引用本文： 梁越洋, 唐鵬, 王姝姝, 張毅. 乳腺癌新輔助化療療效與分子分型的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(5): 562-566. doi: 10.7507/1007-9424.20140136 復制
近年來，乳腺癌的發病率逐年增高，已成為女性發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。新輔助化療在乳腺癌的治療中占有重要的地位，它不僅可以降低臨床乳腺癌患者TNM分期、縮小原發病灶和轉移的淋巴結大小、降低腫瘤臨床分期，為無手術條件的患者提供手術的可能，從而提高根治性手術的切除率，而且在判斷腫瘤對化療敏感性等方面有重要的意義[3-4]。新輔助化療的療效達到病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的患者在無病生存期和總生存期上獲益[5-7]。Perou等[8]根據不同的分子特征〔雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體（HER-2）狀態等〕首次提出乳腺癌分子分型的概念，而Cheang等[9]對357例乳腺癌采用GEP分析確定亞型后，采用免疫組織化學方法分析其激素受體、HER-2狀態和Ki-67增殖指數，接受者操作特征曲線來劃定Ki-67增殖指數值，并采用4 046例組織芯片病例來評估免疫組織化學的預后價值，確定14% Ki-67增殖指數作為兩者的分界。St.Gallen專家組達成共識[10]，采用Cheang等[9]ER、PR、HER-2、Ki-67四種標記免疫組織化學來進行乳腺癌近似分子分型：luminal亞型（ER+/PR+）、HER-2陽性型（ER-、PR-、HE-2+）、三陰型（ER-、PR-、HE-2-），而luminal亞型又分成luminal A型〔ER+/PR+，HE-2-，Ki-67低表達（≤14%）〕和luminal B型〔ER+/PR+，HE-2+；ER+/PR+，HE-2-，Ki-67高表達（＞14%）〕。本研究采用免疫組織化學分類方法來探討不同分子亞型新輔助化療的療效與乳腺癌患者臨床相關指標之間的關系。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
所有患者符合以下標準：①女性，18歲＜年齡＜70歲，預計生存期大于12個月；②根據乳腺彩超、腹部彩超、全身骨掃描、胸片檢查結果及乳腺包塊穿刺病理學檢查確診，并證實為原發性、無遠處轉移的浸潤性乳腺癌；③治療前所有患者均有可測量的腫瘤病灶；④患者的一般情況包括患者的年齡、月經狀態、腫瘤大小、淋巴結狀態、ER、PR、HER-2狀態、Ki-67均完整；⑤HER-2陽性型的乳腺癌患者術前未接受多西他賽聯合表柔比星（TE）化療方案以外的治療，包括基因靶向治療；⑥至少接受過2周期以上的化療，并于第3次化療前進行化療效果的評估，若患者腫瘤已達到臨床完全緩解，則予以手術；⑦無其他惡性腫瘤病史，無家族惡性腫瘤遺傳病史。
1.2 方法
對受試者進行新輔助化療治療，治療方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴入，d 1；表柔比星75 mg/m2靜脈滴入，d 1。每21 d為1個療程，化療2個周期后進行一次療效評價，共進行3～4個療程。
1.3 免疫組織化學分析及分子亞型
經過空心針穿刺活檢的組織標本均通過免疫組織化學方法確定ER、PR及HER-2狀態。根據2010年美國臨床腫瘤協會（ASCO）和美國病理醫師學院（CAP）聯合制定的標準[11]，規定≥1%的細胞核染色陽性即為ER（+）、PR（+）；根據FDA推薦的Hercep test標準[12]，HER-2的表達劃分為4個級別，其中（+++）與熒光原位雜交（FISH）檢測所顯示的基因擴增結果高度對應被認為是高表達，是臨床上使用曲妥珠單抗等靶向治療藥物的指征，故本研究統計結果時，將（+++）定義為陽性表達，HER-2表達為（+）的患者歸于HER-2陰性表達。HER-2表達為（++）的患者，均再次行FISH檢測，以明確分類。通過ER、PR、HER-2、Ki-67的表達情況采用St.Gallen專家組達成共識[10]的分類方法將乳腺癌分為luminal A型、luminal B型、HER-2陽性型和三陰型4型。
