引用本文： 李文秀, 耿斌, 李曉峰, 吳江, 劉迎龍, 張桂珍. 左冠狀動脈異常起源于肺動脈的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 619-623. doi: 10.7507/1007-4848.20140176 復制
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種發病率極低的先天性冠狀動脈起源異常，在嬰幼兒中發病率約為1/30萬，在所有的先天性心臟病中約占0.25%～0.50% [1-2]。1933年Bland、White、Garland首先描述了該病的臨床表現，因此，ALCAPA又稱為Bland-White-Garland綜合征[1]。該病治療的根本方式是手術，目前國內手術治療例數較少[3-4]，因此，對影響本病預后的相關因素研究較少。北京安貞醫院兒童心血管病中心于1993年10月至2013年9月期間手術治療ALCAPA患者28例，效果滿意，現總結其治療經驗，以提高手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共28例ALCAPA患者，男8例、女20例，年齡0.6～l6.8（4.3±0.7）歲，其中≤1歲10例。所有患者入院后行超聲心動圖、心電圖、多排螺旋CT（MDCT）或冠狀動脈造影檢查明確診斷，并行外科手?術治療。來我院就診前，誤診為其它疾病12例，其?中6例誤診為心內膜彈力纖維增生癥，3例誤診為原發性擴張性心肌病，1例誤診為右冠狀動脈-肺動脈瘺，2例誤診為心瓣膜病（其中1例因重度二尖瓣反流于外院行二尖瓣置換術，術后2個月發生瓣周?漏）。
臨床表現主要為胸悶、活動耐量低，活動后心悸、氣促，多汗等；查體：胸骨左緣第2～4肋間聞及2/6、3/6級收縮期吹風樣雜音25例；心電圖表現為ST-T改變27例，其中20例出現左心室前側壁心肌梗死表現，即Ⅰ、aVL、Ⅴ4～Ⅴ6導聯出現異常Q波；1例心電圖正常。胸部X線片示：心胸比率0.46～0.84（0.64±0.09）；肺淤血12例，肺紋理增粗3例，其中1例伴肺部感染。心功能分級（NYHA）Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。25例合并二尖瓣關閉不全，其中輕度二尖瓣關閉不全5例，中度二尖瓣關閉不全15例（伴二尖瓣脫垂3例），重度二尖瓣關閉不全5例（伴二尖瓣脫垂1例）；二尖瓣關閉不全患者同時合并左心室心尖部室壁瘤8例。合并卵圓孔未閉5例，壁內冠狀動脈3例。28例ALCAPA患者的臨床資料見表 1。
表1
28例ALCAPA患者的臨床資料
1.2 手術方法
1.2.1 左冠狀動脈單純結扎術
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，左側開胸，結扎并向上牽拉左心耳，顯露起源于肺動脈的左冠狀動脈，游離其近端，單純或雙重結扎左冠狀動脈近端。
1.2.2 肺動脈內通道術（Takeuchi術）
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環。矩形剪切主肺動脈前壁，顯露左冠狀動脈開口部位，然后在升主動脈左壁與肺動脈緊鄰部位打孔并進行吻合，形成人造主-肺動脈窗，再利用肺動脈前壁組織或自體心包縫制成一個位于肺動脈內、連接人造主肺動脈窗及異常左冠狀動脈開口的通道。肺動脈前壁遺留的缺損區則以心包片修補。
1.2.3 左冠狀動脈移植術
