成差異導致其轉移率與多數報道情況不符。
本研究中暫時性喉返神經及甲狀旁腺的損傷發生率分別為2.34%及17.19%，無永久性神經及甲狀旁腺損傷，提示CLND手術安全可靠；然而術中應注意以下幾點。
3.1 原發病灶切除范圍的選擇
全或近全甲狀腺切除術的好處：①一次性治療多灶性病變，尤其是雙側癌灶；②便于術后監控腫瘤復發和轉移；③利于術后131I治療；④減少腫瘤復發和再次手術幾率，避免嚴重并發癥發生率增加；⑤準確評估患者術后分期和危險度分層；⑥避免復發甲狀腺癌轉化為分化不良類型。但該術式對專業技能要求較高，甲狀旁腺及喉返神經損傷的風險較大[33]。NCCN指南建議直徑4 cm以上單發分化型甲狀腺癌行全甲狀腺切除，ATA指南推薦直徑1 cm以上單發分化型甲狀腺癌行全或近全甲狀腺切除術，說明國外關于分化型甲狀腺癌的切除范圍存在爭議。因此，考慮到全或近全甲狀腺切除術的收益及其風險及以往的經驗，建議術者結合自身專業水平及患者病情特點合理選擇術式，使患者的獲益最大化。
3.2 喉返神經的處理
喉返神經的保護歷來都是甲狀腺手術的重點及難點，尤其在行CLND時。為使淋巴結的清掃徹底，需全程顯露喉返神經，動作應輕柔，避免盲目鉗夾、牽拉及強力吸引，避免過度解剖喉返神經平面以下組織，注意保護神經的細小分支及滋養小血管，處理神經附近的出血點時盡量不用電凝止血，若不得已時可用雙極電刀。與左側喉返神經始終緊貼食管的走行方式不同，右側神經由鎖骨下動脈返回后通常并未立即緊貼食管上行，而在與甲狀腺下動脈交叉后才沿食管走行，此交叉以下喉返神經與食管之間仍有脂肪淋巴組織，清掃右側中央區淋巴結時勿遺漏此處，否則可致中央區淋巴結復發。喉不返神經出現的概率不高，但極易損傷，通常右側多見[34]，尤其在氣管食管溝內未發現神經時應注意此變異的存在。本組1例患者術中觀察到喉返神經與侵出包膜外腫瘤灶關系密切，經仔細處理分離后發現神經完好，未受侵犯，術后患者聲音亦未出現異常，因此遇見神經與腫瘤關系密切或被淋巴結包裹時忌盲目切斷神經，須經嚴格確認神經受侵無誤后方能離斷。然而盡管充分注意了上述問題，仍有神經損傷可能。本組3例暫時性喉返神經損傷患者喉返神經解剖連續性均完好，可見解剖連續性的完整并不能保證神經功能正常。神經監測儀可發現喉返神經的電傳導功能異常，我們認為在有條件的情況下尤其是在已有一側神經麻痹、喉返神經出現分支變異、出現喉不返神經時以及由于Zuckerkandls結節或Berry韌帶導致神經識別游離困難時應用其判斷神經功能是否完好并標識其走行，特別是進行CLND時可避免神經損傷。
3.3 甲狀旁腺的處理
甲狀旁腺損傷引起甲狀旁腺功能低下，可出現手口麻木甚至抽搐，嚴重影響患者生活質量，CLND中易發生[35]，外科醫生應重視保護甲狀旁腺。本組暫時性甲狀旁腺功能低下發生率為17.19%，與文獻[3, 6]報道相近。人體通常有4枚甲狀旁腺，但少于4枚的情況屢見于臨床。本組1例在術中僅發現1枚甲狀旁腺。上位甲狀旁腺多位于甲狀腺腺葉背側中上1/3處，血供多源于甲狀腺下動脈上行支，部分來自甲狀腺上動脈后支及上下動脈吻合支，識別不難；而下位甲狀旁腺位置變異較多，有時難與脂肪淋巴組織鑒別，血供多來自甲狀腺下動脈的下行支或甲狀腺最下動脈分支，部分來自甲狀腺實質內穿出的終末分支，CLND中損傷難以避免。應重點識別并原位保留上位甲狀旁腺并避免其血供受損，處理甲狀腺上極時須緊貼腺體分束結扎，盡量保留上動脈后支主干，確保甲狀腺上動脈到上甲狀旁腺的終末支不受損傷[36]；游離腺葉側方時要緊貼腺體固有被膜結扎甲狀腺下動脈進入腺體的血管分支，避免結扎主干，若見到下動脈上行支應盡可能保留。不絕對強調原位保護下甲狀旁腺，在其識別困難或誤切時可經辨認后行異位自體移植[37]。若遇甲狀旁腺顏色變黑，可用小號縫針輕扎腺體，待血流出后觀察半分鐘，顏色恢復可原位保留，否則將其切下后行異位自體移植。本組中有2例頸清標本中疑似甲狀旁腺的標本取部分送快速冰凍病理，剩余部分置于生理鹽水中，經證實為甲狀旁腺后將剩余部分種植在同側胸鎖乳突肌內，術后均出現24 h iPTH降低，但未出現手口麻木及抽搐癥狀。運用納米碳使甲狀旁腺負顯影，能更好地鑒別及保護甲狀旁腺[38-40]，不失為一種甲狀旁腺保護的新途徑。
事實上，有經驗的專科醫生熟悉相關區域解剖，施行CLND創傷小，只增加暫時性甲狀旁腺功能低下發生率，不增加永久性甲狀旁腺功能低下及喉返神經損傷的發生率[6, 41]。
綜上所述，對于cN0 PTC患者尤其是年齡＜45歲、原發病灶直徑＞1 cm以及包膜或腺外侵犯者來說，CLND是必要、安全且有效的術式，但應由經驗豐富的專科醫生來施行該手術。