1.4 觀察指標
本研究主要研究4種不同分子亞型患者的臨床一般情況，如年齡、月經狀態、腫瘤的大小、淋巴結狀況、臨床分期，化療后是否達到pCR，按照國際抗癌聯盟實體瘤療效評定標準[13]。臨床緩解包括：完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩定（SD），疾病進展（PD），其中殘留的導管原位癌也認定為pCR [14]。
1.5 統計學方法
采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用Kruskal Wallis檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據納入和排除標準，共收集第三軍醫大學西南醫院乳腺外科2011年5月至2012年12月期間行新輔助化療的女性乳腺癌患者239例，年齡25～68歲，中位年齡47歲。經空芯針穿刺病理學確診為浸潤性導管癌232例，浸潤性小葉癌5例，腺樣囊性癌1例，黏液癌1例。Luminal A型67例（28.03%），luminal B型84例（35.15%），HER-2陽性型21例（8.79%），三陰型67例（28.03%）。4型乳腺癌患者的年齡、月經狀態、腫瘤大小、淋巴結狀態臨床相關指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
新輔助治療的臨床總有效（CR+PR）患者為197例，臨床總有效率為82.43%。SD患者有41例，PD患者只有1例且為luminal A型。有18例患者獲得pCR，pCR率為7.53%。4種分子分型乳腺癌的pCR率比較差異有統計學意義（P=0.027）。見表 1。
表1
239例乳腺癌患者不同分子分型的臨床病理學特征及治療效果比較〔例（%）〕
Table1.
Comparison of clinical characteristics and therapeutic efficacy of different molecular subtypes in 239 patients with breast cancer〔case(%)
3 討論
現有很多的臨床試驗[7-8, 15]結果顯示，pCR和臨床治療效果之間有較強的相關性，它對于無病生存率、總生存率及遠期生存率均是一個較好的預測指標，因此，pCR可作為新輔助化療療效的一個重要指標來評估化療藥物的療效。
以往的研究[16-17]顯示，luminal A型患者最多，而本研究中luminal B型患者最多，其原因可能是未將此階段沒有行新輔助化療的患者及臨床特征數據不全的患者入組有關；并且文獻[16-17]研究中均沒有將Ki-67作為分子分型的指標，而本研究中則將Ki-67表達情況納入分子分型的指標，也可能是導致本研究中luminal B型患者最多的原因之一。
有研究[18]表明，采用多種化療方案其pCR率為6%～30%。本研究中pCR率為7.53%，與文獻報道基本一致。有文獻[19-21]報道，三陰型的pCR率最高，而HER-2陽性型次之，luminal A型和luminal B型均較低。也有研究[22]表明，HER-2陽性型的pCR率最高。本研究中，三陰型的pCR率最高，luminal B型，次之luminal A型及HER-2陽性型較低。與文獻報道不太一致，可能與本研究中HER-2陽性型患者較少（只有21例）有關。DiGiovanna等[23]研究發現，HER-2陽性型腫瘤細胞對高劑量的6周期環磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶（CAF）方案化療更為敏感，認為高劑量化療可克服HER-2表達所引起的耐藥，從而大大地提高化療反應率。另外有研究[24]表明，對HER-2陽性型乳腺癌患者，若采用曲妥珠單抗與紫杉醇類藥物或長春瑞濱、蒽環類藥物聯用，其pCR率可達12%～42%。由此可見，不同的化療方案是導致研究結果不同的原因之一。而在本研究中，所有乳腺癌患者均未使用曲妥珠單抗，也可能是導致HER-2陽性型pCR率較低的原因之一。雖然有很多研究已經表明對于HER-2陽性型乳腺癌患者采用曲妥珠單抗治療可明顯延長無病生存期，但現在仍存在治療方案不規范的現象，如何才能使HER-2陽性的乳腺癌患者從新輔助化療中獲得最大的益處，則需大規模的臨床研究進行證實。