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環后，游離肺總動脈，按要求靠近肺動脈瓣上方橫向切開肺動脈前壁，完整顯露左冠狀動脈開口，將左冠狀動脈開口連同開口周圍的部分肺動脈壁一并切下，橫向切斷肺動脈，游離左冠狀動脈近段，于升主動脈根部切開一小窗口，將游離的左冠狀動脈開口及其四周肺動脈壁與升主動脈根部小切口作端側吻合，再直接縫合肺動脈切口端。
1.3 觀察指標
術后觀察圍術期并發癥的發生，采用超聲心動圖觀察左室壁的運動情況、測量左心室收縮期末內徑、舒張期末內徑和左心室收縮功能，并觀察二尖瓣反流情況；患者出院后隨訪期間觀察左心室收縮功能，生長發育情況及二尖瓣反流有無加重。
1.4 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
28例患者中行左冠狀動脈單純結扎術1例，肺動脈內通道術（Takeuchi術）7例，同期行二尖瓣成形術1例，室壁瘤修補術2例；行左冠狀動脈移植術20例，合并二尖瓣中量及中量以上反流的患者同期行二尖瓣成形術10例，合并室壁瘤的患者同期行室壁瘤修補術3例，同期行卵圓孔縫合術1例；1例患者術后因冠狀動脈吻合口下緣出血行二次手術止血，ALCAPA患者手術情況見表 2。
表2
28例ALCAPA患者的手術情況及結果
全組死亡5例，均死于術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS），死亡患者年齡（10.20±3.27）個月，占所有年齡小于1歲患者的30%（3/10），其中2例行肺動脈內通道術，死亡率7.1%（2/28）；3例行左冠狀動脈移植術，死亡率10.7%（3/28），死亡患者的臨床資料見表 3。
表3
5例死亡患者的臨床資料
23例手術后生存患者手術前心功能正常，左心室射血分數為60.9%±10.7%，出院前復查超聲心動圖提示：左心室射血分數為62.8%±8.5%，但與術前差異無統計學意義（P=0.601）。5例死亡患者術前心功能明顯降低，左心室射血分數為36.6%±8.5%，與生存患者術前心功能差異有統計學意義（P=0.000）。
術后23例患者均進行了隨訪，隨訪時間1個月至18年，1例行肺動脈內通道術的患者于術后15年因肺動脈瓣上狹窄行球囊擴張術，其余隨訪患者均未行二次手術；所有隨訪患者隨訪期間左心室收縮功能均提高，生長發育正常，二尖瓣反流無明顯加重。
3 討論
ALCAPA是罕見的一種冠狀動脈起源異常，合并其它心內畸形較少見[5]；該病發病率非常低，是導致嬰幼兒心肌缺血、心肌梗死的常見原因之一[6]。根據冠狀動脈間側枝血管發育的情況不同，將ALCAPA分為嬰兒型和成年型[7]，嬰兒型側枝血管發育差，臨床癥狀嚴重，心肌收縮無力，藥物治療不佳，常早期由于心力衰竭而夭折。研究顯示，未行手術治療的嬰兒型ALCAPA患者1歲內死亡率高達90% [8]；成年型側枝血管發育豐富，臨床癥狀較輕，僅勞累后出現心絞痛等癥狀，但如果治療不及時，最終會死于心力衰竭或心源性猝死[7]。由于該病自然病程不良，外科手術是根治該病的惟一手段[9-10]。
外科手術的目的是中斷左冠狀動脈向肺動脈的“竊血”，以增加左心室心肌的血液供應，從而避免心肌進一步的缺血性損傷，改善左心室功能，預防乳頭肌功能失調的發生，防止充血性心力衰竭和避免猝死的威脅。近年來，治療該病的外科手術方式不斷成熟，主要有左冠狀動脈單純結扎術、肺動脈內通道術、左冠狀動脈再植術等。
左冠狀動脈單純結扎術適用于左、右冠狀動脈間存在豐富側枝、有較大左向右分流的成年患者[11]，結扎左冠狀動脈可以阻斷冠狀動脈竊血，改善臨床癥狀，但由于手術方式不能從根本上恢復雙冠狀動脈系統的供血，因此，目前臨床上多不采用該種手術方式。本組中僅有1例側枝循環豐富的15歲患者采用了左冠狀動脈單純結扎術；對于此術式，術前明確冠狀動脈類型等至關重要。該患者術前明確了冠狀動脈類型，同時考慮患者年齡大（15歲），冠狀動脈側枝豐富，因此宜行單獨結扎，術后效果良好。
肺動脈內通道術的優點是無需解剖游離左冠狀動脈，因此如冠狀動脈發育細小時，可降低操作難度，特別適用于左冠狀動脈開口位于肺動脈左側壁或左后壁的患者；該術式遠期并發癥較多，如肺動脈瓣上狹窄、肺動脈內通道瘺及主動脈瓣關閉不全等，約有1/3的患者因并發癥需二次手術[12-13]，但據文獻報道，肺動脈內通道術與冠狀動脈移植術相比，兩種術式在遠期生存率及避免再次手術方面差異無統計學意義[13]。本組7例行肺動脈內通道術患者中，僅有1例于術后15年因嚴重的肺動脈瓣上狹窄行球囊擴張術。因本組中行肺動脈內通道術患者較少，因此本文未對兩種術式的遠期生存率及避免再次手術方面進行統計分析。
冠狀動脈移植術是近年來廣泛使用的外科手術術式，其優點是建立正常的冠狀動脈系統，最符合生理解剖，而且其并發癥少，遠期通暢率高，對患者預后更有利，可明顯地改善患者的臨床癥狀，提高心功能和生活質量，因此該術式被大多數學者廣泛認可[14-17]。Azakie等[18]報道67例ALCAPA患者，其中47例選擇行左冠狀動脈移植術，其存活率達92.0%。本組有20例行冠狀動脈移植術，死亡3例，存活率達85.0%，稍低于Azakie等的報道，考慮與本組手術患者例數較少有關，關于冠狀動脈移植術存活率有待于手術病例增加后進一步研究。
ALCAPA患者由于左心室心肌缺血，部分患者心肌梗死后局部形成室壁瘤，同時缺血導致心內膜供血不足而產生心內膜彈性纖維組織增生、纖維化、乳頭肌功能失調、二尖瓣健索的融合和縮短，同時纖維化還可導致心臟增大呈球形擴大及二尖瓣瓣環擴大，最終導致不同程度的左心室收縮功能降低及二尖瓣關閉不全。部分學者認為二尖瓣反流無需同期處理，因為冠狀動脈移植成功后，大部分患兒二尖瓣功能顯著改善[6, 19-20]。但有研究顯示，部分患者術后二尖瓣反流程度并未減輕，而且有極少數患者反流程度較術前加重，因此，少數患者需再次對二尖瓣進行成形手術治療[21]。我中心對合并中度及中度以上的二尖瓣反流患者同期行二尖瓣成形術，出院時復查二尖瓣反流程度均明顯減輕，隨訪也無因二尖瓣反流再次手術的患者。我中心對室壁瘤的處理方式依賴于室壁瘤的范圍，對范圍較大明顯影響心室收縮功能的室壁瘤患者同期行室壁瘤修補術，術后效果滿意。
不同的學者對外科手術的風險因素持不同的觀點。Cochrane等[22]認為左心室功能減退和二尖瓣關閉不全是手術的風險因素；而其他學者則認為年齡和左心功能不全是外科手術的風險因素，二尖瓣關閉不全則不是風險因素[15, 23-25]。通過總結分析本組所有患者的各項檢查結果及臨床預后，我們也認為年齡越小、心功能越差則手術風險越大。本組5例死亡患者均年齡較小，其中3例年齡小于1歲，占所有年齡小于1歲患者的30%（3/10），年齡為（10.20±3.27）個月，其中2例行肺動脈內通道術，死亡率7.1%（2/28），3例行冠狀動脈移植術，死亡率10.7%（3/28）。由于本組患者較少，因此無法對兩種手術死亡率進行統計學分析，有待于增加手術病例后進一步研究。死亡的5例患者中有3例存在中度二尖瓣反流，2例僅為輕度反流，無重度反流，但所有患者心功能均明顯降低，其中心功能分級（NYHA）Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，射血分數為36.6%±8.5%，與生存患者術前的心功能比較差異有統計學意義；術后所有患者均死于低心排血量綜合征，1例合并心律失常，與文獻報道相一致[25]。