Perou等[8]根據8 102種人類基因和相應克隆的cDNA微陣列與乳腺對照組織基因表型比較，最早根據基因表達譜不同將乳腺癌分為4種分子亞型，即luminal型、HER-2型、基底細胞型（basal-like）、正常乳腺樣型（normal breast-like）。而三陰型則是根據免疫組織化學方法對乳腺癌患者進行分類的一種亞型，三陰型的基因分型主要為basal-like型，二者約有85%的重疊，basal-like型乳腺癌患者能獲得較高的pCR率，其原因可能是因為basal-like型乳腺癌對于恩環類及紫杉烷類為基礎的化療有較高的敏感性，特別是對于HER-2陰性的患者[18-21]。
Ki-67可作為乳腺癌新輔助化療效果的預測指標，其表達越高則其臨床完全緩解率也較高[25]。本研究中，luminal B型患者中Ki-67高表達率為91.67%（77/84），這也可能是導致本研究中luminal B型乳腺癌患者的pCR率較高的原因之一。有報道[8]稱，basal-like和HER-2陽性型乳腺癌是以癌基因的聚集式表達及增殖為特性，這種特性是否導致其對化療藥物較敏感，其結果仍有待進一步證實。雖然basal-like型乳腺癌患者能獲得較高pCR率，但其總體生存率較低，可能與無法行內分泌治療及分子靶向治療有關，若能對此類患者進行化療后進行有效的鞏固治療，如luminal型患者的內分泌治療，則需進一步研究。
總之，乳腺癌分子分型對乳腺癌的臨床治療具有指導意義已經被證實。但臨床上依據免疫組織化學結果來確定乳腺癌的分子分型并不能完全包括所有的乳腺癌相關的生物學指標，而較多的數據表明各類型乳腺癌在治療上存在差異，甚至有些相互矛盾，這可能與對乳腺癌分型是采用不同的方法有關，也需要更多的研究來細分4個亞型并加以規范。如何使新輔助化療在乳腺癌的個體化治療中發揮更大的作用，使患者獲得更高的pCR率，其規范的治療方案也需較大規模的臨床試驗來進一步明確。
近年來，乳腺癌的發病率逐年增高，已成為女性發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。新輔助化療在乳腺癌的治療中占有重要的地位，它不僅可以降低臨床乳腺癌患者TNM分期、縮小原發病灶和轉移的淋巴結大小、降低腫瘤臨床分期，為無手術條件的患者提供手術的可能，從而提高根治性手術的切除率，而且在判斷腫瘤對化療敏感性等方面有重要的意義[3-4]。新輔助化療的療效達到病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的患者在無病生存期和總生存期上獲益[5-7]。Perou等[8]根據不同的分子特征〔雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體（HER-2）狀態等〕首次提出乳腺癌分子分型的概念，而Cheang等[9]對357例乳腺癌采用GEP分析確定亞型后，采用免疫組織化學方法分析其激素受體、HER-2狀態和Ki-67增殖指數，接受者操作特征曲線來劃定Ki-67增殖指數值，并采用4 046例組織芯片病例來評估免疫組織化學的預后價值，確定14% Ki-67增殖指數作為兩者的分界。St.Gallen專家組達成共識[10]，采用Cheang等[9]ER、PR、HER-2、Ki-67四種標記免疫組織化學來進行乳腺癌近似分子分型：luminal亞型（ER+/PR+）、HER-2陽性型（ER-、PR-、HE-2+）、三陰型（ER-、PR-、HE-2-），而luminal亞型又分成luminal A型〔ER+/PR+，HE-2-，Ki-67低表達（≤14%）〕和luminal B型〔ER+/PR+，HE-2+；ER+/PR+，HE-2-，Ki-67高表達（＞14%）〕。本研究采用免疫組織化學分類方法來探討不同分子亞型新輔助化療的療效與乳腺癌患者臨床相關指標之間的關系。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
所有患者符合以下標準：①女性，18歲＜年齡＜70歲，預計生存期大于12個月；②根據乳腺彩超、腹部彩超、全身骨掃描、胸片檢查結果及乳腺包塊穿刺病理學檢查確診，并證實為原發性、無遠處轉移的浸潤性乳腺癌；③治療前所有患者均有可測量的腫瘤病灶；④患者的一般情況包括患者的年齡、月經狀態、腫瘤大小、淋巴結狀態、ER、PR、HER-2狀態、Ki-67均完整；⑤HER-2陽性型的乳腺癌患者術前未接受多西他賽聯合表柔比星（TE）化療方案以外的治療，包括基因靶向治療；⑥至少接受過2周期以上的化療，并于第3次化療前進行化療效果的評估，若患者腫瘤已達到臨床完全緩解，則予以手術；⑦無其他惡性腫瘤病史，無家族惡性腫瘤遺傳病史。
1.2 方法
對受試者進行新輔助化療治療，治療方案：多西他賽75 mg/m2靜脈滴入，d 1；表柔比星75 mg/m2靜脈滴入，d 1。每21 d為1個療程，化療2個周期后進行一次療效評價，共進行3～4個療程。
1.3 免疫組織化學分析及分子亞型
經過空心針穿刺活檢的組織標本均通過免疫組織化學方法確定ER、PR及HER-2狀態。根據2010年美國臨床腫瘤協會（ASCO）和美國病理醫師學院（CAP）聯合制定的標準[11]，規定≥1%的細胞核染色陽性即為ER（+）、PR（+）；根據FDA推薦的Hercep test標準[12]，HER-2的表達劃分為4個級別，其中（+++）與熒光原位雜交（FISH）檢測所顯示的基因擴增結果高度對應被認為是高表達，是臨床上使用曲妥珠單抗等靶向治療藥物的指征，故本研究統計結果時，將（+++）定義為陽性表達，HER-2表達為（+）的患者歸于HER-2陰性表達。HER-2表達為（++）的患者，均再次行FISH檢測，以明確分類。通過ER、PR、HER-2、Ki-67的表達情況采用St.Gallen專家組達成共識[10]的分類方法將乳腺癌分為luminal A型、luminal B型、HER-2陽性型和三陰型4型。
1.4 觀察指標
本研究主要研究4種不同分子亞型患者的臨床一般情況，如年齡、月經狀態、腫瘤的大小、淋巴結狀況、臨床分期，化療后是否達到pCR，按照國際抗癌聯盟實體瘤療效評定標準[13]。臨床緩解包括：完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩定（SD），疾病進展（PD），其中殘留的導管原位癌也認定為pCR [14]。
1.5 統計學方法
采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計數資料以率表示，采用Kruskal Wallis檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據納入和排除標準，共收集第三軍醫大學西南醫院乳腺外科2011年5月至2012年12月期間行新輔助化療的女性乳腺癌患者239例，年齡25～68歲，中位年齡47歲。經空芯針穿刺病理學確診為浸潤性導管癌232例，浸潤性小葉癌5例，腺樣囊性癌1例，黏液癌1例。Luminal A型67例（28.03%），luminal B型84例（35.15%），HER-2陽性型21例（8.79%），三陰型67例（28.03%）。4型乳腺癌患者的年齡、月經狀態、腫瘤大小、淋巴結狀態臨床相關指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
新輔助治療的臨床總有效（CR+PR）患者為197例，臨床總有效率為82.43%。SD患者有41例，PD患者只有1例且為luminal A型。有18例患者獲得pCR，pCR率為7.53%。4種分子分型乳腺癌的pCR率比較差異有統計學意義（P=0.027）。見表 1。
表1
239例乳腺癌患者不同分子分型的臨床病理學特征及治療效果比較〔例（%）〕
Table1.