綜上所述，該病臨床少見，外科手術矯治是最佳治療方式，年齡越小、左心功能越低則手術風險越大。該病手術的近遠期效果好，無論有無臨床癥狀，一經診斷均應及時行外科手術治療。
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA）是一種發病率極低的先天性冠狀動脈起源異常，在嬰幼兒中發病率約為1/30萬，在所有的先天性心臟病中約占0.25%～0.50% [1-2]。1933年Bland、White、Garland首先描述了該病的臨床表現，因此，ALCAPA又稱為Bland-White-Garland綜合征[1]。該病治療的根本方式是手術，目前國內手術治療例數較少[3-4]，因此，對影響本病預后的相關因素研究較少。北京安貞醫院兒童心血管病中心于1993年10月至2013年9月期間手術治療ALCAPA患者28例，效果滿意，現總結其治療經驗，以提高手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共28例ALCAPA患者，男8例、女20例，年齡0.6～l6.8（4.3±0.7）歲，其中≤1歲10例。所有患者入院后行超聲心動圖、心電圖、多排螺旋CT（MDCT）或冠狀動脈造影檢查明確診斷，并行外科手?術治療。來我院就診前，誤診為其它疾病12例，其?中6例誤診為心內膜彈力纖維增生癥，3例誤診為原發性擴張性心肌病，1例誤診為右冠狀動脈-肺動脈瘺，2例誤診為心瓣膜病（其中1例因重度二尖瓣反流于外院行二尖瓣置換術，術后2個月發生瓣周?漏）。
臨床表現主要為胸悶、活動耐量低，活動后心悸、氣促，多汗等；查體：胸骨左緣第2～4肋間聞及2/6、3/6級收縮期吹風樣雜音25例；心電圖表現為ST-T改變27例，其中20例出現左心室前側壁心肌梗死表現，即Ⅰ、aVL、Ⅴ4～Ⅴ6導聯出現異常Q波；1例心電圖正常。胸部X線片示：心胸比率0.46～0.84（0.64±0.09）；肺淤血12例，肺紋理增粗3例，其中1例伴肺部感染。心功能分級（NYHA）Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。25例合并二尖瓣關閉不全，其中輕度二尖瓣關閉不全5例，中度二尖瓣關閉不全15例（伴二尖瓣脫垂3例），重度二尖瓣關閉不全5例（伴二尖瓣脫垂1例）；二尖瓣關閉不全患者同時合并左心室心尖部室壁瘤8例。合并卵圓孔未閉5例，壁內冠狀動脈3例。28例ALCAPA患者的臨床資料見表 1。
表1
28例ALCAPA患者的臨床資料
1.2 手術方法
1.2.1 左冠狀動脈單純結扎術
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，左側開胸，結扎并向上牽拉左心耳，顯露起源于肺動脈的左冠狀動脈，游離其近端，單純或雙重結扎左冠狀動脈近端。
1.2.2 肺動脈內通道術（Takeuchi術）
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環。矩形剪切主肺動脈前壁，顯露左冠狀動脈開口部位，然后在升主動脈左壁與肺動脈緊鄰部位打孔并進行吻合，形成人造主-肺動脈窗，再利用肺動脈前壁組織或自體心包縫制成一個位于肺動脈內、連接人造主肺動脈窗及異常左冠狀動脈開口的通道。肺動脈前壁遺留的缺損區則以心包片修補。
1.2.3 左冠狀動脈移植術
常規靜脈吸入復合全身麻醉后，氣管內插管，胸骨正中切口，建立體外循環后，游離肺總動脈，按要求靠近肺動脈瓣上方橫向切開肺動脈前壁，完整顯露左冠狀動脈開口，將左冠狀動脈開口連同開口周圍的部分肺動脈壁一并切下，橫向切斷肺動脈，游離左冠狀動脈近段，于升主動脈根部切開一小窗口，將游離的左冠狀動脈開口及其四周肺動脈壁與升主動脈根部小切口作端側吻合，再直接縫合肺動脈切口端。
1.3 觀察指標
術后觀察圍術期并發癥的發生，采用超聲心動圖觀察左室壁的運動情況、測量左心室收縮期末內徑、舒張期末內徑和左心室收縮功能，并觀察二尖瓣反流情況；患者出院后隨訪期間觀察左心室收縮功能，生長發育情況及二尖瓣反流有無加重。
1.4 統計學分析
采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
28例患者中行左冠狀動脈單純結扎術1例，肺動脈內通道術（Takeuchi術）7例，同期行二尖瓣成形術1例，室壁瘤修補術2例；行左冠狀動脈移植術20例，合并二尖瓣中量及中量以上反流的患者同期行二尖瓣成形術10例，合并室壁瘤的患者同期行室壁瘤修補術3例，同期行卵圓孔縫合術1例；1例患者術后因冠狀動脈吻合口下緣出血行二次手術止血，ALCAPA患者手術情況見表 2。
表2
28例ALCAPA患者的手術情況及結果
全組死亡5例，均死于術后低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS），死亡患者年齡（10.20±3.27）個月，占所有年齡小于1歲患者的30%（3/10），其中2例行肺動脈內通道術，死亡率7.1%（2/28）；3例行左冠狀動脈移植術，死亡率10.7%（3/28），死亡患者的臨床資料見表 3。
表3
5例死亡患者的臨床資料
23例手術后生存患者手術前心功能正常，左心室射血分數為60.9%±10.7%，出院前復查超聲心動圖提示：左心室射血分數為62.8%±8.5%，但與術前差異無統計學意義（P=0.601）。5例死亡患者術前心功能明顯降低，左心室射血分數為36.6%±8.5%，與生存患者術前心功能差異有統計學意義（P=0.000）。
術后23例患者均進行了隨訪，隨訪時間1個月至18年，1例行肺動脈內通道術的患者于術后15年因肺動脈瓣上狹窄行球囊擴張術，其余隨訪患者均未行二次手術；所有隨訪患者隨訪期間左心室收縮功能均提高，生長發育正常，二尖瓣反流無明顯加重。
3 討論
ALCAPA是罕見的一種冠狀動脈起源異常，合并其它心內畸形較少見[5]；該病發病率非常低，是導致嬰幼兒心肌缺血、心肌梗死的常見原因之一[6]。根據冠狀動脈間側枝血管發育的情況不同，將ALCAPA分為嬰兒型和成年型[7]，嬰兒型側枝血管發育差，臨床癥狀嚴重，心肌收縮無力，藥物治療不佳，常早期由于心力衰竭而夭折。研究顯示，未行手術治療的嬰兒型ALCAPA患者1歲內死亡率高達90% [8]；成年型側枝血管發育豐富，臨床癥狀較輕，僅勞累后出現心絞痛等癥狀，但如果治療不及時，最終會死于心力衰竭或心源性猝死[7]。由于該病自然病程不良，外科手術是根治該病的惟一手段[9-10]。
外科手術的目的是中斷左冠狀動脈向肺動脈的“竊血”，以增加左心室心肌的血液供應，從而避免心肌進一步的缺血性損傷，改善左心室功能，預防乳頭肌功能失調的發生，防止充血性心力衰竭和避免猝死的威脅。近年來，治療該病的外科手術方式不斷成熟，主要有左冠狀動脈單純結扎術、肺動脈內通道術、左冠狀動脈再植術等。
左冠狀動脈單純結扎術適用于左、右冠狀動脈間存在豐富側枝、有較大左向右分流的成年患者[11]，結扎左冠狀動脈可以阻斷冠狀動脈竊血，改善臨床癥狀，但由于手術方式不能從根本上恢復雙冠狀動脈系統的供血，因此，目前臨床上多不采用該種手術方式。本組中僅有1例側枝循環豐富的15歲患者采用了左冠狀動脈單純結扎術；對于此術式，術前明確冠狀動脈類型等至關重要。該患者術前明確了冠狀動脈類型，同時考慮患者年齡大（15歲），冠狀動脈側枝豐富，因此宜行單獨結扎，術后效果良好。