Comparison of clinical characteristics and therapeutic efficacy of different molecular subtypes in 239 patients with breast cancer〔case(%)
3 討論
現有很多的臨床試驗[7-8, 15]結果顯示，pCR和臨床治療效果之間有較強的相關性，它對于無病生存率、總生存率及遠期生存率均是一個較好的預測指標，因此，pCR可作為新輔助化療療效的一個重要指標來評估化療藥物的療效。
以往的研究[16-17]顯示，luminal A型患者最多，而本研究中luminal B型患者最多，其原因可能是未將此階段沒有行新輔助化療的患者及臨床特征數據不全的患者入組有關；并且文獻[16-17]研究中均沒有將Ki-67作為分子分型的指標，而本研究中則將Ki-67表達情況納入分子分型的指標，也可能是導致本研究中luminal B型患者最多的原因之一。
有研究[18]表明，采用多種化療方案其pCR率為6%～30%。本研究中pCR率為7.53%，與文獻報道基本一致。有文獻[19-21]報道，三陰型的pCR率最高，而HER-2陽性型次之，luminal A型和luminal B型均較低。也有研究[22]表明，HER-2陽性型的pCR率最高。本研究中，三陰型的pCR率最高，luminal B型，次之luminal A型及HER-2陽性型較低。與文獻報道不太一致，可能與本研究中HER-2陽性型患者較少（只有21例）有關。DiGiovanna等[23]研究發現，HER-2陽性型腫瘤細胞對高劑量的6周期環磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶（CAF）方案化療更為敏感，認為高劑量化療可克服HER-2表達所引起的耐藥，從而大大地提高化療反應率。另外有研究[24]表明，對HER-2陽性型乳腺癌患者，若采用曲妥珠單抗與紫杉醇類藥物或長春瑞濱、蒽環類藥物聯用，其pCR率可達12%～42%。由此可見，不同的化療方案是導致研究結果不同的原因之一。而在本研究中，所有乳腺癌患者均未使用曲妥珠單抗，也可能是導致HER-2陽性型pCR率較低的原因之一。雖然有很多研究已經表明對于HER-2陽性型乳腺癌患者采用曲妥珠單抗治療可明顯延長無病生存期，但現在仍存在治療方案不規范的現象，如何才能使HER-2陽性的乳腺癌患者從新輔助化療中獲得最大的益處，則需大規模的臨床研究進行證實。
Perou等[8]根據8 102種人類基因和相應克隆的cDNA微陣列與乳腺對照組織基因表型比較，最早根據基因表達譜不同將乳腺癌分為4種分子亞型，即luminal型、HER-2型、基底細胞型（basal-like）、正常乳腺樣型（normal breast-like）。而三陰型則是根據免疫組織化學方法對乳腺癌患者進行分類的一種亞型，三陰型的基因分型主要為basal-like型，二者約有85%的重疊，basal-like型乳腺癌患者能獲得較高的pCR率，其原因可能是因為basal-like型乳腺癌對于恩環類及紫杉烷類為基礎的化療有較高的敏感性，特別是對于HER-2陰性的患者[18-21]。
Ki-67可作為乳腺癌新輔助化療效果的預測指標，其表達越高則其臨床完全緩解率也較高[25]。本研究中，luminal B型患者中Ki-67高表達率為91.67%（77/84），這也可能是導致本研究中luminal B型乳腺癌患者的pCR率較高的原因之一。有報道[8]稱，basal-like和HER-2陽性型乳腺癌是以癌基因的聚集式表達及增殖為特性，這種特性是否導致其對化療藥物較敏感，其結果仍有待進一步證實。雖然basal-like型乳腺癌患者能獲得較高pCR率，但其總體生存率較低，可能與無法行內分泌治療及分子靶向治療有關，若能對此類患者進行化療后進行有效的鞏固治療，如luminal型患者的內分泌治療，則需進一步研究。
總之，乳腺癌分子分型對乳腺癌的臨床治療具有指導意義已經被證實。但臨床上依據免疫組織化學結果來確定乳腺癌的分子分型并不能完全包括所有的乳腺癌相關的生物學指標，而較多的數據表明各類型乳腺癌在治療上存在差異，甚至有些相互矛盾，這可能與對乳腺癌分型是采用不同的方法有關，也需要更多的研究來細分4個亞型并加以規范。如何使新輔助化療在乳腺癌的個體化治療中發揮更大的作用，使患者獲得更高的pCR率，其規范的治療方案也需較大規模的臨床試驗來進一步明確。