肺動脈內通道術的優點是無需解剖游離左冠狀動脈，因此如冠狀動脈發育細小時，可降低操作難度，特別適用于左冠狀動脈開口位于肺動脈左側壁或左后壁的患者；該術式遠期并發癥較多，如肺動脈瓣上狹窄、肺動脈內通道瘺及主動脈瓣關閉不全等，約有1/3的患者因并發癥需二次手術[12-13]，但據文獻報道，肺動脈內通道術與冠狀動脈移植術相比，兩種術式在遠期生存率及避免再次手術方面差異無統計學意義[13]。本組7例行肺動脈內通道術患者中，僅有1例于術后15年因嚴重的肺動脈瓣上狹窄行球囊擴張術。因本組中行肺動脈內通道術患者較少，因此本文未對兩種術式的遠期生存率及避免再次手術方面進行統計分析。
冠狀動脈移植術是近年來廣泛使用的外科手術術式，其優點是建立正常的冠狀動脈系統，最符合生理解剖，而且其并發癥少，遠期通暢率高，對患者預后更有利，可明顯地改善患者的臨床癥狀，提高心功能和生活質量，因此該術式被大多數學者廣泛認可[14-17]。Azakie等[18]報道67例ALCAPA患者，其中47例選擇行左冠狀動脈移植術，其存活率達92.0%。本組有20例行冠狀動脈移植術，死亡3例，存活率達85.0%，稍低于Azakie等的報道，考慮與本組手術患者例數較少有關，關于冠狀動脈移植術存活率有待于手術病例增加后進一步研究。
ALCAPA患者由于左心室心肌缺血，部分患者心肌梗死后局部形成室壁瘤，同時缺血導致心內膜供血不足而產生心內膜彈性纖維組織增生、纖維化、乳頭肌功能失調、二尖瓣健索的融合和縮短，同時纖維化還可導致心臟增大呈球形擴大及二尖瓣瓣環擴大，最終導致不同程度的左心室收縮功能降低及二尖瓣關閉不全。部分學者認為二尖瓣反流無需同期處理，因為冠狀動脈移植成功后，大部分患兒二尖瓣功能顯著改善[6, 19-20]。但有研究顯示，部分患者術后二尖瓣反流程度并未減輕，而且有極少數患者反流程度較術前加重，因此，少數患者需再次對二尖瓣進行成形手術治療[21]。我中心對合并中度及中度以上的二尖瓣反流患者同期行二尖瓣成形術，出院時復查二尖瓣反流程度均明顯減輕，隨訪也無因二尖瓣反流再次手術的患者。我中心對室壁瘤的處理方式依賴于室壁瘤的范圍，對范圍較大明顯影響心室收縮功能的室壁瘤患者同期行室壁瘤修補術，術后效果滿意。
不同的學者對外科手術的風險因素持不同的觀點。Cochrane等[22]認為左心室功能減退和二尖瓣關閉不全是手術的風險因素；而其他學者則認為年齡和左心功能不全是外科手術的風險因素，二尖瓣關閉不全則不是風險因素[15, 23-25]。通過總結分析本組所有患者的各項檢查結果及臨床預后，我們也認為年齡越小、心功能越差則手術風險越大。本組5例死亡患者均年齡較小，其中3例年齡小于1歲，占所有年齡小于1歲患者的30%（3/10），年齡為（10.20±3.27）個月，其中2例行肺動脈內通道術，死亡率7.1%（2/28），3例行冠狀動脈移植術，死亡率10.7%（3/28）。由于本組患者較少，因此無法對兩種手術死亡率進行統計學分析，有待于增加手術病例后進一步研究。死亡的5例患者中有3例存在中度二尖瓣反流，2例僅為輕度反流，無重度反流，但所有患者心功能均明顯降低，其中心功能分級（NYHA）Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，射血分數為36.6%±8.5%，與生存患者術前的心功能比較差異有統計學意義；術后所有患者均死于低心排血量綜合征，1例合并心律失常，與文獻報道相一致[25]。
綜上所述，該病臨床少見，外科手術矯治是最佳治療方式，年齡越小、左心功能越低則手術風險越大。該病手術的近遠期效果好，無論有無臨床癥狀，一經診斷均應及時行外科手術治療。
